LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva IARA MARIA FORMIGA FERREIRA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE Autor: (Iara Maria Formiga Ferreira) Orientador: (Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida) PRESSÃO Brasília - 2010 Monografia apresentada junto ao curso de Pós -Graduação em Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília, na área de concentração pós-graduação em Fisioterapia Respiratória, como requisito parcial para obtenção do título de pósgraduado.

Orientador: Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia Brasília em Terapia Intensiva 2010 Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Autor: (Iara Maria Formiga Ferreira) Orientador: (Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida) Autor: (Iara Maria Formiga Ferreira) Orientador: (Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida) Brasília - 2010

IARA MARIA FORMIGA FERREIRA LASERTERAPIA NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Monografia apresentada junto ao curso de Pós- Graduação em Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília, na área de concentração pós-graduação em Fisioterapia Respiratória, como requisito parcial para obtenção do título de pósgraduado. Orientador: Pedro Rodrigo Magalhães Negreiros de Almeida. Brasília 2010

FICHA CATALOGRÁFICA (No manual fala que deve ser solicitado pelo aluno na Biblioteca) Maria, Iara Laserterapia no Tratamento de Úlceras de Pressão Iara Maria Formiga Ferreira. Data: 08/12/2010

Folha de Aprovação Monografia Lato Sensu - Reservar esse espaço para inserção da folha de aprovação após análise da banca

AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus pela saúde, perseverança e por todas as oportunidades que Ele vem me concedendo desde a minha existência. À minha querida família que sempre me apoiou com amor em minhas decisões e meus objetivos. A todos os professores do curso de fisioterapia Intensiva da pós- graduação da Universidade Católica de Brasília, principalmente à coordenadora e professora Flávia Perassa e ao Professor Negreiro pelos ensinamentos, orientações e paciência que tiveram durante esse curso. De maneira especial gostaria de agradecer ao meu namorado e amigo acima de tudo, Marcelo Mendes, que incansavelmente me auxiliou na realização desse trabalho.

RESUMO Maria,Iara. Laserterapia no Tratamento de úlceras de Pressão. 2010. 32 folhas. Trabalho de Pós Graduação Latu Sensu Universidade Católica de Brasilia, Brasilia, 2010. Este trabalho teve por objetivo demonstrar os benefícios da utilização da laserterapia em pacientes acometidos por úlceras de pressão. Dessa forma foi realizada uma revisão bibliográfica na busca de informações sobre esta doença; sua etiologia; sua apresentação clínica e o tratamento fisioterapêutico utilizado. Como ferramentas utilizadas nesse trabalho foram, livros na área de geriatria, de eletroterapia e da área dermato- funcinal, bem como artigos e revistas relacionados à úlcera de pressão, uso da laserterapia e da sua utilização nas UTI. O trabalho teve como base estudos realizados na área médica e de fisioterapia e conseguiu demonstrar a eficiência do uso da laserterapia em pacientes acometidos por úlceras de pressão. Complementando os benefícios desta técnica, o trabalho recomenda a utilização deste tratamento nos pacientes acamados nas unidades de terapia intensiva. Palavras - chave: Úlceras de pressão, tratamento, laserterapia, UTI.

ABSTRACT This work aimed to demonstrate the benefits of the use of laser therapy in patients suffering from pressure ulcers. A review was conducted in search of information about this disease, its etiology, clinical presentation and the treatment physiotherapy used. The tools used in this study were books in the areas of geriatrics, electrotherapy and dermato- functional area, as well as articles and journals related to pressure ulcers, use of laser therapy and its use in intensive care units. The work was based on studies in the medical and physiotherapy, and was able to demonstrate the efficiency of the use of laser therapy in patients suffering from pressure ulcers. Complementing the benefits of using this technique, the study recommends the use of this treatment in bedridden patients in intensive care units. Key Words: Pressure sores, treatment, laser therapy, ICU.

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 2 DESENVOLVIMENTO 13 2.1 ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO 13 2.1.1 ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UTI 16 2.2 LASETERAPIA 18 2.2.1 EFEITOS DA LASERTERAPIA NA REGENARAÇÃO TECIDUAL 19 2.3 ETAPAS DA REGENERAÇÃO TECIDUAL 19 2.4 OUTROS EFEITOS BENÉFICOS DA LASERTERAPIA 20 2.4.1 LASERTAREPIA EM DISTÚRBIOS OSTEOARTICULARES 20 2.4.2 LASERTAREPIA EM DISTÚRBIOS MUSCULO ESQUELÉTICOS 20 2.5 PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO 21 2.6 TRATAMENTO LASERTERÁPICO 23 2.6.1 TRATAMENTO DE FERIDAS ABERTAS 25 2.6.2 TRATAMENTO NO LEITO DA FERIDA 26 2.7 MEDIDAS PREVENTIVAS NA APLICAÇÃO 26 2.8 CONTRA INDICAÇÃO DO USO DA LASERTERAPIA 27 2.8.1 OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE SEGURANÇA 27 3 CONCLUSÃO 29 4 BIBLIOGRAFIA 30

