Os cuidados de enfermagem ao paciente pós-transplantado de medula óssea

Os cuidados de enfermagem ao paciente pós-transplantado de medula óssea Marina Assunção Rocha Karla Rona da Silva Resumo O transplante de medula óssea (TMO) é um procedimento médico complexo utilizado atualmente no tratamento de uma série de enfermidades graves. É indicado no tratamento de patologias malignas ou não, modificando o prognóstico do paciente em questão. Porém, não é um método plenamente resolutivo, podendo curar o paciente ou levá-lo a morte. Este estudo tem como objetivos a elucidação dos principais conceitos relacionados ao tema e a identificação de um planejamento assistencial do enfermeiro que contemple a etapa de pós TMO. Os resultados obtidos relacionam a fase do pós-transplante às necessidades específicas dos pacientes e o plano assistencial de enfermagem, evidenciando a necessidade de um suporte profissional que englobe os âmbitos social e psicológico do paciente. Palavras-chave: transplante de medula óssea; planejamento assistencial; pós transplante. Introdução Nos últimos anos, apesar dos avanços, da expansão de unidades de transplantes e laboratórios e do incentivo ao Redome (Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea), o país ainda encontra-se muito aquém da necessidade nacional. A realização do 1 Fórum de Discussão do Processo de Doação/Transplantes no Brasil, de 15 a 17 de abril 1 etapa, e de 20 a 22 de Maio 2 etapa, em Brasília, em 2004, significou a retomada do envolvimento da comunidade dos especialistas no assunto (BOUZAS, 2004). A medula óssea humana é um tecido líquido altamente organizado, encontrado no interior dos ossos longos, responsável pela hematopoese (produção de células sanguíneas). Através de uma complexa interação molecular entre as células e o ambiente da medula óssea é feito o controle da proliferação, diferenciação, maturação e liberação destas células do microambiente da medula para o sangue periférico. A hematopoese apresenta uma produção celular alta, em torno de 10 a 12 de células Graduanda do 8º período do Curso de Enfermagem do C. Univers. Metodista Izabela Hendrix Enfermeira docente do curso de enfermagem do C. Univers. Metodista Izabela Hendrix e Especialista em atendimento de urgência e emergência. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 99

sanguíneas/dia/kg, em adultos, controlada pelo estroma medular, composto por células e proteínas da matriz extracelular. Em indivíduos normais, a hematopoese é estritamente controlada pelo ambiente indutivo da própria medula, sendo alterada em função de mudanças na afinidade ou quantidade de moléculas de adesão expressas no estroma da medula óssea ou nos precursores das células sanguíneas (ANJOS & SILVA, 2000). O Transplante de Medula Óssea (TMO) é um procedimento complexo, utilizado freqüentemente nas duas últimas décadas no tratamento de uma série de enfermidades graves quando as terapêuticas convencionais, tais como tratamentos que induzem a imunossupressão e/ou tratamentos cirúrgicos, não oferecem um bom prognóstico (PERES & SANTOS, 2006). Segundo Silva (2001), é indicado em patologias malignas ou não, modificando significativamente o prognóstico de pacientes portadores de doenças que, até alguns anos atrás eram fatais. Podemos citar a recuperação de pacientes portadores de tumores sólidos, leucemias, anemias, linfomas, hemoglobinopatias, dentre outras da medicina moderna (PERES & SANTOS, 2006). Daí a importância da abordagem diferenciada aos pacientes pós-transplantados de medula óssea pelos enfermeiros, que devem planejar a assistência integral a estes pacientes, de forma sistematizada e científica, utilizando o processo de Enfermagem de modo que as necessidades do próprio paciente e seus familiares sejam satisfeitas (CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004). "Os diagnósticos de enfermagem constituem uma forma estruturada de redigir os problemas detectados pelo enfermeiro e, através da intervenção de enfermagem, tornam visíveis as atividades de cuidado desenvolvidas, as quais contribuem para o restabelecimento do equilíbrio no processo saúde-doença, alcançando, assim, a desejada autonomia profissional e a valorização do trabalho prestado" (ANGERAMI, 1991). Considerando a complexidade de cuidados requeridos por estes pacientes, este estudo pode resultar em conhecimentos capazes de subsidiar o delineamento