A IMPORTÂNCIA DAS INTERVENÇÕES DO ENFERMEIRO NAS INTERCORRÊNCIAS DURANTE A SESSÃO DE HEMODIÁLISE THE IMPORTANCE OF NURSING INTERVENTIONS IN COMPLICATIONS DURING THE DIALYSIS SESSION Ana Cláudia da Silva Araújo Annaclaudia20@hotmail.com Especialista em Nefrologia Prof. Eniel do Espírito Santo enielsanto@gmail.com Doutor em Educação, Professor Universitário e Gestor Educacional RESUMO O procedimento hemodialitico tem complicações potenciais e o enfermeiro deve estar apto a intervir em tais complicações. A atuação destes profissionais diante das possíveis complicações compreende um processo de monitorização, detecção de anormalidades e uma rápida e eficiente intervenção, tornando essas ações vitais para a garantia de um processo seguro e eficiente para o paciente. Considerando este contexto, este artigo tem como objetivo descrever as complicações mais freqüentes relacionadas à hemodiálise e as intervenções do enfermeiro a elas relacionadas. Os resultados demonstraram que as complicações que ocorrem com maior freqüência são: hipotensão, cãibras musculares, náuseas e vômitos, dor torácica e lombar, prurido, febre e calafrios, edema agudo de pulmão e síndrome do desequilíbrio da diálise. A educação dos pacientes e seus familiares, assim como a educação permanente da equipe de enfermagem, são fatores que podem minimizar os índices de intercorrências e aumentar a qualidade de vida de pacientes em terapia hemodialitica. Palavras-chave: Enfermagem, Nefrologia, Hemodiálise. 44
ABSTRACT The hemodialysis procedure has potential complications and the nurse should be able to intervene in such complications. The activities of these professionals on the possible complications include a process of monitoring, detection of abnormalities and a rapid and efficient intervention, making these actions vital to ensuring a safe and efficient process for the patient. Considering this context, this paper aims to describe the most frequent complications related to dialysis and nursing interventions related to them. The results showed that the complications that occur most frequently are: hypotension, muscle cramps, nausea and vomiting, chest pain and low back, itching, fever and chills, acute pulmonary edema and dialysis disequilibrium syndrome. The education of patients and their families, as well as continuing education for nursing staff, are factors that can minimize the rate of complications and improve quality of life of patients on hemodialysis. Key-words: Nursing, Nephrology, Dialysis. 45
INTRODUÇÃO O enfermeiro é um profissional que desempenha um papel fundamental no processo como um todo do paciente que precisa do tratamento de hemodiálise para uma melhora da qualidade de vida. Diante disso, acredita-se que não bastam apenas medidas de orientação para o controle da doença renal, é preciso, também, confirmar e acompanhar o diagnóstico da doença renal crônica, desenvolver estratégias que auxiliam o paciente durante as sessões de hemodiálise a fim de um bom resultado, além de um acompanhamento adequado aos pacientes nefropatas. A atuação do Ministério da Saúde na atenção aos pacientes com problemas renais se estende à área de prevenção e promoção da saúde, evitando complicações ou mesmo a necessidade de diálise. Foi criado, no fim de 2011, um grupo de trabalho para estruturar a linha de cuidado e implementar a Rede de Atenção Integral à Saúde Renal. Esse grupo reúne representantes da Sociedade Brasileira de Nefrologia, dos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, além de representantes das gestões estaduais e municipais. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Tendo a hemodiálise como uma das formas de tratamento é necessário uma instrução prévia aos pacientes, pois lidar com uma deficiência que representa um risco à vida é uma mudança mais que radical na vida desses. Portanto, é essencial que o paciente nefropata seja motivado por profissionais capacitados para aceitar novos hábitos diários e que se conscientize sobre a grave doença que o acomete, bem como a necessidade de aderir ao tratamento. Diante deste contexto, o presente trabalho tem como objetivo identificar e relatar a importância das intervenções do enfermeiro diante das complicações mais freqüentes durante a hemodiálise. Diante do exposto resta uma pergunta a ser analisada pelos profissionais e comunidade, em geral: qual a importância das intervenções do enfermeiro nas intercorrências durante a sessão de hemodiálise? A Monitorização dos sinais vitais, programação da ultrafiltração conforme a prescrição, administração de medicamentos e volume, educação em saúde, alterações no sistema de diálise são 46