10 LISTA DE ILUSTRAÇÃO Figura 1 Classificação clínica das úlceras de pressão 14 Figura 2 Proeminências ósseas mais vulneráveis ao 15 desenvolvimento de úlceras de pressão. Figura 3 Localizações mais freqüentes das úlceras de Pressão. 23 Figura 4 Método de posicionamento útil para pacientes acometidos 24 por úlceras de pressão. Figura 5 Aplicação de Laser em feridas. 25 Figura 6 Métodos de aplicação do Laser para tratamento das margens e leito da ferida. 27

11 1. INTRODUÇÃO As úlceras de pressão acontecem por uma pressão aplicada sobre a pele durante um período prolongado de tempo e imobilização, causando interrupção do suprimento sanguíneo naquela área, ocasionando em lesão ou morte do tecido. Qualquer posição mantida por um paciente durante um longo período de tempo pode provocar lesão tecidual principalmente em áreas de proeminências ósseas. Um estudo epidemiológico demonstrou que a prevalência dessa doença pode variar de 11 a 60% em pacientes hospitalizados em UTI, tendo em vista que a maioria dos acometidos são indivíduos do sexo masculino com 70% e do sexo feminino, menoria, com 30%. O número de pessoas afetadas e os custos Em termos de dinheiro, produtividade e vida são enormes. (Viana, Liberalesso. 2002) Recente modelo de custo para úlcera de pressão calculado na Holanda mostrou que o custo do tratamento variou de $ 362 milhões a $ 2.8 bilhões, ou seja, utilizou 1% do orçamento total do cuidado em saúde alemão. ( Dealey, 2008) Segundo Delisa e Gans (2002) as úlceras por pressão têm desafiado durante séculos as sociedades. Apesar de uma nova compreensão sobre as causas e seu tratamento, continua a ser uma questão significativa na assistência médica. Elas aumentam o tempo de permanência hospitalar e atrasam o retorno do paciente para casa e para o trabalho, aumentando o risco de complicações. À medida que os sistemas de saúde vão se tornando mais especializados e mais orientados para os resultados, as úlceras por pressão precisam ser vistas como algo passível de ser evitado e não meramente como uma complicação da enfermidade e imobilidade no leito. Diante dessas preocupações e fatos existentes sobre esta doença, buscamos alternativas de tratamento ou mecanismos auxiliares a fim de auxiliar a melhora do quadro clínico dos pacientes. Compete aos fisioterapeutas, dentre outros profissionais envolvidos em pesquisa mais estudos sobre a utilização da laserterapia como o tratamento para úlcera de pressão. A palavra laser é uma abreviação de Amplificação da luz através da emissão estimulada de radiação. Tem sido usado rotineiramente para cortar, soldar, destruir tecidos e também para fotobioestimular o processo de regeneração tecidual, quando utilizado em baixa intensidade. (Low, Reed, 2001) A laserterapia atua na úlcera de

12 pressão acelerando o processo de regeneração do tecido promovendo a cicatrização da ferida. Estudos afirmam que existem benefícios nessa técnica quando usados em fechamento de feridas abertas como por exemplo na úlcera de pressão. Os resultados encontrados nesses estudos, afirmam que a laserterapia em seu potencial de irradiação com intensidades relativamente baixas serve para modular certos processos biológicos e auxiliam principalmente nos processos de regeneração dos tecidos. Este trabalho teve como objetivo geral a realização de um levantamento bibliográfico sobre o tratamento de laserterapia, para demonstrar a otimização do processo de reparação tecidual em pacientes com úlcera de pressão em unidades de terapia intensiva. Sendo assim, este estudo demonstrará as causas dessa doença, as etapas fisiológicas de regeneração tecidual, aplicação clínica da laserterapia em úlceras de pressão e outros efeitos benéficos deste tratamento na melhoria do quadro clínico de pacientes críticos internados. Dessa forma, o trabalho promove os benefícios do uso da laserterapia entre os fisioterapeutas no tratamento de úlceras de pressão na prática clínica visando a melhoria no processo de reparação tecidual e, consequentemente, o quadro clínico dos pacientes nas unidades de internação.

