Dispensação e distribuição de medicamentos do Serviço Farmacêutico em um hospital universitário

DOI: 10.5327/Z1519-1672201400620003 Artigo Original Dispensação e distribuição de medicamentos do Serviço Farmacêutico em um hospital universitário Dispensing and distribution of drugs in Pharmaceutical Service at a university hospital Carlos Henrique Oliveira de Paulo 1 Palavras-chave Serviço de farmácia hospitalar Boas práticas de dispensação Gestão em saúde RESUMO O sistema de dispensação de uma farmácia hospitalar deve incorporar o uso racional de medicamentos, a otimização e a redução de gastos, e ainda permitir o acesso às informações do paciente pelo farmacêutico. A distribuição de medicamentos consiste em um conjunto de procedimentos técnico-administrativos cuja finalidade é proporcionar um abastecimento contínuo de medicamentos aos serviços de saúde. Este estudo buscou entender melhor as etapas percorridas pelo medicamento durante sua trajetória de dispensação e distribuição, descrevendo as etapas do fluxo de dispensação e distribuição dos medicamentos, os processos que envolvem cada etapa e os pontos críticos desse processo, o que auxilia na tomada de decisão e nos investimentos para a área. A coleta de dados realizada pelo método etnográfico de descrição e observação do fenômeno apresentou um contexto muito próximo da realidade diária das equipes e forneceu uma visão do complexo cenário da Farmácia Hospitalar do Complexo de Saúde do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, no período de abril a setembro de 2010. Keywords Pharmacy service, hospital Good dispensing practices Health management ABSTRACT The dispensing system of a hospital pharmacy must incorporate the rational use of medicines, optimization and cost reduction, and still allow access to patient information by the pharmacist. The distribution of drugs consists of a set of technical and administrative procedures whose purpose is to provide a continuous supply of medicines to health services. This study aimed at better understandthe steps of flow dispensing and distribution of medications, describing them, as well as the procedures involving each step and the critical points of this process, which assist the decision making and the investment to the area.the data collection performed by the method of ethnographic description and observation phenomenon presented a very close context to the daily reality of the teams and gave an overview of the complex scenario of Hospital Pharmacy of the Health Complex of the State University of Campinas Hospital, São Paulo, in the period from April to September 2010. Recebido em: 20/12/2013 Aprovado em: 15/04/2014 Conflito de interesses: nada a declarar Fonte de financiamento: CAPES Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universiade Estadual de Campinas (UNICAMP) Campinas (SP), Brasil. 1.Mestre em Ciências pelo Departamento de Gestão e Informática em Saúde da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) São Paulo (SP); Profissional de Administração da UNICAMP Campinas (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Carlos Henrique Oliveira de Paulo Rua Botucatu, 740, 2º andar Vila Clementino CEP 04023-062 São Paulo (SP), Brasil E-mail: chopaulo1@gmail.com

18 Paulo CHO INTRODUÇÃO A Farmácia Clínica, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma das áreas da saúde que tem suas prioridades voltadas para a promoção do uso racional dos medicamentos 1. No ambiente hospitalar, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) identificou cinco processos do sistema de medicação: seleção e obtenção do medicamento; prescrição; preparo e dispensação; administração de medicamentos; e monitoramento do paciente em relação aos efeitos do medicamento. Esses processos basicamente definem o ciclo do medicamento na instituição hospitalar, no entanto o número e os tipos de processos podem variar de um hospital para outro 2. A forma de dispensação de medicamento a ser adotada pela farmácia hospitalar deve levar em consideração as características de cada hospital e os recursos disponíveis para sua implantação. Os recursos resumem-se em financeiros, operacionais