PALESTRA SOBRE INCIDENTES ACIDENTES NO TRABALHO ALEXANDRE ROGERIO ROQUE Alexandre.roque@ig.com.br
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POR QUE OCORRE ACIDENTES? Todo Acidente tem uma ou mais causas: Falta de conhecimento Pressa Auto confiança Falta de proteção Desconhecimento dos riscos Falta de Informação Deixar dispositivo de segurança inoperante Projeto inadequado ou falta de dispositivo de segurança Não treinando para o trabalho, ETC
O que essas causas tem em comum? São desvios dos padrões aceitáveis de desempenho, normas, procedimentos, bom senso comum. ou seja são INCIDENTES. Todo Acidente com lesão foi causado necessariamente por um Incidente. Mas nem todo Incidente gera Acidente com lesão.
FLUXOGRAMA DO ACIDENTE Incidente Risco Acidente- Lesão OU Acidente Sem Lesão
VAMOS ENTENDER ESSE CONCEITO: Um setor tem o risco de projeção de partículas, onde deveria se usar óculos de segurança Funcionário sem óculos em área de risco Incidente Funcionário sem óculos em área de risco Incidente Projeção Partículas Risco Projeção Partículas Risco Não atinge o olho Não houve acidente com lesão Sofre lesão no olho direito Acidente com lesão
Eliminando o incidente! Como Eliminar os Acidentes com lesão? OCORRE UM ACIDENTE Funcionário sem óculos em área de risco Incidente Projeção Partículas Risco Sofre lesão no olho direito Acidente com lesão
Todos os acidentes são importantes, inclusive os pequenos Pirâmide de Bird Relação Provável Desvio x Perdas (DuPont Safety Resources) Acidente Grave cidente. Leve 01 10 30 Acidentes Perda Material 600 Quase Acidentes Milhares Desvios de padrões ou Incidentes!! Que não constava na Piramide de Bird 01 30 Perdas Leves 300 Perdas materiais 3.000 Incidentes Perda Grave 30.000 Desvios de padrões A base da pirâmide de BIRD não computava os milhares de desvios de padrões ou incidentes. Note que o sistema Dupont Incidentes e Desvios de
O que é Risco de Acidente? É a quando o perigo em função da probabilidade de ocorrer um evento previsível, ameaça uma pessoa, processo, material ou o meio ambiente.
Como fazer para eliminar os Acidentes? Identificar dos Incidentes Está atento aos desvios dos padrões aceitáveis ou Incidentes Relatar Colocar no relatório de Incidentes todos os fatos. Analisar Fazer estatística dos principais Incidentes Levantamento causas para montar um plano de ações Controle Tomar as ações para eliminar ou minimizar o risco em cima dos principais Incidentes encontrados
CONTROLANDO OS INCIDENTES Os registros de incidentes geram possibilidades de analisar estatisticamente os principais fatores das causas dos incidentes e acidentes. Se no levantamento uma grande porcentagem não usa óculos, pode ser por falta de treinamento, procedimento ou óculos inadequado etc. Grande parte desses incidentes são Erros por Fatores Humanos que podemos controlar. Erros do responsável pela Administração; por não ter procedimento ou por escolha errada do óculos etc. Erros do funcionários; motivação incorreta, etc.
VAMOS ANALISAR UM EXEMPLO DE ACIDENTES Descrição do evento: A regra da empresa era clara: para usinar peças com menos de 10 cm de diâmetro, era obrigatório fazer o gabarito (que permite fazer a tarefa com os dedos longe da ferramenta de corte); só que havia um problema: nestes casos, dobrava-se o tempo de operação. Jose, fresador com larga experiência, costumava fazer as usinagens sem o gabarito, mesmo em peças pequenas. Um dia acidentou-se, perdendo a ultima falange do 3º dedo.
Principais Causas do Erro Humano Falta de Informação: * Falhas na comunicação verbal (troca de letras P e B, tempo verbal afirmação / interrogação); Condições Ergonômicas Inadequadas: * Instrumento de leitura inadequado para o trabalho;
Principais Causas do Erro Humano Falta de Capacidade * Funcionário polivalente, sobre diversas tarefas, com possibilidade de falhas nos treinamentos. Falta de Aptidão Física F ou Mental: * Indivíduo franzino para trabalho pesado ou pessoa tensa controlando fluxo de vôos em aeroportos.