algumas das ações que competem à enfermagem. Lembrando que o profissional não deve se deter somente a parte pratica, é necessário aliar a pratica a teoria. Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico descritivo-exploratório. A pesquisa bibliográfica tem como finalidade colocar o pesquisador em contato direto com tudo o que foi escrito, dito ou filmado sobre determinado assunto. Dessa forma a mesma não é mera repetição do que já foi dito ou escrito sobre certo assunto, mas propicia o exame de um tema sob novo enfoque ou abordagem, chegando a conclusões inovadoras (LAKATOS; MARCONI, 2003). O PROCESSO DE HEMODIALISE A incidência de pacientes que realizam tratamento hemodialítico no Brasil vem crescendo assustadoramente com o passar dos anos. Varias são as causas do acometimento renal, e algumas das doenças renais curam sem deixar seqüelas. No entanto, algumas outras determinam o comprometimento da função renal e evoluem de maneira rápida ou lenta para a insuficiência renal crônica. A doença renal crônica consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Defini-se hemodiálise como um processo de filtragem e depuração de substâncias indesejáveis do sangue como a creatina e a uréia através de uma membrana semipermeável denominada dialisador. Em sua fase mais avançada, os rins não conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente (JUNIOR, 2004). Estudos científicos indicam que portadores de hipertensão arterial, de diabetes mellitus, ou história familiar para doença renal crônica têm maior probabilidade de desenvolverem doença renal crônica (JUNIOR, 2004). A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue, sua finalidade é a substituição das funções dos rins não funcionantes e são realizada em pacientes portadores de doença renal crônica ou aguda, As complicações que podem surgir durante a sessão de hemodiálise são: hipotensão arterial, cãibras musculares, náuseas e vômitos, dor torácica e lombar, 47
prurido, febre e calafrios, edema agudo de pulmão, síndrome do desequilíbrio, entre outras (FERMI, 2010). As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser eventuais, mas algumas são extremamente graves, podendo ser fatais. Atualmente a hemodiálise busca a reversão não somente dos sintomas urêmicos, mas também a redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento e a diminuição do risco de mortalidade. Por este motivo os profissionais de enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com segurança e qualidade ao paciente renal crônico. A ENFERMAGEM NA HEMODIÁLISE De acordo com a Portaria nº 154 de 15 de junho de 2004 a qual estabelece o regulamento técnico para o funcionamento dos Serviços de Terapia Renal Substitutiva e as normas para cadastramento desses estabelecimentos junto ao Sistema Único de Saúde, é regulamentado que na unidade de Hemodiálise deve haver um médico nefrologista para cada 35 pacientes com título de especialidade registrado no Conselho Federal de Medicina, um enfermeiro para cada 35 pacientes devendo possuir treinamento em diálise reconhecido pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia, um técnico ou auxiliar de enfermagem para cada 4 pacientes por turno de hemodiálise (BRASIL, 2004). A enfermagem tem importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão, podendo ajudar a salvar vidas e evitar as complicações ao fazer o diagnóstico precoce de tais intercorrências. È de suma importância o paciente ter extrema confiança nos profissionais. A equipe de enfermagem precisa ser prestativa, atenciosa e que estão sempre alerta para intervir quando necessário (MEDSI, 2003). Geralmente, a freqüência das complicações é muito grande. Atualmente a hemodiálise busca a reversão não somente dos sintomas urêmicos, mas também a 48
