PLANEJAMENTO, PREPARO E CIMENTAÇÃO DE LAMINADO CERÂMICO: Relato de caso

0 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA LARISSA MARCHI DE OLIVEIRA PLANEJAMENTO, PREPARO E CIMENTAÇÃO DE LAMINADO CERÂMICO: Relato de caso Salvador - BA - Brasil 2013

1 LARISSA MARCHI DE OLIVEIRA PLANEJAMENTO, PREPARO E CIMENTAÇÃO DE LAMINADO CERÂMICO: Relato de caso Trabalho de conclusão apresentado à Disciplina de TCC como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Orientador: Prof.(a). Dr(a). Paula Mathias Salvador- BA - Brasil 2013

À Christiane, mãe querida, por me ensinar princípios de vida. Kátia, amiga querida, por me ensinar princípios profissionais. 2

3 AGRADECIMENTOS À Deus, Por ter me iluminado e permitido fazer esse trabalho. A meus pais, Paulo e Christiane, pelo amor e incentivo constante. A meus irmãos, Gabriel e Ivan, pelo companheirismo e amizade. A minha orientadora, Prof.ª Dr.(a) Paula Mathias, pelo acolhimento, conhecimento transmitido e principalmente, pelo bem que me fez. Serei eternamente grata. A minha amiga, Grazi Beanes, por está sempre ao meu lado, me ajudando nas horas mais difíceis. Um anjo na minha vida. E por fim, gostaria de agradecer a Kátia, por tudo: pelo acervo bibliográfico, pela referência profissional e acima de tudo, pela referência pessoal, pois é uma pessoa que faz o bem, constrói coisas e muda rumos. Muito obrigada a todos que possibilitaram essa experiência enriquecedora e gratificante, da maior importância para o meu crescimento profissional.

4 Feliz do homem que encontrar a sabedoria e o conhecimento, porque melhor é o lucro que ela dá do que o da prata, e melhor a sua renda do que o ouro mais fino. AT, Provérbios 3, 13-15

5 c 2 0 RESUMO 0 9 c As facetas de resina composta podem ser utilizadas adequadamente para 2 modificações de cor, forma, posição e textura dos dentes anteriores. No entanto, 0 0 esse material é suscetível á alteração de cor e ao desgaste, restringindo, assim, o 9 resultado estético ao longo do tempo. Para compensar tais limitações, foram então propostos os laminados cerâmicos. A evolução na indicação dessa técnica ocorreu, principalmente, com a melhoria das propriedades físicas e mecânicas das cerâmicas, associada ao desenvolvimento dos sistemas adesivos, permitindo, assim, uma adequada união da cerâmica à estrutura dentária e, dessa maneira, aumentando a longevidade e desempenho clínico dessas restaurações. Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clinico, em que serão demonstradas todas as fases do tratamento desde o planejamento e diagnóstico, incluindo o preparo cavitário, moldagem e cimentação adesiva, visando descrever um protocolo clínico que permite aumentar a previsibilidade e longevidade dos seus resultados. A realização de tratamentos restauradores para a harmonização do sorriso com técnicas conservadoras é viável através da cimentação de laminado cerâmico. Palavras-chave: faceta laminada, laminado cerâmico, estética.

6 ABSTRACT The composite resin veneers can be used properly for changes in color, shape, texture and position of the anterior teeth. However, this material is susceptible to color change and wear, thereby restricting the aesthetic result over time. To compensate for these limitations, were then proposed the ceramic laminates. The evolution of this technique in the display mainly occurred with improved physical and mechanical properties of ceramics associated with the development of adhesive systems, thus allowing an adequate bond the ceramic to tooth structure and thereby increasing the longevity and performance these clinical restorations. This paper aims to present a clinical case, which will be demonstrated in all treatment phases from planning and diagnosis, including cavity preparation, molding and adhesive cementation, in order to describe a clinical protocol that allows to increase the predictability and longevity of their results. The realization of restorative treatments for the harmonization of the smile with conservative techniques is feasible by cementing ceramic laminate. Keywords: veneer, laminated ceramic, aesthetics

7 SUMÁRIO Resumo.............página 05 Abstract..............página 06 Introdução..........página 08 Relato de caso clínico......página 10 Discussão...página 24 Considerações finais......página 34 Referências.......página 35 Anexos......página 40

8 INTRODUÇÃO A odontologia estética está em destaque devido ao aprimoramento e desenvolvimento de materiais, a exemplo das cerâmicas odontológicas e sistemas adesivos, cujas propriedades proporcionam a realização de grandes mudanças no sorriso dos pacientes, tornando-os mais harmônicos e preservando ao máximo a estrutura dentária sadia 1. O laminado cerâmico é um tipo de restauração indireta que reproduz, artificialmente, características do dente natural tais como, translucidez, textura e brilho, devido à suas propriedades ópticas, oferecendo resultado estético altamente satisfatório. É um método conservador de preservação dos tecidos dentais pelo desgaste mínimo de suas estruturas sadias, quando comparado ao desgaste das coroas totais 2,3. O grande potencial das cerâmicas para simulação do tecido dentário, em especial o esmalte, ocorre devido às suas características físicas como, coeficiente de expansão térmica semelhante ao dente, boa biocompatibilidade biológica, alta resistência à compressão e abrasão, alto módulo de elasticidade, resistência ao desgaste, estabilidade de cor, excelente propriedade óptica e possibilidade de serem utilizadas sozinhas como material restaurador, ou seja, livre de metal 4,5. Além disso, trata-se de um material de eficácia clínica, constatada em estudos de acompanhamentos longitudinais 6, 7, 8, 9,10. A confecção de restaurações unitárias em elementos anteriores é um dos maiores desafios da Odontologia estética. Os laminados cerâmicos são propostos como uma técnica de excelência para reabilitações estéticas de dentes anteriores, entretanto são poucos os relatos de uso isolado de laminados nos dentes dominantes do sorriso: os incisivos centrais superiores, a exemplo dos estudos de Calixto e Massing, (2013) 11, Freire e Archegas, (2010) 12 ; Lorenzoni et al. (2009) 13, Stoll e Lopes, (2009) 14. Isto ocorre, devido à grande dificuldade técnica encontrada para se conseguir uma cópia fiel de cor e textura em lâminas finas de cerâmica, principalmente, se o dente ou remanescente dentário em questão tiver um padrão óptico ou de anatomia diferenciado dos demais 15, 12, 13, 4.

