246 COLUNA VISÃO CLÍNICA Laminados cerâmicos - relato de caso Ceramic laminates - case report Weider Silva 1 Moises Cronemberger 2 Gil Montenegro 3 Lêndiel Olímpio 4 Tarcísio Pinto 5 Resumo Os parâmetros de beleza e harmonia facial exercem influência considerável na população, pois os padrões estéticos são vistos como importante fator para aceitação social. Com a evolução dos materiais e técnicas adesivas é possível a realização de tratamentos minimamente invasivos aliando estética e durabilidade. Este trabalho descreve um caso clínico no qual a utilização de cerâmicas puras dentro de um protocolo clínico de atendimento possibilitou a transformação do sorriso da paciente em poucas sessões clínicas de maneira previsível. Descritores: Estética dentária, cerâmica, prótese dentária. Abstract The parameters of beauty and facial harmony exert considerable influence on the population, because aesthetic standards are considered as an important factor for social acceptance. With the development of materials and adhesive techniques, it is possible to perform minimally invasive procedures that combine aesthetics and durability. This paper presents a clinical case in which the use of pure ceramics on a clinical protocol enabled the transformation of the patient s smile with few and predictable clinical sessions. Descriptors: Dental aesthetics, ceramics, dental prosthesis. 1 Esp. em Implantodontia, Dentística e Prótese - ABO/DF, Prof. do Curso de Especialização em Dentística, Implantodontia e Prótese. 2 Especializando em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF. 3 Me. em Dentística Unitau/SP, Esp. em Prótese - ABO/TAG/DF. 4 Esp. em Implantodontia - ABO/DF, Esp. em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF. 5 Me. em Dentística Unitau/SP, Prof. do Curso de Especialização em Dentística e Prótese - ABO/TAG/DF. E-mail do autor: weidersilva@hotmail.com Recebido para publicação: 29/07/2013 Aprovado para publicação:14/11/2013 Como citar este artigo: Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T. Laminados cerâmicos - relato de caso.
247 Introdução A Odontologia moderna procura constantemente o desenvolvimento de novos materiais e técnicas que aliam estética, resistência e mínimo desgaste dental. Diante de novos valores, a sociedade passou a dar grande importância à estética, onde a expressão facial mais importante é o sorriso, essencial para caracterizar sentimentos de apreciação, amizade e concordância 9. Atualmente, preconiza-se que o cirurgião dentista deve sempre priorizar a técnica mais conservadora quando realizar qualquer tipo de intervenção. Essa recomendação, em conjunto com o advento e a evolução da Odontologia adesiva, permite restaurar a estética com maior eficiência e menor perda de estrutura dental. Vários tipos de cerâmicas estão disponíveis para confecção de restaurações indiretas, diferenciando-se conforme sua propriedade, composição, processo de fabricação e indicação 12. Técnicas adesivas modernas e desenhos originais de facetas de cerâmica são elementos marcantes dessa nova abordagem na restauração da estrutura dental. As indicações de restaurações em cerâmicas puras estão sendo estendidas para situações anteriormente consideradas de maior risco, como incisivos com fraturas grandes e dentes desvitalizados 15. As facetas adesivas de cerâmica oferecem uma nova solução restauradora que equilibra as necessidades funcionais e estéticas nos elementos posteriores e anteriores. A dureza das cerâmicas, aliada às suas características ideais de superfície e à resistência biomecânica alcançada através da alta performance adesiva, permite à coroa dental, como um todo, suportar a função incisiva e mastigatória 14. Este trabalho tem como objetivo descrever a alteração na expressão facial através da mudança na harmonia e relação dos dentes anteriores entre si e em relação ao sorriso como um todo. Para tal, foram preparados os dentes 13, 12, 11, 21 e 22 para facetas de cerâmica e para o dente 23 optou-se por substituir a coroa total metalocerâmica por coroa total de cerâmica pura. Revisão de literatura Por volta de 1930, surgiram as primeiras facetas provisórias para melhorar a aparência dos atores na indústria cinematográfica norte americana. Entretanto, somente a partir da década de 80, integrando os princípios de adesão, a cobertura cerâmica adesiva dos dentes anteriores passou a ser definitivamente considerada um tratamento seguro e eficaz 7. As cerâmicas têm uma longa história na Odontologia restauradora para realização de bons trabalhos estéticos. Por causa de suas qualidades ópticas superiores e de propriedades mecânicas, muitos sistemas