e técnicos. A dispensação deve ser feita de forma precisa e deve conter procedimentos operacionais que possam prevenir e garantir que os medicamentos sejam distribuídos de maneira segura aos pacientes 3. Conforme a Política Nacional de Medicamentos, a dispensação é o ato em que o profissional de Farmácia ou farmacêutico busca fornecer medicamentos a um paciente, de maneira geral, como solução à apresentação de um receituário elaborado por um profissional que deve, para tanto, ser autorizado segundo as atuais leis vigente no país. Nesse ato, o profissional farmacêutico informa, orienta e pode acompanhar o paciente sobre o uso adequado do medicamento 5,6. Outro olhar que se deve ter sobre a questão dos medicamentos é sobre o aspecto econômico-financeiro. O cuidado com a dispensação pode impactar essa estrutura, uma vez que estudos que levam à possibilidade de redução de um ciclo dosmedicamentos pode causar impacto financeiro positivo em estoques, tanto no que diz respeito à utilização de recursos humanos nessa logística quanto no transporte, na aquisição, na guarda, no manuseio, na dispensação e na efetiva utilização do medicamento na sua cadeia de custos 3,7-9. Estudos de longa duração realizados pela Associação Americana de Farmacêuticos do Sistema de Saúde (ASHP) relatou que os tipos de erros mais comuns de medicação ocorrem na prescrição da dosagem. Essas análises mostraram uma constante de erros em geral de 11% na etapa de dispensação, revelaram que 39% dos erros ocorrem no ato da prescrição, 12% na etapa de transcrição do pedido médico e 38% na administração dos medicamentos 10-13. Há alguns anos, estudos têm mostrado e evidenciado uma constância de erros de medicação nos processos de distribuição e administração medicamentosa 14-16. O ato de errar a distribuição ou administração da medicação pode acarretar consequências ao paciente ou, em hipótese, pode também alterar os resultados esperados na recuperação do paciente. Segundo Pedreira, Erros de medicação são classificados como Eventos Adversos Evitáveis com Medicamentos (EAEM) e sistemas de prevenção devem ser desenvolvidos para o alcance da qualidade 17,18. Segundo Costa et al., a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem no seu conjunto de medidas e instruções de Farmacovigilância os erros associados à medicação como uma das atuações estratégicas para a garantir e salvaguardar os pacientes no processo de medicamentoso 11,19. A distribuição de medicamentos é uma das etapas do ciclo do medicamento nas dependências do hospital e, por vezes, tem limitações desconhecidas pela maioria dos profissionais de saúde. Poder visualizar esses processos e seus fluxos é fator importante para as equipes envolvidas e minimiza os erros de medicação 20-23. Assim, este estudo buscou entender melhor as etapas percorridas pelo medicamento durante sua trajetória de dispensação e distribuição, descrevendo as etapas de dispensação e distribuição dos medicamentos, os processos de cada etapa do fluxo e os subprocessos mais complexos e importantes, visando a melhorarias e, consequentemente, trazer um benefício maior tanto para os profissionais de saúde e para a instituição como, principalmente, para o paciente. MÉTODOS A coleta de dados para esse estudo foi feita seguindo o método qualitativo com enfoque etnográfico. A estratégia de coleta de dados consistiu em seguir o medicamento, observando o caminho que percorre, com enfoque nas etapas do processo de dispensação e distribuição, critérios de seleção do medicamento internamente e métodos de busca, segregação, registro, dispensação e distribuição dentro do Hospital das Clínicas, registrando o envio à enfermaria requisitante e posteriormente seu retorno, quando houver, à área de dispensação da Farmácia. Também foram observados em cada etapa os processos envolvidos, e os que foram considerados críticos pelo observador foram mapeados de forma mais detalhada. A pesquisa foi realizada no período de abril a setembro de 2010. A pesquisa foi realizada na área da Farmácia Hospitalar do Complexo de Saúde do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), uma autarquia pública,

