Síndrome Metabólica é o Principal Preditor de Isquemia Miocárdica na SPECT

Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(3):189-199 189 ARTIGO ORIGINAL Síndrome Metabólica é o Principal Preditor de Isquemia Miocárdica na SPECT Metabolic Syndrome Is the Main Predictor of Myocardial Ischemia in SPECT Maria Laura Rubbo-Blanco 1, Bernardo Nóbrega de Oliveira 1, Aristarco Gonçalves de Siqueira Filho 1, Ronir Raggio Luiz 2, Ronaldo de Souza Leão Lima 1,3 1 Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Medicina Interna Divisão de Cardiologia Rio de Janeiro, RJ Brasil 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Saúde Pública Rio de Janeiro, RJ Brasil 3 Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Radiologia Divisão de Medicina Nuclear Rio de Janeiro, RJ Brasil Resumo Fundamentos: Dados mostram que a síndrome metabólica (SM) aumenta o risco de doença cardiovascular. Objetivos: Descrever e comparar as alterações cintilográficas e o valor preditivo de isquemia miocárdica em indivíduos com e sem SM, encaminhados para tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) em Hospital Universitário utilizando três critérios diagnósticos de SM. Métodos: Estudo prospectivo observacional de pacientes encaminhados para SPECT de junho a dezembro 2010. Altura, peso e circunferência da cintura foram medidos. Levantamento de fatores de risco e revisão de prontuários médicos foi realizado em busca de parâmetros para diagnóstico laboratorial de SM e relatórios completos de SPECT. Resultados: Foram incluídos 203 pacientes; 138 mulheres (68,0%); média de idade 63,6±11,5 anos. Apresentaram SM, 135 pacientes (66,5%). Entre os 99 exames alterados, 91,9% (n=91) ocorreram em pacientes com SM e 8,1% (n=8) em pacientes sem SM. Houve associação significativa entre a SM e a cintilografia anormal (67,0% vs. 11,8%; p<0,001) e os pacientes com SM tinham anormalidades de maior extensão e gravidade (escore de estresse somado (SSS)=7,3±6,5 vs. 3,0±0,9; p<0,001 e escore de diferença somado (SDS)=3,4±4,3 vs. 0,9±2,5; p<0,001). SM foi preditor independente de isquemia miocárdica nas três definições estudadas (OR=10,07, 6,25 e 4,26 para NCEP-ATP III modificado, NCEP-ATP III e IDF, respectivamente). Conclusões: Pacientes com SM apresentaram mais defeitos de perfusão na SPECT (tanto fixa e reversível); e SM definida pelo NCEP-ATP III modificado foi o melhor preditor independente de isquemia miocárdica na cintilografia. Palavras-chave: Metabolismo; Técnicas de imagem cardíaca; Imagem molecular Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org) Background: Data show that metabolic syndrome (MS) increases the risk of cardiovascular disease. Objectives: To describe and compare the scintigraphic abnormalities and the predictive value of myocardial ischemia in individuals with and without MS referred for single photon emission computed tomography (SPECT) in a University Hospital using three diagnostic criteria. Methods: Prospective observational study of patients referred for SPECT from June to December 2010. Height, weight and waist circumference were measured. Risk factors were assessed and medical records were reviewed to look for parameters for laboratory diagnosis of MS and complete SPECT reports. Results: The study included 203 patients; 138 women (68.0%); mean age 63.6±11.5 years. Metabolic syndrome was found in 135 patients (66.5%). Of the 99 abnormal tests, 91.9% (n=91) occurred in patients with MS and 8.1% (n=8) in patients without MS. There was a significant association between MS and abnormal scintigraphy (67.0% vs. 11.8%; p<0.001) and patients with MS had abnormalities of greater extent and severity (summed stress score (SSS)=7.3±6.5 vs. 3.0±0.9; p<0.001 and summed difference score (SDS)=3.4±4.3 vs. 0.9±2.5; p<0.001). MS was an independent predictor of myocardial ischemia in the three definitions studied (OR=10.07, 6.25 and 4.26 for modified NCEP-ATP III, NCEP-ATP III and IDF, respectively). Conclusions: Patients with MS had more perfusion defects on SPECT (both fixed and reversible); and MS defined by the modified NCEP-ATP III was the best independent predictor of myocardial ischemia on scintigraphy. Keywords: Metabolism; Cardiac imaging techniques; Molecular imaging Correspondência: Ronaldo de Souza Leão Lima Rua Paissandu, 329 ap. 303 Flamengo 22210-085 Rio de Janeiro, RJ Brasil E-mail: ronlima@hotmail.com DOI: 10.5935/2359-4802.20150028 Artigo recebido em 19/06/2015, aceito em 12/07/2015, revisado em 23/07/2015.

