TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO JENNIFER SCHULTZ SILVA Santa Maria, RS, Brasil 2015

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO JENNIFER SCHULTZ SILVA Trabalho de Conclusão de Curso em Odontologia, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito obrigatório para obtenção do grau de Cirurgião-Dentista Orientador: Prof. Jorge Abel Flores Santa Maria, RS, Brasil 2015

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Curso de Odontologia A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova o Trabalho de Conclusão de Curso TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONAMENTO DE DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO elaborado por JENNIFER SCHULTZ SILVA como requisito para obtenção do grau de Cirurgião-Dentista COMISSÃO EXAMINADORA: Jorge Abel Flores, Dr. (Orientador) Marta Dutra Oliveira Machado, Dra. Aléxsandra da Silva Botezeli Stolz, Dra. Gustavo Adolfo Terra Quesada, Dr. (Suplente) Santa Maria, novembro de 2015.

Agradeço a esta instituição pela excelência em ensino, o que me orgulha muito em fazer parte desta história. Ao professor Dr. Jorge Abel Flores, pelo companheirismo, dedicação e confiança. A família, pelo apoio, pelos esforços e compreensão. Assim compartilho esta vitória com todos vocês. Muito obrigada!

RESUMO Trabalho de Conclusão de Curso Programa de Graduação em Odontologia Universidade Federal de Santa Maria TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRACIONEMENTO DE DENTES ANTERIORES IMPACTADOS: RELATO DE CASO AUTORA: JENNIFER SCHULTZ SILVA ORIENTADOR: JORGE ABEL FLORES Data e Local da Defesa: Santa Maria, novembro de 2015 Dentes anteriores impactados representam cerca de 1 a 2% dos pacientes ortodônticos e possui etiologia multifatorial. A retenção de dentes anteriores permanentes pode gerar repercussões estéticas, funcionais e psicossociais. Uma das principais condutas terapêuticas frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. O tratamento ortodôntico envolve a abordagem de alterações da oclusão. Na transição da dentição mista para a permanente, poderão ocorrer impacções dentárias, que constituem um problema frequentemente encontrado na clínica ortodôntica. É considerado dente impactado aquele impedido de erupcionar cujo homólogo esteja erupcionado há pelo menos seis meses, com formação radicular completa. Um dente impactado pode ser submetido a vários métodos de tratamento, sendo que a conduta orto-cirúrgica é a que fornece melhor prognóstico estético e funcional. Este caso clínico apresenta o tracionamento de dois dentes anteriores impactados através da melhor forma encontrada para o caso, disponível na literatura. Palavras-chave: Dente Impactado. Ortodontia. Tracionamento Ortodôntico. Dente não erupcionado.

ABSTRACT SURGICAL TECHNIQUE FOR IMPACTED ANTERIOR TEETH TRACTION: CASE REPORT Impacted anterior teeth represents about 1-2% of orthodontic patients and have a multifactorial etiology. The retention of permanent anterior teeth can produce aesthetic, functional and psychosocial effects. One of the main therapeutic forward ducts to this problem is surgery orthodontic traction. Orthodontic treatment involves approach occlusion changes. In the transition from mixed to permanent dentition, dental impactions may occur, which are a problem frequently encountered in clinical orthodontics. It is considered impacted tooth that prevented erupt whose counterpart is erupted for at least six months with complete root formation. An impacted tooth may be subjected to various methods of treatment, and the ortho-surgical approach is the one that provides better aesthetic and functional prognosis. This case presents the traction of two anterior teeth impacted by best way found in the event, available in the literature. Keywords: Impacted Teeth. Orthodontics. Orthodontic Traction. Erupcion Failure.