de um processo de enfermagem voltado para os cuidados específicos aos pacientes pós-transplantados de medula-óssea e delimitar o perfil das necessidades desse grupo de pacientes, facilitando, desta forma, o direcionamento das intervenções de enfermagem e o restabelecimento precoce do paciente (CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004). Diante desses fatos, este estudo tem como objetivos a elucidação dos principais conceitos relacionados ao tema e a identificação de um planejamento assistencial do enfermeiro que contemple a etapa de pós TMO. Métodos A identificação das referências bibliográficas para obtenção dos propósitos foi feita por meio do sistema de automação da Biblioteca da Faculdade de medicina da UFMG e Biblioteca da faculdade Izabela Hendrix. Os unitermos utilizados foram: Transplante de Medula óssea, assistência de enfermagem. O levantamento bibliográfico foi feito desde 1995 até 2007. O levantamento de dados concomitante a leitura dos mesmos ocorreu no 1º semestre do ano de 2007. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 100

No 2º semestre, deste mesmo ano, de posse do material bibliográfico compilado, foi iniciada a leitura exploratória com a finalidade de separar o que atendesse aos objetivos propostos, sem a preocupação com a sistematização das informações. Por conseguinte, foi procedida uma leitura analítica dos textos selecionados, com o máximo de objetividade e imparcialidade, tentando absorver as intenções dos autores, sem procurar julgá-las, identificando as idéias chaves através de grifos e anotações nos parágrafos e organizando-as segundo uma ordem de importância com vistas a uma síntese posterior. Vale considerar que, após a organização dos conteúdos analisados, optou-se por apresentá-los segundo a normatização da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), de forma que retratassem a assistência de enfermagem ao paciente adulto submetido ao transplante de medula óssea, relacionando-as com as fases do tratamento. Resultados e Discussão O Transplante de Medula Óssea tem como finalidade a reconstituição do órgão hematopoiético enfermo, devido a sua destruição. (REIS & VISENTAINER, 2004). Essa modalidade de tratamento pode ser realizada em pacientes com produção anormal de células sanguíneas, geralmente causadas por algum tipo de câncer no sangue como as leucemias e linfomas, além de portadores de aplasia medular, e os doadores devem ter 18 a 55 anos (HEMOMINAS, 2007). Nos transplantes de células progenitoras hematopoiéticas, o sistema imune do receptor deve sofrer uma ablação praticamente total, numa tentativa de não se estabelecer uma resposta de rejeição às células progenitoras transplantadas. Assim, os receptores precisam submeter-se a um procedimento denominado regime de condicionamento pré-transplante. Nesta fase, quando se utiliza altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia, ocorre um rápido declínio nos leucócitos do receptor presentes no sangue periférico, o que leva à imunossupressão (REIS & VISENTAINER, 2004). O suporte transfusional é fundamental para o sucesso desta terapêutica, pois a aplasia medular, decorrente do regime de condicionamento químio e/ou radioterápico, torna o paciente suscetível a hemorragias, infecções e anemia, necessitando de transfusões de concentrados de plaquetas e hemácias (PAULA et al, 2004). Após esta etapa, realiza-se o transplante de células progenitoras hematopoiéticas (REIS & VISENTAINER, 2004). O tratamento consiste na infusão por via intravenosa de sangue de medula óssea obtido de um doador, previamente selecionado, em um receptor adequadamente condicionado. O procedimento compreende a retirada parcial de medula óssea, através de múltiplas aspirações da crista ilíaca da cintura pélvica do doador, filtragem da medula óssea e transferência para bolsas de transfusão sem anticoagulante. As células transplantadas irão circular na corrente sanguínea, sendo implantadas no microambiente medular, iniciando o processo de repopulação medular (RIUL & AGUILLAR, 1997). Outra forma de realização do transplante é a Aférese, procedimento de coleta por via periférica, que se assemelha a uma doação de sangue. Não necessita de internação nem anestesia e se resume em uma só punção por uma máquina, o que diminui os riscos de contaminação da medula retirada. Os riscos para os doadores são mínimos, dada a necessidade de retirada de apenas 10% Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 101

