Cadernos de Informação Científica Ano 7 nº 11 2012 Diabetes Mellitus
C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a introdução O diabetes mellitus é um problema de importância crescente em saúde pública, uma vez que sua incidência e prevalência aumentam consideravelmente alcançando proporções epidêmicas. Associada a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, acarreta também em altos custos para seu controle metabólico, assim como para o tratamento de suas complicações. O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultante de defeitos de secreção ou da ação da insulina, ou ambos, podendo ser classificado de acordo com sua patogênese, em diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. sintomas Frequentemente o diabetes não é diagnosticado porque muitos dos sintomas aparentam ser inofensivos. Com isso, reforça-se a importância do acompanhamento médico, pois a detecção precoce dos sintomas da doença e o tratamento adequado podem diminuir a possibilidade de complicações do diabetes. Pessoas com níveis altos ou mal controlados de glicose no sangue podem apresentar: Polidipsia Poliúria Perda de peso, às vezes com polifagia e visão turva Infecções repetidas de pele ou mucosas Machucados que demoram a cicatrizar Fadiga Dores nas pernas em virtude da má circulação Comprometimento do crescimento classificação Diabetes Tipo I O diabetes tipo I, doença comumente diagnosticada em crianças e adultos jovens, é uma doença autoimune caracterizada pela destruição das células ß produtoras de insulina, o que faz com que o organismo deixe de produzir insulina ou o faça em quantidade pequena. Isso ocorre, pois o organismo produz anticorpos que circulam na corrente sanguínea antes da doença ser diagnosticada e identificam as células ß como corpos estranhos, desencadeando uma reação autoimune. Marcadores da destruição imunológica das células ß do pâncreas, ICA (anti-ilhotas de Langerhans citoplasmático), IAA (anti-insulina), anti-gad65 (antienzima descarboxilase do ácido glutâmico 65) e anti-iaa (antiproteína de membrana com homologia às tirosino-fosfatases ou antiantígeno 2 do insulinoma), geralmente estão presentes em pacientes com hiperglicemia de jejum. Diabetes Tipo II O tipo II é a forma mais comum do diabetes, representando nos adultos, cerca de 90 a 95% dos casos de diabetes diagnosticada, sendo destes 60% a 90% pessoas obesas, o que reforça a grande relação existente entre o diabetes tipo II, a obesidade e o sedentarismo. Uma das peculiaridades desse tipo da doença é o declínio progressivo na ação da insulina e
Diabetes Mellitus
C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a Outros Tipos de Diabetes Além dos anteriormente mencionados, existem diversos outros tipos de diabetes que são resultados de alterações genéticas específicas (MODY Maturity Onset Diabetes of the Young), cirurgia, medicamentos, infecções, enfermidades pancreáticas, entre outras causas. Esses tipos representam de 1 a 5% de todos os casos diagnosticados. Classificação do Diabetes Diabetes Tipo I 5 a 10 % dos casos Destruição das Células ß Etiologia autoimune ou idiopática Ambos os sexos, mais comum na primeira e segunda década de vida Diabetes Tipo II 8 a 10 vezes mais comum que o tipo I da doença 90 a 95% dos casos Resistência insulínica Associada ao excesso de peso e a síndrome metabólica Ambos os sexos, mais frequente após os 40 anos Diabetes Gestacional Qualquer grau de intolerância à glicose diagnosticada na gestação 1 a 14% das gestações (morbimortalidade perinatal) Risco de 17 a 63% de diabetes tipo II em 5 a 15 anos Teste de tolerância à glicose realizado entre a 24ª e 28ª semana Muitas pessoas antes de desenvolverem o diabetes apresentam um quadro de pré-diabetes, onde os níveis de glicose no sangue são maiores que o normal, mas ainda não altos o suficiente para ser definido como diagnóstico da doença. O pré-diabetes e o diabetes podem atingir pessoas de todas as idades e raças, mesmo que algumas tenham maior tendência em desenvolver a doença do que outras, sendo considerado fundamental atentar-se aos sinais e sintomas da doença, pois mesmo o pré-diabetes