cerâmicos têm sido desenvolvidos. No entanto, existem diferenças entre as várias classes de materiais. Como resultado dessas diferenças, vários tipos são utilizados em diversas indicações clínicas. Cerâmicas à base de sílica oferecem excelentes qualidades ópticas e são, por isso, aplicadas em situações que exigem mais estética. Por outro lado, por causa de sua menor resistência, elas devem ser reforçadas por uma subestrutura metálica. Em função dos problemas estéticos causados pela dificuldade da passagem de luz das próteses metalocerâmicas, foram desenvolvidas novas tecnologias para produzir materiais cerâmicos com resistência suficiente para serem empregados sem a necessidade de haver o substrato metálico 10. As cerâmicas feldspáticas foram as pioneiras a serem confeccionadas em alta fusão, onde na associação com as lâminas de platina, constituíam as coroas metalocerâmicas. Com ótima qualidade estética, as coroas puras de porcelanas feldspáticas foram utilizadas por longa data, entretanto, sua baixa resistência limitou sua indicação apenas para coroas unitárias anteriores em situações de pequeno estresse oclusal. No intuito de melhorar a sua resistência, as cerâmicas feldspáticas foram reforçadas por leucita, sendo indicadas para restaurações do tipo facetas laminadas, inlays e onlays, contudo, ainda apresentado uma resistência flexural de aproximadamente 180 MPa. Procurando atender às exigências funcionais, pesquisas evoluíram em busca de cerâmicas estruturalmente mais resistentes, onde a incorporação de óxidos metálicos originou uma nova classe de sistemas cerâmicos 1. As cerâmicas adesivas disponíveis no mercado são uma variedade de um grupo de cerâmicas conhecido como vitrificadas. São estruturas com várias fases, em especial contendo uma fase vitrosa residual com uma fase cristalina dispersa, que são obtidas através de um processo chamado ceramização. As cerâmicas reforçadas com dissilicato de lítio ou com leucita pertencem ao grupo das cerâmicas de vidro ceramizado prensado ou injetado. Na sua confecção, a prensagem pelo calor depende da pressão externa para sintetizar e conformar a cerâmica em alta temperatura, evitando a formação de grandes poros e promovendo boa dispersão da fase cristalina dentro da matriz vítrea 12. A superfície interna da restauração em cerâmica deve ser susceptível a um tratamento de superfície que tem como objetivo promover retenções micromecânicas para que a ação dos sistemas adesivos na cerâmica tenha a mesma efetividade que na estrutura dentária 6. Cada etapa do processamento tem o potencial para produzir defeitos microestruturais indesejáveis no corpo da cerâmica que podem limitar suas propriedades e confiabilidade. Assim, a microestrutura, que se refere à natureza, tamanho, forma, quantidade e distribuição dos elementos estruturais ou fases, possui efeito significativo sobre as propriedades físicas das cerâmicas. A estrutura de cada fase depende muito das Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T.
248 condições de queima, tais como a temperatura de pré- -aquecimento, a velocidade do aquecimento, a temperatura final de queima, o tempo de manutenção da temperatura final, a atmosfera no forno de queima e a velocidade do resfriamento. O coeficiente de expansão térmica, os valores de resistência, a solubilidade química, a transparência e a aparência, são algumas das propriedades que mostram alguma dependência no grau e na maneira pela qual a estrutura é queimada 13. A presença de porosidades no interior de materiais cerâmicos é um fator crítico, pois repercute diretamente sobre as propriedades óticas e mecânicas desses materiais 1. As vitrocerâmicas com reforço de leucita trouxeram um ganho na resistência flexural em relação às porcelanas feldspáticas. Já as cerâmicas reforçadas com dissilicato de lítio são cerca de 4 vezes mais resistentes do que as feldspáticas 8. As principais vantagens das cerâmicas são a biocompatibilidade, a alta resistência à compressão e abrasão, estabilidade de cor, radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de expansão térmica similar ao do dente e excelente potencial para simular a aparência dos dentes naturais, reproduzindo as propriedades ópticas do esmalte e da dentina, como a fluorescência, opalescência e translucidez. Além dessas propriedades, a cerâmica minimiza a adesão ou a retenção de placa bacteriana ao longo do tempo, devido à conservação de sua lisura superficial 9. A evolução das indicações demonstra uma tendência no sentido da possível substituição de quantidades extensas de estrutura dental. Três grupos principais de indicações são distinguidos: descoloração