9 Desta forma, o objetivo geral deste trabalho é relatar um caso clínico que descreve o restabelecimento da estética e função de um único dente anterior, incisivo central, com alteração de cor e forma, por meio da restauração indireta, usando laminado cerâmico. Os objetivos específicos são: demonstrar todas as fases do tratamento, desde o planejamento e diagnóstico, incluindo o preparo cavitário, moldagem e cimentação adesiva e descrever um protocolo clínico, que permite contribuir para o aumento da previsibilidade e longevidade dessas restaurações.

10 RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente, 34 anos de idade, sexo feminino, procurou atendimento odontológico, pois se sentia desconfortável com a aparência do seu sorriso. Queixava-se da falta de estética do incisivo central superior direito, pela cor escurecida, além das constantes fraturas e lascamentos da restauração de resina composta presente neste dente. A paciente solicitou uma solução mais definitiva e que não levasse ela continuamente ao consultório dentário. Após anamnese, exame clínico e radiográfico observou-se dente 11, apresentava tratamento endodôntico satisfatório, escurecimento da sua coroa clínica, sendo este mais proeminente no terço cervical da coroa. Esta unidade possuía restauração de resina composta tipo faceta direta e associada a uma restauração classe IV, com alteração de cor e ausência de brilho. Além disso, o dente apresentava discrepância no formato quando comparado ao seu homólogo, dente 21, devido à restauração de resina composta que apresentava sobrecontorno incisal, com bordo incisal inclinado, caracterizando um dente mais longo (Figuras 1 e 2). A imagem radiográfica mostrou uma quantidade razoável de remanescente dentário que viabilizaria a indicação de laminado cerâmico para restauração da respectiva unidade. Baseado no diagnóstico e solicitação inicial da paciente, as possíveis opções de tratamento foram detalhadamente explicadas e optou-se por um tratamento conservador, envolvendo o preparo e restauração de apenas uma unidade dentária para a confecção de laminado cerâmico que possuísse espessura suficiente para mascarar o escurecimento dental. Além disso, a opção pela cerâmica foi feita pela queixa inicial da paciente e também pelo relato de manchamento contínuo do material restaurador utilizado previamente. Na primeira sessão a paciente foi moldada com silicona de adição (EXPRESS XT 3M-ESPE) para confecção do enceramento do dente sobre o modelo de gesso. Fotografias iniciais da face, sorriso, intrabucais e aproximadas dos elementos dentais envolvidos foram realizadas para facilitar a análise estética do sorriso e possibilitar a discussão dos resultados desejados entre laboratório-clínico-paciente.

11 Em uma segunda consulta foi apresentado um planejamento clínico de confecção de um laminado cerâmico na unidade 11, com o intuito de se obter excelência estética. Após a concordância da paciente pelo tratamento proposto, este foi iniciado. Ainda na fase laboratorial preliminar foram confeccionadas guias de silicone usando a massa pesada (ESPRESS XT 3M-ESPE) sobre o enceramento diagnóstico, que receberam cortes específicos para guiar a redução da estrutura dental, no momento do preparo para o laminado (Figura 3). Uma das guias foi seccionada no sentido vertical, no centro do dente 11, para orientar o volume da vestibular a ser reduzida (Figura 4), outra guia contendo somente a palatina, foi utilizada para guiar a redução nas regiões incisais e proximais (Figura 5). Essa orientação de desgaste, especialmente na face vestibular, é feita com participação efetiva do protético que discute com o dentista o espaço necessário para a espessura da cerâmica, a fim de que esta restauração indireta seja capaz de mascarar o escurecimento do substrato dental. Antes de começar os cortes que determinam o preparo, a guia é posicionada, para checar a estabilidade da mesma (Figura 4 e 5). Foi inserido um fio afastador #00 ULTRAPACK (ULTRADENT) e acomodado no interior do sulco gengival, com auxilio de espátula de inserção de fio (MILENIUM- GOLGRAN), para proteção do sulco gengival e a fim de facilitar o acabamento do preparo ao nível cervical, em forma de chanfro, favorecendo, assim, adequada exposição do perfil de emergência e definição da margem cervical, de modo que o técnico de laboratório possa identificar claramente a extensão desejada do preparo para confecção do trabalho em cerâmica. O preparo, realizado exclusivamente em esmalte, foi confeccionado seguindo a necessidade de desgaste de 1,00mm de espessura na face vestibular. Inicialmente, foi executada uma canaleta de orientação na região de margem cervical subgengival com ponta diamantada esférica nº 1012 (KG SORENSEN), seguida de duas canaletas orientadoras, na face vestibular, com ponta tronco-cônica de extremidade arredondada nº 2135 (KG SORENSEN) no sentido cérvico-incisal, levando em consideração a convexidade do dente. As pontas diamantadas foram utilizadas em alta rotação, sob-refrigeração. O desgaste foi realizado em três planos: cervical,