13 2. DESENVOLVIMENTO 2. 1 ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO A úlcera de pressão é uma doença caracterizada por lesão na pele, geralmente provocada por pressão devido ao tempo de imobilização, esta pressão provoca uma interrupção do suprimento sanguíneo acarretando em lesão ou morte tecidual. Também foram definidas por Duthie e Katz (2002), como áreas localizadas de lesão tecidual que se desenvolvem quando o tecido mole permanece comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície externa durante um período prolongado de tempo. Uma vez que o fator fisiopatológico primário no desenvolvimento dessas lesões é a pressão, o termo preferido é de úlcera de pressão. A pressão é o fator mais importante para o desenvolvimento desta doença quando o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura, causando pressões maiores que a pressão capilar, ocorrendo a isquemia no local da compressão. A duração do tempo suficiente para resultar em dano isquêmico do tecido é relacionada ao grau de imobilidade, onde são classificadas as úlceras. Segundo Rebelatto e Morelli (2004), em um estudo clássico, usaram um colchão sensor para monitorizar os movimentos noturnos espontâneos em pacientes de uma instituição geriátrica. Nenhum paciente com 51 ou mais movimentos espontâneos noturnos manifestou úlcera de pressão, porém 90% dos pacientes com 20 movimentos ou menos desenvolveram- na. De acordo com Duthie e Katz (2002), as Úlceras de pressão classificam- se em estágios/ graus são eles: Grau 1 - Eritema não esbranquiçável, escurecimento ou induração da pele íntegra. Indica lesão do tecido subjacente; Grau 2 - Perda da espessura parcial da pele, envolvendo a epiderme, a derme ou ambas; Grau 3 - Perda da espessura total da pele, envolvendo o tecido subcutâneo, que pode se estender até a fáscia subjacente, mas não atravessa; e no Grau 4 Lesões de espessura completa mais profunda, estendendo- se até os músculos, os ossos e as estruturas de apoio. A figura 01 a seguir ilustra a classificação clínica das úlceras de pressão.

14 Figura1: Classificação Clínica das Úlceras de Pressão Fonte:Dealey,2008, p. 141. Reproduzindo ainda a idéia de Dutie e Katz (2002), a resposta normal do corpo a essa pressão é mudar de posição para que a pressão seja redistribuída. Quando a pressão persiste sem alívio por longo período de tempo, segue-se à necrose de tecido. As alterações da pele relacionadas à idade, incluindo o adelgaçamento da epiderme, aumento da permeabilidade da pele, achatamento da junção dermoepidérmica, perda de vasos dérmicos e perda das fibras elásticas, podem aumentar a suscetibilidade das pessoas idosas para as úlceras de pressão. De acordo com Dealey (2008), as saliências ósseas mais vulneráveis ao desenvolvimento de úlcera de pressão são, às vezes, denominadas áreas de pressão. Dentre elas estão o sacro, as tuberosidade isquiáticas, os trocânteres, os calcanhares e os cotovelos.

15 Figura 2: Proeminências Ósseas Fonte: Dealey, 2008, p. 125. Dealey (2008) enfatiza como fator extrínseco na etiologia da úlcera de pressão, as forças de cisalhamento que contribuem para deformar e destruir o tecido, danificando os vasos sanguíneos. Isto acontece quando o paciente desliza na cama. O esqueleto e os tecidos mais próximos movimentam-se, mas a pele das nádegas permanece imóvel. Um dos principais culpados pelo cisalhamento é o hábito de apoiar as costas na cabeceira da cama, que favorece o deslizamento. Cadeiras que não ajudam a pessoa a manter uma boa postura também causam tal acometimento. Por último, como fator extrínseco, a fricção ocorre quando duas superfícies são esfregadas uma na outra. A causa mais comum é arrastar o paciente pela cama, em vez de levantá-lo. Isso remove as camadas superiores de células epiteliais da pele. A umidade, que exacerba o efeito da fricção, pode ser encontrada na pele do paciente como resultado de sudorese excessiva ou incontinência urinária. Para Duthie (2002), os fatores de risco para o desenvolvimento das úlceras de pressão incluem o estado de estar acamado ou em uso de cadeiras de rodas, imobilidade (isto é, incapaz de mudar de posição por si mesmo), incontinência urinária e fecal, ingestão dietética insuficiente, perturbação do estado nutritivo e alteração do nível de consciência. Kitchen (2003), classifica os fatores de risco em três categorias principais :

16 Lesão Medular: com problemas relacionados à diminuição dos movimentos, diminuição da sensibilidade e distúrbios no fluxo sanguíneo periférico; Doença vascular periférica: com isquemia, congestão tissular e alteração da viabilidade do tecido; Idosos: com movimentos diminuídos, fluxo sanguíneo alterado e possivelmente, múltiplas doenças associadas. 2.1.1 ÚLCERAS DE PRESSÃO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Fernandes (2000) em seu estudo sobre úlceras de pressão em pacientes críticos hospitalizados identificou que as doenças neurológicas, cardíacas, respiratórias e neoplásicas representam mais de 85% dos diagnósticos de internação. Ressaltando que essas doenças são bem freqüentes em pacientes críticos, o que vai lhe trazer instabilidade hemodinâmica, bem como limitar sua mobilidade, faz com que esses indivíduos permaneçam em repouso absoluto em seu leito. O passar do tempo e a não estabilidade do quadro do paciente internado na Unidade de Terapia Intensiva aumenta o risco de desenvolvimento da úlcera de pressão devido ao maior período de tempo em que o paciente permanece acamado, uma vez que o desenvolvimento da lesão é um produto do tempo e intensidade da pressão, além de uma combinação dos fatores intrínsecos e extrínsecos e condições predisponentes já comentadas anteriormente. Fernandes (2005) em sua tese de Mestrado com pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, demonstrou maior ocorrência de úlceras de pressão em indivíduos do sexo masculino (70%) em relação ao feminino (30%). A faixa etária predominante dos pacientes acometidos foi a partir dos 60 anos (85%), sendo que, (60%) desses internados apresentaram 1 a 2 úlceras de pressão após 7 dias de permanência na UTI. É importante citar que os fatores extrínsecos, intrínsecos e condições predisponentes foram as variáveis de avaliação nesse estudo. Essa pesquisa comprovou a grande incidência desta doença em pacientes gravemente internados. Conclui-se, portanto, que o aparecimento da lesões ulcerativas, estão diretamente relacionadas ao tempo de internação dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva.