pode desencadear problemas para o organismo, como complicações cardíacas e circulatórias. Com isso para determinar se os indivíduos apresentam um metabolismo normal, quadro de prédiabetes ou diabetes, existem diferentes exames que possibilitam a determinação do diagnóstico laboratorial, dentre eles: Glicemia em jejum Glicose pós-prandial Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG) Hemoglobina glicada (HbA1C) Glicemia Média Estimada Frutosamina Marcadores Autoimunes (GAD, ICA, IAA) Glicemia em Jejum diagnóstico laboratorial A dosagem de glicose no sangue é o exame mais comumente solicitado, dentre os listados. Segundo os critérios da Associação Americana de Diabetes, o resultado é normal quando a taxa apresenta-se inferior a 100 mg/dl, na dosagem feita em jejum. De 100 a 125 mg/dl, a pessoa apresenta glicemia de jejum alterada, sendo considerada portadora de pré-diabetes; acima de 126 mg/dl, fica determinado o diagnóstico provisório de diabetes, o qual deve ser confir-
D i a b e t e s M e l l i t u s DIABETES 126 mg/dl <126 mg/dl 100 mg/dl <100 mg/dl Glicemia em jejum <200 mg/dl 140 mg/dl <140 mg/dl Pre Diabetes Normal Glicemia Pós-Prandial Pre Diabetes Normal mado. Uma glicemia superior a 200 mg/dl, colhida a qualquer hora do dia, desde que na presença de sintomas de diabetes, também é suficiente para o diagnóstico de diabetes mellitus. A glicemia pós-prandial se refere à concentração de glicose no sangue 2 horas após a refeição. É sabido que a concentração de glicose sanguínea começa a elevar, aproximadamente, 10 minutos depois do início da alimentação, como resultado da absorção dos hidratos de carbono. Porém, o pico da concentração da glicose no sangue, que ocorre cerca de 1 hora após o início da refeição, depende de uma série de fatores, como o tempo da medição, a quantidade e a composição da alimentação. Em indivíduos com tolerância normal à glicose, o pico da glicose no sangue raramente ultrapassa 140 mg/dl e retorna aos valores de antes da refeição, dentro de 2 a 3 horas. Nos indivíduos comprovadamente diabéticos, os níveis poderão ser mais elevados e contribuir para que a glicemia pós-prandial permaneça elevada por um período mais prolongado do que nos indivíduos que não apresentam esse quadro. Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG) O teste oral de tolerância à glicose, também chamado teste de tolerância à glicose, ou ainda, curva glicêmica, consiste na análise da resposta orgânica a sobrecarga de DIABETES 200 mg/dl glicose ingerida. Conforme estabelecido pela Associação Americana de Diabetes, quando a dosagem de glicose, após duas horas de sobrecarga, é inferior a 140 mg/dl considera-se um quadro de tolerância normal a glicose, enquanto pacientes que apresentam glicose entre 140-199 mg/dl possuem tolerância diminuída a mesma. Todavia, aqueles que têm dosagem de glicose igual ou superior a 200 mg/dl são ditos intolerantes e caracterizam um diagnóstico prévio de diabetes. Para pacientes gestantes, o quadro de diabetes mellitus configura-se quando a dosagem de glicose em jejum é maior que 92 mg/dl, quando após 1 hora de sobrecarga, a glicose encontra-se maior ou igual a 180 mg/dl e após 2 horas, maior ou igual a 153 mg/dl. Confirmado o diagnóstico de diabetes gestacional, o rastreamento pós-parto para diabetes deve ocorrer entre 6 e 12 semanas. TIPOS DE TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE Adultos normais e Crianças Gestantes HbA1C e Glicemia Média Estimada A HbA1C é uma medida do grau de glicosilação da hemoglobina nos eritrócitos, sendo expressa como uma porcentagem da concentração total de hemoglobina. Relacionada ao tempo e à concentração da glicose, na qual a hemoglobina ficou exposta, nos fornece uma indicação da média dos níveis de glicemia nos 3 meses Glicose jejum + Glicose após 2 horas (75g glicose anidra ou 1,75g/kg peso para crianças) Glicose jejum + Glicose após 1 hora + Glicose após 2 horas (75g glicose anidra) DIABETES 6.5 mg/dl <6.4 mg/dl 5.7 mg/dl <5.7 mg/dl HbA1C anteriores, uma vez que a vida média dos eritrócitos é de 180 dias, incorporando tanto as glicemias pré como as pós-prandiais. A hemoglobina glicada tem sido utilizada como padrão universal de referência no controle do diabetes, sendo que, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes o valor de até 6,5% é o que define o bom controle e avalia o risco do desenvolvimento das complicações microvasculares do Pre Diabetes Normal TOTG