190 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 Introdução As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de óbito no mundo. Pacientes com SM correm maior risco de infarto do miocárdio e apresentam maior mortalidade total e cardiovascular 1-3. A SM consiste em uma variedade de fatores de risco inter-relacionados cujo mecanismo central é a resistência à insulina. Os pacientes apresentam hiperglicemia, obesidade central, hipertensão e um fenótipo lipídico aterogênico composto por hipertrigliceridemia, redução do colesterol HDL e aumento do LDL de pequena densidade que favorece a aterosclerose coronariana 4,5. ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS CA circunferência abdominal DCV doença cardiovascular IDF International Diabetes Federation IMC índice de massa corporal NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III OMS Organização Mundial da Saúde SDS escore de diferença somado SM síndrome metabólica SPECT tomografia computadorizada de emissão de fóton único SRS escore de repouso somado SSS escore de estresse somado TG triglicerídeos A prevalência é alta: 23,7% nos Estados Unidos 6, 30,0% no Brasil 7 e 56,9% em populações idosas 8. Estudos realizados em ambulatórios cardiológicos mostram prevalência de 61,5% 9. Essa alta prevalência de SM em pacientes que procuram assistência médica indicam a relevância de diagnóstico apropriado. É fácil diagnosticar a SM na prática clínica, mas ela continua subdiagnosticada. São encontradas diversas definições 10-12, mas há controvérsias sobre qual é a mais útil. O presente estudo procurou esclarecer essa questão avaliando três definições clássicas, simples e fáceis de usar. Poucas pesquisas estudaram alterações cintilográficas em pacientes com SM. Estudos conduzidos por Wong et al. 13 e Shaw et al. 14 mostraram associação entre SM e defeitos de perfusão, porém não avaliaram as definições clássicas de SM, substituindo o critério de obesidade abdominal por obesidade. E s t e e s t u d o t e m p o r o b j e t i v o s : 1) Descrever e comparar as alterações cintilográficas em pacientes com e sem SM, encaminhados para tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) em hospital terciário; 2) Determinar os p r i n c i p a i s p r e d i t o r e s d e i s q u e m i a m i o c á r d i c a ; 3) Comparar o valor preditivo isquêmico da SM utilizando três definições. Métodos Trata-se de estudo observacional com pacientes adultos consecutivos, submetidos a SPECT mediante indicação clínica no período de junho a dezembro de 2010. Os critérios de exclusão adotados foram: pacientes que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; doença valvar ou do pericárdio importante; presença de doença hepática crônica, ascite ou tumor abdominal; pacientes gravemente doentes; doença mental; e dados laboratoriais insuficientes no prontuário médico para confirmar o diagnóstico de SM. Entre 218 pacientes elegíveis, 15 foram excluídos: 4 com ascite, 5 com doença grave, 2 com doença valvar importante e 4 que não concordaram em participar. Nenhum paciente foi excluído devido a dados incompletos para o diagnóstico de SM. Este estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho sob o nº 051/10-CEP e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A SM foi definida por três critérios diagnósticos (Quadro 1): 1) A definição do NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) exige no mínimo três dos cinco critérios a seguir: circunferência abdominal (CA) elevada (>88 cm em mulheres e >102 cm em homens), níveis elevados de triglicerídeos (TG) ( 150 m g / d L ), c o l e s t e r o l H D L r e d u z i d o (<40 mg/dl em homens e <50 mg/dl nas mulheres), pressão arterial elevada ( 130/85 mmhg) e glicose em jejum elevada ( 110 mg/dl). Tratamento farmacológico para hipertensão ou para níveis elevados de TG (fibratos ou ácido nicotínico) e diabetes também foram aceitos como critérios específicos, conforme recomendado pelas diretrizes brasileiras para SM 15. 2) A definição NCEP-ATP III modificada pela AHA/ NHLBI (American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute) é muito semelhante à anterior 11. Requer no mínimo três dos cinco critérios já apresentados, incluindo tratamento farmacológico e diabetes. A única diferença é um ponto de corte inferior para a glicemia de jejum (100 mg/dl). 3) A definição da IDF (International Diabetes Federation), cuja diferença principal é a exigência anterior de obesidade abdominal para o diagnóstico, além de dois dos outros quatro critérios, incluindo glicemia de jejum elevada 100 mg/dl 12.

Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 191 Quadro 1 Definições de síndrome metabólica NCEP-ATP III Definição modificada do NCEP-ATP III IDF Obesidade abdominal Critérios 3: Critérios 3: Critérios +2: Triglicerídeos elevados (mg/dl) 150 150 ou tratamento 150 ou tratamento Colesterol HDL reduzido (mg/dl) <40 homens/ <50 mulheres <40 / <50 <40 / <50 Pressão arterial elevada (mmhg) 130/85 130/85 ou tratamento 130/85 ou tratamento Glicemia de jejum elevada (mg/dl) 110 100 ou diabetes 100 ou diabetes Circunferência abdominal elevada (cm) 88-102 88-102 HDL lipoproteína de alta densidade; IDF International Diabetes Federation; NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III Hipertensão e diabetes mellitus foram classificadas para os pacientes previamente diagnosticados ou em tratamento. As variáveis são apresentadas nas Tabelas 1 e 2 e foram definidas de acordo com os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) 16. A obesidade abdominal foi definida para uma circunferência abdominal (CA) >88 cm em mulheres e >102 cm em homens, segundo critérios da NCEP-ATP III 10 ; e critérios da IDF utilizando pontos de corte mais rigorosos de 80 cm em mulheres e 94 cm em homens de acordo com os critérios da OMS e porque essas medidas estão sendo utilizadas em pesquisas brasileiras 12. Parâmetros laboratoriais, índice de massa corporal e CA foram analisados como variáveis contínuas. A variável hiperglicemia 100 mg/dl, de acordo com os critérios da American Diabetes Association (ADA), incluiu todos os pacientes com glicemia de jejum 100 mg/dl em duas ocasiões. 1ª fase: entrevistas e medições com pacientes Conduziu-se pesquisa clínica de dados demográficos, fatores de risco cardiovascular, critérios para SM, indicação de cintilografia, sintomas e medicamentos. Peso, altura e circunferência abdominal foram medidos em duas ocasiões com os pacientes vestindo roupas leves e sem sapatos. A circunferência abdominal foi medida no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca de acordo com as recomendações da OMS 17. 2 a fase: Cintilografia de perfusão miocárdica Protocolo de imagem e esforço A SPECT foi realizada (protocolos-padrão) por cardiologistas experientes, cegos em relação a entrevistas anteriores, com protocolo de isótopo duplo, fase de repouso com 201 Tl e MIBI 99m Tc durante o esforço. O agente de estresse farmacológico utilizado foi o dipiridamol em 184 (90,6%) pacientes ou dobutamina em 5 (2,5%) devido a limitações físicas dos pacientes. O teste ergométrico foi realizado utilizando o protocolo de Bruce em 14 (6,9%) pacientes. Durante o teste, os pacientes foram monitorados continuamente com monitores eletrocardiográficos de três derivações. Realizou-se o exame de imagem com gama-câmera da marca Millennium MG (General Electric Healthcare, Milwaukee, USA) com dois detectores para a aquisição da imagem, alta resolução e baixa energia, feixes paralelos, aquisição circular de 180 (oblíqua anterior direita de 45, oblíqua anterior esquerda de 45 ) para 64 projeções com duração de 20 segundos por projeção. Utilizaram-se duas janelas de energia para imagens com 201 Tl (70KeV 30%, 167 kev 20%). As imagens foram adquiridas utilizando matriz 64x64 com largura e profundidade de pixel de 0,6 cm. Não foi utilizada nenhuma correção de atenuação, movimento ou espalhamento. Realizou-se a reconstrução das imagens tomográficas transaxiais. Para serem interpretadas, as imagens foram reorientadas em pares (repouso e após esforço) em um monitor de vídeo.

192 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 Tabela 1 Características dos pacientes estudados Valores Idade (anos) (média±dp)* 63,6±11,5 IMC (kg/m 2 ) (média±dp)* 28,4±5,6 Sexo feminino 138 (68,0) DAC prévia 60 (29,6) Suspeita de DAC 143 (70,4) Pacientes ambulatoriais 175 (86,2) Sintomas de dor precordial 152 (74,9) Dispneia 47 (23,2) Assintomáticos 23 (11,3) Hipertensão 182 (89,7) Sedentarismo (<150 horas de atividade física por semana) 140 (69,0) Hiperglicemia ( 100 mg/dl) 41 (20,2) Hipercolesterolemia (>200 mg/dl) 101(49,8) Triglicerídeos elevados (>150 mg/dl) 95 (46,8) Colesterol HLD reduzido 90 (46,3) Histórico familiar 92 (45,3) Diabetes mellitus 83 (40,9) Obesidade abdominal NCEP-ATP III 132 (65,0) Obesidade abdominal IDF 166 (81,8) Obesidade (IMC 30 kg/m 2 ) 77 (37,9) Tabagismo 27 (13,3) Anti-hipertensivos 145 (71,4) Aspirina 118 (59,0) Estatinas 125 (62,5) Fibratos 6 (3,0) Hipoglicemiantes orais 69 (34,0) Insulina 18 (9,0) IMC índice de massa corporal; DAC doença arterial coronariana; HDL lipoproteína de alta densidade; IDF International Diabetes Federation; NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; DP