da medula óssea, que em poucas semanas se recompõe pelo organismo (HEMOMINAS, 2007). "É denominado autólogo, quando se utiliza medula óssea do próprio paciente; singênico quando o doador é irmão gêmeo univitelino; alogênico quando o doador é irmão idêntico para o sistema antígeno leucocitário humano (HLA), quando o doador é irmão ou outro parente HLA haploidêntico ou parcialmente idêntico ou se o doador for não aparentado a HLA fenotipicamente idêntico" (SILVA, 2001). A evolução pós-transplante tem como fatores de risco a idade do receptor, a duração da doença previamente ao transplante, classificação FAB (French-American-British), presença de anomalias citogenéticas, porcentagem de blastos na medula óssea (células em processo de maturação-diferenciação), fonte de células hematopoiéticas (medula óssea ou sangue periférico), idade, condicionamento e tipo de doador (aparentado ou não aparentado) (TRAINA, 2006). Culter e colaboradores (2004), realizaram um estudo para a determinação do melhor momento para a realização do transplante de medula óssea, em diferentes diagnósticos e situações. Em casos de Síndromes mielodisplásicas para LMA (leucemias mieloplásicas agudas), houve melhora da expectativa de vida quando realizado no momento do diagnóstico. Não obstante, cumpre assinalar que o TMO não é um método plenamente resolutivo. É um procedimento agressivo que pode tanto recuperar o paciente quanto levá-lo ao óbito, sendo visto como ambivalente, ao mesmo tempo salvador e ameaçador. Esse paradoxo ocorre porque a imunossupressão induzida pelo regime de condicionamento pré TMO tornam o receptor vulnerável a complicações de risco (PERES & SANTOS, 2006). A maioria das complicações do TMO ocorre durante os cem primeiros dias após este procedimento, devido à complexidade clínica em razão da toxicidade do regime de condicionamento, infecções, distúrbios imunológicos causados pelo próprio transplante, alteração do sistema hematopoiético, uso intensivo de múltiplos medicamentos e, em particular, a refratriedade plaquetária no período de aplasia medular na fase precoce do TMO. Este termo refere-se, atualmente, à resposta transfusional inadequada, baseada em dados quantitativos ou percentuais de recuperação (PAULA et al, 2004). A recuperação funcional dos linfócitos e das células imunes efetoras ocorre gradualmente, podendo levar um ano ou mais para que a imunidade adequada seja reparada, o que torna esta deficiência imune uma das principais causas de morbidade e mortalidade em pacientes pós transplantados. Quando o sangue periférico do receptor começa a ser restaurado, surgem os primeiros granulócitos, seguidos dos linfócitos, bem como das hemácias e plaquetas. Os leucócitos normalmente começam a repovoar o tecido sanguíneo durante a segunda ou terceira semana após o transplante. Neste período, os neutrófilos e monócitos, recentemente formados, já parecem ser capazes de executar as suas mais importantes funções, tais como a fagocitose dos antígenos. Os grandes linfócitos granulares com atividade Natural Killer constituem a maior porção de linfócitos repovoando o sangue periférico após o início do enxerto, alcançando níveis normais Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 102

durante o primeiro ano após o transplante. A reconstituição do sistema imune do receptor depende da função tímica do receptor, assim existe uma correlação inversa entre a idade e a capacidade do paciente para a geração de linfócitos virgens. Desta forma, em adultos esta deficiência é mais grave. Com o regime de condicionamento pré-transplante, os receptores perdem a memória imunobiológica a agentes infecciosos e vacinas realizadas ao longo da vida, o que torna necessário um programa de reimunização após o TMO (REIS & VISENTAINER, 2004). Segundo Canero, Carvalho & Galdeano (2004), no período pós-operatório imediato, que se refere às primeiras 24 horas pós-transplante, o paciente necessita de inúmeros cuidados, sendo comum o aparecimento de complicações significativas, divididas em complicações técnicas (na ferida pós-operatória, hemorragias, vasculares, nutricionais, gastrintestinais) e complicações clínicas (imunológicas, infecciosas, pulmonares, cardiovasculares, metabólicas, entre outras). Nos aspectos psicológicos, os pacientes do programa de transplante apresentam grande