Diabetes. Fisiopatologia e Farmacoterapia II. Introdução. Insulina 12/02/2012. Introdução Ilhotas de Langerhans

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1 Diabetes Fisiopatologia e Farmacoterapia II Profa. Ms. Renata Fontes Introdução Pâncreas: Glândula localizada atrás da parte baixa do estômago Introdução Ilhotas de Langerhans Porção endócrina do pâncreas Produtos principais: Suco Pancreático Hormônios 4 tipos principais de células: Células B Insulina Células A Glucagon Céls D Somatostatina Insulina Controla o metabolismo de: o Carboidratos o Lipídios o Proteínas Normalmente determina o nível de glicemia Insulina Primeira proteína cuja sequência de aa foi determinada Sintetizada nas ilhotas Glucagon Eleva a glicemia O PRINCIPAL FATOR QUE CONTROLA A SÍNTESE E A SECREÇÃO DE INSULINA É O NÍVEL DE GLICOSE 1

2 Diabetes Diabetes Mellitus tipo I: Destruição das células beta do pâncreas Doença auto-imune, levando a deficiência absoluta de insulina. Diabetes Mellitus tipo II: Resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção. Diabetes Outras formas de Diabetes Mellitus: Desordens genéticas Infecções Doenças pancreáticas Uso de medicamentos Drogas Outras doenças endócrinas. Diabetes Gestacional: Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose. Sintomas Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo Os sintomas do aumento da glicemia são: Sede excessiva Aumento do volume da urina Aumento do número de micções Surgimento do hábito de urinar à noite Fadiga Fraqueza Tonturas Visão borrada Aumento de apetite Perda de peso Sintomas Os sintomas tendem a se agravar progressivamente e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II). Os sintomas das complicações envolvem queixas visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias, neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras. Cetoacidose Diabética Complicação aguda, caracterizada pelo acúmulo de corpos cetônicos (cetonemia) na deficiência de insulina, com consequente acidose metabólica, podendo levar à morte. Cetoacidose Diabética Gliconeogênese Lipólise Corpos cetônicos Acidose metabólica Vômitos Hiperventilação 2

3 Coma Hiperosmolar Sintomas visuais O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia diabética. A RETINOPATIA DIABÉTICA pode levar ao envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira. Cardíacos Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias. Circulatórios São freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o "PÉ DIABÉTICO". 3

4 Circulatórios O "pé diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações podem levar a amputação de membros inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida. 4

5 Digestivos Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarréia noturna, a qual ocorre sem dor abdominal significativa, freqüentemente associada com incapacidade para reter as fezes (incontinência fecal). Renais O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses sintomas são: Edema de membros inferiores Aumento da pressão arterial Anemia Perda de proteínas pela urina (proteinúria). Urinários Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação (bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da próstata. Neurológicos O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar paralisias agudas nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também paralisias crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Sinais característicos da presença de paralisia Perda de sensibilidade Surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as "mãos em prece" Queixas de formigamentos Alternância de resfriamento e calor nos pés e pernas, principalmente à noite. Dermatológicos Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar. 5

6 Ortopédicos Diagnóstico A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot"). Clínico: O diagnóstico pode ser presumido em pacientes que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença Laboratorial: Glicemia no soro ou plasma, após um jejum de 8 a 12 horas. Como uma grande percentagem de pacientes com DM tipo II descobre a doença muito tardiamente, já com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico precoce e o rastreamento da doença em várias situações. Tratamento Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas. Plano Alimentar Atividade Física Glicose Medicamentos A insulina é a medicação primordial para pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais Metformina Sulfoniluréias Tiazolidinedionas Diabetes Tipo 1 Doença auto-imune caracterizada pela destruição das células beta produtoras de insulina O organismo identifica as células beta como corpos estranhos A sua ação é uma resposta auto-imune A DM1 SURGE QUANDO O ORGANISMO DEIXA DE PRODUZIR INSULINA (ou produz apenas uma quantidade muito pequena.) Quando isso acontece, é preciso tomar insulina para viver e se manter saudável. Injeções diárias de insulina Regularizar o metabolismo do açúcar Sem insulina, a glicose não consegue chegar até às células, que precisam dela para queimar e transformá-la em energia. As altas taxas de glicose acumulada no sangue, com o passar do tempo, podem afetar os olhos, rins, nervos ou coração. 6

7 Insulina Extraída do pâncreas do boi ou do porco Produzida através de biotecnologia com obtenção de molécula idêntica a insulina humana. Insulinas bovina e porcina Obtidas através de purificação simples Processos mais complexos para extrair outros peptídeos pancreáticos (Neste caso sua denominação é acrescida de termos tais como " altamente purificados" ou " monocomponentes") Insulinas Lispro ou Aspart (ou Ultra-Rápidas) Insulinas de ação rápida e duração curta, tem aspecto límpido e transparente. Costumam ser combinadas a outras insulinas de ação lenta, ampliando assim seu espectro de ação no controle rotineiro do diabetes. São indicadas para a cobertura das refeições. Insulina Regular (ou Rápida) Insulina de ação rápida e duração curta, é o tipo de insulina usado também em situações de emergência, como crises de cetoacidose, coma ou cirurgias. Tem aspecto transparente, semelhante à água potável. Indicada como complementação das insulinas de ação mais lenta, não deve ser usada isoladamente para o controle rotineiro do diabetes. Perfil resumido / Insulina Regular: Ação Início Pico de ação Duração efetiva Duração máxima Rápida0,5-1 h 2-3 h 3-6 h 6-10 h Insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorm) Insulina de ação intermediária, similar em muitos aspectos à insulina lenta. A adição de substâncias que retardam sua absorção pelo organismo é responsável pela sua aparência leitosa. Seus frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação. Apesar de também ser conhecida como Insulina Basal, seu perfil de ação não é homogêneo e nem previsível, diferente do que acontece com a Insulina Glargina. Perfil resumido / Insulina NPH: Ação Início Pico de ação Duração efetiva Duração máxima Intermediária 2-4 h 4-10 h h 7