12 médio e incisal, com o término do preparo na linha incisal e redução de 2mm no bordo incisal e redução proximal até ultrapassar o limite do ponto de contato no sentido vestíbulo-palatino, no momento dessa redução o dente adjacente foi protegido com uma matriz de metal. Na Figura 6, observa-se o preparo protético já finalizado. O acabamento do preparo foi realizado com ponta diamantada de granulação fina 2135-F (KG SOENSEN). O objetivo era obter um desgaste de aproximadamente 1,00 mm de espessura, pois as facetas cimentadas resultariam em uma discreta vestibularização do elemento preparado. Ainda, garantiria a preservação da estrutura dentaria e da integridade marginal, com proteção do periodonto. Durante o preparo, a guia de silicona é reposicionada para checar se o desgaste dental foi suficientemente satisfatório para aplicação da cerâmica. Na mesma sessão foi realizada a moldagem com silicona de adição (ESPRESS XT 3M-ESPE) após afastamento de tecido gengival com fio retrator. Foram utilizados dois fios afastadores, sendo o primeiro o mesmo fio #00 (ULTRAPACK ULTRADENT) colocado para proteção do sulco gengival que foi mantido em posição. O segundo fio #0 (ULTRAPACK ULTRADENT) foi colocado para afastar o tecido gengival horizontalmente, visando expor o término do preparo, este foi umedecido em uma solução hemostática (HAMOSTOP DENTSPLY) para evitar o sangramento no momento da execução da moldagem. A técnica de moldagem utilizada foi a de dupla mistura em passo único onde, aplicou-se o material leve no sulco gengival e em seguida acomodou-se o material pesado com movimento leve e contínuo, aguardando a presa pelo tempo determinado pelo fabricante. No momento da impressão, somente o segundo fio (#0) foi removido, mantendo-se o primeiro fio (#00) inserido para permitir o afastamento do sulco gengival. Essa moldagem com silicone de adição foi realizada para obtenção dos modelos de trabalho com gesso tipo IV (DURONE, DENTSPLY). A seleção de cor foi feita com escala (VITA System 3D-Master ; VITA Zahnfabrik, Alemanha) (Figura 9), e após montagem em articulador semiajustável (A7 PLUS, BIOART), o conjunto foi enviado para laboratório de prótese para confecção da faceta.

13 Após a moldagem o provisório foi ajustado e fixado, de forma a proteger os tecidos dentais e restabelecer a forma do dente. A restauração provisória foi confeccionada com resina composta (FILTEK Z350 XT - 3M-ESPE), através da orientação do guia obtido pelo enceramento diagnóstico e cimentada com cimento resinoso dual transparente (RELYX VENEER), sem realização de qualquer procedimento de condicionamento ácido ou adesivo prévio. Os laminados foram confeccionados em cerâmica Feldspática (NORITAKE) (Figura 10). Após a remoção do provisório e profilaxia do preparo com pasta de água e pedra-pomes, com auxilio de mini escova utilizada em baixa rotação, foi realizada a prova seca do laminado para ajustes iniciais da peça e checagem da sua adaptação marginal. Ajustes interproximais foram realizados com auxílio do uso de papel carbono (BAUSCH) e pontas abrasivas para desgaste de cerâmica. Após ajuste do laminado, avaliou-se a cor do cimento a ser utilizado com auxílio da aplicação previa de pastas glicerinadas cromatizadas, na parte interna da peça cerâmica, que possuem coloração semelhante à apresentada pelos respectivos cimentos de mesma matiz e croma. No presente caso clínico, testaram-se as pastas nas cores A1, transparente e B1, optando-se pela cor A1 do cimento Rely x Veneer (3M-ESPE) para este procedimento. Após os ajustes do laminado e aprovação pela equipe clínica e pelo paciente, passou-se à realização do procedimento de cimentação propriamente dito, sob isolamento relativo com a presença do fio afastador a fim de prevenir a contaminação do fluido sulcular. A superfície interna da peça cerâmica foi preparada com aplicação de ácido hidrofluoridrico (HF) 10% por 60 segundos (FGM) (Figura 11), lavado com água e foi necessário remover o sal formado, decorrentes da decomposição superficial dos cristais - dissolução da matriz vítrea da cerâmica que interferem no processo adesivo como demonstrado na Figura 12, através da aplicação do ácido fosfórico a 37% (SCOCHTBOND 3M-ESPE), esfregando-o por 30-40 segundos (Figura 13), em seguida a superfície foi lavada novamente com jato de ar água. Depois de seca, aplicou-se o silano por 60 segundos (Figura 14) e a peça foi submetida a um jato de ar quente para favorecer a reação entre o agente silano e a superfície cerâmica (Figura 15). A peça permaneceu separada após este passo clinico.