ansiedade, medos, insegurança e carência afetiva. A ansiedade é representada também pelos familiares e tem como causas a difícil trajetória da doença, o medo, a incerteza da evolução, a possibilidade de rejeição do órgão transplantado, a necessidade de medicação para o resto da vida, o período incerto de espera para a realização do transplante e o retardo da alta pelo surgimento de complicações. O ambiente de internação de pacientes transplantados é muito estressante, tenso e de alto nível de exigência. A atuação do enfermeiro no pós-operatório de transplante de medula óssea é dificultada pelas próprias rotinas e sobrecarga de trabalho impostos pelas instituições hospitalares. Esse esquema de trabalho requer tempo disponível e busca individual dos profissionais por cursos e especializações na tentativa de oferecer uma assistência de qualidade aos pós-transplantados de medula óssea. Os enfermeiros que trabalham em unidades de transplante devem somar à assistência orientações específicas aos pacientes, acompanhantes e atenção especial a ambos, pois a vulnerabilidade vivida por eles dificulta a melhora (MASSAROLLO & KURCGANT, 2000). A monitorização dos sinais vitais, dando ênfase para a temperatura, pois alerta os profissionais para os possíveis estados infecciosos ou problemas relacionados ao órgão transplantado. Diferentes tipos de infecção podem acontecer devido às variações no sistema imunológico que acompanham as fases do procedimento. Para um maior controle, são necessárias rigorosas técnicas assépticas, cuidados com as trocas de curativos, avaliação diária da ferida operatória e manutenção do controle de hemorragias ou sangramentos (RIUL & AGUILLAR, 1997). É importante que o paciente seja inserido num programa de suporte nutricional, visto que inapetência, náuseas, vômitos, alterações do paladar e anorexia são possíveis nessa fase e comumente fatores complicadores no pós operatório (SILVA, 2001). É comum também nesta fase a constipação intestinal devido ao jejum acompanhado da atividade física prejudicada, o que torna a nutrição do paciente um fator preocupante. Assim, torna-se necessária a avaliação diária das eliminações intestinais (CANERO, CARVALHO & GALDEANO, 2004). Os substratos necessários para o processo de recuperação e o preparo dos alimentos de forma adequada ajudam a reduzir o Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 103

risco de contaminação com bactérias, prevenindo os processos infecciosos graves. Cardápios mais leves, em intervalos menores e a preferência por alimentos cozidos são práticas positivas para o processo. Incentivo à deambulação deve ser realizado com cautela a fim de evitar possíveis quedas e traumas, visto que os pacientes freqüentemente se queixam de tonteiras e dificuldade para se equilibrarem (SILVA, 2001). Segundo Canero, Carvalho & Galdeano (2004), a limitação dos movimentos encontra-se presente em 100% dos pacientes na fase pós-transplante de medula óssea. Sangramentos e ferimentos devem ser evitados já que a fase de trombocitopenia pode determinar hemorragias fatais (SILVA, 2001). Incentivo a realização de práticas rotineiras deve ser baseado nas limitações impostas pela fase de recuperação, muitas vezes não aceita pelos pacientes. Aglomerações e contato com pessoas com doenças infecciosas são fatores de risco para o pósoperatório desejado. Desta forma torna-se necessário um suporte psicológico avançado, desde a fase pré-transplante. A higiene pessoal deve ser estimulada, porém supervisionada. A escovação dos dentes deve ser realizada com escova de dente macia e com movimentos leves para evitar traumas locais, que remetem o já referido problema da trombocitopenia. O autocuidado toma espaço nesse sentido, pois revela melhora do estado psicológico e do estado geral do paciente. Demonstra a capacidade reconquistada de realizar cuidados básicos individuais como outras pessoas saudáveis (SILVA, 2001). Considerações finais Ao término desse estudo, tendo presente o conteúdo da literatura pesquisada e levando em consideração a própria vivência com pacientes em pós-transplante de medula óssea, conclui-se que para a viabilização de uma assistência de enfermagem realmente eficaz vinculam-se recursos operacionais, em termos de planejamento, recursos humanos especializados, devido ao alto grau de complexidade exigida pelo paciente e critérios éticos e filosóficos para a realização