C a d e r n o s d e I n f o r m a ç ã o C i e n t í f i c a diabetes em longo prazo (Associação Americana de Diabetes estabelece um valor de HbA1C menor que 7%e inferior a 6,5%, conforme a Sociedade Brasileira de Diabetes). Níveis de HbA1C acima de 6,5% deixam poucas dúvidas quanto à existência de alguma anormalidade no controle glicêmico, todavia níveis mais baixos podem causar dúvidas quanto à caracterização da condição de pré-diabetes ou de não existência da doença. É IMPORTANTE SABER QUE O teste de A1C deve ser considerado como um critério adicional e opcional, mas não um critério primário ou preferencial, pois estudos têm demonstrado que a limitação dessa proposta não está relacionada ao fato de que valores altos de A1C indiquem a presença de diabetes, mas sim ao fato de que um resultado normal não exclui a doença. Em outras palavras, a utilização da A1C no rastreio ou no diagnóstico do diabetes seria uma opção diagnóstica com especificidade, porém, sem sensibilidade; Em função dessa restrição, o teste de A1C atua como complemento da glicemia de jejum, seja para o diagnóstico do diabetes ou para o rastreio dos pacientes que, efetivamente, necessitariam do teste oral de tolerância à glicose para confirmação do diagnóstico; Durante a gestação, a A1C não deve ser usada como parâmetro de avaliação para eventuais alterações da conduta terapêutica, devido ao longo período necessário para que os níveis glicêmicos alterados possam se refletir nos níveis de A1C observados. Durante a gravidez, é muito mais importante o controle rígido dos níveis de glicemias de jejum e pós-prandial do que os dos níveis de A1C; Os níveis de A1C não retornam ao normal imediatamente após a normalização dos níveis de glicose sanguínea, demorando de 8 a 10 semanas, aproximadamente, para serem totalmente normalizados. Isto significa que, para a avaliação da eficácia do tratamento, os níveis de A1C deverão ser avaliados somente após um a dois meses depois do início ou da modificação da terapia. Antes disto, os níveis de A1C não refletirão o verdadeiro efeito da mudança recente do tratamento, o qual poderá ser verificado através da avaliação dos níveis de glicose sanguínea, a qual reage mais rapidamente ao início ou à alteração da terapia; O teste de A1C pode dar resultados falsamente alterados em pacientes com hemoglobinopatias, deficiência de ácido fólico e vitaminas B6/B12, deficiência de ferro, anemias hemolíticas, talassemias, esferocitose, doença hepática ou renal grave, hipertireoidismo, leucemias e queimaduras graves. FREQUÊNCIA DA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA GLICADA A Glicemia Média Estimada é o novo modo de realizar controle glicêmico a partir da hemoglobina glicada, calculando-se o valor correspondente à glicose média. NOVAS CORRELAÇÕES ENTRE NÍVEIS DE A1C E DE GLICEMIA MÉDIA Níveis de A1C (%) 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10 Níveis de Glicemia Média Estimada 126 140 154 169 183 197 212 226 240 Fórmula de cálculo da glicemia média estimada: 28,7 x A1C - 46,7
D i a b e t e s M e l l i t u s Frutosamina O teste da frutosamina tem, como base, a glicação de proteínas, sendo resultante da interação da glicose plasmática e da lisina, presente na molécula de albumina e de outras proteínas. Teste não comumente realizado na prática laboratorial diária reflete o controle glicêmico em curto prazo, uma vez que a albumina, maior componente da frutosamina, tem meia-vida curta, cerca de 2 a 3 semanas. A utilidade clínica do teste de frutosamina não está bem estabelecida, sendo esse recurso, geralmente, recomendado em situações nas quais o teste de A1C não seja o mais adequado, como, por exemplo, em pacientes gestantes e com hemoglobinopatias. Podemos encontrar resultados de frutosamina falsamente baixos nos casos de concentração de