8 Insulina Lenta Insulina de ação intermediária, obtida pela ação de substâncias que retardam sua absorção pelo organismo (daí a aparência leitosa de seu líquido). Seus frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação. Costuma ser combinada a outras insulinas de ação mais rápida, ampliando assim seu espectro de ação. Insulina Ultra-Lenta Insulina de ação longa, costuma ser indicada para uso noturno aliado a insulinas de ação rápida durante o dia. De aspecto leitoso, seus frascos devem ser agitados de forma suave, para que os cristais se espalhem de forma uniforme antes da aplicação. Insulina Glargina/Basal Bomba de Insulina Nova insulina de ação prolongada. Absorvida lentamente e de forma estável pelo organismo a partir do local de aplicação (daí ser conhecida também como insulina basal), o que permite uma única aplicação diária. Em alguns casos, no entanto, torna-se necessário o uso combinado com outros tipos de insulina. Produzida a partir da tecnologia de DNA recombinante, apresenta o mesmo perfil de segurança da insulina humana. Seu perfil sem picos está relacionado à menor incidência de hipoglicemias. Insulina Inalatória Transplante 8

9 Medicamentos Atualmente, existem várias substâncias que auxiliam o tratamento do diabetes Tipo 2, diferenciadas pela maneira como agem no organismo. 1) Auxiliam a secreção de insulina; 2) Diminuem a resistência insulínica 3) Diminuem a velocidade de digestão dos carboidratos. Alguns medicamentos misturam duas dessas características num único comprimido Medicamentos que Estimulam a Secreção de Insulina Diabetes Tipo 2 Produção de insulina diminuída. Sintomas: cansaço, muita fome, sede etc. (Afinal, boa parte da energia dos alimentos não é absorvida) COM ISSO, PRECISA-SE DE MEDICAMENTOS QUE ESTIMULEM A PRODUÇÃO DE INSULINA, AJUDANDO A NORMALIZAR ESTE QUADRO. I) Sulfoniluréias (Clorpropamida, Glibencamida, Glicazida, Glimepirida, entre outros) Atuam entre 8h, 12h e até 24h no organismo; Medicamentos que Estimulam a Secreção de Insulina II) Glinidas (Repaglinida e Nateglinida) Mais recentes e agem durante no máximo 4h. Principal diferença Tempo de ação. No primeiro grupo, caso o indivíduo esqueça de se alimentar durante o dia, as chances de ocorrer uma hipoglicemia aumentam. Isso ocorre porque o estímulo à produção de insulina continua, mesmo que não haja energia (dos alimentos) para ser levada às células. O mesmo já não acontece com o grupo das Glinidas, pois são utilizadas sempre antes das refeições. Por exemplo: se o indivíduo não almoçar, não precisa ingerir o medicamento ou se por algum motivo perder uma refeição, não correrá riscos porque a ação desta substância é curta. Medicamentos que Diminuem a Resistência para a Ação da Insulina Resistência à insulina Ocorre quando existe dificuldades para a insulina se ligar aos receptores I) Biguanidas (Metformina) II) Glitazonas (Roziglitazona e Pioglitazona) Os dois grupos aumentam a sensibilidade para insulina nas células, principalmente no fígado, e, diminuem a resistência para a ação da insulina nos tecidos muscular, hepático e adiposo. Medicamentos que Diminuem a Velocidade de Digestão dos Carboidratos Objetivo desses medicamentos Diminuir a glicemia após as refeições, através da diminuição da velocidade da digestão dos carboidratos. Deve ser ingerido no momento exato da alimentação e está indicado nos casos de diagnóstico recente em que, apesar da dieta e do exercício, ocorre hiperglicemia, sobretudo pós-prandial (após a alimentação). Acarbose: Inibidor intestinal das enzimas "alfa glicosidases" que atuam diminuindo a velocidade de digestão dos carboidratos (contidos nas massas, arroz, pães) e, com isso, a entrada de glicose na circulação. 9

10 Complicações com o tratamento Insulina - Hipoglicemia Metformina Náuseas, diarréia, formação de ácido lático em renais crônicos Sulfoniluréias, Repaglinida e Nateglinida Hipoglicemia e ganho de peso Rosiglitazona e Pioglitazona Podem levar ao ganho de peso, inchaço nas pernas, piora da insuficiência cardíaca e causar hepatite Acarbose Quanto tomada antes da refeição pode causar gases e inchaço 10