EQUIPE LUCIANA NORBERTO DE SOUZA ANTONIO DA SILVA ROSA ELAINE ALVES NOGUEIRA MARIA HONORATA PINTO VALLE SILVANA RENOVATO OLIVEIRA RODRIGO AMAURY DE ANDRADE PRONTUÁRIO
O prontuário é a soma de todas as informações sobre o paciente. Ele deve ser claro e preciso para que a qualquer momento possa ser consultado, durante a internação ou a alta do paciente. O prontuário é composto de vários documentos, sendo que os mais comunssão as folhas de: *registro (número de identificação do prontuário; dados de identificação pessoal do paciente; data do ingresso) *anamnese (antecedentes pessoais e familiares, história da doença atual e exame físico) *evolução clínica *relatório de enfermagem (registro claro e conciso das condições, reações e tratamento do paciente) *pareceres *folha de controle (sinais vitais, eliminações e ingesta) *exames laboratoriais *prescrições médicas. O prontuário do paciente é um documento muito importante e valioso para todas as pessoas que o utilizam. É através dele que a equipe médica busca auxílio para o diagnóstico e tratamento ou mesmo para obter informações de outras internações do paciente. Como instrumento de comunicação que é, deve conter uma linguagem clara e concisa e evitar códigos pessoais, taquigráficos e sobretudo a grafia ilegível que é um problema universal nos hospitais. O prontuário é um instrumento de intercomunicação bastante eficiente, por meio do qual os profissionais comunicam-se fornecendo informações dentro da própria especialidade. Portanto ele é um grande fator de integração da equipe de saúde do hospital.
Também serve de referência nas pesquisas científicas ou nos dados para a justiça ou saúde pública. Segundo Mac Eachern considera-o como o pulso do hospital. Para ele o hospital sem prontuário é como relógio sem ponteiro. A enfermagem tem um papel significativo nos dados do prontuário, pois as observações e anotações dos sinais e sintomas auxiliarão no diagnóstico e tratamento do paciente. Sinais - o que podemos ver, palpar, medir. Ex: pressão arterial, aparência geral do paciente, presença de secreção em ferimento. Sintomas - o que percebemos através da informação do paciente. Ex: dor, coceira, frio, calor. Essas anotações deverão ser transcritas logo após as informações feitas. Todas as anotações deverão ser feitas de forma legível, sem rasuras por quem as executou. Os impressos mais manuseados pela enfermagem são relatórios, prescrição, evolução e folha de controle. A cada hospital cabe o direito de optar pelos impressos que mais lhe convierem, os quais devem proporcionar facilidade para que a equipe de saúde possa anotar as observações que lhe competem.
ORDENAÇÃO OBRIGATÓRIA DO PRONTUÁRIO ORDEM DOCUMENTAÇÃO DO PACIENTE 1º IDENTIFICAÇÃO DE INTERNAÇÃO 2º SUMÁRIO DE ALTA 3º LAUDO SUPLEMENTAR 4º ENTREVISTA DE INTERNAÇÃO 5º TERMO DE RESPONSABILIDADE 6º FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL 7º AUTORIZAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE 8º EVOLUÇÃO CLÍNICA, CTI, UPO (ORDEM CRONOLÓGICA) 9º BOLETIM OPERATÓRIO 10º BOLETIM DE ANESTESIA 11º GASTO DE SALA 12º RESULTADO DE EXAMES: 12.1: EXAMES DE IMAGEM: TOMOGRAFIA, RESSONÂNCIA, MAMOGRAFIA. 12.2: ENDOSCOPIA, TRANSFUSÃO DE SANGUE, CONTROLE DE DIÁLISE, ANÁTOMO PATOLÓGICO, ETC. 12.3: ECO, ECG, ULTRASSOM, ETC. 12.4: LABORATÓRIO: HEMOGRAMA, EAS, GLICOSE, ETC 13º PARECERES 14º RELATÓRIOS DE PROFISSIONAIS NÃO MÉDICOS (ASSISTENTE SOCIAL, FARMACÊUTICO, FISIOTERAPEUTA, FONOAUDIÓLOGO, NUTRICIONISTA, ETC. 15º RELATÓRIO DE ENFERMAGEM 16º PRESCRIÇÃO MÉDICA