LISTA DE ANEXOS ANEXO A SEQUÊNCIA CLÍNICA... 23

SUMÁRIO INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA... 9 RELATO DO CASO CLÍNICO... 12 DISCUSSÃO DO CASO... 15 CONCLUSÃO... 17 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 18 FIGURAS... 21 ANEXO...23

9 INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA Os casos de dentes anteriores impactados ocorrem em 1 a 2% dos pacientes ortodônticos e possui etiologia multifatorial. O diagnóstico diferencial é realizado por exame clínicoradiográfico, quando ocorre diferença na cronologia de erupção (REAL et al., 2002). O exame radiográfico é fundamental para concluir o diagnóstico, pois além de fornecer sua relação com os órgãos adjacentes, comprova a presença do dente impactado, localizando-o dentro do osso maxilar. Para determinar a posição vestíbulo-lingual pode-se utilizar a técnica de Clark (CAPPELLETTE et al., 2008). Outras imagens podem ajudar a determinar a exata posição do dente impactado e complementar o diagnóstico, como as radiografias oclusais, panorâmicas, telerradiografias em norma lateral e frontal e ainda a tomografia computadorizada (MAAHS, 2004). Recentemente foi introduzida na odontologia a tomografia volumétrica computadorizada (Cone Beam). Este tipo de exame permite a imagem das estruturas anatômicas em três dimensões, possibilitando mais detalhes e informações. Este exame fornece a localização exata de dentes inclusos e estruturas adjacentes, o que permite um planejamento mais seguro e preciso com relação à movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da condição radicular (GARIB et al., 2007; MARTINS, et al., 2009). Um dente decíduo que permaneça em posição além de seu tempo normal de esfoliação, devido ao não desenvolvimento ou ao retardo do desenvolvimento do sucessor é considerado um dente retido (BECKER, 2004). A retenção de dentes anteriores permanentes podem gerar repercussões estéticas, funcionais e psicossociais. Uma das principais condutas terapêuticas frente a este problema é o tracionamento ortodôntico cirúrgico. Os dentes mais frequentemente retidos são os terceiros molares superiores e inferiores, seguidos dos caninos superiores permanentes (PETERSON, 1998) e então, dos incisivos centrais permanentes (SILVA FILHO et al., 1997). Inúmeros fatores etiológicos podem determinar uma impacção dentária, os quais são classificados como locais ou sistêmicos. Os locais são: fenda alveolar, anquilose do decíduo, dentes supranumerários ou alguma barreira mecânica, dilaceração radicular, trauma do dente decíduo, rizólise anormal do dente decíduo, retenção prolongada do decíduo, falta de espaço no arco dentário, rotação do germe do dente permanente, patologias nos processos odontogênicos, hereditariedade, fechamento antecipado do ápice radicular e irrupção dos caninos nas regiões de fissuras palatinas, agenesia do incisivo lateral permanente (CONSOLARO, 2010) ou ainda perda prematura do dente decíduo com a consequente

10 formação de osso e/ou gengiva fibrosa sobre o germe do permanente (TANAKA et al., 2000). As causas etiológicas sistêmicas são fatores genéticos, doenças febris, deficiências endócrinas, pressão muscular anormal, falta de vitamina D, disostose cleidocraniana e iatrogenias locais (PURICELLI, 1987). A conduta frente a um dente impactado pode ser conservadora com o reposicionamento e a manutenção do dente em boca ou não conservadora com a remoção cirúrgica (SILVA; TOSTES, 2009). O reposicionamento destes envolve normalmente uma combinação de desafios cirúrgicos, periodontais e ortodônticos. No entanto, o ortodontista deve tentar todos os meios possíveis para salvar o dente antes de indicar sua remoção (MAGNUSSON, 1990). Sendo que o tratamento orto-cirúrgico, o mais utilizado pelos cirurgiões dentistas, é o que fornece melhor prognóstico estético. Em pacientes jovens, cujos dentes retidos apresentam força eruptiva e formação incompleta da raiz, pode-se considerar o tratamento cirúrgico conservador. Este consiste na eliminação dos tecidos gengival, ósseo e pericoronário que recobrem a coroa do elemento dentário retido, tendo por finalidade facilitar a erupção dentária espontânea. Esta opção de tratamento é indicada nos casos de inclusão favorável, e é necessário que haja espaço suficiente para sua erupção no arco (GAETTI-JARDIM et al., 2012). Porém, o dente impactado pode levar até três anos para atingir o plano oclusal e, a remoção extensa do tecido mole e osso mucoperiosteal subjacente podem afetar o prognóstico periodontal, o contorno gengival e a aparência do dente (BECKER, 2002). O tracionamento orto-cirúrgico do dente impactado pode ser feito através da colagem de brackets (CONSOLARO, 2003), diretamente aos dentes retidos e o com a aplicação da força ancorada a aparelhos fixos ou removíveis. Os aparelhos removíveis apresentam desvantagens como emprego de força intermitente e dependência da cooperação do paciente quanto ao uso do aparelho e troca dos elásticos. A ancoragem em aparelhos fixos oferece maior controle, efetividade da força aplicada e minimiza efeitos indesejáveis, entretanto, estes ainda podem ocorrer (CAPPELLETTE et al., 2008). Caso não se opte por nenhum tratamento para o dente impactado, poderão ocorrer sequelas, tais como: mau posicionamento lingual ou vestibular do dente impactado; migração dos dentes vizinhos e perda do comprimento do arco; absorção interna; formação de cisto dentígero; absorção radicular externa do dente impactado e dentes vizinhos; infecção (particularmente nos casos de erupção parcial); dor referida (SHAFER et al., 1993; SHASHIKIRAN; KUMA; REDDY, 2006). Após o diagnóstico, a conduta poderá ser, segundo CAPPELLETTE (2008), nada a fazer se o paciente assim o desejar, sendo indicado o acompanhamento para controlar o aparecimento