Dispensação e distribuição de medicamentos 19 localizada na cidade de Campinas, no estado de São Paulo, atendendo a populações da macrorregião metropolitana de Campinas e regiões dos estados de São Paulo e Minas Gerais e de outras localidades brasileiras. Foi considerado para o estudo somente o fluxo de dispensação de medicamentos dispensados pela área da Farmácia. Materiais e outros insumos não foram objetos da pesquisa 24. A estratégia de coleta de dados adotada consistiu em acompanhar o medicamento desde o seu recebimento nas docas secas, no ato do descarregamento do veículo de transporte, passando pelos estoques, planejamento, rotulação, dispensação e distribuição dele, e, por fim, sua guarda na enfermaria até o horário da administração ou seu retorno ao dispensário da farmácia hospitalar. RESULTADOS Apesquisa mostrou que o serviço de Farmácia tem 42 pessoas para desenvolver todas as formas de atuação da Farmácia Hospitalar, sendo 37% homens e 63% mulheres, considerando as farmácias-satélites de dispensação de alto custo, de dispensação de antirretrovirais, de dispensação para a unidade de emergência referenciada e de dispensação de oncológicos. O medicamento é rastreável somente durante o processo de circulação entre armazéns, estoques e dispensação, até a sua entrega na enfermaria requisitante. Não há registros no leito do uso efetivo. As atividades dos principais atores envolvidos nesse processo de dispensação de medicamentos e suas dificuldades foram verificadas. São elas: 1 O ato de prescrição pelo médico e sua dificuldade na escolha do medicamento ideal e disponível apesar do apoio informatizado por meiode tabelas e manuais, ou ainda de tabelas de descritivo farmacêutico do princípio ativo do medicamento, dosagem e formas de administração. 2 A conferência da prescrição eletrônica ou a análise do pedido manual (receituário) pelo farmacêutico, suas dúvidas e o processo de busca de solução. 3 A correta segregação e registro dos medicamentos pelo técnico em farmácia, bem como suas intercorrências relativas ao estoque e o tempo de atendimento das solicitações, especialmente as de urgência. 4 Recebimento, conferência, separação por leito e, principalmente, o ato de check-in da administração do medicamento no paciente (ponto crítico do processo de dispensação e distribuição do medicamento) pelo técnico em Enfermagem. 5 A atuação do enfermeiro como executor e fiscalizador final do processo de dispensação e distribuição como recebedor. Assim, foram mapeadas 5 etapas e em cada etapa processos, totalizando 18 processos. Desses processos, 4 foram identificados como críticos, sendo eles a unitarização, a triagem, a separação e o registro de saída, conforme Figura 1. Descrição do ciclo de medicamentos - Farmácia - HC/UNICAMP Descrição dos processos e subprocessos das etapas da distribuição e dispensação de medicamentos Etapa 1 Almoxarifado da farmácia Análise técnica mensal de consumo 1 Requisição semanal 2 de itens de maior consumo - classes A, B e C requisição Baixa no estoque 3 Etapa 2 Preparação 1) Separação dos medicamentos das embalagens 2) Unitarização dos medicamentos através de etiqueta de código de barras 4 Entrega à farmácia de dispensação para pacientes internados 5 Subestoque dos itens mais consumidos 6 Guardar nas cancelas 7 Etapa 3 Dispensação Retirada das prescrições médicas nas enfermarias 8 2 a via prescrição Triagem 9 Quando do não envio do medicamento, segue notificação de não conformidade Separação 10 11 individualizada da Check-out prescrição médica (leitor de código triada de barras) Acondicionamento (selagens e acondicionamento em caixas plásticas 12 Etapa 4 Distribuição das enfermarias Envio para as unidades de 13 internação das embalagens com medicamentos por paciente para as próximas 24 horas Conferência bilateral dos medicamentos dispensados 14 Processo de 15 trabalho da enfermagem Quando da não utilização 16 Etapa 5 Devolução Devolução à farmácia em sacos plásticos transparentes com identificação da enfermaria 17 18 Registro de entrada (check-in) contabilizando a quantidade retornada Figura 1. Descrição do ciclo de medicamentos da farmácia Hospital das Clínicas/UNICAMP.