ADMISSÃO DE PACIENTE A internação é uma mudança drástica na vida de uma pessoa. No momento em que está fisicamente debilitada, ela é obrigada a deixar repentinamente os seus entes queridos, o seu meio de convivência, os seus objetos pessoais, os seus hábitos. A partir daí, os problemas físicos são acrescidos pelos problemas emocionais. O sofrimento da pessoa hospitalizada varia em relação à própria doença, idade ou características individuais, ou ainda, ao tipo de relacionamento familiar. A admissão de um paciente no hospital significa a sua entrada na instituição. Ao ser admitido, deve ser bem recebido, e a interação entre o paciente e o pessoal de enfermagem revestida de cordialidade e atenção. Sua primeira impressão irá inspirar-lhe confiança no tratamento e na equipe de saúde, o que contribuirá para sua recuperação mais rápida. O ato de admitir o paciente requer alguns cuidados que vão tranqüilizá-lo e facilitar sua adaptação às rotinas hospitalares. Acolhimento do paciente: *Verificar se a unidade do paciente está em ordem para poder recebê-lo; *Recepcionar o paciente, agradavelmente, apresentando-lhe sua enfermaria/ leito; *Recolher seu prontuário e fazer apresentação do profissional; *Acomodar o paciente e os seus pertences; *Anamnese do paciente; *Verificar sinais vitais;
*Orientar e providenciar melhor conforto para o paciente (Ex: uso de comadres e periquito, roupas de cama, pijamas, banheiro e posto de enfermagem); *Orientar o paciente quanto às rotinas do hospital (local e horário de banho e curativos, refeições, visita médica e de familiares, repouso, uso de campainha e instalações sanitárias); Identificação/ Prontuário/ Exames/ Prescrição: *Organizar o prontuário em pasta de origem do leito; *Identificar o paciente em seu leito (Nome, nº do leito e prontuário, especialidade); *Identificar o paciente no quadro de identificação do posto de enfermagem; *Registrar o paciente no censo e livro de registro; *Abrir folha de controle e anotar sinais vitais; *Admitir o paciente no livro de ocorrência; *Evoluir o paciente no prontuário de acordo com anamnese; *Encaminhar pedidos de exames e pareceres; *Prescrição médica (Encaminhar a via da farmácia, aprazar prescrição, iniciar medicação de prioridade como hidratação venosa, antibiótico,antihipertensivo quando necessário, glicemia capilar e etc...); Roteiro para admissão: *Horário da admissão; *Setor de origem (ambulatório, CTI, residência ou CC); *Condições da chegada (maca, cadeira de rodas, deambulando, acompanhado, por quem?, sozinho); *Aspecto emocional (tranquilo, apreensivo); *Sinais vitais (TPRPA); *Queixa principal, motivo da internação;
*Sono e repouso (induzido ou espontâneo); *Alimentação; *Vícios (tabagista, etilista, etc); *Outras patologias (hipertenso, diabético, alérgico); *Uso de medicações (quais, qual o horário, qual a dosagem); *Aspecto geral (higiene, lesões, limitações físicas como deficiência visual, auditiva, etc); * Funções fisiológicas; *Identificação do profissional com sua assinatura e carimbo/ ou assinatura com o nome completo, nº do coren e o registro no órgão (Aux., Téc. ou enfermeiro). Roteiro de observações diárias de enfermagem: *Data e hora; *Queixa principal; *Outras queixas; * Sono, apetite; *Eliminações; *Aspecto higiênico, aspecto emocional; *Curativos (aspecto); *Assinatura legível.
ALTA DO PACIENTE Significa a saída do paciente do hospital, devendo ser dada por escrito e assinada pelo médico. Algumas vezes, o paciente poderá desejar ir embora, sem a permissão médica. Para isso assina um termo de responsabilidade, isentando o médico e o hospital de qualquer responsabilidade que possa ocasionar complicações pela sua saída. Geralmente, o momento da alta é muito gratificante para o paciente e seus familiares. Procedimentos que os profissionais de enfermagem devem seguir: *Verificar se o médico preencheu corretamente o prontuário e assinou o sumário de alta; *Avisar o paciente com antecedência após liberação do médico; *Avisar a família do paciente sobre a alta (se o paciente não tiver acompanhante); *Orientar o paciente e seus familiares sobre a continuidade do tratamento; *Fazer evolução no prontuário sobre o momento da alta (condições do paciente, hora e data da saída, acompanhado por quem); *Registrar no senso, dar baixa no livro de registro e fazer anotação no livro de ocorrência; *Entregar ao paciente o sumário de alta; *Guardar o prontuário para ser entregue ao SAME. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE A saída do paciente não significa, necessariamente, o fim do tratamento, mas, a transferência da responsabilidade da sua continuação para o paciente, para sua família, para um médico particular ou para outra unidade ou instituição.