Principais Causas do Erro Humano Motivação Incorreta: * Trabalhador muito experiente que, em função desta experiência, adotam certos atalhos e deixam de tomar certas precauções. Julgam que na ocorrência de algum evento saberão se sair bem em tempo de evitar o acidente, o que nem sempre ocorre. Tipo Deslize: Tipo Deslize: * O trabalhador tem capacidade, informação, motivação correta e um dia se esquece de fazer determinado passo, com a possibilidade de ocorrer um acidente.
ÁRVORE DE CAUSAS DO ERRO HUMANO
SIM Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM 1 Há regras para a função? Em geral os trabalhadores conhecem as regras? As regras são revisadas periodicamente? A informação escrita corresponde a realidade? A informação foi passada de forma completa? NÃO ERRO HUMANO POR FALTA DE INFORMAÇÃO Checagem: Alguém sabia algo que o executante não ficou sabendo
Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM ERRO HUMANO POR FALTA NÃO DE CAPACIDADE A pessoa tem a habilidade 2 necessária para a função que Checagem: Alguém melhor exercia? preparado teria tido a atitude adequada? SIM
Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM ERRO HUMANO POR FALTA DE APTIDÃO Houve algum fator que tenha contribuído para tirar ou reduzir o SIM grau de aptidão física ou mental 3 Checagem: Havia suspeita para o trabalho? (ex. Stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo) NÃO prévia de que o individuo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou precipitada pelo ambiente)?
NÃO Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM A pessoa tentou ganhar tempo? Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerância da supervisão? A pessoa tento fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém utilizando caminhos que não deveria? 4 Checagem: Quando A pessoa vem adotando práticas erradas, contrariando conhecimento básicos do curso profissionalizante? Ou contrariando praticas ou regras da empresa? A pessoa foi negligente? Ou Imprudente? SIM ERRO HUMANO POR FALTA DE MOTIVAÇÃO INCORRETA sabendo-se observado, o individuo desenvolve a tarefa corretamente?
Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM 5 A condição de trabalho contém situações de dificuldade práticas para a maioria das pessoas? SIM ERRO HUMANO POR CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL Checagem: Se melhorar alguma coisa na área ou na condição de trabalho, a chance do incidente fica muito reduzida? NÃO
Incidentes ou desvio de Padrão Para Confirmação da causa, a resposta á pergunta de checagem deve sempre SIM 6 O trabalhador que cometeu a falha: 1- Conhece bem a tarefa e os riscos? 2- Normalmente toma cuidados para evitar os riscos? 3- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa rotineira? SIM ERRO HUMANO POR DESLIZA Checagem: É difícil para o próprio individuo e para o nível gerencial explicar as razoes daquela falha? NAO, CASO AFIMATIVO VOLTE AO INÍCIO E
VAMOS ANALISAR O EXEMPLO DE ACIDENTE Descrição do evento: A regra da empresa era clara: para usinar peças com menos de 10 cm de diâmetro, era obrigatório fazer o gabarito (que permite fazer a tarefa com os dedos longe da ferramenta de corte); só que havia um problema: nestes casos, dobrava-se o tempo de operação. Jose, fresador com larga experiência, costumava fazer as usinagens sem o gabarito, mesmo em peças pequenas. Um dia acidentou-se, perdendo a ultima falange do 3º dedo.
CAUSA DO ACIDENTE Não foi um erro humano por faltar de Informação: Havia regra, a regra era clara. Não foi erro humano por falta de capacidade: José era indivíduo muito experiente e muito capaz. Não deve ter sido erro humano por falta de aptidão fisico-mental: Certamente o fato de ter tocado na ferramenta de corte não foi devido a alguma perda da aptidão; havia o risco claro, tanto que era reconhecido pela empresa, através de um regra
CAUSA DO ACIDENTE Foi um Erro Humano por motivação incorreta: Certamente Jose tentava ganhar tempo. Não foi Erro Humano por condição ergonômica: Embora possa a usinagens de peças pequenas ser uma operação insegura, uma vez usando-se o gabarito o risco desaparece. Não foi Erro Humano por deslize: Pois não se enquadra em tarefa repetitiva, já passada para o piloto automático.
Obrigado Alexandre Rogério Roque Alexandre.roque@ig.com.br