desvio-padrão *As variáveis contínuas estão expressas em média±desvio-padrão. As variáveis categóricas estão expressas em frequências. somado (SSS) representa a extensão e a magnitude do defeito de perfusão em esforço em relação à isquemia e fibrose. Considerou-se normal um SSS <4. O escore de repouso somado (SRS) foi obtido somando-se os pontos dos 17 segmentos das imagens da cintilografia com tálio em repouso e representa a extensão dos defeitos de perfusão não reversíveis determinados pelo infarto do miocárdio. O escore de diferença somado (SDS), obtido pela soma das diferenças entre as pontuações de esforço e repouso, representa o índice isquêmico. Considera-se um SDS de 0-1 normal, 2-4 isquemia leve e >4 isquemia moderada a grave. Os territórios dos defeitos de perfusão foram classificados como alterações no território descendente anterior esquerdo (DAE) ou em outro território. Registrou-se a atenuação mamária quando presente. Todas as imagens foram avaliadas por um segundo observador experiente cego. Estudo recente analisou a concordância entre os observadores dessa equipe e o coeficiente kappa foi 0,637 19. Desfechos: Foram avaliados os percentuais de alterações cintilográficas (defeitos isquêmicos e/ou fixos); de testes isquêmicos, de defeitos fixos e pontuações de quantificação e alterações na GATED SPECT (função ventricular esquerda global e segmentar e volumes ventriculares). 3ª fase: Registros médicos e classificação dos pacientes com SM Todos os dados questionados em consulta clínica foram confirmados em registros médicos. Foram registrados os três últimos exames laboratoriais completos (perfil glicêmico e lipídico). Nos pacientes tratados com perfil lipídico normal, os registros foram coletados antes dos dados laboratoriais para determinar o tipo de dislipidemia prévia. Interpretação das imagens Realizou-se a interpretação visual semiquantitativa dos defeitos de perfusão, utilizando modelo de 17 segmentos de acordo com as recomendações da American Society of Nuclear Cardiology e da American Heart Association 18. Cada segmento do miocárdio foi graduado por meio de um sistema de pontuação de cinco pontos: 0=perfusão normal, 1=defeito leve, 2=defeito moderado, 3=defeito grave, 4=ausência de marcador radioativo detectável em um segmento. A pontuação total foi obtida pela soma dos escores dos 17 segmentos. O escore de estresse Análise estatística As variáveis contínuas foram expressas em média±desviopadrão (DP) e as variáveis categóricas em proporções. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado. As diferenças médias para as variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student. A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar preditores de isquemia miocárdica. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para a análise estatística, utilizou-se o software estatístico SPSS 17.0, Chicago Illinois.

Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 193 Tabela 2 Dados clínicos dos pacientes com e sem SM (definição modificada do NCEP-ATP III) Sem SM n=68 Com SM n=135 Valor de p Idade (anos) média±dp * 62,7±13,4 64,1 ± 10,5 0,39 Sexo masculino, n (%) 24 (35,3) 41 (30,4) 0,47 Altura (m)* 1,6±0,1 1,6±0,1 0,28 Suspeita de DAC 55 (80,9) 88 (65,2) 0,021 Sintomas de dor precordial 48 (70,6) 104 (77,0) 0,31 Assintomáticos 8 (11,8) 15 (11,1) 0,89 Dispneia 13 (19,1) 34 (25,2) 0,33 Histórico familiar 34 (50,0) 58 (43,0) 0,34 Tabagismo 9 (13,2) 18 (13,3) 0,98 Sedentarismo 42 (61,8) 98 (72,6) 0,11 Colesterol total (mg/dl)* 193,7±37,4 196,9±48,8 0,65 Colesterol LDL (mg/dl) * 116,9± 33,4 115,4±39,1 0,80 IMC * 25,8±5,5 29,8±5,3 <0,001 Obesidade 14 (20,6) 63 (46,7) <0,001 Peso (kg) * 67,5±14,7 76,8±14,6 <0,001 Critérios para SM Hipertensão 52 (76,5) 130 (96,3) <0,001 Circunferência abdominal (cm) * 89,9±12,2 101,9±11,9 <0,001 Obesidade abdominal (88-102 cm) 25 (36,8) 107 (79,3) <0,001 Diabetes mellitus 9 (13,2) 74 (54,8) <0,001 Hiperglicemia 100 mg/dl 3 (4,4) 38 (28,1) <0,001 Glicemia de jejum (mg/dl) * 96,9±29,8 128±46,3 <0,001 Hipertrigliceridemia (mg/dl) 12 (17,9) 83 (63,8) <0,001 Triglicerídeos (mg/dl) * 114,6±51,3 196,7±101,6 <0,001 Colesterol VLDL (mg/dl) *(mg/dl) 22,9±10,7 37,4±20,7 <0,001 Colesterol HDL reduzido (mg/dl) 10 (14,9) 80 (63,0) <0,001 Colesterol HDL (mg/dl) * 52,8±11,7 41,8±10,5 <0,001 SM síndrome metabólica; DAC doença arterial coronariana; NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; IMC índice massa corporal; HDL lipoproteína de alta densidade; LDL lipoproteína de baixa densidade; VLDL lipoproteína de muita baixa densidade; DP desvio-padrão * Os dados contínuos estão expressos em média±dp. Os dados categóricos estão expressos em frequências.