17 Viana; Liberalesso; Luiz (2002) citam que a UTI atua como medida de suporte ao paciente crítico e visa corrigir as deficiências e intercorrências que coloque o paciente em risco de morte ou de complicações. Seu sucesso é proveniente da total interação entre o intensivista, a equipe multidisciplinar especializada. O objetivo é restaurar a estabilidade clínica do paciente, com a intenção de preservar a sua capacidade funcional e a sua qualidade de vida. Maragoni; Silva; Lara (2005) em publicação periódica relatam que cuidar de pacientes em condições clínicas graves ou em situações de risco de morte faz parte da rotina do fisioterapeuta que trabalha em uma UTI e este profissional necessita ter conhecimento em fisiologia, ventilação mecânica e técnicas fisioterapêuticas. O seu trabalho é eliminar secreções pulmonares e prevenir sua produção, promover a força muscular, a expansibilidade respiratória, agir no pré e pós- operatório, promover reeducação respiratória, prevenir e/ou reduzir complicações respiratórias e posicionar corretamente o paciente no leito a fim de evitar os efeitos da imobilização prolongada no leito e, consequentemente, o desenvolvimento das úlceras de pressão. A fisioterapia atua a partir dos objetivos traçados, visando às necessidades do paciente como um todo. Say et al. (2003), afirmam que nos últimos anos a fisioterapia vem se destacando como um meio eficaz e de grande importância para o tratamento das úlceras, apesar de sua participação ainda ser pequena em algumas equipes e nas UTI. Seu objetivo primordial na intervenção no processo ulcerativo, concentra-se na promoção da redução do período de sua cicatrização, tornando possível uma melhora rápida do quadro clínico dos pacientes. As úlceras são responsáveis por um alto índice de mortalidade, gerando situações de difícil manejo, tanto para os indivíduos acometidos quanto para seus familiares, além de altos custos econômicos decorrentes dos cuidados com curativos e com internações. Dentro deste contexto, é crescente o interesse na comunidade científica em se descobrir e desenvolver meios de tratamento para úlceras crônicas, associado ao tratamento padrão, como bandagens compressivas, elevação do membro, curativos e repouso. (Say et al. 2003). Dentre os recursos fisioterapêuticos estudados ganha destaque a laserterapia de baixa intensidade. Essa modalidade de tratamento tem apresentado respostas mais

18 efetivas frente a outros recursos fisioterapêuticos como o ultra-som terapêutico e a estimulação elétrica, no processo de remodelação de tecidos cicatriciais. Desse modo, a laserterapia tem sido a escolha terapêutica, particularmente nos casos de cronicidade, numa ampla variedade de etiologias como úlceras tróficas, varicosas, diabéticas e de pressão. 2.2 - LASERTERAPIA Os fisioterapeutas tratam lesões inflamatórias agudas e crônicas, feridas abertas e fechadas e problemas associados com os processos de regeneração como edemas e hematomas. É utilizada uma grande variedade de agentes eletrofísicos para iniciar ou favorecer o processo de reparo, incluindo ultra- som, as diatermias, lasers e correntes de estimulação em baixa frequência. Dentre esses tratamentos citados, a laserterapia tem sido utilizada clinicamente com sucesso a fim de tratar uma variedade de condições e tipos de feridas, incluindo úlceras por pressão. (Kitchen, 2003). Robinson e Mackler (2000), afirmam que a estimulação elétrica para reparo tecidual é o uso de estimulação elétrica para aumentar direta ou indiretamente a cicatrização tecidual. Ela pode produzir uma redução na inflamação pelo suporte vascular aumentado, pela aplicação iontoforética de agentes farmacológico, pelo controle do edema ou por outros mecanismos desconhecidos. Segundo Kitchen (2003), a utilização da laserterapia teve início na década de 60 por meio do grupo do professor Endre Mester em Budapeste. Os resultados desse trabalho indicaram o potencial da irradiação Laser de intensidade relativamente baixa aplicada diretamente no tecido para modular certos processos biológicos, principalmente para fotobioestimular os processos de regeneração dos tecidos. Com base nesse trabalho observaram uma promoção da radiação Laser com potência relativamente baixa de (<500mW), utilizando dosagens ( < 35 J/cm²). Essa modalidade tem encontrado aplicação cada vez maior por fisioterapeutas, dentistas, acumpunturistas, podólogos e alguns médicos para uma variedade de condições incluindo: o tratamento de feridas abertas, lesões de tecidos moles, condições artríticas e dores associadas a várias etiologias. (Kitchen,2003).