dental resistente aos procedimentos de clareamento, necessidade de alterações morfológicas nos dentes anteriores e restaurações extensas de dentes anteriores comprometidos 7. Além da escolha do sistema cerâmico para um bom sucesso clínico de restaurações indiretas, é necessária correta técnica de cimentação e adequada escolha do cimento utilizado para estabelecer a união entre a restauração e o dente 3. Após a confecção dos laminados cerâmicos, a cimentação dos mesmos é um dos passos mais críticos na sequência do procedimento restaurador, pois além da peça e do dente necessitarem de preparos específicos de superfície, a cor do cimento deve ser criteriosamente escolhida. Uma cor equivocada pode comprometer o resultado estético final. Os cimentos resinosos fotopolimerizáveis são os mais indicados 2. Para se obter alta taxa de sucesso e longevidade, a cimentação deve ser adesiva. Alguns autores apontam que as principais falhas não dependem da marca do agente cimentante escolhido, mas dos passos da cimentação. Para facilitar a escolha de cor, os fabricantes oferecem bisnagas de cimento para testes de cor, os chamados cimentos try-in. A cimentação das facetas laminadas deve ser realizada preferencialmente com cimentos fotoativados, já que sua amina alifática é mais estável que a aromática presente nos agentes de cimentação química. Dessa forma, esses apresentam maior estabilidade de cor e permitem um melhor controle do tempo de trabalho 5. As facetas laminadas em cerâmica têm provado ser uma modalidade de tratamento bem-sucedido para reabilitação estética na prática clínica nos últimos anos. As cerâmicas têm se tornado material de eleição à medida que suas excelentes propriedades foram destacadas, como a biocompatibilidade, estabilidade de cor, longevidade, aparência semelhante à dos dentes e previsibilidade de resultado. O fato de proporcionar desgaste mínimo de estruturas sadias fez com que essa técnica de restauração tenha sido indicada em larga escala nos últimos dez anos. Comparando-se ainda facetas confeccionadas em resina composta e cerâmica, as últimas apresentam vantagens como estabilidade de cor por um período de tempo maior, alta resistência ao desgaste e maior resistência mecânica à fratura, proporcionando ótima longevidade clínica 5. Muitos estudos de performance clínica de laminados cerâmicos mostram índice de falha muito baixo, aproximadamente 5,6% depois de 12 anos, ou seja, 94,4% é a probabilidade de sucesso depois deste tempo, assim como a avaliação de cor e integridade marginal para a maioria das restaurações foram satisfatórias. Nota-se também que as fraturas ocorridas antes desse tempo não se referiram ao material, e sim, técnicas inapropriadas no processo de cimentação adesiva 4. Relato de caso Paciente do sexo feminino, 42 anos, compareceu à clínica declarando-se insatisfeita com seu sorriso, mesmo após inúmeras tentativas de tratamento (Figuras 1 e 2). A mesma, há cinco anos, realizou tratamento reabilitador posterior através de implantes e coroas unitárias sobre dente (Figura 3). Após criteriosa análise radiográfica, apreciação fotográfica, montagem dos modelos de estudo em articulador e enceramento de diagnóstico, opções de tratamento foram passadas para paciente, a qual optou por intervir apenas nos elementos 13, 12, 11, 21, 22 e 23, com a confecção de peças cerâmicas puras. Apesar de viável, a cirurgia plástica gengival anterior e a intervenção com procedimentos indiretos nos elementos posteriores foram descartadas pela mesma. Na primeira sessão de tratamento, foram realizados preparos minimamente invasivos com broca diamantada esférica 1013 para demarcação dos sulcos de orientação e diamantada tronco-cônica 4138 para desgaste vestibular (Figura 4). Para remoção da coroa metalocerâmica, utilizou-se inicialmente a mesma broca diamantada tronco-cônica na cerâmica e broca de
249 aço 558 para remoção do copping metálico (Figura 5). Para moldagem, foi utilizada a técnica de passo único e de duplo fio afastador. Primeiramente, foram inseridos os fios afastadores individualmente em cada sulco gengival e sobre estes, um segundo fio, contínuo, passando por todos os preparos (Figuras 5 e 6); com isso, sua remoção foi facilitada previamente à aplicação do material fluido de moldagem (Figuras 7 e 8), para a seguir, ser inserido o denso. Após análise do molde, foi obtido o registro da mordida e moldagem da arcada antagonista. Com o auxílio do modelo inicial encerado e da muralha em silicone desse modelo, os provisórios foram confeccionados com resina bisacrílica (Figura 9). Com uma lâmina de bisturi 15C, fez-se o contorno cervical dos dentes na muralha