194 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 Resultados Os dados demográficos e as características clínicas são apresentados na Tabela 1. Dos 203 pacientes incluídos, 68,0% eram mulheres. A idade dos pacientes variou de 36-89 anos, e a média de idade foi 63,6±11,5 anos de idade. Solicitou-se SPECT em 143 (70,4%) pacientes para fins de diagnóstico, e em 60 (29,6%) para o controle de doença arterial coronariana (DAC) prévia (infarto do miocárdio ou cirurgia de revascularização). Houve tendência à obesidade, com índice de massa corporal (IMC) entre 17-46,5 kg/m 2 (28,4±5,6 kg/m 2 ). A Tabela 2 mostra os dados clínicos dos pacientes com e sem SM. Os grupos não apresentaram diferenças significativas em termos de idade, sexo e sintomas, diferindo apenas nos critérios de SM e obesidade. Em relação à síndrome metabólica, 124 (61,1%) pacientes foram considerados positivos para as três definições de SM e 57 (28,1%) pacientes não apresentavam SM para nenhuma das definições. A prevalência de SM foi 66,5% (n=135) quando classificados pela definição modificada do NCEP-ATP III; 68,0% (n=138) de acordo com a definição da IDF; e 64,0% (n=130) de acordo com a definição do NCEP-ATP III. Em relação às alterações cintilográficas, dos 203 testes, 104 (51,2%) foram normais e 99 (48,8%) apresentaram alterações. Destes, 62 (30,5%) apresentavam isquemia, 20 (9,9%) defeitos não reversíveis e 17 (8,4%) apresentavam os dois defeitos de perfusão. Dos 143 exames solicitados por suspeita de DAC, 92 (64,3%) estavam normais e apenas 51 (35,7%) apresentavam alterações. Houve associação estatisticamente significativa entre SM e os resultados da cintilografia com alterações. Dos pacientes com SM, 67,4% apresentaram alterações, e apenas 11,8% dos pacientes sem SM apresentaram alterações (p<0,001) (definição modificada do NCEP-ATP III). Das 99 cintilografias com alterações, 91,9% (91 testes) eram pacientes com SM e apenas 8,1% (8 testes) ocorreram em pacientes sem SM. A Tabela 3 mostra os resultados cintilográficos em pacientes com e sem SM. Os pacientes com SM classificados pela definição modificada do NCEP-ATP III apresentaram maior percentual de alterações cintilográficas, mais defeitos de perfusão isquêmica e defeitos fixos, maior número de segmentos isquêmicos, maior extensão e gravidade das alterações com maior pontuação. O exame GATED SPECT mostrou mais mudanças na contratilidade e espessamento do miocárdio (hipocinesia e diminuição do espessamento) e foram observadas diferenças significativas em ambos os sexos. Os pacientes classificados pela definição do NCEP-ATP III apresentaram diferenças significativas na maioria das variáveis estudadas, porém não foram observadas alterações na contratilidade miocárdica nem associação significativa com isquemia nos pacientes do sexo masculino. Os pacientes com SM, de acordo com a definição da IDF, apresentaram maiores percentuais de cintilografia anormal e isquêmica, porém sem associação com defeitos de perfusão fixos. Não houve diferenças nas pontuações no SSS e SRS, na motilidade segmentar, e não foi encontrada nenhuma associação com isquemia no sexo masculino. Em nenhuma das definições estudadas observou-se associação com artefatos de atenuação mamária ou diferenças na função ou volume ventricular. Os territórios dos defeitos de perfusão foram analisados pelo número de critérios para SM. Pacientes com cinco critérios apresentaram mais defeitos de perfusão no território da artéria descendente anterior esquerda [(n=10) 52,6% vs. 15,8% (n=3)]. Realizou-se análise univariada para determinar os preditores de isquemia do miocárdio. Foram analisados todos os fatores de risco, critérios independentes de SM, subgrupos diabéticos (com e sem SM) e SM por três definições. Os principais preditores de isquemia miocárdica foram SM nas três definições, glicemia de jejum elevada 100 mg/dl, hipertensão, diabéticos com SM, triglicerídeos elevados e colesterol HDL reduzido. A obesidade abdominal não foi preditor independente (Tabela 4). Também foi analisado o subgrupo de pacientes >74 anos (n=40; 24 pacientes com SM). Entre eles, 45,8% (n=11) dos pacientes com SM apresentaram isquemia vs. 6,3% (n=1) em pacientes sem SM (OR=12,69). Realizou-se análise de regressão logística multivariada de forma independente para as três definições estudadas com ajustes para idade, sexo e tabagismo e as três definições foram preditores independentes de isquemia miocárdica.

Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 195 Tabela 3 Achados cintilográficos em pacientes com e sem SM Definição modificada do NCEP ATP III NCEP ATP III IDF Sem SM (n=68) Com SM (n=135) p Sem SM (n=73) Com SM (n=130) p Sem SM (n=65) Com SM (n=138) p Cintilografia* Exames com alterações 8 (11,8) 91 (67,4) <0,001 12 (16,4) 87 (66,9) <0,001 15 (23,1) 84 (60,9) <0,001 Exames com isquemia 7 (10,3) 72 (53,3) <0,001 11 (15,1) 68 (52,3) <0,001 12 (18,5) 67 (48,6) <0,001 Defeitos não reversíveis 4 (5,9) 33 (24,4) 0,001 6 (8,2) 31 (23,8) 0,006 10 (15,4) 27 (19,6) 0,47 Número de segmentos isquêmicos 0,3±1,0 1,7±2,0 <0,001 0,5±1,5 1,6±1,9 <0,001 0,6±1,5 1,5±1,9 0,001 SSS 3,0±3,9 7,3±6,5 <0,001 3,6±4,8 7,1±6,4 <0,001 4,8±6,4 6,3±5,9 0,11 SRS 2,1±2,6 3,7±4,9 0,013 2,4±3,1 3,6±4,9 0,046 3,3±4,6 3,2±4,2 0,88 SDS 0,9±2,5 3,4±4,3 <0,001 1,3±3,0 3,3±4,3 <0,001 1,6±3,3 3,0±4,2 0,016 FE 59,6±14,5 56,6±13,4 0,14 59,1±15,1 56,8±13,0 0,26 57,1±15,4 57,8±13,1 0,73 VDF (ml) 81,4±42,7 84,8±34,3 0,55 80,9±41,4 85,2±34,8 0,44 85,8±44,3 82,7±33,8 0,6 VSF (ml) 37,8±38,0 40,4±29,5 0,6 37,9±38,0 40,5±29,8 0,60 42,1±40,1 38,4±28,8 0,47 Contratilidade 8 (12,5) 34 (26,2) 0,03 10 (14,5) 32 (25,6) 0,072 13 (21,7) 29 (21,6) 0,99 Espessamento 8 (12,5) 41 (31,5) 0,004 11 (15,9) 38 (30,4) 0,027 13 (21,7) 36 (26,9) 0,44 Atenuação mamária 13 (19,1) 29 (21,5) 0,69 14 (19,2) 28 (21,5) 0,69 11 (16,9) 31 (22,5) 0,36 Sexo feminino: Exames com alterações 2 (4,5) 59 (62,8) <0,001 4 (8,5) 57 (62,6) <0,001 3 (8,1) 58 (57,4) <0,001 Exames com isquemia 2 (4,5) 53 (56,4) <0,001 4 (8,5) 51 (56,0) <0,001 3 (8,1) 52(51,5) <0,001 Sexo masculino: Exames com alterações 6 (25,0) 32 (78,0) <0,001 8 (30,8) 30 (76,9) <0,001 12 (42,9) 26 (70,3) 0,026 Exames com isquemia 5 (20,8) 19 (46,3) 0,04 7 (26,9) 17 (43,6) 0,17 9 (32,1) 15 (40,5) 0,48 Os dados contínuos estão expressos em média±dp. Os dados categóricos estão expressos em frequências. NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; IDF International Diabetes Federation; VDF volume diastólico final; VSF volume sistólico final; FE fração de ejeção; SSS escore de estresse somado; SRS escore de repouso somado; SDS escore de diferença somado; SM síndrome metabólica; DP desvio-padrão

196 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 Tabela 4 Análise uni e multivariada para preditores de isquemia miocárdica RC Univariada OU (IC95%) Valor de p Multivariada OU (IC95%) Ӿ Valor de p Definição modificada de SM do NCEP-ATP III em >74 anos 12,69 (1,43-11,20) 0,007 Definição modificada de SM do NCEP-ATP III 9,96 (4,25-23,35) <0,001 10,07 (4,28 23,70) <0,001 Definição modificada de SM do NCEP-ATP III sem obesidade abdominal 7,95 (2,62-24,10) <0,001 Definição modificada de SM do NCEP-ATP III com IMC <30 kg/m 2 7,10 (2,83-17,8) <0,001 Definição modificada de SM do NCEP-ATP III 6,18 (2,98-12,79) <0,001 6,25 (3,00-13,00) <0,001 Hipertensão 4,30 (1,23-15,12) 0,023 SM IDF 4,16 (2,05-8,48) <0,001 4,26 (2,07-8,76) <0,001 Hiperglicemia 100 4,08 (1,98-8,42) 0,001 Colesterol HDL reduzido 3,95 (2,14-7,29) <0,001 Diabetes com SM 2,26 (1,26-4,07) 0,006 Hipertrigliceridemia 2,16 (1,20-3,88) 0,009 Diabetes mellitus 1,77 (0,99-3,14) 0,05 Obesidade abdominal 1,39 (0,77-2,55) 0,27 3 critérios para SM 5,66 (2,49-12,90) <0,001 4 e 5 critérios para SM 10,89 (4,51-26,29) <0,001 Ӿ Realizou-se análise de regressão logística multivariada de forma independente para as três definições estudadas: Definição modificada do NCEP-ATP III, NCEP-ATP III e IDF, ajustado para idade, sexo e tabagismo. NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel III; IDF International Diabetes Federation; SM síndrome metabólica; IC intervalo de confiança; RC razão de chance Discussão Diversas pesquisas mostram aumento do risco cardiovascular em pacientes com SM 1-3. A SPECT fornece informações prognósticas adicionais para a identificação de óbito cardíaco na população em geral e apresenta boa relação com lesões angiográficas 20. Entretanto, poucos estudos avaliaram alterações cintilográficas na SM. Estudos anteriores demonstraram associação da SM com isquemia miocárdica na cintilografia, porém não foi analisado o valor preditivo da isquemia de acordo com diferentes definições de SM 13,14. Este estudo demonstrou que há uma associação significativa entre SM e alterações cintilográficas. A maioria dos pacientes com SM (67,4% n=91) apresentou cintilografia anormal, e apenas 11,8% (n=8) dos pacientes sem SM apresentaram defeitos de perfusão (p<0,001). Pacientes com SM também apresentaram maior número de segmentos isquêmicos, mais alterações da contratilidade e espessamento na GATED SPECT e maior extensão e gravidade dos defeitos de perfusão evidenciados por maiores pontuações SSS, SRS e SDS (p<0,001). Na análise multivariada, a presença de SM manteve seu poder preditivo de detectar a isquemia miocárdica após ajustes para idade, sexo e tabagismo em todas as definições utilizadas.

Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 197 Este estudo mostrou que a melhor definição a ser utilizada é a definição modificada do NCEP-ATP III. Tal definição foi melhor preditor de isquemia do miocárdio (OR=10,07), mostrou diferenças significativas em todas as variáveis de desfecho estudadas (defeitos de perfusão fixos e isquemia), em todas as pontuações, e esteve associada à isquemia em ambos os sexos. A definição do NCEP-ATP III foi intermediária em seu poder preditivo de detecção da isquemia (OR=6,25), mas provou ser uma boa definição, pois apresentou diferenças na maioria dos parâmetros avaliados. A definição da IDF mostrou poder preditivo menor (OR=4,26) e mostrou diferenças apenas em alguns dos desfechos estudados. A definição modificada do NCEP-ATP III tem a vantagem de não priorizar a obesidade abdominal. É também relevante o uso de um ponto de corte mais baixo na glicemia de jejum (100 mg/dl). A definição da IDF estabelece a obesidade abdominal como pré-condição sem considerar o diagnóstico em pacientes magros com perfil metabólico aterogênico e cintilografia anormal. Obesidade e obesidade abdominal foram analisadas de forma contínua e categórica (IMC e CA) em geral e em ambos os sexos, não tendo sido preditores independentes de isquemia miocárdica nessa população. No entanto, em pacientes com SM sem obesidade abdominal, a OR foi 7,95 (menor do que o grupo total que foi 9,96), o que possibilita indicar que a ausência de obesidade abdominal diminui o risco de isquemia do miocárdio em pacientes com SM. Estudo de Wong et al. 13 avaliou 1 043 pacientes com SPECT e escore de cálcio das artérias coronárias medido por tomografia computadorizada e observou que pacientes com SM apresentavam mais isquemia na cintilografia. (OR=4,80 para 3 critérios e OR=10,93 para 4 e 5 critérios). Estudo multicêntrico conduzido por Shaw et al. 14 avaliou 7 849 pacientes consecutivos com SPECT clinicamente indicada. Pacientes com cinco critérios para SM apresentavam maior risco com OR de 7,8-14,1 para defeitos de perfusão moderados a graves. A sobrevivência livre de eventos durante dois anos variou de 96,0% a 48,0% em pacientes com 0 a 5 critérios para a SM, respectivamente (p<0,001). Os autores concluíram que a SPECT fornece informações adequadas para a estratificação de risco no curto prazo em pacientes com SM. Wong et al. 13 utilizaram os critérios do NCEP-ATP III e Shaw et al. 14 utilizaram os critérios da IDF, mas nenhum deles mediu a CA. Nesta pesquisa, o critério de obesidade abdominal foi importante no diagnóstico de SM em 47 (35,0%) pacientes. Limitações do estudo Assim como estudos anteriores sobre SM e cintilografia, este estudo teve como limitação ser realizado em pacientes encaminhados para SPECT clinicamente indicada, sendo uma população de Hospital Universitário, com média de idade 63,6 anos, com maior prevalência de fatores de risco do que na população em geral. No entanto, os resultados desta pesquisa podem ser aplicados em populações com características semelhantes à da população estudada. Estudos realizados em ambulatórios mostram prevalência de SM e fatores de risco semelhantes e ainda maiores do que os do presente estudo 9 : SM NCEP-ATP III: 61,5%; hipertensão: 100,0%; TG elevados: 94,6%; colesterol HDL reduzido: 56,1%. Argentina: Estudo CARISMA 21 : SM IDF: 60,1%; hipertensão: 93,3%; obesidade abdominal: 72,8%; hipertrigliceridemia: 80,1%; colesterol HDL reduzido: 86,7%. Estudo de base populacional realizado no sul do Brasil também relatou alta prevalência de SM e fatores de risco em idosos (68,0±6,0 anos) (SM: 56,9%; hipertensão: 84,0%; colesterol HDL reduzido: 56,0%) (8). Outra limitação é a ausência de um padrão-ouro para efeitos de comparação da existência de DAC, o que poderia determinar que alguns pacientes interpretados como tendo defeitos de perfusão poderiam ser falsopositivos. Aplicação clínica A SM provou ser preditor principal de isquemia miocárdica. Independentemente das controvérsias, a SM é um preditor eficaz que pode ajudar o clínico na detecção precoce de pacientes em risco. A definição é simples: cinco fatores de risco são utilizados de forma dicotômica em comparação com pontuações de risco que são mais complicadas. Em pacientes com mais de 74 anos que estão fora da avaliação de risco pelo escore de Framingham, a SM também provou ser um preditor principal (OR=12,69).