11 das possíveis sequelas desta condição, citadas no parágrafo anterior; extração do dente impactado e fechamento do espaço com movimentação ortodôntica, ou extração do dente impactado e restabelecimento da oclusão por meio de prótese. Segundo PROFIT (1993), autotransplante do dente impactado oferece índices de sucesso consideravelmente baixos. BISHARA (1976) sugere exposição cirúrgica e tracionamento do dente impactado até a posição de oclusão e PURICELI (1987) sugere apicotomia seguida de tracionamento ortodôntico. O tratamento orto-cirúrgico tem se mostrado bastante eficiente principalmente quando bem diagnosticado e realizado por meio de técnica adequada (MAGNUSSON, 1990). O profissional e o paciente devem estar cientes das vantagens e riscos do tratamento, como a necrose pulpar do dente, reabsorções do dente impactado e dos seus vizinhos, perda do tecido de suporte, retração gengival, anquilose alveolodentária e a necessidade de um longo tempo de contenção (TURPIN, 1995). Antes da exposição cirúrgica do dente impactado, deve-se iniciar o tratamento ortodôntico com o objetivo de abrir espaço no arco dentário para acomodar o dente a ser tracionado e nivelar e alinhar os dentes até o uso de um fio rígido para impedir movimentos indesejados como a intrusão de dentes adjacentes (CAPPELLETTE, 2008). A exposição cirúrgica é realizada com o intuito de colocar um acessório no dente impactado para posterior tracionamento. A literatura relata inúmeros dispositivos que podem ser empregados para esta finalidade. A técnica da laçada com fio ortodôntico adaptado a região cervical do dente foi muito utilizada, contudo, foi desestimulada em virtude da necessidade de extensa remoção óssea para sua realização e estimular a reabsorção cervical externa. A transfixação que consiste em fazer uma pequena perfuração na coroa dental para transfixar o fio ortodôntico, também foi desencorajada em decorrência da necessidade de posterior tratamento restaurador e dos possíveis danos pulpares como pulpites e reabsorção interna (FOURNIER, 1982; CONSOLARO, 2003; BECKER, 2004;). Atualmente a técnica mais utilizada é a colagem direta por ataque ácido e resina no dente impactado de brackets, ganchos, botões ou fios (BISHARA, 1992). Esta apresenta como vantagem a necessidade de menor remoção de tecido ósseo, limitada a uma área suficiente para acomodar a base do acessório ortodôntico (ORDEGAARD, 1997). Este trabalho tem por objetivo apresentar o caso de uma paciente que apresenta dois dentes permanentes impactados na região anterior da maxila e que foi submetida à cirurgia de remoção dos elementos decíduos e acesso aos elementos permanentes para colagem de brackets com finalidade de guia para seu correto posicionamento na arcada.

