Fascículo de Educação Continuada em Odontologia

Fascículo de Educação Continuada em Odontologia Atendimento ao paciente politraumatizado Função imediata na reabilitação com implantes osseointegrados COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL CAPÍTULO VIII Apoio 1

Atendimento ao paciente politraumatizado Dr. Alexandre Prati Dr. Gabriel Pires Pastore O trauma acidental ou intencional é considerado grave problema de saúde pública, tanto em nosso meio como em outros países. Nos EUA, estatísticas bem conduzidas mostram que o trauma é a principal causa de morte entre norte-americanos na faixa etária de um a 38 anos; no Brasil, esta faixa etária está entre oito e 45 anos. Os principais mecanismos de trauma variam de localidade para localidade; contudo, acidentes com veículos motorizados, ferimentos por arma de fogo e quedas são os agentes mais comuns (Figura1). exame primário e ressuscitação; exame secundário; reavaliação; tratamento definitivo. Exame primário Basicamente podemos resumi-lo no ABC do trauma: A Airway (vias aéreas permeáveis com controle da coluna cervical); B Breathing (respiração e ventilação); C Circulation (circulação com controle das hemorragias); D Disability (incapacidade neurológica); e E Exposure/Enviromental Control (despir o paciente, mas protegendo-o da hipotermia). Figura 1 O estudo das causas de morte dos pacientes politraumatizados nos fornece bases muito importantes para melhorar o atendimento a estes pacientes e, por consequência, permite-nos minimizar as taxas de mortalidade. O termo politraumatizado deve ser empregado sempre que mais de uma região do corpo humano sofre lesões concomitantes, sejam estas de caráter intencional ou acidental, e que causam danos morfológicos, fisiológicos e/ou bioquímicos. Caracterizamos como trauma a ruptura da integridade tecidual anatômica, que varia segundo a intensidade e a resistência do tecido traumatizado, sendo ele mole ou duro. A face, por sua localização anatômica, está sujeita a traumas diversos, que podem ser simples ou complexos, envolvendo as estruturas esqueléticas subjacentes. Isto acarreta um distúrbio, tanto de ordem funcional quanto comportamental. O atendimento ao paciente politraumatizado, segundo o American College of Surgeons, pode ser resumido em quatro fases: Exame secundário Somente iniciado após o fim do exame primário e quando necessário a ressuscitação iniciada, podemos iniciar o exame secundário, que é uma avaliação completa do paciente, no qual procedimentos específicos e exames mais detalhados são realizados, devemos recorrer às técnicas de propedêutica convencional, como medida da pressão arterial (PA), frequência cardíaca (Fc), frequência respiratória (Fr) e pressão venosa central (PVC); à inspeção, palpação, percussão e ausculta são realizadas cuidadosamente, incluindo cabeça, face, pescoço, tórax, abdome e membros. A necessidade da participação de especialistas é avaliada nesta etapa. Cuidados específicos devem ser tomados com as lesões maxilofaciais, pois as mesmas podem estar associadas à obstrução das vias aéreas ou a sangramentos volumosos e, caso não estejam associadas a sangramentos ou a obstrução das vias aéreas superiores (VAS), devemos tratá-las apenas depois que o paciente estiver completamente estabilizado; de forma geral, são tratadas somente no momento do tratamento definitivo. Reavaliação Todo paciente vítima de politraumatismo deve passar por uma reavaliação periódica em determinados intervalos de tempo; avalia- 2

ção esta que visa o monitoramento adequado do paciente para assim evitarmos piora no quadro clínico geral do paciente. Uma referência muito utilizada e muito útil para reavaliarmos os pacientes, principalmente os que apresentam traumas neurológicos, é a escala de coma de Glasgow. Escala de coma de Glasgow Abertura ocular espontânea = 4 ordem verbal = 3 dor = 2 nenhuma = 1 Melhor resposta verbal orientado = 5 confuso = 4 palavras = 3 sons = 2 nenhuma = 1 Melhor resposta motora obedece a comando = 6 Tratamento definitivo localiza dor = 5 flexão normal = 4 flexão anormal = 3 extensão à dor = 2 nenhuma = 1 Período este que visa o tratamento definitivo de todas as lesões, que foram identificadas durante o exame secundário, do paciente politraumatizado. A entubação submentoniana é um procedimento seguro e efetivo para o manejo das vias aéreas em pacientes com fraturas no complexo crânio-maxilo-facial. É uma alternativa à traqueostomia e às possíveis morbidades inerentes a esse procedimento e, nos casos em que a entubação nasal ou oral está contraindicada. A entubação submentoniana apresenta como