14 Antes do tratamento do dente, foi acomodado no sulco gengival fio retrator, para prevenir a contaminação do fluido gengival (Figura 16) e os dentes vizinhos foram protegidos com fita vedante não sinterizada à base de politetrafluoretileno de coloração branca (AMANCO), evitando o contato com o ácido ou material adesivo aplicado no dente que receberá o tratamento com material adesivo. Depois, o substrato dental foi condicionado com ácido fosfórico 37% (SCOTCHBOND 3M- ESPE) por 30 segundos, seguido pela lavagem do mesmo com água abundante, por mais 30 segundos (Figura 17). A remoção do excesso de água foi realizada com uma bolinha de algodão hidrófila (Figura 18). A superfície condicionada recebeu a aplicação do sistema adesivo, em que primeiro aplicou-se o primer, seguido por leve jato de ar para evaporação do solvente (Figura 19), e posterior aplicação da camada de resina fluida (SCOTCHBOND MULTIPURPOSE PLUS 3M-ESPE) (Figura 20), e fotoativação (BLUEPHASE IVOCLAR-VIVADENT) pelo tempo de 40 segundos (Figura 21). Para a cimentação, o mesmo adesivo (Resina fluida do SBMPplus 3M ESPE) foi aplicado na face interna da peça cerâmica silanizada (Figura 22), seguindo-se à aplicação do cimento resinoso fotoativado Rely x Veneer (COR A1 / 3M ESPE) (Figura 23). O laminado foi posicionado sobre o preparo dental, sendo pressionado levemente com os dedos (Figura 24). O excesso de cimento foi removido com auxílio de microbrush e fio dental (Figura 25) e feita a polimerização inicial por 10 segundos. O laminado foi coberto com gel de glicerina para assegurar uma melhor polimerização do cimento resinoso, para então ser fotoativado (BLUEPHASE IVOCLAR-VIVADENT) por 40 segundos em cada face (V,P,M,D) (Figura 26). Após a cimentação a peça foi analisada e ajustada em MIH, protrusiva e lateralidade. Após finalização do tratamento proposto, pode-se observar que o objetivo inicial de restabelecer estética e função foram alcançados, resultado, este, evidenciado no sorriso da paciente (Figuras 27, 28 e 29).

15 Figura 1. Aspecto do sorriso inicial, demonstrando alteração de cor e discrepância no formato da unidade 11. Figura 2. Aspecto do sorriso inicial, demonstrando discrepância no formato, alteração na coloração, sendo mais proeminente no contorno gengival da unidade 11. Figura 3. Guia de silicone confeccionada sobre o enceramento diagnóstico no modelo de gesso.

16 Figura 4. Guia de silicone seccionada no sentido vertical para orientar o volume na vestibular a ser reduzido. Figura 5. Guia de silicone contendo somente a palatina, foi utilizada para guiar a redução nas regiões incisais e proximais. Figura 6. A. Preparo protético finalizado.

17 Figura 7. Canaletas de orientação na face vestibular. Figura 8. Duas canaletas orientadoras, na face vestibular, com ponta tronco-cônica de extremidade arredondada nº 2135 (KG SORENSEN) no sentido cérvico-incisal, levando em consideração a convexidade do dente. Figura 9. Seleção de cor

18 Figura 10. Laminado com cerâmica feldspática. Figura 11. Tratamento de superfície: Condicionamento ácido da cerâmica à base de sílica com Ácido hidrofluorídrico (HF) a (10%). Figura 12. Aspecto da superfície da peça após condicionamento da matriz vítrea da cerâmica.

19 Figura 13. Aplicação do ácido fosfórico 35% e esfregamento por 30-40s. Figura 14. Silanização. Figura 15. Aquecimento a +/- 60 ºC. Figura 16. Inserção do fio retrator no sulco gengival.

20 Figura 17. Condicionamento do substrato dental com ácido fosfórico 37% por 30 segundos, seguido pela lavagem do mesmo com água abundante. Figura 18. A remoção do excesso de água foi realizada com uma bolinha de algodão hidrófila. Figura 19. Aplicação do primer seguida pela evaporação do solvente. Figura 20. Aplicação da resina fluida no dente preparado.

21 Figura 21. Fotoativação do adesivo no substrato dental. Figura 22. Aplicação do agente adesivo na superfície interna do laminado. Figura 23. Cimento colocado na superfície interna da peça cerâmica.

22 Figura 24. Posicionamento da restauração no dente preparado, o laminado foi levemente pressionado com os dedos. Figura 25: O excesso de cimento foi removido com microbrush e fio dental. Figura 26: Fotopolimerização da peça em posição.

23 Figura 27. Visão palatina da excelente adaptação da restauração.. Figura 28. Visão aproximada evidenciando o aspecto natural de translucidez e textura superficial da peça. Figura 29. Visão lateral do sorriso da paciente. Nota-se a naturalidade entre os dentes e a restauração.

24 DISCUSSÃO Os dentes anteriores têm uma importância decisiva na estética facial e, em função disso, são extremamente valorizados pelos pacientes. O laminado cerâmico representa uma alternativa restauradora estética, que repõe o tecido dentário perdido ou danificado esmalte e/ou dentina, por uma fina lâmina de cerâmica intimamente aderida à superfície dentária 16. Essa técnica restauradora está inserida no conceito de uma odontologia minimamente invasiva, já que muitas vezes nem é necessário realizar desgastes dentais ou quando este é necessário, pode-se planejar um mínimo desgaste da estrutura dentária, com o intuito apenas de criar espaço e eixo de inserção para a peça cerâmica. Nesta técnica não são necessários desgastes adicionais de tecido dental sadio, diferentemente da utilizada para obtenção dos princípios biomecânicos feitos em coroas totais, como forma de retenção por embricamento macromecânico, já que isso se dá por cimentação adesiva (hibridização). Nesse contexto, os laminados cerâmicos vêm se destacando como um procedimento conservador da estrutura dentária que proporciona uma modificação estética significativa e duradoura 11,6,17,14,16. A confecção de restaurações unitárias em dentes anteriores é um dos maiores desafios da odontologia estética. A restauração de elementos dentários isolados, além de dente tratado endodonticamente, como no caso apresentado, são consideradas indicações relativas para o laminado cerâmico, pois existe a falta de previsibilidade, devido à fragilidade e grande dificuldade técnica para alcançar resultados satisfatórios, a exemplo, da cópia fiel de cor e textura em lâminas finas de cerâmica, principalmente, quando o dente em questão apresenta um padrão diferenciado dos demais 15,12,13,4. Dessa forma, o desafio de harmonizar a composição dentária com relação à cor, forma e textura superficial foi a maior dificuldade encontrada no presente caso clínico. De acordo com Kina, (2008) 4, as contra-indicações para os laminados de cerâmica estão centradas, basicamente, em condições oclusais desfavoráveis, como posições dentárias inadequadas, portadores de bruxismo e outros hábitos parafuncionais e na inexistência de quantidade e qualidade de esmalte dentário capaz de garantir uma adesão duradoura e eficaz. No presente caso clínico, além da