albumina diminuída, o que se observa na síndrome nefrótica, enteropatia com perda protéica e doenças hepáticas. Marcadores Autoimunes No momento do diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, um ou mais autoanticorpos circulantes são detectados em aproximadamente 90% dos casos. ICA: anticorpo da classe IgG, policlonal. Não é dirigido contra um antígeno específico das células ß, mas a uma ou várias estruturas celulares ao mesmo tempo; IAA: predomina nas crianças, mais especificamente do sexo masculino. É encontrado no soro de pacientes em uso de insulina, não sendo nesses casos considerado como marcador; Anti-GAD65: frequentemente associado a outras doenças autoimunes, além do diabetes, sua presença não necessariamente implica em progressão rápida para a doença. Mantém sensibilidade de 70 a 80% para o diagnóstico de diabetes autoimune, independente da idade; Anti-IAA: é mais comum entre indivíduos jovens e indica rápida progressão para o diabetes. Diferente das isoformas do IA-2 no timo e no baço, comparadas à do pâncreas, pode induzir autoimunidade à sequência IA-2 não presente nos tecidos linfóides. FREQUÊNCIA DOS AUTO-ANTICORPOS Auto-Anticorpos Idade 0-9 anos 10-19 anos 20-39 anos IAA 78% 43% 29% ICA 86% 84% 60% Anti-GAD 65 64% 80% 78% IAA ou ICA 91% 92% 65% IAA ou ICA ou Anti-GAD 91% 98% 85% <15 anos 20-40 anos >40anos Anti-IA2 86% 45% <30% ICA - anticorpo anti-ilhota de Langerhans IAA - anticorpo anti-insulina Anti-GAD65 - anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico 65 Anti-IA2 - anticorpo anti-tirosino fosfatase conclusão Com uma estimativa de 250 milhões de pessoas diabéticas em todo mundo, essa epidemia é uma preocupação global significativa e crescente. A preocupação frente ao diabetes deve ser em relação à terapia, levando ao estado glicêmico mais próximo do normal. Sabendo que o custo ainda permanece como um fator importante para determinar o tratamento apropriado, o controle da glicemia é, em última análise, menos oneroso que o tratamento das complicações do diabetes, de forma que a realização de exames laboratoriais torna-se imprescindível. Entretanto, um teste diagnóstico por melhor que seja jamais substituirá o raciocínio clínico. Assim, o Quaglia Laboratório sugere que o diagnóstico laboratorial deve ser sempre interpretado em conjunto com o histórico e o quadro clínico do paciente. Parece não haver dúvidas que o uso combinado desses recursos diagnósticos aumenta a probabilidade de se obter um diagnóstico mais preciso, bem como um tratamento mais eficaz.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Silva, M.E.R.; Mory, D.; Davini, E. Marcadores Genéticos e Auto-Imunes do Diabetes Melito Tipo I: Da Teoria para a Prática. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. SP-Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008; 52/2. 2- Brasil. Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada. A1C - Posicionamento Oficial. 3 ed. 2009. 3- Brasil. Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: www.diabetes.org.br; Acesso em: outubro de 2011. 4- Estados Unidos. American Diabetes Association Home Page. Disponível em: www.diabetes.org; Acesso em: outubro de 2011. 5- Estados Unidos. Centers for Disease Control and Prevention. Disponível em: www.cdc.org; Acesso em: outubro de 2011. 6- Khawali C. O Laboratório Clínico no Diagnóstico Diabetes Mellitus Atualização e Novos Conceitos. Curso de Diabetes Mellitus. Formato Clínico - Projetos em Medicina Diagnóstica. 2011. 7- Andriolo A. Nefropatia Diabética e Hemoglobina Glicada. Curso de Diabetes Mellitus. Dhomo - Assessoria Diagnóstica de Referência. 2011. O Caderno de Informação Científica é um informativo editado pelo Quaglia Laboratório de Análises Clínicas. Textos Dra. Luciane Loesch de Souza Revisão Final Dra. Carmen T. P. Quaglia Dr. Vitor M. Pariz Projeto Gráfico, Editoração Eletrônica, Tratamento de Imagem e Finalização BC&C Comunicação e Design QUAGLIA Laboratório de Análises Clínicas Rua Francisco Paes, 165 Centro 12210-100 São José dos Campos SP Facebook.com/quaglia.laboratorio Serviço de Atendimento ao Cliente (12)2138-9500 www.quaglia.com.br