CONCLUSÃO Nas leituras realizadas pelos componentes do trabalho pode se identificar que a comunicação é um fator primordial para a coleta de informações do paciente geradora de registros indispensáveis ao planejamento assistencial traçados pelo enfermeiro líder da equipe de trabalho. Os registros tratam de uma comunicação escrita que podemos considerar como FATOR FACILITADOR, a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem. Podemos considerar que os registros são considerados como anotações referentes ao paciente/cliente nas vinte e quatro horas nos ambientes de saúde e que o seu conteúdo deve ter a característica descritiva-científica, técnica, informal, obedecendo aos padrões éticos pelos quais é regida a profissão da enfermagem. Que todo registro/anotação deve ter realizado no prontuário do paciente para que sirva de informação da assistência prestada ao paciente/cliente e a equipe multidisciplinar e ainda sendo instrumento para pesquisa e auditoria hospitalar. É que esta auditoria avalia a qualidade da assistência ao cliente e/ou das próprias condições deste. Ressaltamos ainda a auditoria dos custos com a assistência prestada, visitas de rotina, cruzamento de informações (FERREIRA& BRAGA). Que as normas apresentadas para os registros diferem de uma instituição para outra- mas as informações do paciente/cliente no momento de sua admissão/internação tornam-se fundamentais para o enfermeiro traçar o plano de cuidados. Que a prática das anotações/registros vem contribuir para que as informações referentes ao paciente/clientes sejam compartilhadas com o objetivo de se tomarem dados para a avaliação, análise e pesquisa de enfermagem. Ainda foi possível entendermos que os registros servem para a prática da passagem de plantão quando envolve a comunicação( escrita) e sendo assim faz parte do processo de trabalho em enfermagem-planejamento da assistência da assistência de enfermagem.
Que os registros poderão ser realizados em livro de ocorrência com enfoque administrativo e/ou chamada de atenção da equipe de enfermagem para situações que não poderão ser esquecidas como por exemplo: preparo para exames, encaminhamentos para outras Instituições de Saúde, agendamento dos procedimentos cirúrgicos, transferências intra-hospitalar, altas. Que os registros relacionados à admissões, transferências, altas, óbitos e procedimentos cirúrgicos são indispensáveis elaboração do Relatório de Infecção Hospitalar pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da Instituição e encaminhado mensalmente para o Serviço de Vigilância Sanitária local. Compreendemos que os registros de Enfermagem realizados pelos Técnicos de Enfermagem deverão ser realizados em impresso próprio, sendo observada a identificação do paciente, não conter rasuras, obedecer a cor da tinta da caneta ( conforme padrão da instituição) à cada horário, constar assinatura legível do responsável pela execução dos mesmos, ter esclarecido o campo e a função(t.e) e o número do COREN( através do carimbo). Ainda reforçamos que os registros necessitam ser claros, obedecendo as regras com ênfase na exatidão, ser completos, conciso e nunca ilegível. Que os registros fazem parte de um período da vida do paciente/cliente, sendo ainda considerado como informações nos processos legais caso haja necessidade, ou solicitações por parte do paciente/cliente ou familiares.
REFERÊNCIAS *Manual do Técnico e Auxiliar de Enfermagem 6ª edição. *DANIEL, L.F. A Enfermagem Planejada. 3ªEd. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária Ltda, 1981. *FERNANDES, A. T; FERNADES, M.O; FILHO, N.R. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na área da saúde. São Paulo: Editora Atheneu, v.1 e 2, 2000. *FERREIRA, T.S.; BRAGA, A.L.S. Auditoria em enfermagem: o impacto das anotações de Enfermagem no contexto das glosas hospitalares. *PIMPÃO, F.D.; FILHO, W.D.L. Registros de Enfermagem: subsídios para a Sistematização da Assistência de Enfermagem. *CIANCIARULLO, T.I Et AL ( Orgs) Sistema de Assistência de Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001. *SILVA, E.E.; CAMPOS, L.F. Passagem de plantão na Enfermagem: revisão da literatura. Cogitare Enfermagem. *ANGERAMI, E.L.S.; MENDES, I.A.C.; PEDRAZZANI, J.C. Conceitos teóricos acerca das anotações de Enfermagem. *COFEN. Legislação de Enfermagem. *COREN- MG. Legislação e normas. Ano 10, nº 01, Agosto, 2005.