Anotadas do 5º Ano 2008/09 Data: 11/12/2008 Disciplina: Cirurgia 2 Prof.: Professor Dr Bicha Castelo Tema da Aula Teórica: Obesidade, perspectivas terapêuticas cirúrgicas. Autor: Hugo Monteiro Equipa Revisora: Daniela Silva Nota: Esta aula foi daquelas aulas alternativas. O regente da cadeira basicamente fez uma dissertação sobre o tema, sem muita profundidade teórica. Espero ter conseguido captar o essencial. Nota da fiscalizadora: a matéria que constava na anotada, que terá sido abordada na aula, pareceu-me muito insuficiente, até porque se fazia referência a conceitos que a maioria de nós ainda não adquiriu. Tudo o que acrescentei está a itálico e deixo ao critério do leitor ler ou não. Obesidade Temas da Aula: 1. Introdução 2. Estratégia Terapêutica 3. Critérios de Indicação Cirúrgica 4. Contra-Indicações para a Cirurgia 5. Objectivos da Terapêutica da Obesidade 6. Opções Cirúrgicas 7. Procedimentos Cirúrgicos 7.1. Procedimentos Restritivos 7.2. Procedimentos Malabsortivos 7.3. Procedimentos Mistos 8. Complicações das Estratégias Cirúrgicas Página 1 de 10
A obesidade mórbida corresponde a uma condição física em que houve um aumento de 100% do peso em pouco tempo ou um aumento de 40kg (OMS). Peso excessivo e obesidade caracterizam-se por uma acumulação excessiva de tecido adiposo que representa riscos para a saúde. O índice de massa corporal é um parâmetro que permite, de uma forma geral, medir a obesidade numa população, considerando-se que existe um excesso de peso quando o IMC é igual ou superior a 25 e obesidade a partir de 30. A obesidade mórbida corresponde a uma condição física em que o peso corporal é superior ao dobro do peso ideal para a estatura. Em termos práticos, corresponde a um IMC a partir de 40. 1 De acordo com a National Institutes of Health (NIH), consideram-se ainda obesos mórbidos todos os indivíduos com um IMC igual ou suprior a 35, na presença de co-morbilidades da obesidade. A obesidade é considerada pela OMS como um dos 10 principais problemas de saúde pública a nível mundial. É um problema, não só dos países desenvolvidos, mas que também coexiste nalguns países onde a subnutrição é a regra. Em Portugal, a prevalência da obesidade é superior a 10% (cerca de 13% nos homens e 15% nas mulheres) e estima-se que ultrapasse os 50% em 2020. O excesso de peso e a obesidade são factores de risco major para variadas doenças crónicas, que podem surgir associadas. Estas contribuem para o aumento das taxas de mortalidade e morbilidade verificadas nos obesos, relativamente à população geral.. Co-morbilidades da obesidade (a epidemia do século XXI): Insuficiência respiratória, que se traduz clinicamente por dispneia; HTA; Doenças cardiovasculares - angina instável, EAM; AVC; 1 Dados retirados do site da OMS. Não consegui confirmar o critério dos 40Kg acima do peso ideal nem do «ganho de peso em pouco tempo» referidos pelo anotador. Página 2 de 10
Diabetes mellitus de tipo II (e por isso hoje se aconselha terapêutica cirúrgica desta patologia, nomeadamente a cirurgia bariátrica 2 ); Lesões articulares (sobrecarga, imobilização); Quadros psiquiátricos (também factores desencadeantes); Insuficiência cardíaca; Dislipidémia; Síndrome da apneia obstrutiva do sono; Algumas neoplasias, como por exemplo do endométrio, mama e cólon. ADEXO = Associação de doentes obesos e ex-obesos de Portugal. ACEPO = associação de controlo do excesso de peso e obesos. 3 2. Estratégia Terapêutica Não podemos entender a terapêutica cirúrgica como a primeira abordagem, apesar de ser a solução mais eficaz. A terapêutica da obesidade pode ser feita por patamares e de acordo com o grau de obesidade e co-morbilidades do doente, passando por: Alterações do estilo de vida restrição da ingestão calórica e prática de exercício físico; Terapêutica farmacológica sibutramina ou orlistat; Cirurgia bariátrica. 2 A cirurgia bariátrica tem demonstrado resultados muito satisfatórios no controlo da glicémia em diabéticos de tipo II. Entre os vários mecanismos que parecem contribuir para este melhor controlo metabólico está a redução da gordura abdominal visceral, que através de mediadores como a adiponectina (cuja acção se encontra desregulada nos obesos) promove um aumento da resistência à insulina. 3 Nota da fiscalizadora: não consegui encontrar na net qualquer referência a esta associação, mas apenas à anterior. Para os mais interessados, aqui fica o site: http://www.adexo.pt/ Página 3 de 10
