RADIOLOGIA R$ filme R$ 21,70

Códigos CÓDIGOS Procedimentos MEDICINA NUCLEAR ( 31 ) PROCEDIMENTOS RADIOLOGIA R$ filme R$ 21,70 Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme CARDIOVASCULAR ( 31-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.01.001-6 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 93,60 R$ 36,00 R$ 129,60 R$ 7,81 R$ 137,41 0,3600 31.01.002-4 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE R$ 151,20 R$ 36,00 R$ 187,20 R$ 8,25 R$ 195,45 0,3800 31.01.004-0 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 12,37 R$ 660,37 0,5700 31.01.005-9 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 8,25 R$ 217,05 0,3800 31.01.006-7 CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ 16,49 R$ 286,49 0,7600 31.01.007-5 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 10,42 R$ 111,22 0,4800 31.01.008-3 HEMORRAGIAS ATIVAS R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0,5700 31.01.009-1 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS R$ 396,00 R$ 36,00 R$ 432,00 R$ 20,62 R$ 452,62 0,9500 31.01.010-5 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700 31.01.011-3 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700 31.01.012-1 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0,5700 DIGESTIVO ( 31-02 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.02.001-1 ABSORÇÃO DE GORDURAS R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ - R$ 104,40 31.02.002-0 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 75,60 R$ 36,00 R$ 111,60 R$ 10,42 R$ 122,02 0,4800 31.02.003-8 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700 31.02.004-6 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 270,00 R$ 36,00 R$ 306,00 R$ 20,62 R$ 326,62 0,9500 31.02.005-4 DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 135,36 R$ 36,00 R$ 171,36 R$ 12,37 R$ 183,73 0,5700 31.02.006-2 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 110,88 R$ 36,00 R$ 146,88 R$ 16,49 R$ 163,37 0,7600 31.02.007-0 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0,7600 31.02.008-9 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 16,49 R$ 232,49 0,7600 31.02.009-7 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0,7600 31.02.010-0 FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) R$ 77,04 R$ 36,00 R$ 113,04 R$ 10,42 R$ 123,46 0,4800 31.02.011-9 PERDAS PROTÉICAS R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106,56 31.02.012-7 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS 51 CR R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106,56 ENDÓCRINO ( 31-03 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.03.001-7 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) R$ 80,64 R$ 36,00 R$ 116,64 R$ 4,12 R$ 120,76 0,1900 31.03.002-5 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99m TC) R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900 31.03.003-3 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL R$ 223,20 R$ 36,00 R$ 259,20 R$ 20,62 R$ 279,82 0,9500

31.03.004-1 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 4,12 R$ 119,32 0,1900 31.03.005-0 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ 4,12 R$ 108,52 0,1900 31.03.006-8 TESTE DO PERCLORATO R$ 54,00 R$ 36,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90,00 31.03.007-6 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700 GENITURINÁRIO ( 31-04 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.04.001-2 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700 31.04.002-0 CISTOGRAFIA DIRETA R$ 136,80 R$ 36,00 R$ 172,80 R$ 16,49 R$ 189,29 0,7600 31.04.003-9 CISTOGRAFIA INDIRETA R$ 117,36 R$ 54,00 R$ 171,36 R$ 16,49 R$ 187,85 0,7600 31.04.004-7 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ 16,71 R$ 149,91 0,7700 31.04.005-5 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80 31.04.006-3 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80 31.04.007-1 ESTUDO RENAL DINÂMICO R$ 133,20 R$ 36,00 R$ 169,20 R$ 16,49 R$ 185,69 0,7600 31.04.008-0 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 18,66 R$ 227,46 0,8600 31.04.009-8 RENOGRAMA R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900 HEMATOLÓGICO ( 31-05 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.05.001-8 ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) R$ 100,80 R$ 18,00 R$ 118,80 R$ - R$ 118,80 31.05.002-6 CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0,5700 31.05.003-4 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40 31.05.004-2 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40 31.05.005-0 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40 31.05.006-9 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40 31.05.007-7 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ 12,37 R$ 80,77 0,5700 31.05.008-5 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80 MÚSCULO ESQUELÉTICO ( 31-06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.06.001-3 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 16,49 R$ 178,49 0,7600 31.06.002-1 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 129,60 R$ 36,00 R$ 165,60 R$ 20,62 R$ 186,22 0,9500 31.06.003-0 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 8,25 R$ 109,05 0,3800 NERVOSO ( 31-07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.07.001-9 CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0,5700 31.07.002-7 CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 226,80 R$ 108,00 R$ 334,80 R$ 20,62 R$ 355,42 0,9500 31.07.003-5 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO R$ 180,00 R$ 108,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0,9500 31.07.004-3 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500 31.07.005-1 MIELOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500 31.07.006-0 VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500