indicação clássica, quando há necessidade de bloqueio maxilomandibular no transoperatório em que injúrias impeçam a entubação nasal, e que a traqueostomia não esteja indicada por outros motivos. Contusões O tratamento caracteriza-se pela aplicação de gelo sobre a região acometida nas primeiras 24 horas, deve-se fazer uso de um curativo compressivo, e após 48 horas do trauma. Feridas O tratamento depende do tipo de ferimento, do tempo decorrido, do grau de contaminação, da idade do paciente e do seu estado geral. Para seu tratamento devemos seguir a sequência proposta: Fraturas limpeza da ferida; anestesia; remoção de corpos estranhos; debridamento; hemostasia; sutura; curativos. O tratamento das fraturas se dá por princípios consagrados por Bohler (redução, contenção e imobilização) e também pelas consagradas teorias da AO. Diagnóstico O diagnóstico pode ser alcançado no meio da análise conjunta do exame clínico, radiográfico, avaliação neurológica do paciente e exames complementares. Diagnóstico presumido Se o acidentado estiver lúcido, questione se está sentindo os membros. Solicite que movimente as pernas e os braços. No traumatismo da coluna costuma haver perda da sensibilidade e do tato e a perda da mobilidade dos membros. 1 Avaliação dos sinais vitais Frequência cardíaca É avaliada, preferencialmente, por meio do pulso radial ou carotídeo, sendo este último o mais indicado em caso de traumas extensos, devido à vasoconstrição periférica, que dificulta a aferição do pulso radial, a faixa de normalidade encontra-se entre 60 e 80 batimentos por minuto (bpm). O aumento da frequência pode indicar ansiedade ou hipovolemia e o pulso torna-se de difícil aferição. Se a taquicardia for intensificada e a aferição do pulso for dificultada, indica-se a infusão de soro ou sangue. A diminuição da frequência pode demonstrar possível debilidade cardíaca, agravando o caso. Pressão arterial Deve ser avaliada por compressão da artéria braquial. A faixa de normalidade é de 120 x 80mmHg, podendo se considerar normal até 140 x 90mmHg. O aumento destes valores está relacionado com a ansiedade ou processo patológico. A diminuição, por sua vez, é indicativa de queda do volume circulatório ou deficiência cardíaca. Frequência respiratória É aferida por inspeção da expansão torácica. A faixa de normalidade é de 16 a 20 respirações por minuto. O aumento desses valores se deve à ansiedade ou hipovolemia. A redução da frequência ocorre em virtude 3

da depressão respiratória, devendo-se proceder com a hiperventilação do paciente, para que este não venha a desenvolver uma parada cardíaca. 2 Exame clínico geral Avalia-se o estado das feridas e/ou fraturas por meio da inspeção e palpação; deve-se dar especial atenção às manifestações de dor do paciente. 3 Avaliação neurológica Uma avaliação neurológica rápida é realizada ao final do exame primário, estabelecendo o nível de consciência, tamanho e reação pupilar. 4 Exames radiográficos As incidências radiográficas indicadas ficam a critério da equipe que está examinando o paciente, que as elegerá segundo as suas suspeitas clínicas (Figuras 2 e 3). Conclusões Acidentes acontecem e, a todo momento, estamos expostos a inúmeras situações de risco que poderiam ser evitadas se, no momento do acidente, a primeira pessoa a ter contato com o paciente soubesse proceder corretamente na aplicação dos primeiros socorros. Muitas vezes esse socorro é decisivo para o futuro e a sobrevivência da vítima (Figuras 4 e 5). As fraturas faciais, muitas vezes, estão associadas a outras lesões corpóreas. O cirurgião buco-maxilo-facial deve avaliar o paciente como um todo para diagnosticar e tratar o paciente em conjunto com a equipe médica. Não cabe ao buco-maxilo determinar a conduta, mas é de obrigação nossa cuidar do paciente como um todo. Resolução CFM-1.536/98 Considerando, finalmente, o que ficou decidido em sessão plenária do Conselho Federal de Medicina, em 11 de novembro de 1998 Art. 4º - Nas situações que envolvam pacientes politraumatizados, é dever do médico plantonista do pronto-socorro, após prestado o atendimento inicial, definir qual área especializada terá prioridade na sequência do tratamento. Art. 5º - Ocorrendo o óbito do paciente submetido à cirurgia bucomaxilo-facial, realizada exclusivamente por cirurgião-dentista, o atestado de óbito será fornecido pelo serviço de patologia de verificação de óbito ou pelo Instituto Médico Legal, de acordo com a organização institucional local e em atendimento aos dispositivos legais. Figura 2 Figura 4 Figura 3 Figura 5 4