19 2.2.1 - EFEITOS DA LASERTAREPIA NA REGENERAÇÃO TECIDUAL De acordo com Guirro; Guirro a laserterapia se tratando de regeneração tecidual produz alguns efeito, são eles: Efeito Bioquímico: onde o Laser exerce um estímulo na produção de ATP no interior das células originando e promovendo a aceleração das mitoses, ação fibrinolítica e pode também provocar efeito analgésico pela liberação de beta endorfina e serotonina; Efeito Bioelétrico: aqui há uma normalização do potencial da membrana, atuando como fator de equilíbrio da atividade funcional celular; Efeito Bioenergético: as respostas decorrentes da irradiação laser são classificadas em primária e secundária. Os efeitos primários são as respostas celulares decorrentes da absorção de energia e os secundários são as alterações fisiológicas que afetam os tecidos, são elas: aumento do tecido de granulação, regeneração de fibras nervosas, neoformação de vasos sanguíneos, aumento do colágeno, aceleração do processo de cicatrização e incremento da atividade fagocitária dos linfócitos e macrófagos. 2.3 - ETAPAS DA REGENERAÇÃO TECIDUAL A regeneração é um processo essencial sem o qual o corpo seria incapaz de sobreviver, onde envolve ações integradas das células matriz e mensageiros químicos e visa restaurar a integridade do tecido o mais rápido possível. É um mecanismo homeostático para restauração do equilíbrio fisiológico e pode ser iniciada como resultado da perda de comunicação entre células adjacentes, entre células e seu suportes ou por morte celular. (Kitchen, 2003). O processo de regeneração, que é comum a todos os tipos de tecidos corporais, pode ser dividido em três fases: Inflamação: Inflamação é a resposta imediata à lesão. Os sinais cardinais da inflamação são calor, rubor, edema, dor e perda de função. O propósito primário da fase inflamatória da regeneração é livrar a área de resíduos e tecido morto e destruir antes do reparo, qualquer infecção invasora;

20 Proliferação: nessa fase é onde é formado o tecido de granulação que precede o tecido cicatricial maduro; Remodelamento: a matriz que está presente nesse estágio é gradualmente substituída e remodelada nos meses e anos subseqüentes á medida que o tecido cicatricial amadurece. (Kitchen, 2003, p. 183) 2.4- OUTROS EFEITOS BENÉFICOS DA LASERTERAPIA 2.4.1- LASERTERAPIA EM DISTÚRBIOS OSTEOARTICULARES Com o passar dos anos, os tecidos articulares são uns dos mais afetados, apresentando processos inflamatórios e degenerativos que geram altos índices de incapacidade nos idosos. A osteoartrite, por exemplo, é uma enfermidade degenerativa que apresenta as maiores taxas de prevalência nos adultos maiores de 65 anos (80% de acometimento). Esse tipo de doença cria um círculo em que a falta de mobilidade compromete ainda mais os tecidos articulares. O laser é usado na prática clínica para o tratamento de enfermidades articulares. Por associar efeitos analgésicos e antiinflamatórios, o laser de emissão infravermelha produz melhores resultados nas enfermidades mais profundas porque esse comprimento de onda laser tem maior penetração que o laser de irradiação vermelha. Da mesma forma, existe uma série de estudos que demonstram como o metabolismo do tecido sinovial é modificado pela luz laser. (Rebelatto; Morelli, 2004). Rebelatto e Morelli (2004), acham que o laser, de baixa potência, aplicado em pacientes com artrite reumatóide promove um efeito analgésico e antiinflamatório na região tratada. 2.4.2 LASERTERAPIA EM DISTÚRBIOS MUSCULO-ESQUELÉTICOS De acordo com Kitchen (2003), dadas as evidências sobre os efeitos potenciais da bio-estimulação com irradiação laser no nível celular e clínico não é de se surpreender que vários grupos tenham avaliado a eficácia desses dispositivos no tratamento de uma variedade de distúrbios musculoesqueléticos.

21 Os efeitos antiinflamatórios do laser têm sido avaliados clinicamente em lesões inflamatórias musculoesqueléticas, com divergências nos resultados. Alguns trabalhos mostraram alívio da dor de forma duradoura, outros trabalhos afirmam não encontrar diferenças significativas entre os grupos de tratamento e de controle. Estudos sobre o efeito do laser de baixa potência nos processos inflamatórios estão ainda numa etapa inicial, havendo necessidade de mais estudos experimentais e clínicos bem controlados para confirmar se as ações são pró ou antiinflamatórias. (Rebelatto; Morelli, 2004). 2.5- PREVENÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO Duthie e Katz (2002), citam que não devem ser negligenciadas as medidas preventivas para prover alívio de pressões prolongadas. O levantamento físico do paciente e trocas de posição de pacientes imóveis são os métodos mais simples e mais frequentemente usados para evitar a pressão mantida. A recomendação mais comum para evitar as úlceras de pressão nos paciente em risco é a troca da sua posição no leito a cada duas horas. Realmente existem consideráveis diferenças entre os indivíduos quanto a sua tolerância aos vários intervalos de tempo de pressão. A freqüência do reposicionamento exigido depende do grau de mobilidade do paciente da superfície sobre a qual esta se apoiando. (Duthie; Katz, 2002). Nenhum esquema de trocas é absoluto, e inspeção da pele deve ser parte integral do procedimento de trocas. O posicionamento correto busca distribuir a carga sobre a maior área de superfície possível e evitar colocação de cargas sobre proeminências ósseas. A Figura 03 ilustra as principais proeminências ósseas acometidas por úlceras de pressão. (Delisa; Gans,2002)