25 paciente possuir uma oclusão adequada o remanescente dentário viabilizava a indicação de laminado cerâmico. Resinas compostas têm sido extensamente empregadas desde a sua introdução, devido às suas excelentes propriedades estéticas. As facetas de resina composta podem ser utilizadas adequadamente para modificações de cor, forma, posição e textura dos dentes anteriores. Porém, a principal desvantagem é a sua descoloração após exposição prolongada ao ambiente oral, causada por adsorção ou absorção de pigmentos, sendo assim, a cor insatisfatória é uma das principais razões para a substituição de restaurações de resina compostas 17,16,18,19,20. No presente caso clínico, a paciente relatou alto consumo de café e a vontade de um tratamento que não a levasse continuamente ao consultório dentário. Assim, optouse pela faceta de cerâmica, uma vez que comparada à faceta de resina composta, ela apresenta maior estabilidade de cor e maior resistência ao desgaste, ampliando o resultado estético, ao longo do tempo. As cerâmicas dentárias representam um dos principais materiais restauradores utilizados para a reconstrução estética e funcional dos tecidos dentários. Suas principais características que contribuem para mimetizar características naturais da estrutura dentária perdida ou alterada são as suas propriedades ópticas e mecânicas, a exemplo da estabilidade de cor e resistência mecânica. Podem-se destacar ainda características como biocompatibilidade menor citotoxicidade, reduzindo o risco de irritação tecidual, acúmulo de placa e facilidade de remoção, estabilidade de forma e lisura de superfície, estabilidade química, propriedades físicas, a exemplo da capacidade de atuar como isolante térmico e elétrico. Todas essas características contribuem para a longevidade clínica desse material 21,22,12,13, 14,23. A seleção do sistema cerâmico influencia o resultado estético final, já que seu potencial estético é distinto e dependente da sua composição. Isso porque vários fatores devem ser considerados, como a translucidez do material restaurador e dos dentes adjacentes, a coloração do dente a ser restaurado e a magnitude das forças incidentes na região a ser restaurada 13. O sistema utilizado neste trabalho foi à cerâmica feldspática, que apesar de sua menor resistência mecânica, possibilitou um resultado estético mais favorável, devido à suas características ópticas, o que é

26 de fundamental importância para a restauração de dentes anteriores, que esses recebem menor carga mastigatória e exigem maior estética 17. O sistema cerâmico utilizado também apresenta a vantagem de permitir cimentação adesiva, que de acordo com, Lorenzoni et al. (2009) 13 e Kina, (2008) 4 é essencial que o sistema cerâmico indicado na técnica de laminados apresente concordância com as técnicas adesivas. O feldspato é um exemplo de vidro cerâmico não ácido-resistente, que apresenta a fase vítrea passível de ser condicionada, produzindo uma superfície retentiva, através da criação de microretenções na superfície interna da restauração, facilitando a penetração do agente cimentante. Assim a cimentação de cerâmicas á base de feldspato, leucita e dissilicato de lítio inclui condicionamento com ácido fluorídrico, jateamento com óxido de alumínio, aplicação de agente silano e utilização de cimento resinoso. Ressalta-se que as cerâmicas que não são ácidos sensíveis, e que possuam pouca disponibilidade de sílica em sua composição, não devem ser utilizadas para laminados, com geometria de preparos dentários pouco retentivos 13,4. A comunicação interdisciplinar entre o ceramista, dentista e o paciente deve ser ágil e precisa, e representa uma tríade eficiente para o sucesso em casos de alta exigência estética 21,2,11,22,24. O correto entendimento das estruturas dentárias e fenômenos ópticos envolvidos com o esmalte e a dentina e sua interação com a luz, a exemplo do efeito de reflexão na superfície do dente, é fundamental para que o ceramista consiga efetuar uma correta análise e interpretação da cor. Dois fatores são primordiais nesse processo: a possibilidade de o ceramista analisar a cor ao vivo com o paciente e a utilização de uma sequência fotográfica com os dentes bem hidratados, previamente a qualquer procedimento clínico e depois do dente preparado, dividindo-se em fotografias para diagnóstico, análise estética e fotografias para tomada de cor dos dentes e substrato 12,25. Dessa forma, procurouse aumentar a previsibilidade do resultado estético deste caso clínico, pelo estabelecimento de um protocolo fotográfico inicial padronizado e planejamento clinico-laboratorial sob um olhar minimamente invasivo. A seleção da cor para confecção dos laminados cerâmicos deve ser estabelecida como parte integrante do protocolo. Fotografias digitais de boa qualidade, registrando a coloração do substrato dentário com uma escala de cor