da assistência. A vivência do enfermeiro na prestação da assistência de enfermagem a estes pacientes oculta necessidades, dificuldades e contradições, sendo necessário maior envolvimento das partes referidas, a fim de que a relação interpessoal funcione como parte do plano de cuidados. A abordagem do enfermeiro vai além da perspectiva simplesmente prática, sendo fundamental a associação do suporte psíquico como estimulante de formas de enfrentamento capazes de tornar esta experiência menos traumática, estressante e deprimente. É importante o encorajamento do paciente frente ao processo do novo modo de vida, que deverá incluir bem estar físico-psíquico, buscando sucesso na terapêutica. O planejamento da assistência deve estar de acordo com as fases do processo de enfermagem, de forma a atender todas as necessidades básicas e específicas do paciente em questão, para que o pós TMO seja melhor enfrentado e vivenciado, tornando um fator positivo para sua melhor recuperação. Abstract The transplantation of bone marrow (BMT) is a complex medical procedure currently used in the treatment of a range of serious illnesses. It is indicated for the treatment Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 104

of malignant diseases or not, changing the prognosis of the patient in question. However, it is not a method fully resolutivo and may cure the patient or cause him to death. This study has as its objectives the elucidation of the main concepts related to the topic and the identification of a planning assistance of the nurse which includes the stage of post BMT. The results relate to the post-transplant phase to the specific needs of patients and the nursing care plan, highlighting the need for a professional support involving the social and psychological aspects of the patient. Keywords: transplantation of bone marrow; care planning; post-transplant. Referências ANGERAMI, E.L.S. O que é diagnóstico de enfermagem. In: Simpósio Nacional sobre Diagnóstico de Enfermagem. São Paulo, 1991. Anais. São Paulo: Conselho Federal de Enfermagem, 1991. ANJOS, Adriana R.; ALVARES-SILVA, Márcio & BORELLI. Primavera Matriz Extracelular e Leucemia. Rev. Bras. Hematologia. Hemoter. vol.22, no.3, dez 2000. BOUZAS, L.F.S. Os avanços da Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea. Rev. Brasileira de Hematologia. p. 153-154, 2004. CANERO, T.R.; CARVALHO, R.; GALDEANO, L.E. Diagnósticos de enfermagem para o pós operatório imediato de pacientes submetidos a transplante hepático. 2004. CULTER, C.S.; LEE, S.J.; GREENBERG, P. et al. A decision of allogeneic bone marrow transplantation for the myelodysplastic syndromes: delayed transplantation for low-risk myelodysplasia is associated with improved outcome. Blood, 2004. FUNDAÇÃO CENTRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DE MINAS GERAIS-HEMOMINAS. Doação de Medula Óssea, Fique por Dentro. www.hemominas.mg.gov.br. MASSAROLLO, M.C.K.B.; KURCGANT, P. O vivencial dos enfermeiros no programa de transplante de fígado de um hospital público. Rev. Latino-americana de Enfermagem. v.8, n.4, Ribeirão Preto, ago, 2000. PAULA, G.G.; NOVARETTI, M.C.; POZZI, D.H.B.; CHAMONE, D.A.F. Estudo da refratariedade plaquetária do dia 0 ao 50, em pacientes submetidos a transplante de medula óssea. Revista Brasileira de Hematologia. 2004. PERES, R.S.; SANTOS, M.A. Relações entre a personalidade dos pacientes e a sobrevivência após o transplante de medula óssea: revisão da literatura. Psicologia em estudo. v.11, n.2, Maringá, mai-ago. 2006. REIS, M.A.L.; VISENTAINER, J.E.L. Reconstituição imunológica após o transplante de medula óssea alogênico. Revista Brasileira de Hematologia. p. 212-217, 2004. RIUL, S.; AGUILLAR, O.M. Contribuição à organização de serviços de transplante de medula óssea e a atuação do enfermeiro. Rev. Latino-americana de Enfermagem. v.5, n.1, Ribeirão Preto, jan. 1997. SILVA, Lúcia Mara Giunta. Breve reflexão sobre autocuidado no planejamento de alta hospitalar pós-transplante de medula óssea (TMO): relato de caso. Rev. Latinoamericana de Enfermagem. v.9, n.4, Ribeirão Preto, 2001. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 105

TRAINA, F. Indicações de transplante de células-tronco hematopoiéticas para pacientes com diagnóstico de síndromes mielodisplásicas. Revista Brasileira de Hematologia, p. 221-225, 2006. Revista Tecer - Belo Horizonte vol. 1, nº 0, maio 2008 106