20 Paulo CHO As devoluções podem variar. O estudo mostrou que essas variações ocorrem sem um padrão, porém o estudo observou tendências de alta em dias próximos aos finais de semana e em dias após os finais de semana, especialmente antes e após feriados prolongados. A pesquisa mapeou para entendimento da representatividade da demanda diária a estatística de materiais pelo método de classificação ABC. Foi constatado que a quantidade média diária de circulação é de 20% dos medicamentos e materiais localizados na classe A, 30% dos medicamentos e materiais na classe B, e 50% dos medicamentos e materiais na classe C. DISCUSSÃO O ciclo de idas e vindas de medicamentos traz à tona alguns questionamentos para as equipes multidisciplinares da instituição pesquisada, em especial as de Enfermagem e Farmácia, sobre o uso adequado da estrutura funcional e aumenta o temor e a possibilidade de possíveis erros de medicação, pois se pode perder o controle do que foi efetivamente administrado e do que não foi necessário para a medicação do paciente. Com o mapeamento, percebeu-se que, em alguns casos, o medicamento percorre um ciclo, retornando ao local de saída quando não utilizado e que, apesar de percorrer um fluxo contínuo, ele é manuseado em diversas áreas e por vários profissionais diferentes, como auxiliares de almoxarifes, almoxarifes, técnicos de Farmácia, farmacêuticos, auxiliares de Enfermagem, técnicos de Enfermagem, enfermeiras e médicos, até a chegada em sua última estância o paciente. Um sistema de dispensação tem como objetivo fazer com que o medicamento chegue ao paciente de modo organizado e preciso, no horário estipulado e sempre de acordo com uma prescrição médica, permitindo um controle racional da utilização. Essa questão interfere ainda no controle dos estoques e na logística de armazenamento e distribuição, além de ampliar indiretamente os custos operacionais e de despesa com pessoal. Pela parte operacional e sob um olhar do trabalho das equipes, é fundamental o controle da distribuição e da rastreabilidade em casos como este, de grande circulação. Caso o tempo de dispensação, distribuição e administração não ocorra em um sincronismo lógico, pode causar, em algumas situações,o não uso do medicamento, devoluções e reflexos em toda a cadeia de produção da saúde, inclusive com retrabalho, principalmente entre os medicamentos mais devolvidos. As equipes de Enfermagem na instituição pesquisada registram o medicamento administrado em fichas de controles e planilhas que posteriormente são anexadas aos prontuários médicos. Esse método é adotado há centenas de anos e tem sua funcionalidade, porém não atende mais às atuais necessidades de geração de informação de uso prático e veloz. O atual fluxo faz com que o volume de medicamentos que retornam ao Serviço Farmacêutico em razão de não utilização, especialmente das enfermarias localizadas nas próprias dependências do prédio, aumente, causando retrabalho no processo de guarda para nova disponibilização. Sabendo que os custos atribuídos a produtos e serviços são gerados em uma cadeia de eventos, coube ao estudo mapear os pontos de efeito dessa cadeia e localizar, no processo de distribuição, transporte, manuseio e uso final para os pacientes, pontos que agem como gargalos ou fazem o processo produtivo perder força 25-27. Compartilhamos do entendimento de que um hospital universitário ou um hospital-escola deve ser uma instituição do novo e do moderno, ummodelo prático de atuação para as demais entidades, inclusive as que visam lucros, não só pelos seus aspectos éticos e bioéticos mas especialmente pelo vínculo da formação profissional 28-30. Por outro lado, a busca da melhoria contínua dos processos que envolvem as pessoas nas organizações faz com que elas aos poucos incorporem valores como sensibilidade, respeito, humildade, tolerância, compreensão, sinceridade e comprometimento. Com esses valores incorporados, passam a ficar bem consigo mesmas, diminuindo resistências e acreditando mais nas mudanças. Segundo Campos, a melhoria contínua pode se perpetuar com conceitos e valores da gestão de qualidade, muda as crenças e os valores organizacionais, e pode ser obtida pela garantia de