27 conhecida, facilitam a comunicação com o técnico de prótese dentária 2, como os registros realizados neste caso clínico. Os preparos dentais devem ser orientados por matrizes de silicone, confeccionadas sobre o modelo encerado ou sobre o próprio dente apresentado pelo paciente, que apresenta anatomia e dimensões desejáveis. Essas guias devem receber recortes específicos com o objetivo de orientar as regiões que devem ser desgastadas e a quantidade de desgaste necessário. No presente caso utilizou a técnica do desgaste seletivo usando guias vestibulares, palatina e de perfil, que foram confeccionadas com a massa densa de silicone de adição. A matriz seccionada horizontalmente pode avaliar a disponibilidade dos espaços mínimos vestibulares necessários e a palatina o espaço necessário na região incisal. Segundo Souza et al. (2012) 2 e Oliveira et al. (2010) 17, todas essas guias devem ser recortadas envolvendo um dente a mais de cada lado além dos que serão preparados, para servir como referência de posicionamento. Devem ter uma espessura de 7 a 10 mm, para não se deformarem durante o uso e avançar 10 mm além da região cervical, para fornecer estabilidade. De acordo com Calixto e Massing (2013) 11, dentes muito vestibularizados podem interferir no encaixe correto da guia. Nesse caso, as regiões mais proeminentes devem ser desgastadas para posterior prova da guia e, a partir disso, executar-se a técnica do desgaste seletivo. O desenho do preparo dentário para laminado cerâmico envolve redução tecidual vestibular, que pode variar de 0,5 mm a 1,5 mm, entretanto essas reduções são relativas, sendo o desenho do preparo determinado por um prévio diagnóstico 11,4. No presente caso clínico, foi realizado um preparo de 1,0 mm de espessura, devido à necessidade de remoção da restauração de resina composta, além do intuito de mascarar o escurecimento dental do substrato. De acordo com Souza et al. (2012) 2 quanto maior a alteração de cor do elemento dentário mais profunda deverá ser a redução vestibular. Já para os casos em que não são observados escurecimentos (ou inclinados para palatina), o desgaste é mínimo, ou muitas vezes desnecessário, já que a espessura da faceta é muito fina, podendo chegar a 0,2 ou 0,3mm ( lentes de contato ). Com o objetivo de se obter uma melhor visibilidade e se realizar o refinamento do termino do preparo, formação de chanfro subgengival, além de proteger a

28 margem gengival livre, fios retratores compatíveis com o biótipo gengival, são inseridos no interior do sulco gengival, antes do preparo 2,22,12,13,4. De acordo com Kina (2008) 4, o posicionamento das margens proximais e cervical do preparo deve ter sua terminação em chanfros circulares e sondagem do sulco gengival determina a posição cervical da margem do preparo. Além disso, o autor afirma que o término cervical, geralmente, pode ser posicionado supragengival, entretanto no presente caso clínico, a margem cervical foi posicionada intrasulcular, devido ao escurecimento do remanescente dentário. O chanfrado é muito favorável para a delimitação dos limites do preparo, de modo que o técnico de laboratório possa identificar claramente a extensão desejada do preparo, além de propiciar um melhor escoamento do cimento resinoso, uma melhor adaptação e uma integridade marginal do laminado 2,12. De acordo com Kina (2008) 4 e Souza (2012) 2, as margens proximais devem ser estendidas até o ponto de contato, essas são diretamente influenciadas por fatores como presença de diastemas e restaurações classe III. Três tipos de preparos dentários em relação á borda incisal podem ser realizados: 1) sem redução incisal; 2) redução inclinada em 45 com a face palatina e 3) redução incisal com sobrepasse palatino (Overlap) 4. A redução incisal em 45º com a face palatina com desgaste de 1,5 a 2,0 mm favorece a função da cerâmica, pois apresenta melhor combinação entre resistência estrutural da cerâmica, estética e facilidade de preparação, pois adquire uma espessura adequada para suportar as forças mastigatórias e permite que o ceramista possa incorporar caracterizações incisais, tais como efeitos de translucidez e halo. O chanfro do overlap deve ser evitado, especialmente quando sua extensão invade excessivamente a concavidade palatina, área de altas concentrações de tensões, o que leva á maior susceptibilidade a fratura coesiva, além de apresentar um desgaste dentário maior e gerar, frequentemente, uma borda incisal aguda. Apesar da não redução incisal apresentar uma preservação maior da estrutura dentária, na prática, o envelopamento incisal evita tensões cisalhantes na interface dente/restauração 2,4. A necessidade ou não de redução incisal depende do planejamento do caso e da necessidade de manutenção da estrutura dental hígida 11. No presente caso clínico, o preparo realizado com cobertura incisal de 2 mm, criou espaço adequado para a

29 faceta de cerâmica, além disso o desgaste vestibular de 1 mm, foi feito de forma homogênea para que a cerâmica apresente a mesma espessura em toda sua extensão, tornando-a mais resistente. Conforme foi realizado no presente caso clínico, o acabamento do preparo, segundo Souza (2012) 2 e Kina (2008) 4 deve ser realizado com disco abrasivo de acabamento de granulação grossa Sof-Lex vermelho, em movimentos intermitentes, buscando arredondar todos os ângulos do preparo e, assim, evitar a presença de ângulos agudos que possam favorecer a formação de áreas propicia á fratura da cerâmica, a exemplo da aresta de transição aguda formada na borda incisal após o desgaste vestibular e a redução incisal em 45 para a palatina. A moldagem, realizada após o preparo, é feita com silicone de adição, devido às suas propriedades de estabilidade dimensional e de rasgamento superiores as dos demais materiais de moldagem. A técnica empregada, normalmente é a do duplo fio, estabelecida por Chichet e Pinault (1996) 26 em que dois fios são empregados promovendo o afastamento gengival. O primeiro fio é inserido no interior do sulco periodontal, no momento do preparo do dente e mantido nessa posição durante todo o procedimento de moldagem. Um segundo fio de afastamento, mais espesso é inserido no sulco gengival para promover o afastamento horizontal da margem gengival, de forma que metade da sua espessura permaneça no interior do sulco, retraindo lateralmente a margem gengival livre. Somente o segundo fio é removido para o procedimento de moldagem 22,17,13,23. No presente caso clínico, o resultado da moldagem realizada, com a técnica de dupla mistura em passo único permitiu a cópia fiel do término do preparo, além de parte do sulco gengival e perfil radicular. As restaurações provisórias são essenciais na confecção de um trabalho que vise à obtenção de um resultado biomimético. Devem ser protótipos dos trabalhos finais, tendo aspecto o mais próximo possível do resultado desejado, além de proteger os tecidos dentais, restabelecer a forma do dente, permitir uma boa estética e promover estabilidade e/ou função durante um período limitado de tempo, devendo ser substituído pela restauração protética 27,12,24. A restauração provisória deve ser adaptada e ajustada em relação à forma, textura superficial e cor, para que fotografias e modelo sejam enviados ao laboratório para auxiliar no processo de