redução das complicações que são inerentes ao próprio procedimento e a diminuição do risco de mortalidade. Por este motivo os profissionais de enfermagem devem estar sempre atualizados para promover um tratamento com qualidade e maior segurança ao paciente renal crônico. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE HEMODIALISE Como o enfermeiro é o profissional que assiste mais de perto o paciente nas sessões de hemodiálise, ele deve estar apto/treinado para prontamente intervir e assim evitar outras potenciais complicações. Os cuidados de enfermagem envolvem a sistematização desde a entrada do paciente à saída deste da sessão de hemodiálise. Deve-se recepcionar o paciente ao chegar à unidade de diálise, sempre observando seu aspecto geral e realizando uma avaliação pré-hemodiálise, que envolve encaminhamento do paciente à balança para registrar o peso, encaminhar o paciente à máquina, verificar sinais vitais, auxiliares e/ou técnicos devem comunicar qualquer alteração para o enfermeiro responsável, conversar com o paciente sobre qualquer sintoma que ele tenha sentido desde a última diálise, etc. e se não houver restrição iniciar a sessão de diálise. Na avaliação pós-hemodiálise deve-se cuidar para sinais de sangramento no local da punção venosa, checar sinais vitais, verificar o peso, não permitir que o paciente sintomático deixe a unidade sem atendimento médico, etc. Além disso, o sucesso na realização da terapia dialítica está relacionado com a disponibilidade de uma equipe de enfermagem capacitada para este tratamento, logo, o processo de educação permanente é fundamental para o domínio da equipe. Por tanto, diante às diferentes intercorrências discutidas neste estudo é essencial para o sucesso da terapia, profissionais capacitados dispostos a trabalhar em articulação com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, objetivando minimizar os índices de intercorrências e a qualidade de vida dos pacientes em terapia hemodialítico. 49
PRINCIPAIS INTERCORRENCIAS Hipotensão Arterial A ocorrência da hipotensão é a complicação mais freqüente e comum durante a hemodiálise, sendo um reflexo primário da grande quantidade de líquidos que é removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água acumulada no intervalo interdialítico é retirada diretamente pelo mecanismo de ultrafiltração (FERMI, 2010). Os sinais e sintomas mais comuns são tonturas e sensação de desfalecimento, dor precordial, sudorese, confusão mental e taquicardia. As principais causas para o aparecimento da hipotensão arterial durante a sessão são: ganho excessivo de peso, hiponatremia, ultrafiltração excessiva, uso de anti-hipertensivos durante a diálise. A intervenção/tratamento precisa ser iniciada imediatamente. O paciente deve ser colocado em posição de Trendelemburg, deve ser administrados bolus de 100 ml de SF a 0,9% ou mais se necessário, a velocidade de ultrafiltração deve ser reduzida para o mais próximo possível de zero, Oxigenação adequada e o controle ideal do peso seco (FERMI, 2010). Corrigindo o episodio hipotensivo deve-se avaliar com cautela a freqüência e intensidade da ocorrência para que se possa vim a evitar novas crises. Intervenções de enfermagem como o monitoramento rigoroso dos sinais vitais e observação de sintomas podem ajudar a diminuir drasticamente a ocorrência e a intensividade de episódios hipotensivos nesses pacientes (RIELLA, 2003). Cãibras Musculares As cãibras musculares ocorrem, na maioria das vezes concomitantemente com a hipotensão arterial, sendo que pode vim a persistir mesmo após o restabelecimento do equilíbrio da pressão arterial. As principais causas para o aparecimento da cãibra são: hipotensão arterial, solução com baixo sódio e 50
paciente abaixo do peso seco. A administração de solução de glicose (25% ou 50%) ou soro fisiológico é muito eficaz no tratamento agudo das cãibras musculares, podendo também ser utilizado gluconato de cálcio. A prevenção dos episódios hipotensivos eliminaria a maior parte dos episódios de cãibras. A elevação do nível de sódio do banho da diálise também pode ajudar a evitar os episódios de cãibras musculares durante e após o tratamento (HUDAK, 1994). Náuseas e Vômitos Náuseas e vômitos são complicações comuns e rotineiras de diálise, sendo sua etiologia multifatorial. A grande maioria dos episódios em pacientes estáveis provavelmente esteja co-relacionadas à hipotensão, mas também podem ser uma manifestação precoce da síndrome do desequilíbrio (CALIXTO RC, LORENÇON M, Et. al, 2008). Deve-se tratar primeiramente a hipotensão, caso presente. Caso as náuseas e vômitos persistirem pode-se administrar um antiemético. É de extrema importância evitar a hipotensão durante a diálise. Em alguns pacientes, a redução da velocidade de fluxo sangüíneo em 30% durante a primeira hora de diálise pode ser benéfica. No entanto, o tempo de tratamento deve ser prolongado proporcionalmente (DAUGIRDAS, 2003). Dor torácica e dor lombar A dor torácica, freqüentemente associada à dor lombar. Sua causa é de etiologia desconhecida, mas pode estar relacionada à ativação do complemento (uma função que envolve a estrutura da Imunoglobulina e que ativa as respostas humorais). Não existe tratamento específico nem estratégia de prevenção, a não ser o uso de analgésicos via parenteral ou via oral (FERMI, 2010). 51