comprometimento de todos envolvidos no processo 31,32. Um grande diferencial observado está no apoio de serviços de informática disponíveis, o que influencia principal e diretamente a gestão de processos, tornando-os mais ou menos eficazes. Por consequência, isso interfere diretamente na velocidade de produçãoe na quantidade de recursos humanos necessários para a execução das atividades, mas também dificulta o estabelecimento de um método comparativo puro e, por isso, neste caso teve que ser apenas observado. Esses mesmos reflexos foram sentidos na quantidade de medicamentos não utilizados e devolvidos ao dispensatório da farmácia hospitalar, já que o aumento de eficiência na distribuição reduz o volume de circulação de produtos. Há de se considerar também que os estabelecimentos privados de saúde priorizam a eficácia dos processos produtivos com o objetivo de ampliar a lucratividade e investem em tecnologia e em processos informatizados para ampliar a rastreabilidade dos medicamentos. Porém, essa realidade vem

Dispensação e distribuição de medicamentos 21 se alterando, pois os hospitais da rede pública também passaram a buscar processos de qualidade, visando à eficiência. O fato é que tanto as instituições públicas quanto as privadas já adotaram medidas de eficiência e informatização e dispensam medicamentos com o auxílio de equipamentos de informática até no leito do paciente ou estão bastante avançadas nesses tipos de projetos, e o cenário, especialmente nos grandes nosocômios, ou seja, hospitais de médio e grande porte, caminha para a implantação dessas ações. Essa verificação aponta para a necessidade de grandes e médios estabelecimentos de saúde, sejam eles privados ou públicos, adotarem modernos controles de dispensação de medicamentos. Caso não sigam esse caminho, continuarão a colocar em risco a segurança de seus pacientes e profissionais. Muito mais que uma tendência, hoje podemos verificar que essa modernização é uma necessidade de evolução do ambiente hospitalar. É considerado de grande importância o registro no sistema informatizado da farmácia no ato da dispensação para distribuição, que vem como forma de dar segurança tanto ao profissional farmacêutico quanto às equipes de Enfermagem e médica, além, é claro, e o mais importante, o registro do efetivamente administrado ao paciente. Dessa forma, seria possível haver controle exato da quantidade de medicamentos dispensado, com base no sistema informatizado, e ainda ter um numeral mais aproximado dos valores efetivamente utilizados, reduzindo diretamente os estoques e otimizando recursos humanos de apoio e recursos materiais. Também seria possível rastrear o destino final dos medicamentos segundo as normas e condutas de rastreabilidade indicadas pela Lei Ordinária nº 11.903 de 14 de janeiro de 2009, que dispõe sobre o rastreamento da produção e do consumo de medicamentos por meio de tecnologia de captura, armazenamento e transmissão eletrônica de dados 33. Outro ponto importante sobre a questão dos medicamentos é a econômico-financeira. A redução de um ciclo de medicamentos pode causar um impacto financeiro positivo, tanto no que diz respeito à utilização de recursos humanos nesta logística quanto na aquisição, guarda, transporte, dispensação e efetiva utilização do medicamento e sua cadeia de custos 34,35. Segundo a Lei nº 5.991/1973, médicos e farmacêuticos são corresponsáveis pela prescrição. Nesse caso, a pouca atenção reguladora sobre a prescrição agrega à dispensação responsabilidades que não pertencem ao farmacêutico, e sim ao médico. Mesmo que o farmacêutico tenha a obrigação de dispensar com critério e de orientar o paciente, jamais podendo se omitir, a responsabilidade ainda está na prescrição médica 35. Os profissionais envolvidos no processo de prestação de cuidados aos pacientes, desde a equipe de Farmácia até asequipes médica e de Enfermagem, devem ter compreensão de que, ao fazer parte de um sistema como o de medicação, constituído de componentes que se interagem e se interrelacionam, suas ações podem interferir no comportamento de todas as equipes envolvidas. Qualquer ação de uma parte pode afetar as ações dos demais profissionais e, consequentemente, o