Função imediata na reabilitação com implantes osseointegrados Dr. Gustavo Petrilli Dr. Francis Coachman Carga imediata após extrações múltiplas O tratamento periodontal tem por objetivo a manutenção dos elementos dentais com saúde e conforto. A implantologia proporciona ancoragem de próteses que substituem os dentes que não puderam ser mantidos na cavidade oral através de tratamento periodontal ou que foram perdidos por fracassos protéticos, endodônticos, fratura, cárie, traumatismos, agenesias e iatrogenias. O conceito da colocação de implante após a extração dentária vem sofrendo alterações ao longo dos anos. Inicialmente, indicava-se a extração dos dentes e era preconizado aguardar a reparação óssea para a colocação dos implantes. Acreditava-se que as infecções periodontais e abscessos poderiam influenciar negativamente no prognóstico dos implantes. Na realidade, pacientes que se encontram nessa situação são os mais indicados para esse tipo de planejamento, a extração dentária e instalação dos implantes com ativação imediata, pois estes apresentam dentes, mesmo que em condições inadequadas e/ou próteses fixas extensas, e não estão acostumados nem querem utilizar uma prótese total provisória. Esta situação torna a cirurgia mais difícil e demorada, pois tem-se que realizar as extrações e a adequação do tecido ósseo antes da realização das perfurações. E a presença dos alvéolos frescos e possíveis defeitos ósseos causados por lesões periodontais dificultam o correto posicionamento dos implantes. Deve-se ter especial atenção para que os implantes não fiquem vestibularizados, ou deve-se lançar mão de pilares pré-angulados para melhorar a emergência dos implantes na prótese. Outro fato que não é incomum é a elevada retração gengival após a cicatrização do tecido ósseo; esse fenômeno pode levar à necessidade de troca de abutments ou reformular a altura da prótese em relação ao rebordo. A confecção de próteses provisórias pode permitir um melhor trabalho de acerto oclusal e estético. Quando se faz a utilização de próteses provisórias, estas devem permanecer, pelo menos, três meses em função antes de serem removidas para verificação da integridade dos implantes e confecção da prótese definitiva. Já com os tecidos peri-implantares cicatrizados, é possível, dependendo do caso e do planejamento protético, confeccionar uma prótese com gengiva e dentes artificiais de resina ou executar uma prótese sem gengiva artificial, que também pode ser confeccionada em resina ou porcelana. Quando extrair um dente Desde que foram introduzidos, os implantes têm sido o tratamento de escolha para a reposição das perdas dentais totais, parciais e unitárias, aumentando o número de opções de planejamento em tratamentos reabilitadores com alto grau de previsibilidade. Os índices de sucesso obtidos são de 90% a 95%, independentemente da região tratada e do sistema utilizado. Frente aos índices de sucesso aceitáveis, o planejamento mudou no sentido de que os dentes com prognóstico duvidoso ou de risco a curto e médio prazos fossem substituídos por implantes osseointegrados, que têm melhor prognóstico. A partir de então, vêm sendo discutidos critérios que podem indicar o correto momento para extração dos dentes naturais e a instalação de implantes. Embora a doença periodontal represente um fator decisivo para que um dente seja condenado, os fatores intrínsecos da lesão, ou aqueles que influenciam no seu estabelecimento e progressão, devem ser analisados quando se planeja a extração de um dente. Um dos maiores desafios para a prática clínica é a definição da possibilidade de sobrevivência de um ou mais dentes; e o diagnóstico, em qualquer tipo de atendimento clínico, dependerá da habilidade e da capacidade do profissional em estabelecer um correto prognóstico do caso. Para tanto, alguns questionamentos devem ser feitos: até quando pode-se ou deve-se manter um dente na arcada? Quando deve-se extrair um dente e substituí-lo por um implante? Qual o melhor tratamento para o paciente? O bom senso deve ser usado, não havendo um procedimento radical ou conservador, e sim, a melhor terapia para cada caso em especial, levando-se em conta as condições individuais. Deve-se considerar, além do grau de envolvimento periodontal, o grau de motivação e o interesse do paciente em manter o dente na boca, o valor estratégico do mesmo, a presença de fraturas verticais, se o dente tem condições de ser restaurado e, acima de tudo, o custo-benefício como fatores fundamentais para a determinação do prognóstico de um dente. A manutenção de dentes periodontalmente comprometidos para evitar extração e colocação de próteses convencionais