1 Diabetes Melito 1 Definição: O diabetes melito é uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. A longo prazo, se acompanha de disfunção e falência de vários órgãos, por lesão especialmente em nervos e vasos sangüíneos. Diabetes está associado freqüentemente à lesões específicas da microcirculação, alterações neuropáticas e aterosclerose. O quadro clínico do diabetes melito é bastante variado, dependendo da abrangência e da gravidade das complicações clínicas. 2 Classificação do diabetes melito: Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica, Outros tipos específicos Defeitos genéticos funcionais da célula beta Defeitos genéticos na ação da insulina Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzidos por fármacos e agentes químicos Infecções Formas incomuns de diabetes imuno-mediado Outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes Diabetes gestacional Diabetes melito tipo 1 Os fatores genéticos são predominantes na manifestação do Diabetes tipo 1, evidenciados pela freqüente presença de certos antígenos de histocompatibilidade (HLA) no braço curto do cromossomo 6. Em vários grupos ocidentais a prevalência é para os antígenos DR3, DR4, e DQ. A presença de diabetes tipo 1 em gêmeos univitelinos é menor do que 50%, o
2 que sugere que fatores ambientais além de genéticos, devem colaborar para a manifestação da doença. Na população não diabética a presença destes antígenos (Dr3 / Dr4) é em torno de 40 % e, na população de diabéticos é de 95%. A definição de Diabetes tipo 1 é portanto reservada aos indivíduos que apresentam falência na secreção de insulina por destruição autoimune das células beta e, apresentam positividade para os antígenos de histocompatibilidade DR3 e ou DR4. Diabetes melito tipo 2 O diabetes tipo 2 caracteriza-se pela presença de dois fatores principais: a Diminuição da sensibilidade periférica à insulina ou Resistência à insulina e; b Diminuição da secreção pancreática da insulina em resposta à glicose. É caracterizado pela presença de fatores genéticos e ambientais, entretanto não apresenta os antígenos HLA nem tampouco a destruição autoimune das células beta. Pode estar associado à obesidade ou não. 3-Quadro Clínico do Diabetes Melito A descompensação do diabetes está associada com a diminuição da resposta da célula beta aos secretagogos particularmente à glicose, acarretando redução na secreção de insulina, e aparecimento da hiperglicemia. O diabetes tipo 2 se caracteriza em geral, por um prolongado período assintomático na maioria das populações, mesmo naquelas expostas a um bom nível de cuidados clínicos. Quando clinicamente manifesto, o diabetes se caracteriza por hiperglicemia de jejum, e a suspeita clínica ocorre com o aparecimento de alguns sintomas como: sede excessiva, poliuria, prurido, perda de peso, e uma ou mais complicações normalmente atribuídas à doença. Freqüentemente o diabetes é descoberto através do resultado alterado de um exame de sangue ou de urina de rotina. Além disso, pode estar presente de forma intermitente, como por exemplo, com intolerância à glicose na gestação, que pode reverter após o parto. Muitas vezes, alguma das complicações do diabetes como nefropatia, retinopatia, neuropatia ou doença cardiovascular, pode ser a primeira indicação de que a pessoa tem diabetes.
3 Tabela: Critérios Diagnósticos para o Diabetes Melito. Categorias Jejum * 2 h após 75 g Casual** glicose Glicemia de >110 e < 126 < 140(se realizada) Jejum alterada Tolerância a Glicose diminuída < 126 e > 140 e< 200 Diabetes > 126 ou > 200 ou > 200*** (com sint.clássicos) *Jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas ** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição. *** Os sintomas clássicos de DM incluem poliuria, polidipsia e perda de peso inexplicada. Nota: O diagnóstico de DM deve ser sempre confirmado pela repetição do exame em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca. 4-Complicações Crônicas do Diabetes Melito: As complicações crônicas do diabetes dividem-se em três categorias: Microangiopatia Macroangiopatia Neuropatia A Microangiopatia é uma enfermidade característica dos pequenos vasos, associada de forma específica ao diabetes melito e que se manifesta clinicamente como Nefropatia e Retinopatia. A Neuropatia diabética pode se manifestar tanto por lesão em nervos periféricos como por disfunção autonômica. A disfunção autonômica pode afetar vários sistemas como o cardiovascular, o gastrintestinal e o geniturinário. A Macroangiopatia consiste na enfermidade aterosclerótica dos grandes vasos, como coronárias, artérias cerebrais, carótidas e periféricas, principalmente de membros inferiores.