30 confecção do laminado, para orientar a aplicação da cerâmica do laminado, aumentando a previsibilidade dos resultados 11,27,13. Os provisórios para casos de laminados cerâmicos podem ser realizados com diferentes técnicas e materiais. Dentre as técnicas utilizadas, podemos destacar a resina acrílica, resina bisacrilica e resina composta 11,27. O provisório utilizado neste caso foi confeccionado através da guia de silicona e cimentado com cimento resinoso dual transparente sem condicionamento ácido ou adesivo prévio. De acordo com Calixto e Massing (2013) 11, independentemente do material e técnica utilizada, as restaurações provisórias devem ser confeccionadas a partir do enceramento diagnóstico do caso, com suas mesmas referências anatômicas. Além disso, devem estar bem adaptadas e polidas, pois evitam fatores que promovem a colonização bacteriana e inflamação, que rompem as condições biológicas 27. Após a remoção dos provisórios e os preparos limpos, faz-se a checagem dos laminados observando-se contatos proximais, a posição das peças na arcada dentária, a forma, simetria e características individuais de cada elemento, tais como áreas de translucidez, opacidade e textura superficial, além disso, deve-se checar a adaptação e o eixo de inserção das peças protéticas, a prova seca 2,22. A cimentação adesiva, utilizada nesse tipo de restauração, é a fase mais crítica, apresentando detalhes que devem ser rigorosamente seguidos para que se alcance uma adesão adequada 28,22,29. Os cimentos resinosos apresentam uma variedade de cores e níveis de opacidade, oferecendo uma gama de opções para a otimização do resultado estético. Tendo em vista que a cimentação adesiva das lâminas cerâmicas caracteriza-se pela irreversibilidade técnica, a etapa de prova das peças cerâmicas torna-se imperativo, pois o cimento resinoso utilizado influencia a cor final da restauração, em função da delgada espessura da lâmina cerâmica 22. Logo, visando aperfeiçoar o resultado estético, é realizada, previamente à cimentação das facetas, a fase de prova das mesmas. De acordo com Alghazali (2010) 31 e Xing (2010) 32, essa poderá ser feita com auxílio de pastas de prova (Try-In), que acompanham os cimentos resinosos próprios para a cimentação de laminados, os chamados cimentos venners. No presente caso, a pasta try-in, permitiu tanto ao cirurgiãodentista quanto ao paciente avaliar a tonalidade da faceta cerâmica, prevendo a estética final e conferindo previsibilidade do resultado 15,33.

31 O tratamento de superfície dos laminados cerâmicos visa uma maior adesão entre este e o cimento resinoso 33. Uma das formas de preparo da superfície interna da peça cerâmica é o condicionamento ácido com ácido hidrofluorídrico cuja função é de criar microporosidades na superfície e promover uma limpeza da peça, melhorarando a adesão 16. No momento do condicionamento várias partículas remanescentes de porcelana, a exemplo de precipitados de fluorsilicato de Ca, K, Na e Al, ficam aderidas na superfície interna do laminado. Estes sais formados devem ser removidos, pois resultam em mais de 50% da perda de resistência de união entre a cerâmica e o cimento, comprometendo dessa forma a molhabilidade e consequentemente a sua adesividade 34. Para evitar a influencia negativa desses resíduos formados sobre a adesão, vários protocolos clínicos têm sido propostos, mas a aplicação de ácido fosfórico a 37% durante 30 segundos ou o banho de ultrassom com imersão da peça protética em álcool isopropílico durante cinco minutos tem sido clinicamente utilizados de maneira favorável 2,6,29. De acordo com Magne e Cascione, 2006, para remover com mais eficácia os remanescentes contaminantes da superfície interna da cerâmica, se deve associar essas duas técnicas, limpeza da peça cerâmia com ácido fosfórico, seguida da lavagem em cuba ultrassônica com água destilada ou álcool a 95%, durante 4 a 5 minutos. O próximo passo é silanizar a peça cerâmica pela aplicação de uma película delgada de silano, que tem o objetivo de unir partículas inorgânicas presentes na cerâmica vítrea com a matriz orgânica do cimento resinoso. A secagem da peça silanizada com aplicação de calor pode favorecer a reação química entre o agente silano e a superfície cerâmica 6, 28, que de acordo com Magne e Cascione, (2006) 35 esse aquecimento, aumenta significativamente a força de união entre o cimento resinoso e a cerâmica. É importante a aplicação dessas moléculas de acoplamento seja feita com cuidado, de modo que realmente apenas uma camada seja aplicada, não devendo encharcar a peça, pois a união dessa primeira camada com a superfície vítrea da porcelana é estável quimicamente. Se camadas adicionais de silano forem aplicadas sobre a peça, essas não reagirão com a cerâmica e sim com o próprio silano que já foi aplicado na primeira camada, e essa união não é estável podendo acelerar a hidrólise, prejudicando a estabilidade adesiva em longo prazo. Para se observar clinicamente se a aplicação do silano está próxima do ideal, após a sua realização, a superfície não deve se apresentar brilhante, e sim com o mesmo