198 Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(3):189-199 O diagnóstico da SM é relevante na decisão de se optar pela solicitação de SPECT de forma apropriada. Das 143 solicitações de cintilografia por suspeita de DAC, apenas 51 (35,7%) apresentaram alterações em seus resultados. No entanto, 67,4% (n=91) dos pacientes com SM apresentaram cintilografia anormal (valor preditivo positivo de 67,4%) e entre os 68 pacientes sem SM, 88,2% (60) apresentaram resultados normais (valor preditivo negativo de 88,2%). Conclusão Pacientes com SM apresentam mais defeitos de perfusão na SPECT (tanto fixos quanto reversíveis), maior número de segmentos isquêmicos, maior extensão e gravidade das anomalias e mais defeitos segmentares na GATED SPECT. A SM é preditor principal de isquemia miocárdica na SPECT em todas as definições estudadas e a SM pela definição modificada do NCEP-ATP III é o melhor preditor independente de isquemia miocárdica. Agradecimentos Os autores manifestam sua gratidão a todos os participantes técnicos e não técnicos do Setor de Cardiologia e Medicina Nuclear do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica Este artigo é parte da dissertação de Mestrado de Maria Laura Rubbo-Blanco pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Referências 1. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, Pyörälä K, Kjekshus J, Pedersen TR, et al; 4S Group and the AFCAPS/TexCAPS Research Group. The metabolic syndrome and risk of major coronary events in Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol. 2004;93(2):136-41. 2. Chien KL, Hsu HC, Sung FC, Su TC, Chen MF, Lee YT. Metabolic syndrome as a risk factor for coronary heart disease and stroke: an 11-year prospective cohort in Taiwan community. Atherosclerosis. 2007;194(1):214-21. 3. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, Forsén B, Lahti K, Nissén M, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care. 2001;24(4):683-9. 4. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607. 5. Rhodes CJ, White MF. Molecular insights into insulin action and secretion. Eur J Clin Invest. 2002;32(Suppl 3):3-13. 6. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3):356-9. 7. Salaroli LB, Barbosa GC, Mill JG, Molina MC. [Prevalence of metabolic syndrome in population-based study, Vitória, ES- Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007;51(7):1143-52. 8. Rigo JC, Vieira JL, Dalacorte RG, Reichert CL. Prevalence of metabolic syndrome in an elderly community: comparison between three diagnostic methods. Arq Bras Cardiol. 2009;93(2):85-91. 9. Bopp M, Barbiero S. Prevalence of metabolic syndrome in outpatients of the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):473-7. 10. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285(19):2486-97. 11. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52. Erratum in: Circulation. 2005;112(17):e297-98. 12. International Diabetes Federation. [Internet]. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2005. [cited 2012 Oct 12]. Available from: <https://www.idf. org/webdata/docs/mets_def_update2006.pdf> 13. Wong ND, Rozanski A, Gransar H, Miranda-Peats R, Kang X, Hayes S, et al. Metabolic syndrome and diabetes are associated with an increased likelihood of inducible myocardial ischemia among patients with subclinical atherosclerosis. Diabetes Care. 2005;28(6):1445-50. 14. Shaw LJ, Berman DS, Hendel RC, Alazraki N, Krawczynska E, Borges-Neto S, et al. Cardiovascular disease risk stratification with stress single-photon emission computed tomography technetium-99m tetrofosmin imaging in patients with the metabolic syndrome and diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2006;97(10):1538-44. 15. Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia; Sociedade Brasileira de Diabetes; Sociedade Brasileira de Estudos da Obesidade. I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica. Arq Bras Cardiol. 2005;84(supl. 1):1-28.

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