Prurido O prurido, vulgarmente chamado de coceira é o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos. O prurido, além de ser uma complicação durante a sessão de hemodiálise, também é a manifestação mais comum nos pacientes. Tem sido atribuído ao efeito tóxico da uremia na pele. As toxinas urêmicas circulantes são responsáveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de hemodiálise. Vale ressaltar que nem sempre a hemodiálise alivia, podendo, inclusive, piorá-lo. Em alguns pacientes a sensação é tão intensa que causa escoriações na pele, crostas hemorrágicas, pústulas e formação de nódulos. Essas lesões ocorrem na face, nas costas, no tronco e nas extremidades (RIELLA, 2003; FERMI, 2010). Alguns tratamentos são eficazes como aplicações de ultravioleta, emolientes tópicos à base de cânfora, uso de quelantes de fosfato, quando o produto cálciofósforo for elevado e dieta para controle do fósforo, o uso de anti-histamínicos por via oral ou endovenosa e a paratireoidectomia está indicada para os pacientes com osteodistrofia e hiperparatireoidismo grave (CALIXTO, 2003). Febre e Calafrios O renal crônico torna-se um é imunodeprimido, ou seja, tem uma sensibilidade para adquirir infecção aumentada. Geralmente, as infecções bacterianas nos pacientes portadores de doenças renais parecem progredir de maneira muito mais rápida e a cura de maneira bastante lenta. Estudos apontam que o local de acesso, sobretudo em pacientes com cateter venoso central é a principal fonte de 50% a 80% das bacteremias. As bacteremias podem causar osteomielite, meningite e endocardite (BARROS, 1999; FERMI, 2010; DAUGIRDAS, 2003; et. al). Os procedimentos adotados nos pacientes que apresentarem febre no período dialítico são: verificação da temperatura do paciente e o apontado pela 52
maquina de hemodiálise, realizar coleta de amostra para hemocultura. Tratamento é realizado com administração de antitérmicos e antibióticos. Vale ressaltar que, algumas clinicas tem como rotina, no caso do paciente apresentar febre, a coleta de amostra da água da hemodiálise para cultura (DAUGIRDAS, 2003). Edema agudo de pulmão È considerada uma das complicações mais freqüente e comum que acomete o paciente durante o tratamento. O transtorno tem como causa na maioria das vezes a sobrecarga de líquido por transgressão na dieta e na crise hipertensiva. O enfermeiro deve ficar atento aos sinais e sintomas apresentados pelo paciente. São eles: respiração ruidosa, cianose, sudorese intensa, taquicardia, estase jugular, dispnéia intensa e tosse continuam com escarro espumoso róseo e/ou branco. O tratamento deve ser realizado em tempo hábil. Posiciona-se o paciente com o tórax elevado e membros inferiores para baixo, administração de oxigênio e inicia-se o processo de diálise imediatamente, sendo que, se deve desprezar totalmente o priming e dando inicio a ultrafiltração isolada (bypass na solução de hemodiálise). È de vital importância a verificação dos sinais vitais constantemente. (FERMI, 2010; BARROS, 2006). Síndrome do desequilíbrio da diálise È um conjunto de sintomas sistêmicos e neurológicos que pode vim a ocorrer durante o tratamento de diálise. Caracteriza-se por confusão mental, cefaléia, vômitos, tremores, náuseas, agitação, delírio, contrações musculares ou crises convulsivas generalizadas. Geralmente observa-se ao final da diálise ou no período pós-diálise imediato. Não é bem conhecida sua causa, mas acredita-se que esteja relacionada à rápida remoção da uréia do sangue. O tratamento consiste na administração profilática de medicamento anticonvulsivante no início da diálise a todo paciente com níveis excessivamente altos de uréia no sangue. Para evitar a 53