de silicone para adaptação nos preparos. Após avaliação da posição, inseriu-se a resina bisacrílica no silicone e levou-se em posição. O excesso foi removido com uma sonda exploradora e aguardou- -se o tempo indicado pelo fabricante 5 minutos. Após total presa do material, a muralha foi removida e os últimos excessos retirados (Figura 10). Os moldes foram encaminhados para o laboratório, o qual realizou o trabalho em cerâmica pura reforçada com dissilicato de lítio. Na consulta seguinte, as peças foram provadas e por não necessitarem de ajustes, foram cimentadas com a técnica adesiva (Figura 11). As peças foram condicionadas com ácido fluorídrico 12% por 20 segundos (Figura 12). Após lavagem com água por 1 minuto e secagem, foi aplicado ácido fosfórico 37,5% para remoção de resíduos deixados pelo condicionamento com ácido fluorídrico (Figura 13). Em seguida, silano quimicamente ativado por 1 minuto (Figura 14). Logo após, adesivo foi aplicado e fotopolimerizado em todas as peças (Figura 15). Depois de concluído o preparo das peças, passou-se ao condicionamento dos dentes da seguinte forma: aplicação de ácido fosfórico 37,5% por 30 segundos (Figura 16) e lavagem com água por 1 minuto. Aplicação do adesivo e fotopolimerização (Figura 17). Para cimentação foi utilizado cimento resinoso fotopolimerizável com o intuito de evitar possíveis alterações de cor, provocada pela amina terciária presente nos cimentos resinosos duais (Figura 18). Após incremento de cimento em todas as peças e acomodação dessas nos dentes, os excessos foram removidos e foi realizada a fotopolimerização (Figuras 19, 20 e 21). O tratamento foi concluído após checagem da oclusão, guias anteriores e de lateralidade (Figura 22). Figura 1 - Sorriso inicial. Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T.
250 Figura 2 - Vista frontal dos dentes anteriores. Figura 3 - Radiografia inicial. Figura 4 - Preparo conservador dos dentes. Figura 5 - Utilização de fio afastador contínuo. Figura 6 - Remoção do fio contínuo antes da inserção do material fluído de moldagem. Figura 7 - Inserção de material de moldagem fluído.
251 Figura 8 - Molde obtido. Figura 9 - Encaixe da muralha de silicone sobre os dentes preparados. Figura 10 - Muralha de silicone com material para confecção dos provisórios. Figura 11 - Facetas de porcelanas, vista frontal. Figura 12 - Peças com ácido fluorídrico a 12% por 20 segundos. Figura 13 - Ácido fosfórico 37,5% para remoção de resíduos deixados pelo ácido fluorídrico. Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T.
252 Figura 14 - Aplicação de silano quimicamente ativado por 1 minuto. Figura 15 - Aplicação do sistema adesivo nas peças. Figura 16 - Ácido fosfórico 37,5% nos preparos dentais por 30 segundos. Figura 17 - Aplicação do adesivo nos dentes. Figura 18 - Aplicação do cimento resinoso fotopolimerizável. Figura 19 - Inserção do cimento resinoso fotopolimerizável.
253 Figura 20 - Inserção do cimento resinoso fotopolimerizável. Figura 21 - Peças posicionadas e excessos removidos. Figura 22 - Sorriso final. Discussão A indicação para facetas estéticas surgiu em um momento em que era grande o questionamento sobre a utilização de técnicas mais invasivas, como na submissão do paciente aos desgastes convencionais para a realização de coroas totais ou outros procedimentos estéticos que implicavam em grande perda tecidual 15. No passado, não era indicado o facetamento de dentes sem estrutura sadia em esmalte, porém, com a evolução dos materiais adesivos, mesmo nos casos onde os preparos invadem a dentina, as facetas são indicadas. Entretanto, são contraindicados para a confecção de facetas indiretas, sem antes remover a causa, como casos onde o paciente apresenta bruxismo ou apertamento dental severo, bem como doença periodontal grave e vestibularização acentuada 15. As facetas indiretas apresentam vantagens como a biocompatibilidade, estabilidade de cor e boas propriedades ópticas, possibilitando o restabelecimento dentário com características biomecânicas semelhantes às do dente natural. Entretanto, assim como todos os tipos de materiais, as facetas indiretas também apresentam algumas limitações, como a irreversibilidade dos preparos, a possível sensibilidade dentinária, dificuldade de reparo em caso de fratura, custo biológico e, muitas vezes, custo financeiro excessivo para o paciente, além da necessidade de etapas laboratoriais, necessidade de moldagens e restaurações provisórias, possibilidade de desgaste de antagonistas e necessidade de materiais específicos para sua cimentação. Por isso, esse tipo de Silva W, Cronemberger M, Montenegro G, Olímpio L, Pinto T.