É necessária uma adequada avaliação clínica e bio-clínica, abordagem dietética e avaliação psicológica antes da terapêutica cirúrgica. 4 70% dos doentes com bandas gástricas são tratados a complicações, porque não tiveram um acompanhamento psicológico adequado. Isto acontece porque 70% dos doentes contorna a avaliação psicológica obrigatória do serviço nacional de saúde indo a uma clínica privada. O esquema terapêutico deverá ser sequencial, de acordo com os seguintes degraus: 1. Avaliação clínica 2. Investigação Bio-clínica (análises laboratoriais) 3. Dietética (primeira abordagem) 4. Psicológica 5. Cirúrgica 6. Controlo/acompanhamento pós cirúrgico 7. Dietética (acompanhamento) 8. Acompanhamento Psicoterapêutico Um doente operado nunca mais abandona o Serviço. Deve ter um Controlo Clínico, Assistência Dietética e Acompanhamento Psicológico. Após a intervenção, o doente deverá ser seguido regularmente em consultas de cirurgia, que deverão ser mais frequentes durante os primeiros 2 anos, passando a ser anuais daí em diante. Para além disso, deverá ter uma monitorização laboratorial permanente (que é especialmente importante nos procedimentos mal-absortivos). 4 Curiosidade: na Austrália os cidadãos pagam impostos proporcionais ao seu Índice de Massa Corporal de forma a desencorajar a obesidade Página 4 de 10
3. Critérios de Indicação Cirúrgica IMC > 40 IMC > 35, na presença de co-morbilidades Falência do tratamento médico adequado os candidatos deverão ter tentado perder peso através de regimes dietéticos, de exercício físico e/ou farmacológicos, de uma forma supervisionada. Ausência de endocrinopatia e psicopatias graves que possam contribuir para o estado de obesidade ou comprometam o cumprimento dos regimes dietéticos, de exercício e de follow-up pós cirúrgicos. 4. Contra-Indicações para a Cirurgia Bariátrica Contra-indicações Operatórias: Obesidade há menos de 5 anos Gravidez Doenças Endócrinas Doenças Infecciosas Crónicas Contra-indicações Psicológicas Não cumprimento de programas de redução de peso e modificação dos hábitos; Incapacidade de compreender a doença e a cirurgia. A avaliação psicológica é um processo de 3 a 6 meses. O acompanhamento psicológico pré-operatório envolve a consciencialização do doente em ter que alterar hábitos alimentares. Estes hábitos terão que se manter no pós-cirúrgico. Esta é a parte que exclui mais doentes e que se pode prolongar até o técnico de saúde considerar que o doente está apto a se sujeitar à cirurgia. Página 5 de 10
5. Objectivos da Terapêutica da Obesidade Controlo efectivo do peso Eliminar ou minimizar co-morbilidades Controlar condição psicológica e auto-estima Solucionar problemas sociais e de relação Melhorar a qualidade e tempo de vida 6. Opções Cirúrgicas Lipo - aspiração indicada na cirurgia plástica para correcção de deposição de gorduras localizadas, mas não para emagrecimento não é tratamento da obesidade. Cirurgia Bariátrica é a indicada para a correcção da obesidade Tratamento Farmacológico Ideal da Obesidade NÃO EXISTE Teria que diminuir o tecido adiposo, conservando o tecido muscular e a água, teria de ser não tóxico, com longo período de eficácia e integrável e terapêuticas multifactoriais, com baixo custo. Actividade física mais eficaz em grupos 7. Procedimentos Cirúrgicos Cirurgia Bariátrica, ou Gastroplastia, é um procedimento cirúrgico que tem como base uma remodelação do estômago, de uma forma geral com redução do volume do reservatório gástrico. As técnicas cirúrgicas utilizadas Página 6 de 10