22 Figura 3: Localizações mais freqüentes das Úlceras de Pressão Fonte: Dealey, 2008, p. 139. As dificuldades de posicionamento podem ser aumentadas quando há presença de obesidade, espasticidade, contraturas, dispositivos ortóticos, tração e dor. Essas mudanças de posição podem ser feitas utilizando as quatro superfícies: decúbito dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo. O decúbito ventral pode ser conseguido com o uso de colchão de água comum. O decúbito lateral deve evitar o posicionamento direto sobre a área trocantérica. Para este caso, é recomendado uma posição inclinada lateralmente a 30. Devem se evitar que as proeminências ósseas sejam posicionadas sobre outra superfície óssea utilizando para isso calços de espuma e travesseiros. Os calcanhares têm se mostrado em vários estudos particularmente vulneráveis à pressão, mesmo em superfícies redutora de pressão. Podem ser usados travesseiros para esse propósito, mais geralmente um membro insensível irá ser inadvertidamente reposicionado para fora do travesseiro e para cima do colchão. (Rebelatto; Morelli,2004) Dutie e Katz (2002) afirmam que o uso mais generoso de travesseiros macios entre as pernas, nas costas, e apoiando os braços é útil para manter a posição apropriada. A posição direita ou esquerda com 30 de obliqüidade, na qual o dorso do paciente está em um ângulo de 30 graus da superfície de apoio, evita a pressão direta sobre as proeminências ósseas: o sacro, as tuberosidades isquiais, os trocanteres,os maléolos laterais e os calcanhares, que nos casos confirmados respondem por 80% das úlceras de pressão.

23 A Figura 04 ilustra o método de posicionamento útil para paciente acometido por úlceras de pressão. Figura 4: Método de posicionamento útil para paciente acometido por Úlcera de Pressão. Fonte: Dealey, 2008, p. 133. De acordo com Delisa e Gans (2002), encontram-se comercialmente disponíveis vários dispositivos para alívio de pressão, como calçados de espuma ou de pele de carneiro. Ao se transferirem da superfície da cama, os pacientes precisam aprender técnicas que reduzem a quantidade de fricção e atrito sobre o corpo e membro através da superfície da cama ou da cadeira. 2.6- TRATAMENTO LASERTERÁPICO Kitchen (2003), determina o tratamento da seguinte forma: a irradiação começa a 1 cm das bordas da ferida, fazendo aplicações pontuais, deixando 2 cm entre pontos, usando uma dose entre 2 e 4 J/ cm². Posteriormente é possível

24 realizar a irradiação do interior da ferida com uma dose menor (1-2 J/cm²) utilizando uma técnica de não contato. Umas das técnicas de não contato é a varredura manual, na qual o aplicador é colocado a uma distância de 0,5 e 1cm da ferida, sendo movimentado sobre a área durante a irradiação. Embora no tratamento das feridas seja essencial o tratamento nas bordas, a irradiação também deve ser feita no interior da ferida. O objetivo nesse tipo de tratamento é acelerar o processo de marginação aumentar o fluxo de sangue na área da ferida, assim como estimular a angiogênese. Figura 5: Aplicação do laser nas margens da ferida Fonte: Rebelatto; Morelli, 2004, p. 203. Segundo Kitchen (2003), alguns autores padronizam que a densidade de energia ou irradiação a ser depositada no local a ser tratado deve situar-se entre 1 a 6 J/cm². Estes preconizam os seguintes parâmetros de tratamento: Ação Antiinflamatória... 1 a 3 J/cm² Ação Circulatória... 1a 3 J/cm² Ação Antiálgica... 2 a 4 J/cm² Ação Regenerativa... 3 a 6 J/cm²

25 2.6.1- TRATAMENTO DE FERIDAS ABERTAS Kitchen (2003), afirma que o tratamento de feridas abertas e úlceras representam a aplicação cardinal para os aparelhos de Laser de baixa intensidade e unidades combinadas de fototerapia/laserterapia de baixa intensidade. Para um tratamento abrangente de tais condições a irradiação é aplicada em dois estágios: o primeiro usando a técnica de contato convencional em torno das margens da ferida, a segunda tratando o leito da ferida com a técnica de não contato. Figura 6: tratamento laser de feridas abertas. Fonte: Kitchen, 2003, p.183. Para tal, uma caneta com diodo é a unidade ideal para aplicar o tratamento em torno da circunferência da ferida a aproximadamente 1-2 cm de suas margens. Os pontos de aplicação não devem está distantes mais de 2-3 cm e a unidade de tratamento