12 RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 12 anos de idade, acompanhada de sua avó, procurou a clínica de Odontopediatria da UFSM, queixando-se da necessidade de tratamento ortodôntico e de que dois dentes decíduos ainda não haviam esfoliado no caso os elementos 51 e 53. Pela radiografia panorâmica foi diagnosticada a presença dos elementos 11 e 13 inclusos (figura 1). Na anamnese foi constatado que a paciente não possuía nenhuma doença que pudesse atrasar ou impedir qualquer tratamento sugerido. Ao exame clínico observou-se a presença em boca dos elementos 51 e 53 em sua posição normal e do elemento 12 posicionado com a face mesial voltada para o palato (figura 3). No exame radiográfico periapical da região anterior da maxila não foi possível identificar corretamente os dentes inclusos, portanto foi requisitada a radiografia panorâmica de topo. Como no exame panorâmico não foi possível identificar a posição exata dos elementos tridimensionalmente, a paciente foi encaminhada para realização de tomografia computadorizada. Através da tomografia computadorizada pode-se perceber que o elemento 11 estava mais inclinado para a região palatal e o 13 mais vestibularizado, provocando saliência no tecido gengival. Por estar impedindo a erupção normal dos outros elementos dentários, e haver a possibilidade de recuperar o espaço e prevenir a instalação de problemas oclusais mais graves, foi preconizada a realização de intervenção cirúrgica. Concluído o diagnóstico, a avó responsável pela paciente foi informada da necessidade da intervenção e o tratamento procedeu-se com o consentimento da mesma. Todo o procedimento foi realizado na clínica de cirurgia da UFSM, com a paciente mostrando-se colaborativa, o que facilitava o atendimento. A sequência dos procedimentos foi iniciada com a assepsia extraoral da face com algodão umedecido em Povidine Antisséptico Tópico e seguida da higiene de lábios, bochechas, gengiva e palato, além dos próprios elementos dentários visíveis com uma gaze umedecida em clorexidina 0,12%. Na sequência, a aplicação de anestésico tópico benzocaína na região em que seria inserida a agulha da seringa carpule. As anestesias utilizadas foram infraorbitárias do lado esquerdo e direito, região de papilas e nasopalatina, além de anestesias infiltrativas na região de canino direito até incisivo central esquerdo com o anestésico mepivacaína.

13 A incisão com lâmina 15 teve inicio no lado distal do canino decíduo, contornando-o pela face vestibular e passando por trás do volume gengival provocado pela não irrupção do elemento 13 até a distal do incisivo central decíduo contornando-o pela face vestibular até sua face mesial (figura 4). Depois de completa a incisão, foi feita a sindesmotomia primeiramente no elemento 51 seguido pelo elemento 53 e suas remoções com auxilio de fórceps. Após remoção dos elementos decíduos, a visualização do osso palatino foi completa com auxilio de afastadores para provocar o deslocamento de tecidos moles do elemento 12 até a região mesial do 21 (figura 5). Em seguida foi feito a remoção óssea com auxílio de cinzel no local indicado para a visualização do dente 11 e 13. Com isso, obtivemos a visualização do impactado 11 e a seguir aplicação de ácido fosfórico em sua superfície palatina, seguida por aplicação de adesivo Single Bond e fotopolimerização. A colagem do braquet na superfície tratada foi feita com auxílio de resina composta para mantê-lo estável e fio de aço conectado para futuro tracionamento ortodôntico e fotopolimerização novamente. O tratamento com ácido fosfórico e adesivo Single Bond foi feito da mesma maneira no canino permanente direito, agora visível, e colagem de braquet com resina composta foi feita em sua superfície vestibular. Foi feita a colagem de braquets auxiliares nos elementos 14 e 21 com resina composta após o mesmo tratamento prévio de suas superfícies. Em seguida, o reposicionamento dos tecidos e sutura em pontos simples com fio de sutura número 4.0 VICRYL. Durante todo o procedimento fazia-se uso de soro fisiológico a 0,9% para remoção de possíveis detritos. Após a cirurgia, foi prescrita medicação analgésica (Novalgina uma gota/kg de 4/4 horas por três dias). A consulta do pós-operatório foi realizada uma semana após a cirurgia na clínica de cirurgia da UFSM, e também uma semana após a cirurgia foi feita a ativação do aparelho ortodôntico fixo pelo ortodontista. Avaliou-se a paciente e foi constatada boa cicatrização dos tecidos. No exame clínico de acompanhamento, após três meses desde os procedimentos cirúrgicos, foi observado completo reparo ósseo alveolar e dos tecidos na região onde os elementos decíduos estavam situados, e considerável movimentação positiva ortodôntica dos elementos que estavam inclusos (figura 7). Um ano e meio após o procedimento cirúrgico, a paciente não evidenciava alteração coronária, radicular ou periapical em nenhum dos dentes envolvidos no processo do tratamento (figura 8). O aspecto da estrutura óssea e seios maxilares também se apresentava dentro dos padrões normais. A paciente autorizou a utilização das imagens deste trabalho,