cuidado do paciente. Os profissionais de Farmácia e Enfermagem devem ter a consciência do seu papel perante as ações necessárias à medicação de um paciente, para que desenvolvam seu papel com segurança, consciência, responsabilidade e eficiência. O levantamento bibliográfico realizado evidencia que a abordagem e a produção literária das questões de distribuição e dispensação de medicamentos é pequena, mesmo em países desenvolvidos. Por outro lado, a ampliação do uso das tecnologias na realização de distribuição de medicamentos no ambiente hospitalar passou a ser muito utilizada, o que aponta para maior conscientização da sociedade hospitalar acerca do tema e indica uma tendência de aplicação dos controles de medicamentos dispensados 36. Apesar da ampliação do uso da tecnologia neste segmento, entendemos que há muitos desafios a serem superados, especialmente na padronização das informações que circulam nos ambientes hospitalares, mas podemos destacar o dinamismo que esses processos exigem das equipes, que, por sua vez, requerem sistemas de apoio à tomada de decisão mais eficazes 34. As limitações deste estudo ficaram por conta da abordagem sobre erros na administração de medicação. Apesar de não ser o foco deste estudo, o tema é facilmente associado a ele e traz grandes implicações técnicas e éticas. A discussão de erros na administração de medicamentos necessita de mais aprofundamento em futuros estudos, pois observou-se que estão intimamente ligados à prescrição, dispensação e distribuição de medicamentos em estabelecimentos de saúde e parecem ser um risco a esse processo. O estudo observou também que os profissionais envolvidos na dispensação e distribuição, e até na administração de medicamentos, comentem erros simples nesses processos, normalmente associados à falta de atenção ao processo e à distração que o meio lhes impõe, como a grande circulação de pessoas, atendimento telefônicos, troca de informações entre as equipes e outros. Apesar de não ser o objeto deste estudo, reconhecemos que o ambiente de trabalho da farmácia hospitalar pode contribuir indiretamente para os erros de administração de medicamentos, e outros estudos necessitam ser realizados para se entender melhor esse cenário 33,37.

22 Paulo CHO CONSIDERAÇÕES FINAIS O estudo concluiu que o fluxo de dispensação e distribuição de medicamentos inclui 5 etapas: (1) almoxarifado da farmácia, (2) preparação, (3) dispensação, (4) distribuição nas enfermarias e (5) devolução. São 18 processos envolvidos, e os pontos críticos de maior atenção são o processo de unitarização dos medicamentos, o de triagem dos receituários, o de separação da prescrição e o registro do medicamento. É de vital importância a construção de um planejamento estratégico voltado para a prescrição, distribuição e dispensação de medicamentos, com investimento de curto, médio e longo prazo, com o objetivo de garantir plena segurança aos usuários do sistema de saúde. Concluiu ainda que a informatização da área Médica, como em qualquer atividade, tornou-se de suma importância na atualização e na consolidação de dados, permitindo redução de tempo de trabalho, maior confiabilidade e rapidez na produção de informações. Na farmácia hospitalar, há muitas áreas em que a melhora da qualidade e da produtividade está associada à utilização de um sistema informatizado mais eficiente no processamento e no controle de dados, tornando-o imprescindível. REFERÊNCIAS 1. Wiedenmayer K, Summers RS, Mackie CA, Gous AGS, Everard M; World Health Organizationand International Pharmaceutical Federation. Developing pharmacy practice - A focus on patient care. Handbook. The Netherlands: WHO; 2006. p. 7-10. 2. Nadzam DM. Development of medication-use indicators by the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Am J Hosp Pharm. 1991;48(9):1925-30. 3. Anderson JG, Jay SJ, Anderson M, Hunt TJ. Evaluating the capability of information technology to prevent adverse drug events: a computer simulation approach. J Am Med Inform Assoc. 2002;9(5):479-90. 4. Cohen MR, Davis NM. Errors caused by medical office personnel. Am Pharm. 1993;NS33(7):18. 5. Beso A, Franklin BD, Barber N. 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