é altamente questionável. A remoção de dentes com problemas periodontais graves e sua substituição por próteses suportadas por implantes osseointegrados frequentemente melhoram a estética, a função e o conforto do paciente. A revisão da literatura, tem descrito que os fatores clínicos que interferem na decisão de extração dental estão relacionados à mobilidade dental, higiene oral insatisfatória, presença de cárie, custo do tratamento e prognóstico duvidoso para o tratamento periodontal alternativo. Por outro lado, a opção de manutenção do dente está relacionada à história de tratamento prévio do dente, além de considerações sobre o estado de saúde do paciente. De modo geral, fatores que devem ser analisados pelo cirurgiãodentista em sua prática clínica na avaliação do prognóstico de um dente, são : tipo de doença periodontal, profundidade de bolsas periodontais, quantidade de perda óssea e perda de inserção do dente, morfologia do defeito ósseo e a possibilidade de terapia cirúrgica ou regenerativa, mobilidade dental, conforto do paciente, importância estratégica do dente, reabilitação protética a ser realizada, comprome- 5

timento estético, tabagismo, alterações sistêmicas do paciente e perfil psicológico do paciente. Portanto, é extremamente importante que, para condenar ou não um dente, diversos fatores sejam analisados, principalmente o prognóstico futuro do dente; ou seja, quanto tempo ele ainda poderá estar em função e qual o grau de destruição óssea que será por ele causado depois de determinado tempo. Talvez seja importante pensar na antecipação da extração de certo dente para que tratamentos mais previsíveis na substituição deste sejam executados ao invés de mantê-lo na arcada dentária a um custo final muito alto. A manutenção de um dente periodontalmente comprometido na boca pode levar a perda óssea e impossibilitar a colocação de implantes sem que antes sejam realizados procedimentos para aumento da oferta óssea, aumentando assim o tempo e custo do tratamento e maior desgaste para o paciente, que será submetido a maior número de procedimentos. A periodontia e a implantologia devem caminhar juntas: a implantologia substitui os dentes que não puderam ser mantidos na boca através do tratamento periodontal e a periodontia mantém a saúde e a estética dos tecidos peri-implantares. Função imediata extração dentária Após 10 anos de experiência com os primeiros pacientes tratados com implantes osseointegrados, a recomendação era que pacientes cujos dentes foram perdidos em decorrência de ação de doença periodontal generalizada e grave deveriam aguardar a cicatrização óssea por 12 meses antes da instalação dos implantes. Em 1991 o período preconizado era de quatro a seis meses de cicatrização, após a extração, para que os implantes fossem instalados. Contudo, vários foram os trabalhos realizados no sentido de provar que a instalação de implantes, imediatamente após a extração de dentes periodontalmente comprometidos, é perfeitamente possível, e com resultados semelhantes a implantes instalados em regiões sem infecção. Baseando-se na experiência clínica, foram propostos certos passos pré e pós-operatórios a serem seguidos na instalação de implantes imediatos no alvéolo de extração de dentes com infecção crônica: administração de antibióticos iniciando-se 24 horas antes do procedimento por 10 dias, debridamento meticuloso do alvéolo durante a cirurgia antes da colocação do implante, bochechos com solução de clorexidina 2% durante o período de cicatrização. O índice de sucesso obtido na instalação de implantes em alvéolos frescos, após período médio de acompanhamento, foi de 93%. Quanto aos insucessos a análise dos casos sugere uma ligação entre a doença peiodontal e a perda de implante. Técnica cirúrgica Como já abordado, a estabilidade primária dos implantes é fundamental para o bom prognóstico de função imediata. A estabilidade primária depende, basicamente, da qualidade óssea, forma do implante e, principalmente, da técnica cirúrgica. Quando houver a extração de dentes periodontalmente comprometidos, além de obter alta estabilidade inicial dos implantes, é importante a realização, após a extração, de procedimentos para a limpeza da região afetada. Visando eliminar o máximo possível a infecção local tanto nos tecidos duros quanto nos moles, foi desenvolvido um protocolo cirúrgico que consiste dos seguintes passos: extração dos dentes; remoção das papilas interdentárias e dos tecidos de granulação existentes; abertura e divulsão do retalho mucoperiostal; limpeza mecânica dos alvéolos e da crista óssea com curetas, osteótomos