254 procedimento restaurador deve ser cuidadosamente indicado e planejado, levando em consideração todo conhecimento técnico e científico do profissional, além das exigências do paciente 2. A microestrutura de algumas cerâmicas odontológicas tem sido estudada e relacionada às propriedades físicas. O mineral de alta expansão, leucita, está frequentemente associado a microfendas espontâneas que resultam de uma diferença de expansão térmica entre a leucita e a matriz vítrea circundante. Este tipo de microfenda pode ser minimizado com a redução do tamanho da partícula de leucita e com a obtenção de uma distribuição homogênea dessas partículas por toda cerâmica. Essas microfendas são raramente observadas em cerâmicas com alto conteúdo cristalino e nas cerâmicas infiltradas por vidro ou cerâmicas prensadas em alta temperatura. O tamanho dos grãos e a estrutura cristalina estão correlacionados com a resistência à propagação da trinca, independente do tipo de processamento ou da composição. Quando o tamanho dos grãos do material torna-se grande com relação ao tamanho do defeito, a trinca não abrange grãos o suficiente para ser considerada policristalina, resultando na redução da tenacidade de fratura e da resistência à mesma 13. O sucesso clínico, eficiência e longevidade das facetas de cerâmica dependem não somente da habilidade profissional, mas também das propriedades apresentadas pelo material restaurador, assim como do material cimentante. Entre os diversos tipos de materiais cimentantes, os mais indicados são os cimentos resinosos por apresentarem propriedades mecânicas favoráveis e longevidade prolongada 11. Para cimentação de facetas, geralmente são recomendados os cimentos fotopolimerizáveis, entretanto, alguns autores também justificam a utilização de resinas compostas híbridas e flow por demonstrarem boas propriedades ópticas e mecânicas. Além das distintas características, esses agentes apresentam comportamento diversificado em relação à estabilidade da cor, quesito muito importante, uma vez que o agente cimentante influencia diretamente no resultado final das facetas. Essa propriedade depende de inúmeros itens, tais como a composição do material, o tempo de cura e as condições de envelhecimento. Essa imprevisibilidade torna o entendimento com relação à influência do agente cimentante na estabilidade da cor da faceta, uma questão extremamente importante 11. A Odontologia moderna tem como objetivo maior realizar tratamentos estéticos cada vez mais duradouros e com menor ou nenhum desgaste dentário. Diante disso, o uso de cerâmicas puras tem se mostrado bastante satisfatório na recomposição da estética e funcionalidade dental, uma vez que permitem desgastes minimamente invasivos. Aliar a técnica correta aos materiais cada vez mais eficientes em função da estética permite ao profissional executar trabalhos capazes de devolver o sorriso e superar as expectativas de seu paciente. Referências bibliográficas 1. Amoroso A.P. Cerâmicas odontológicas: propriedades, indicações e considerações clínicas. Revista Odontológica de Araçatuba, v.33, n.2, p. 19-25, Julho/Dezembro, 2012. 2. Aquino A.P. Facetas de porcelana: solução estética e funcional. Revista Clínica International Journal of Brazilian Dentistry. v.6, n.2, p.142-152, 2009. 3. Cardoso P.C. Restauração indireta onlay: Seleção do sistema cerâmico e cimentação com cimento autoadesivo relato de caso clínico. Rev Odontol Bras Central; 21(58), 2012. 4. Fradeani M., Redemagne M., Corrado M. Porcelain laminate veneers: 6 to 12 year clinical evaluation a retrospective study. J of Periodontics Restorative Dentistry. v.25, n.1, p. 9-17, 2005. 5. Gonzalez M.R. 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