14 assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A). Até o término deste trabalho a tomografia computadorizada não havia sido disponibilizada para exibição.

15 DISCUSSÃO Da mesma forma que a presença do dente impactado, o tracionamento mecânico também pode provocar alguns danos. Uma complicação frequente do tracionamento é a possibilidade do dente não se mover devido à anquilose (Kajiyama, 2000), o que não foi o caso desta paciente. Além disso, o movimento de um dente impactado envolve risco de desvitalização, descoloração, reabsorção radicular externa, injúrias aos dentes adjacentes, perda óssea alveolar, recessão gengival, aumento de coroa clínica e problemas de sensibilidade dentária. Essas complicações resultam em um aumento do tempo de tratamento, problemas estéticos e, às vezes, perda do elemento dental (Graber, Swain, 1984; Wreakes, 1979), porém no caso clínico não foi constatada nenhuma complicação. De acordo com Andrade, Lacerda (1996) e Van Gool (1973), o tracionamento ortodôntico é a melhor opção de tratamento de dentes não erupcionados, mesmo frente à dilaceração. Porém, o tratamento cirúrgico para tracionamento ortodôntico deve ser o mais conservador possível e, de preferência, em campo fechado, permitindo que os dentes tracionados tenham coroas clínicas praticamente normais, livres de recessões gengivais e com gengiva inserida quando o dente estiver no plano oclusal (Andrade, Lacerda, 1996). Vieira et al.(1997) relataram o caso de tracionamento de incisivo central superior direito permanente retido por odontoma em uma paciente do sexo feminino de 8 anos, com auxílio de aparelho ortodôntico removível. O uso de aparelhos removíveis durante o tracionamento pode permitir a movimentação do dente retido sobre as raízes dos dentes contíguos, evitando reabsorções radiculares e facilitando sua movimentação. O tracionamento com aparelhos removíveis pode ser realizado com sucesso, desde que bem planejado através da atuação multidisciplinar. Porém, após consideração do caso da paciente deste relato clínico tomou-se a decisão de fazer uso de aparelho fixo, já que seria mais seguro para o tratamento e assim não depositando a responsabilidade maior para a paciente. Na erupção normal, a coroa do dente passa através da lâmina própria. A ligação dental à lâmina própria é reforçada por fibras que estiram dentro da gengiva até a borda do osso alveolar e pelo feixe de fibras circulares na gengiva livre (Shicher, 1966). Geralmente, dentes que erupcionam numa posição mais alta no alvéolo tendem a ter uma coroa clínica maior (Lundberg, Wennstrom, 1988; Maynard, Ochsenbein, 1975). É importante, para o dente em erupção, emergir o mais próximo da crista alveolar e da lâmina própria, com epitélio gengival livre e inclinação axial aproximadamente normal (Kajiyama, 2000). A tração em direção para frente e para baixo do incisivo impactado pode causar a erupção do dente para fora da gengiva inserida, e isso não é recomendado. Para