26 deve ser aplicada com uma pressão firme sobre a pele intacta dentro da tolerância do paciente. Nesses tratamentos das margens da ferida, as dosagens não devem ser mais de 1 J por ponto, ou aproximadamente 10J/cm². 2.6.2- TRATAMENTO DO LEITO DA FERIDA Seguindo o pensamento de Kitchen (2003, p. 183), para a finalização do tratamento do leito da ferida usa- se a técnica de não contato. Como a ferida não tem a camada protetora usual de derme, as dosagens aplicadas terão que ser muito mais baixas do que na aplicação sobre a pele intacta e as exposições radiantes tipicamente citadas serão algo na faixa de 1-10Jcm², sendo 4Jcm² é a dose recomendada mais comumente chamado protocolo de Mester baseado no trabalho pioneiro do grupo do professor Endre Mester. 2.7- MEDIDAS PREVENTIVAS NA APLICAÇÃO Conforme Rebelatto e Morelli (2004), as medidas preventivas variam de acordo com: Idade: em pacientes maiores de 50 anos as reações metabólicas começam a diminuir fazendo com que as respostas sejam mais lentas. Por isso, nesses casos, deve ser aumentada a dose para compensar o processo de envelhecimento; Cor da pele: é sabido que as peles de cor escura absorvem mais a luz pelo maior conteúdo de melanina. Por esse motivo,a dose deve ser reduzida nas pessoas de pele escura para evitar efeitos contrários aos desejados; Comprimento de onda: cada tecido tem um espectro de absorção que varia de acordo com a natureza de cada um. Por isso é importante conhecer qual tecido será tratado para definir resultados; Tamanho do feixe: para calcular a densidade de energia, o Fisioterapeuta deverá conhecer o tamanho do feixe e o tipo de técnica usada. Deve-se se levar em conta que dois lasers da mesma potência, mais com áreas de feixe diferentes, podem ter efeitos similares com tempo de

27 aplicações diferentes e mais, a quantidade de energia depositada não será a mesma; Condição da área de tratamento: a zona da irradiação de verá estar limpa de todo tipo de creme ou sujeira para conseguir boa penetração; Para evitar lesões oculares o paciente e o fisioterapeuta devem proteger seus olhos com os óculos que acompanham o aparelho; Na aplicação sobre as articulações, serão obtidos melhores resultados quando elas se encontram abertas. Por exemplo, no caso do joelho, a aplicação deve ser feita mantendo-o fletido a 90 º; Há pessoas que apresentam maior sensibilidade ao laser e podem apresentar dor de cabeça ou enjôo. 2.8- CONTRA-INDICAÇÕES DO USO DE LASERTERAPIA Kitchen (2003), afirma que em pacientes com carcinoma ativo ou sob suspeita a laserterapia é contra-indicada. É possível que os efeitos fotobioestimuladores potenciais da radiação laser, possa acelerar a carcinogênese em pacientes com carcinoma. Embora não haja comprovação dos efeitos adversos, é melhor evitar a exposição desse tipo de paciente ao laser. O mesmo autor enfatiza ainda, que na ausência de evidências fortes que mostrem que não há risco para o feto ou a mãe, o tratamento diretamente sobre o útero em gestação. Representa uma precaução prudente e convencional que se aplica a todas as formas de eletroterapia. Também é conveniente evitar a irradiação direta ou indireta no olho, pois a forma contínua pode causar desde cataratas até um processo degenerativo na retina e em áreas de hemorragia, pois esta representa contra- indicação absoluta do tratamento com laser devido à possibilidade de ocorrer vasodilatação. 2.8.1- OUTRAS CONSIDERAÇÕES SOBRE SEGURANÇA Estudos afirmam que deve-se ter um certo cuidado com pacientes que têm reações adversas à luz ( fotossensibilidade) no qual o ideal é fazer uma dose de testagem anterior ao tratamento; o cuidado também abrange o tratamento em áreas de pele com sensibilidade alterada, áreas sobre gânglios linfáticos simpáticos, nervo

28 vago e região cardíaca em pacientes com doenças cardíacas, pois há possibilidades de alterações mediadas por laser na vida ativa neural resultando em efeitos adversos; por fim, como o laser tem o potencial de estimular a bactéria Eschirichia Coli em cultura, é prudente ter um certo cuidado em aplicar laser em tecidos infectados e principalmente em feridas abertas infectadas. ( Kitchen, 2003, p. 183)