4 A patogênese das complicações crônicas do diabetes é multifatorial, envolvendo fatores genéticos e, metabólicos, como a hiperglicemia e a insulinopenia. Sem dúvida alguma, sabe-se atualmente que o controle da hiperglicemia é fator preponderante no aparecimento das complicações crônicas. Por outro lado, observam-se em diabéticos leves a presença de complicações graves, o que fala a favor do fator genético. Mecanismos que levam às complicações crônicas do diabetes melito: Glicação não enzimática das proteínas (GNE) consiste na adição de glicose na porção terminal N da cadeia protéica e dos aminoácidos dentro da cadeia. A adição de glicose à proteína faz-se lentamente e, depende tanto do tempo de contato entre a glicose a proteína como também da concentração da glicose. A GNE atinge praticamente todos os órgãos e tecidos. Atividade da via dos Polióis- consiste na conversão da glicose em seu derivado, o álcool sorbitol, com a presença da enzima Aldose redutase. O sorbitol por sua vez, entra livremente nas células e se metaboliza muito lentamente, acarretando um acúmulo de sorbitol intra-celular. O sorbitol se acumula na bainha de Schwann do tecido nervoso, acarretando mudança na função dos nervos, com alteração na condução nervosa, mudança na sensibilidade, e perda de fibras nervosas. Mioinositol, Fosfoinositídeos e Na,K-ATPase No tecido nervoso, e provavelmente na retina e rim, a hiperglicemia inibe competitivamente a captação de inositol dependente de sódio, levando à redução do mioinositol intra-celular e do fosfatidilinositol da membrana celular. A redução da atividade da enzima Na,K- ATPase acarreta a redução da condução nervosa. Glicação não-enzimática das membranas basais- caracteriza a microangiopatia. Consiste no espessamento da membrana basal dos capilares (MBC), pelo acúmulo de carboidratos, principalmente heteropolissacarídeos complexos e dissacarídeos (galactose e glicose) unidos à hidroxilisina. A glicose acelera a atividade das enzimas que participam na formação da MBC. Plaquetas e Função endotelial- No diabetes ocorre aumento da agregação plaquetária, aparecimento de microtrombos, diminuição da via média das plaquetas, diminuição da atividade fibrinolítica e aumento do Fator de von Willebrand. Alterações hemodinâmicas A hiperglicemia provoca aumento do volume vascular e do fluxo sangüíneo nos leitos capilares de alguns tecidos, no rim há aumento da pressão transcapilar glomerular, que produzem lesão celular direta, com aumento da matriz mesangial, proteinúria e glomerulosclerose. A lesão renal progressiva acarreta mudanças na permeabilidade da barreira glomerular agravando a proteinúria. A mesma seqüência de fatos ocorre na retina provocando a retinopatia.
5 Alterações no metabolismo dos lipídeos Associado ao diabetes é freqüente haver diminuição do HDL colesterol que são aos partículas alta densidade e redução das partículas de Baixa e muito baixa densidade (LDL e VLDL) que estão associadas ao aparecimento da placa de aterosclerose. Principais órgãos afetados pelas complicações crônicas: OLHOS: Retinopatia diabética (vasoproliferativa e maculopática) Microaneurismas, exsudatos duros e moles Hemorragia vítrea Glaucoma Catarata Paralisia dos músculos oculares RIM: Glomerulosclerose intercapilar Insuficiência renal progressiva Necrose papilar Pielonefrite crônica Doença renovascular NERVOS PERIFÉRICOS Neuropatia somática Neuropatia periférica SISTEMA CARDIOVASCULAR Doença isquêmica do coração, membros inferiores e cérebro Cardiopatia diabética PELE E TECIDO CONECTIVO Necrobiose lipoídica do diabetes Xantoma diabeticorum Granuloma anular Furunculose Micoses Classificação da Neuropatia Diabética: 1- Polineuropatia periférica distal: Dor e sensação de queimação Sensação de bota e luva Perda de reflexos Fraqueza e hipotrofia musculares