ocorrência da síndrome, as primeiras sessões de hemodiálise do paciente são programadas com menos tempo e vai aumentando gradualmente. Também é adotada a medida preventiva do uso do fluxo de sangue de, no Maximo, 300 ml/min. e um capilar com área de superfície menor. O tratamento, por ser difícil o diagnóstico da síndrome, devido à sintomatologia ser idêntica as outras possíveis complicações é assintomático. Se o desequilíbrio for leve (náuseas, vômitos e cefaléia) deve ser administradas soluções hipertônicas e até mesmo a interrupção da diálise. Se o equilíbrio for grave (obnubilação ou coma) a diálise deve ser interrompida imediatamente e o paciente ventilado com oxigênio (FERMI, 2010; BARROS, 2006). Considerações finais As principais complicações que ocorrem durante a hemodiálise envolvem as alterações hemodinâmicas decorrentes do processo de circulação extracorpórea e a remoção de um grande volume de líquidos em um espaço de tempo muito curto. A atuação do enfermeiro diante desta complicação, desde a monitorização do paciente, a detecção de anormalidades e a rápida intervenção é essencial para a garantia de um procedimento seguro e eficiente para o paciente. Como o enfermeiro é o profissional que assiste mais de perto o paciente nas sessões de hemodiálise, ele deve estar apto a prontamente intervir e assim evitar outras potenciais complicações. Os cuidados de enfermagem envolvem a sistematização desde a entrada do paciente à saída deste da sessão de hemodiálise. Deve-se recepcionar o paciente ao chegar à unidade de diálise, sempre observando seu aspecto geral e realizando uma avaliação pré-hemodiálise, que envolve encaminhamento do paciente à balança para registrar o peso, encaminhar o paciente à máquina, verificar sinais vitais, auxiliares e/ou técnicos devem comunicar qualquer alteração para o enfermeiro responsável, conversar com o paciente sobre qualquer sintoma que ele tenha sentido desde a última diálise, etc. e se não houver restrição iniciar a sessão de diálise. 54
Na avaliação pós-hemodiálise deve-se cuidar para sinais de sangramento no local da punção venosa, checar sinais vitais, verificar o peso, não permitir que o paciente sintomático deixe a unidade sem atendimento médico, etc. Além disso, o sucesso na realização da terapia dialítica está relacionado com a disponibilidade de uma equipe de enfermagem capacitada para este tratamento, logo, o processo de educação permanente é fundamental para o domínio da equipe. Por tanto, diante às diferentes intercorrências discutidas neste estudo é essencial para o sucesso da terapia, profissionais capacitados dispostos a trabalhar em articulação com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, objetivando minimizar os índices de intercorrências e a qualidade de vida dos pacientes em terapia hemodialítico. Pode ser observado neste estudo que a ocorrência de complicações apresentadas pelos pacientes com insuficiência renal crônica durante as sessões de hemodiálise foi freqüente; assim, recomenda-se que a constante avaliação dessas complicações deva estar inserida em qualquer programa de controle da qualidade do tratamento por hemodiálise. Há uma enorme necessidade de realização de mais pesquisas sobre as complicações que ocorrem durante a hemodiálise. Um potencial benefício será obtido com a finalidade de identificar um perfil de diagnósticos de enfermagem para tais complicações, assim como também para definir quais sejam as intervenções específicas de acordo com uma terminologia padronizada de enfermagem. Como observado, a ocorrência de complicações apresentadas pelos pacientes renais crônicos durante as sessões de hemodiálise é freqüente. Assim, a constante avaliação dessas complicações deve estar inserida em qualquer programa de controle da qualidade do tratamento. Deve também orientar o paciente sobre as possíveis complicações e como elas ocorrem, para que este esteja alerto a qualquer alteração física durante a hemodiálise. Diante de tudo que foi exposto neste trabalho, demonstra-se a necessidade de realização de novos estudos em busca de compreender as variáveis que surgiram durante a sua realização, contribuindo assim para o enriquecimento dos materiais 55
disponíveis para estudo, e que terá como resultado final uma assistência de enfermagem técnica, de qualidade e segura para o paciente durante a sessão de hemodiálise. Há uma carência muito grande de trabalhos escritos por profissionais da enfermagem/enfermeiro, o que pode estar relacionado ao pouco número de pesquisas realizadas pela enfermagem nesta área. 56
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