32 aspecto observado após o condicionamento ácido 17. Após secagem com jato de ar, aplica-se uma fina camada de adesivo hidrófobo e não se deve fotopolimerizar para não comprometer a adaptação da peça ao substrato dental 2. Como fase preparatória para os procedimentos adesivos, procede-se o isolamento do campo operatório, que pode ser realizado com dique de borracha 6. Entretanto de acordo com Mathias et al. (2010) 36, as condições de temperatura e umidade intra-oral não apresentam efeito negativo no selamento marginal de restaurações em resina composta, e portanto a não utilização do uso de isolamento absoluto, pode ser considerada quando restaurações estéticas em dentes anteriores forem realizadas, como descrita no presente caso clínico. A proteção dos dentes vizinhos com tira de poliéster ou fita tipo veda rosca deve ser realizada antes do condicionamento da superfície dental 6. Em seguida, a superfície do substrato dentário, que poderá estar restrita ao esmalte e/ou à dentina, deve ser condicionada nos tempos indicados para esses tecidos 2. No presente caso clínico, o preparo foi confeccionado somente em esmalte e de acordo com Freitas, et al. (2011) 22, se deve utilizar o ácido fosfórico a 37%, durante 30 segundos, seguido de lavagem e secagem e posterior aplicação do sistema adesivo, seguindo as recomendações do respectivo fabricante. De acordo com Gurel, (2003) 37, o preparo realizado totalmente em esmalte é um fator que ajuda no sucesso da adesão. Segundo Seymor et al. (2001) 38, a interface cimento resinoso dente é o primeiro lugar de entrada do fluido oral. Assim, a falha adesiva parece ocorrer quando 80% ou mais do substrato é de dentina, sendo altamente improvável quando um mínimo de 0,5 mm de esmalte é preservado 39. De acordo com Bergmann, et al. (1991) 40, com o preparo das peças cerâmicas e do dente preparado concluído, o cimento resinoso deverá ser inserido na parte interna da peça silanizada e molhada com o sistema adesivo em uma quantidade suficiente para que ele possa extravasar no momento do assentamento de cada peça e, assim, preencher completamente toda a área interna da restauração. Isso evita que haja falta de cimento em alguma região do preparo, o que poderia resultar em alterações de cor e, principalmente, em falhas adesivas 16. Magne e Douglas 41,42 afirmam ainda que a espessura do cimento tem grande influência na distribuição das tensões nas restaurações. Assim, facetas demasiadamente finas combinadas com cobertura interna pobre resultam em aumento de tensão tanto na superfície como na

33 interface da restauração. Após levar o laminado em posição, uma pressão constante deve ser mantida para que o excesso de cimento possa ser removido com auxílio de um pincel. Realiza-se uma polimerização inicial para facilitar a remoção dos excessos grosseiros utilizando fio dental ou sonda exploradora. Freire e Archegas, (2010) 12. Antes da fotoativação final, pode-se aplicar uma camada de gel de glicerina hidrossolúvel sobre a superfície das margens da restauração por volta de 80 segundos, afim de, se evitar o contato do oxigênio com a camada superficial do cimento, alcançando, assim melhores propriedades mecânicas 33. Estudos clínicos têm reportado a durabilidade dos laminados cerâmicos em períodos superiores a 7 anos, sendo que a incidência de falhas irreparáveis foi menor que 7% 43,44,45,46. Entretanto, a necessidade de intervenções sem substituição do laminado foi alta, 36% após 10 anos 45. De uma forma geral, as principais complicações foram fraturas da porcelana, microinfiltração e descimentação. Os principais fatores relacionados à resistência e longevidade dos laminados, destacam-se a estrutura da superfície dental, profundidade do preparo, tipo e espessura da porcelana, técnica de cimentação adesiva, morfologia dental e presença de hábitos parafuncionais 47. Dentre as principais causas de falhas, destacam-se as trincas, fraturas coesivas na cerâmica e falha na adesão. Os mínimos erros durante a realização das facetas podem levar a posteriores fraturas. Assim, a longevidade das facetas laminadas está diretamente ligada à realização de uma técnica detalhada, com confecção e cimentação adequadas, além de cuidados do paciente e profissional para com a manutenção da restauração 33. Esses dados encorajam a seleção dos laminados cerâmicos para o tratamento estético anterior com margem de segurança, desde que bem indicados, planejados e executados.

34 CONSIDERAÇÕES FINAIS As restaurações unitárias antero-superiores representam um desafio estético, devido à dificuldade técnica na harmonização da percepção de cor, forma e textura superficial. O correto planejamento dos desgastes seletivos influencia no resultado final, assim como a seleção do sistema cerâmico. Adicionalmente, o emprego da comunicação visual, modelos de diagnóstico e fotografias, é imprescindível para minimizar os possíveis erros, especialmente quando se trabalha à distância com o laboratório. No caso clinico apresentado, obteve-se a reanatomização do incisivo central superior direito, alterando sua forma inicial e mascarando a sua alteração de cor tornando-o bem semelhante ao dente homólogo, através da confecção e cimentação de um laminado cerâmico realizado com preparo minimamente invasivo, e um criterioso protocolo de ajuste e cimentação. Assim, a presente reabilitação foi capaz de devolver função mastigatória e estética satisfatória à paciente.

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