actualmente podem ser de 3 tipos diferentes, consoante o seu mecanismo de acção na redução do peso: 1) Restritivas (os mais usados): a sua eficácia depende exclusivamente da redução do volume gástrico, restringindo-se a quantidade de alimentos que o doente consegue ingerir e provocando, desta forma, saciedade precoce. Esta técnica foi evoluindo ao longo do tempo Mason (1966), Kuzmak (1988), 1994 banda de silicone gástrica ajustável (actualmente muito usada); 2) Mal-absortivas (bypass jejuno-ileal) estes procedimentos promovem a perda de peso através da redução significativa da extensão de intestino delgado que intervém no processo de absorção. Desta forma, podem provocar distúrbios hidro-electrolíticos; Técnica de Scopinaro (1976); 3) Mistas Técnica de Fobi-Capella. Há que ressalvar que em todas as técnicas existe algum grau de restrição da ingestão alimentar, uma vez que se efectua uma gastroplastia. No entanto, nos procedimentos mal-absortivos é a má-absorção que predomina. Pacing gástrico técnica outrora utilizada, com um mecanismo de acção diferente dos anteriormente descritos. Consiste na colocação de um dispositivo, semelhante a um pace-maker cardíaco, que estimula, através de impulsos eléctricos, as fibras musculares lisas do estômago, inibindo o peristaltismo e atrasando o esvaziamento gástrico. Provoca distúrbios hidro-electrolíticos, entre outros efeitos adversos, e não teve resultados aceitáveis, pelo que foi abandonada. Página 7 de 10
7.1 PROCEDIMENTOS RESTRITIVOS GASTROPLASTIA COM BANDA VERTICAL - TÉCNICA DE MASON A técnica de Mason consiste numa septação vertical do estômago ao nível do ângulo de His, com cerca de 8cm (1). Abaixo deste septo, coloca-se uma banda horizontal (2), que em conjunto com a septação restringe a quantidade de alimentos ingerida de cada vez Fig. 1. 2 1 Fig. 1 Técnica de Mason BANDA GÁSTRICA DE SILICONE AJUSTÁVEL É colocada uma banda de silicone insuflável no cárdia, cerca de 1cm abaixo da união gastro-esofágica, que funciona como uma câmara de ar. Fica ligada a um reservatório implantado a nível subcutâneo na parede abdominal e que permite, através através de uma agulha, a injecção ou remoção de ar de modo a regular a sua tensão Fig. 2. Pode ainda suturar-se o fundo do estômago ao reservatório assimcriado de modo a envolver a banda e evitar o seu deslizamento. É um procedimento largamente utilizado. Fig. 2 Banda gástrica de silicone ajustável. Na colocação de banda gástrica há que fazer uma re-educação dos hábitos alimentares. Página 8 de 10
7.2 PROCEDIMENTOS MAL-ABSORTIVOS TÉCNICA DE SCOPINARO 1 Realiza-se uma gastrectomia subtotal, reduzindo a capacidade do estômago (no entanto, o volume do reservatório gástrico remanescente é maior do que nas técnicas restritivas). Em seguida, o intestino delgado é seccionado a cerca de 2,5 metros da válvula íleo-cecal. A extremidade livre da porção distal do intestino é anastomosada com a câmara Fig. 3 Técnica de Scopinaro. gástrica (1). O segmento intestinal remanescente, que vai ser reponsável pelo transporte da bílis e secreções pancreáticas, é então anastomosado ao íleo distal, a 80cm da válvula íleocecal (2). Desta forma, obtem-se um encurtamento significativo do segmento intestinal interveniente na absorção de todos os nutrientes, mas especialmente dos lípidos, uma vez que o conteúdo alimentar só vai receber as secreções pancreáticas e a bílis, que permitem a sua digestão e absorção, a 80cm da válvula íleocecal. 2 7.3 PROCEDIMENTOS MISTOS TÉCNICA DE FOBI-CAPELLA Esta técnica consiste em reduzir o tamanho do estômago, criando um pequeno compartimento na sua porção superior que é ligada directamente ao jejuno, fazendo-se um bypass ao estômago restante e à porção proximal do intestino delgado (cerca de 1m). Para além disso, é colocada uma banda de silicone em redor do coto gástrico funcionante, que vai restringir a quantidade de alimentos ingerida. A restante porção do estômago não é removida, sendo «deixada ao abandono», o que aumenta a incidência de carcinoma gástrico. Página 9 de 10
Fig. 4 Técnica de Fobi-Capella. 8. Complicações das Estratégias Cirúrgicas Esofagites Dilatação da bolsa gástrica Re-intervenções 10-15 anos após primeira cirurgia. Página 10 de 10