e brocas de diferentes formas; e irrigação abundante com soro fisiológico. Somente após a limpeza, iniciam-se as perfurações para a instalação dos implantes nos locais adequados. Na mandíbula, o desgaste feito com as brocas pode ser maior, o que permite melhor nivelamento da crista do rebordo e maior facilidade para a instalação dos implantes. Na maxila, o desgaste com as brocas deve evitado porque a tábua vestibular e lingual do rebordo deve ser mantida para que haja maior quantidade óssea e melhora na estética da prótese, diminuindo a quantidade de gengiva artificial. Tanto na mandíbula quanto na maxila, nos casos de reabilitação total, não há necessidade de que o implante seja instalado no alvéolo, podendo ser inclinado para melhor ancoragem óssea e maior estabilidade inicial. Para incrementar a estabilidade inicial dos implantes, principalmente na maxila, onde a quantidade óssea é limitada pelos acidentes anatômicos e a qualidade óssea é bastante variável, a técnica cirúrgica modificada que consiste na inclinação dos implantes distais no sentido posteroanterior deve ser utilizada. Portanto, pode-se considerar possível a instalação de implantes imediatamente após a extração de dentes periodontalmente comprometidos, desde que sejam realizados procedimentos para limpeza da região e quantidade óssea adequada para estabilização desses implantes. A função imediata é um tratamento interessante porque evita que os pacientes passem a utilizar próteses totais, proporcionando próteses fixas em um curto período de tratamento, que melhoram a estética, fonética, mastigação e o convívio social. Contudo, esta modalidade de tratamento deve ser bem indicada e realizada por profissionais experientes e capacitados. É importante lembrar que esta conduta de tratamento não deve ser aplicada para reposições unitárias, com alto requisito estético, em que o planejamento e a abordagem devem ser diferentes. 6

Questões: artigo 1 Questões: artigo 2 1) Na avaliação inicial do paciente politraumatizado, deve ser priorizado: a) Repor volemia b) Conter hemorragia c) Manter via aérea pérvia d) Examinar o tórax e) Imobilizar membros 2) No atendimento pré-hospitalar ao trauma deve-se realizar todas as fases do atendimento inicial, EXCETO: 1) Qual dos fatores abaixo não é de fundamental importância quando se avalia a possibilidade de extração de um dente, segundo Simon, 1999? a) Grau de envolvimento periodontal b) O grau de motivação e o interesse do paciente de manter o dente na boca c) O valor estratégico do mesmo d) Custo-benefício e) Cor do dente a) Ressuscitação b) Estabilização da via aérea c) Reposição volêmica d) Avaliação secundária detalhada 3) Todas as afirmativas abaixo estão incorretas a respeito da assistência ao trauma, EXCETO: a) Trauma não é um grave problema de saúde pública no Brasil. b) O melhor método de abertura de vias aéreas no trauma é estender a cabeça e o pescoço, elevando o queixo c) Checar a segurança da cena do acidente, antes de socorrer uma vítima de atropelamento, é um simples detalhe dispensável d) Em todo paciente politraumatizado, devemos imobilizar a coluna cervical e abrir as vias aéreas com a projeção do ângulo da mandíbula como o primeiro passo 4) Um paciente é trazido à emergência por transeuntes que presenciaram seu evidente mal-estar há cerca de três minutos. À abordagem inicial, o paciente não está responsivo, não respira e não esboça qualquer reação após duas ventilações com ambu. Nessas circunstâncias, a conduta prioritária deve ser: a) Entubação orotraqueal imediata b) Monitorização com pás e, se indicada, desfibrilação. c) Administração de bicarbonato d) Realização de eletrocardiograma e) Administração de adrenalina 2) Quais as vantagens na remoção de dentes com problemas periodontais graves e sua substituição por próteses suportadas por implantes osseointegrados? a) Melhora estética b) Melhora funcional c) Melhora no conforto d) Melhora no crescimento ósseo e) Melhora na autoestima 3) A função imediata após a remoção de dentes periodontalmente comprometidos tem como vantagem: a) Evitar a utilização de prótese provisória b) Reduzir o tempo e os custos do tratamento c) Maior conforto d) Melhora da função do aparelho estomatognático e) Maior facilidade na instalação dos implantes 4) Qual a maior desvantagem na instalação da prótese em carga imediata após a extração dentária? a) Grande reabsorção óssea e retração gengival b) Piora estética c) Dificuldade de mastigação d) Piora na autoestima do paciente e) Posicionamento dos dentes Respostas Artigo I: 1c, 2c, 3d, 4d. Respostas Artigo II: 1e, 2d, 3e, 4a. 7