29 3. CONCLUSÃO Nos últimos anos o fisioterapeuta tornou-se membro integrante do grupo multiprofissional de centros de terapia intensiva, geral ou especializada. A sua colaboração utilizando terapias diferenciadas nesses centros de internação traz benefícios indiretos através da diminuição do tempo de internação, pois, os recursos técnicos utilizados aceleram a recuperação nesta fase crítica do paciente, evita a complicação de quadros clínicos primários e consequentemente, colaboram na efetividade do tratamento. São diversos os benefícios provenientes da utilização do laser de baixa intensidade para o tratamento das úlceras de pressão. Seus efeitos positivos no processo de regeneração tecidual como o aumento do tecido de granulação, regeneração das fibras nervosas; neoformação de vasos sanguíneos bem como sua ação antiálgica e antiinflamatória faz com que essa técnica seja uma importante ferramenta para o fisioterapeuta no tratamento desta patologia. Na comunidade científica, o interesse em descobrir e desenvolver meios de tratamento para úlceras crônicas, associado ao tratamento tradicional, como bandagens compressivas, elevação do membro, curativos e repouso. Dentre os recursos fisioterapêuticos estudados ganha destaque a laserterapia de baixa intensidade. Esse tratamento tem apresentado respostas mais eficientes na capacidade de cicatrização tecidual quando comparada a outros recursos fisioterapêuticos como o Ultra-som e a estimulação elétrica. As úlceras de pressão são doenças de ocorrência freqüentes, que afetam principalmente idosos institucionalizados e pacientes dependentes e hospitalizados. O impacto dessa afecção em termos de morbidade e custo de tratamento é bastante importante. Esses fatores são pontos de grande relevância para o interesse de estudos relacionados a sua prevenção e controle. Apesar da comprovação dos benefícios da laserterapia de baixa intensidade na resposta cicatricial dos tecidos, a bibliografia referente à sua utilização nas UTI são escassas. A grande maioria dos livros e trabalhos científicos faz referência de forma generalizada aos seus efeitos positivos no processo de reparação tecidual. Sendo verificado que, na prática clínica, esta técnica não é utilizada. Por isso é de suma importância a continuação de pesquisas relacionadas a esta terapia complementar dentro das Unidades de Terapia Intensiva, a fim de

30 afirmar definitivamente esta técnica como mais uma ferramenta de auxílio para o Fisioterapeuta no tratamento de úlceras que acometem pacientes críticos.

31 4. BIBLIOGRAFIA - DEALEY, C. Tratamento de pacientes com feridas crônicas. Cuidando de Feridas 3.ed. São Paulo. Atheneu, p. 121 141. 2008. - DELISA, J.; GANS,B. Úlceras por pressão. Tratado de Medicina de Reabilitação: princípios e prática.3.ed. São Paulo.Manole, p. 1113 1115. 2002. - DUTHIE,E. H.; KATZ,P.R. Aplicações dos recursos eletrotermofototerapico em idosos. Geriatria Prática. 3.ed. Rio de Janeiro. Revinter, p. 193-205. 2002. - FERNANDES, L. M.; CALIRI, M. H. L. Úlcera de Pressão em pacientes críticos hospitalizados: uma revisão integrativa de literatura. Ver. Paul. Enfermagem. 2000,V. 19, n. 2, p. 25,31. - GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R.J. (1992). Laser. Fisioterapia Dermato- Funcional: Fundamentos- Recursos- patologias. 3. Ed. São Paulo. Manole, p. 211-221. 2007. - KITCHEN,S. Laserterapia de baixa intensidade. Eletroterapia: Prática Baseada em Evidências. 11. Ed. São Paulo. Manole, p. 171-179. 2003. - LOW, J.; REED, A. (2001). Laserterapia. Eletroterapia Explicada: Princípios e Prática. 3 ed. São Paulo. Manole, p. 407. 2001. - ROGER, N. M.; HAYES, K. W.; CURRIER, D. P. Úlceras de pressão.eletroterapia Clínica. (2003) 3. Ed. São Paulo. Manole, 655-743. 2003. - REBELATTO, J. R.; MORELLI, J. G. S. (2004). Úlceras de Pressão. Fisioterapia Geriátrica. 1. Ed. São Paulo. Manole, p. 193-205. 2004. - ROBINSON, A. J.; Mackler, L. S. Feridas crônicas Úlcera de pressão. Eletrofisiologia Clínica: Eletroterapia e teste Eletrofisiológico. 3. Ed. Porto Alegre. P. 285-289. 2001. - VIANA,E. F; LIBERALESSO,N. A; LUIZ,G. M. Síndromes na prática geriátrica.tratado de Geriatria e Gerotologia. Ed. Guanabara,2002. - FRETAS, E. V.; Py, L.; Cançado, F. A. X. et.al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Guanabara, p. 223-287. 2002. - MARAGONI, E. B.; SILVA, T. P. P.; LARA, V. A. Análise do perfil profissional dos fisioterapeutas em Unidades de Terapia Intensiva de hospitais públicos e particulares da Zona Sul da cidade de São Paulo. Revista Reabilitar, 2005, v. 27, n. 7, p. 13.

32 - GONÇALVES, R. C. SAY, K. G. Verificação da Eficácia do Laser Tipo He- He no processo de cicatrização de Úlceras cutânea diabética- Estudo de Caso. Fisioterapia em Movimento: Physical Therapy in Moviment. Ed. Champagnat. Abril/ Junho 2007, V. 20, n. 2, p. 13-23. - SAY, K. G. et al. O tratamento fisioterapêutico de úlceras cutâneas venosas crônicas através da laserterapia com dois comprimentos de onda.revista Fisioterapia Brasil, Janeiro/ Fevereiro de 2003, v.4, n.1, p.39.

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