6 2 Neuropatia Autonômica: Taquicardia Disfunção ventricular Denervação cardíaca Hipotensão ortostática Diminuição do fluxo sangüíneo cutâneo Gastroparesia Diarréia Disfunção urogenital, Impotência, Bexiga atônica Anidrose, Hipoglicemia 3 Mononeuropatia: Paralisia dos pares cranianos Síndrome do túnel do carpo e do tarso Paralisia dos nervos ulnar, peroneal, e femural 4 Amiotrofia proximal neuropática Dor aguda na face anterior da coxa Fraqueza na flexão do quadril, fasciculação e distrofia 5- Radiculopatia: Dor e perda sensorial de distribuição dermatomial. ATEROSCLEROSE: aspectos clínicos e fisiopatológicos. Pacientes portadores de diabetes melito tem prevalência aumentada de complicações macrovasculares e microvasculares. Estas últimas, como foi visto anteriormente, se relacionam basicamente à glicação não enzimática de proteínas e podem ser verificadas através de lesões características do diabetes como a glomerulosclerose, a retinopatia ou mesmo, insuficiência coronariana, através de lesões de pequenos vasos. A macroangiopatia, que, se caracteriza como a aterosclerose, apesar de não ser característica do diabetes melito, apresenta-se precocemente em pacientes diabéticos, principalmente naqueles com mau controle metabólico. Atinge grandes vasos como coronárias, aorta, vasos do cérebro e membros inferiores, causando manifestações clínicas como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e claudicação intermitente. Não apenas a hiperglicemia, mas também outros fatores, como hiperlipidemia, hipertensão arterial, anormalidades de plaquetas e de coagulação, contribuem para processo de aterosclerose acelerada no diabetes. Uma vez que a insulina tem papel importante no metabolismo lipídico pode-se deduzir as implicações da deficiência de sua produção ou utilização. Há um aumento de síntese de triglicérides pelo fígado com conseqüente elevação do seu nível e de VLDL-colesterol na circulação. A insulina influencia também a ação da enzima lipase lipoproteica, diminuindo a velocidade de remoção plasmática de VLDL e quilomicrons e acúmulo destas partículas e seus componentes (principalmente triglicérides). A glicação de LDL e HDL, também influencia o seu metabolismo com maior acúmulo do primeiro e remoção mais rápida do último com conseqüente aceleração da aterogênese. Alterações qualitativas como oxidação das lipoproteínas e formação de partículas menores e mais densas também são
7 considerados fatores importantes para o desenvolvimento do processo de aterosclerose no diabético. Alterações de coagulação e das plaquetas são também de fundamental importância no processo de lesão vascular e encontram-se presentes com maior incidência em diabéticos, em geral acompanhando os distúrbios lipídicos como a hipertrigliceridemia. Infarto do Miocárdio O infarto do miocárdio é em geral, mais precoce, mais extenso e conseqüentemente mais grave em indivíduos diabéticos. Pode-se apresentar pouco sintomático, pela coexistência de neuropatia, que inibe a dor. Em função destes dados o processo de prevenção primária, através do controle da glicemia, da pressão arterial, dos níveis lipídicos, dos fatores de coagulação e do peso deve ser extremamente rigoroso em diabéticos. Acidente Vascular Cerebral: Os sinais e sintomas do acidente vascular cerebral vão depender da extensão e da localização da área cerebral atingida. O início é abrupto, e o quadro clínico pode se caracterizar por: 1- Distúrbios de comportamento, 2- Alterações da memória, 3- Perda do controle de esfíncteres 4- Paresia 5- Paralisias 6- Amaurose 7- Afasia 8- Coma, em casos extremos. Tratamento do Diabetes Melito: Estratégias Utilizadas no Tratamento do Diabetes tipo 2: 1- Educação 2- Orientação nutricional e hábito alimentar adequado 3- Exercícios Físicos 4- Antidiabéticos Orais: Inibidores da α-glicosidase Biguanidas Tiazolidinedionas Sulfoniluréias Glinidas 5- Sensibilizadores da Ação da Insulina: Metformina;
8 Tiazolidinedionas (troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona). 6- Estimulantes da Secreção de Insulina: Sulfoniluréias: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida, glimepirida; Glinidas: repaglinida e nateglinida. 7- Inibidores da absorção Intestinal de Glicose: acarbose e miglitol 8- Insulinas: Ultra-rápida: lispro e aspart; Rápida: regular; NPH; Lenta; Ultra-lenta; Plana: glargina e detemir Insulinas Início Pico Duração Ultra-rápida 5-15 m 1-2 h 4-6 h Regular 30-60 m 2-4 h 6-8 h NPH 1-2 h 5-7 h 13-18 h Lenta 1-3 h 4-8 h 13-20 h Ultra-lenta 2-4 h 8-10 h 18-30 h Plana 1-2 h Plana 24 h