16 evitar a exposição do dente impactado em uma posição gengival alta, é usualmente necessário tracioná-lo para o lado palatal, para direcioná-lo dentro dos tecidos periodontais, assim que irromper na crista do osso alveolar e margem gengival (Kajiyama, 2000). Vermette et al. (1995) notaram que a técnica cirúrgica tem muito a ver com a recessão gengival. A superfície do esmalte é coberta pelos remanescentes do órgão do esmalte, e estas células são conhecidas por produzir inserção epitelial (Boyd, 1982; Provenza, Seibel, 1986). Pode ser que expondo a coroa do dente precocemente, isso conduza à perda do órgão do esmalte ligado à inserção epitelial, e esta perda pode resultar em recessão gengival. Quando a ferida cicatrizar, por volta de uma semana, a tração ortodôntica deve começar (Kajiyama, 2000). Para o caso onde se emprega fio ortodôntico no nível cervical da coroa, tem-se uma intervenção mais radical com o deslocamento de um amplo retalho muco periostal e grande osteotomia para permitir a colocação do fio de aço. Segundo McBride (1979) tal atitude poderia provocar danos periodontais se não houvesse recolocação do retalho cobrindo a área operada, e de acordo com Cruz e Silva (1994) também possível anquilose ou reabsorção devido a grande exposição radicular que ocorre com a eliminação do tecido periodontal. A outra desvantagem é a perda de inserção gengival e a falta de controle da direção de aplicação de força, o que dificulta guiar o dente para posição desejada. Silva Filho et al. (1994) relataram que a técnica mais apropriada para permitir o tracionamento ortodôntico desses elementos impactados seria a colagem do acessório ortodôntico na coroa do dente, uma vez que a abertura óssea seria mais conservadora. Porém uma colagem ideal exige a secagem completa da superfície de esmalte para garantir o bom condicionamento ácido e fixação da resina. Baseado nesses autores, optamos por utilizar a técnica de colagem por ser menos danosa ao procedimento, para o qual obtivemos resultado satisfatório. Quando o dente encontra-se muito alto, esse procedimento é questionável posto que a colagem torna-se difícil e a perda do acessório durante o procedimento ortodôntico de tracionamento exige uma nova intervenção cirúrgica. Por essa razão a paciente deve permanecer com consultas frequentes e tratamento com aparelho ortodôntico fixo.

17 CONCLUSÃO Com a realização do presente caso pode-se concluir que um tratamento eficaz depende não apenas de uma correta avaliação diagnóstica, mas também de um estudo clínico detalhado do caso em particular, considerando que a literatura relata diferentes opiniões de profissionais a respeito e diversos métodos de abordagem para cada caso específico de pacientes com elementos dentários anteriores superiores impactados. Portanto, a satisfação do paciente, bem como o sucesso clínico só é possível quando o profissional envolvido conhece as formas de tratamento e analisa o melhor momento para uma intervenção.

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21 FIGURAS Figura 1. Radiografia Panorâmica inicial. Figura 2. Radiografia Panorâmica final (18 meses apos procedimento cirúrgico).

22 Figura 3. Aparência clínica inicial. Figura 4. Incisão. Figura 5. Visualização dos elementos. Figura 6. Final da cirurgia. Figura 7. Três meses de pós-operatório. Figura 8. 18 meses de pós-operatório.

23 ANEXO A SEQUÊNCIA CLÍNICA Figura 1. Situação inicial. Figura 2. Profilaxia com clorexidina. Figura 3. Anestesias locais. Figura 4. Incisão. Figura 5. Exodontia do elemento 51. Figura 6. Exodontia do elemento 53. Figura 7. Afastamento dos tecidos. Figura 8. Visualização dos elementos.

24 Figura 9. Aplicação de ácido fosfórico no 11. Figura 10. Colocação de um braquet com resina após adesivo single bond. Figura 11. Fotopolimerização do 13 após mesmo procedimento do 11. Figura 12. Término do procedimento com mucosa já suturada.