31.07.007-8 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL R$ 43,20 R$ 36,00 R$ 79,20 R$ 8,25 R$ 87,45 0,3800 31.07.008-6 PERFUSÃO CEREBRAL R$ 306,00 R$ 90,00 R$ 396,00 R$ 12,37 R$ 408,37 0,5700 ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA ( 31-08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.08.001-4 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 R$ 273,60 R$ 36,00 R$ 309,60 R$ 20,62 R$ 330,22 0,9500 31.08.002-2 LINFOCINTILOGRAFIA R$ 147,60 R$ 36,00 R$ 183,60 R$ 12,37 R$ 195,97 0,5700 31.08.003-0 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 12,37 R$ 228,37 0,5700 31.08.004-9 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 207,00 R$ 45,00 R$ 252,00 R$ - R$ 252,00 31.08.005-7 LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 252,00 R$ 54,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00 RESPIRATÓRIO ( 31-09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.09.001-0 ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 144,00 R$ 36,00 R$ 180,00 R$ 12,37 R$ 192,37 0,5700 31.09.002-8 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 86,40 R$ 36,00 R$ 122,40 R$ 12,37 R$ 134,77 0,5700 31.09.003-6 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700 TERAPIA ( 31-10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.10.001-5 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72,00 31.10.002-3 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72,00 31.10.003-1 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ - R$ 270,00 31.10.004-0 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 34,56 R$ 36,00 R$ 70,56 R$ - R$ 70,56 31.10.005-8 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) R$ 151,92 R$ 90,00 R$ 241,92 R$ - R$ 241,92 31.10.006-6 TRATAMENTO COM MIBG R$ 180,72 R$ 90,00 R$ 270,72 R$ - R$ 270,72 OUTROS ( 31-11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.11.001-0 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 64,80 R$ 18,00 R$ 82,80 R$ 4,12 R$ 86,92 0,1900 31.11.002-9 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN R$ 90,00 R$ 18,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900 31.11.003-7 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) R$ 324,00 R$ 54,00 R$ 378,00 R$ 20,62 R$ 398,62 0,9500 31.11.004-5 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 234,00 R$ 54,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0,9500 31.11.005-3 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60 31.11.006-1 DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158,40 31.11.007-0 DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3 R$ - PROXIMAL DO FÊMUR OU 2 SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ 194,40 31.11.008-8 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 31.11.009-6 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00 31.11.010-0 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60 31.11.999-9 OBSERVAÇÕES: 1) Relativamente ao código 31.11.005-3:

a) os segmentos referem-se à coluna lombar, incidência ântero posterior, coluna lombar, incidência lateral, fêmur proximal direito, fêmur proximal esquerdo, antebraço, tíbia; b) quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 3 segmentos. 2) Quando solicitado o código 31.11.006-1 (corpo inteiro) associado ao código 31.11.005-3 (segmento) remunera-se o código 31.11.006-1 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (sententa e cinco por cento), podendo ser cobrado até no máximo de 2 segmentos. RADIOIMUNOENSAIO ( 31-12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 31.12.001-6 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) R$ 79,20 R$ 79,20 R$ - R$ 79,20 31.12.002-4 ALDOSTERONA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.003-2 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.004-0 ANDROSTENEDIONA R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20 31.12.005-9 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.007-5 CALCITONINA R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96 31.12.008-3 CORTISOL R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28,80 31.12.009-1 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 34,56 R$ 34,56 R$ - R$ 34,56 31.12.010-5 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.011-3 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20 31.12.012-1 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.015-6 ESTRADIOL R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.016-4 ESTRIOL R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76 31.12.017-2 ESTRONA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.018-0 FERRITINA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.019-9 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.020-2 GASTRINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.021-0 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36 31.12.022-9 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.023-7 IMUNOGLOBULINA R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.024-5 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.025-3 INSULINA R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60 31.12.026-1 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (HPL) R$ 43,20 R$ 43,20 R$ - R$ 43,20 31.12.027-0 LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36 31.12.029-6 PEPTÍDEO C R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80 31.12.030-0 PROGESTERONA R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.031-8 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36 31.12.032-6 PROLACTINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44 31.12.033-4 RENINA R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76 31.12.034-2 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76 31.12.035-0 TESTOSTERONA LIVRE R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60

31.12.036-9 TESTOSTERONA TOTAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.037-7 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.038-5 TIROXINA (T4) R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20 31.12.039-3 TRIODOTIRONINA R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20 31.12.040-7 T3 RETENÇÃO R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60 31.12.041-5 T3 REVERSO R$ 66,24 R$ 66,24 R$ - R$ 66,24 31.12.042-3 VITAMINA B12 R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.043-1 T4 LIVRE R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40 31.12.044-0 TIREOGLOBULINA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00 31.12.045-8 PTH R$ 75,60 R$ 75,60 R$ - R$ 75,60 31.12.046-6 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.047-4 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60 31.12.048-2 DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC) R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60 31.12.049-0 MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC ) R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96 31.99.000-2 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR IN VIVO 1) A Lista compreende valores de custos operacionais e honorários médicos expressos em Reais; 2) Para cada exame está previsto um consumo de filme radiográfico calculado em metros quadrados, Observação: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme de todos os órgãos examinados; 3) Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão cobrados separadamente de acordo com a Tabela SIMPRO, Unidade de Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preços atualizada; 4) Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não constam nesta tabela e sua cobrança será efetuada à parte, de acordo com a Tabela SIMPRO; 5) Tratamento de Câncer de Tireóide: as doses podem variar de 50 até 300 Mci; 6) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos em 50% no seu custo operacional; 7) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, este pode ser remunerado com base no porte anestésico 3. RADIODIAGNÓSTICO ( 32 ) CRÂNIO E FACE ( 32-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.01.001-0 CRÂNIO: P A - LAT R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440 32.01.002-8 CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 4,69 R$ 31,33 0,2160

32.01.003-6 CRÂNIO: P A - LAT - OBL OU BRETTON - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 6,25 R$ 34,33 0,2880 32.01.004-4 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 16,56 R$ 19,44 R$ 36,00 R$ 5,62 R$ 41,62 0,2592 32.01.005-2 PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 4,69 R$ 44,29 0,2160 32.01.006-0 ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728 32.01.007-9 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 2,81 R$ 29,45 0,1296 32.01.008-7 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728 32.01.009-5 SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0,1296 32.01.010-9 MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0,1296 32.01.011-7 OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728 32.01.012-5 ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A P - OBLÍQUAS R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296 32.01.013-3 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 3,75 R$ 31,11 0,1728 32.01.014-1 ADENÓIDES: LATERAL R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 0,94 R$ 25,42 0,0432 32.01.015-0 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 1,87 R$ 27,79 0,0864 32.01.016-8 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 2,81 R$ 30,17 0,1296 32.01.017-6 PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 5,62 R$ 30,82 0,2592 32.01.018-4 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 1,56 R$ 26,76 0,0720 32.01.019-2 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO R$ 13,32 R$ 15,48 R$ 28,80 R$ 3,12 R$ 31,92 0,1440 32.01.020-6 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 10,44 R$ 11,16 R$ 21,60 R$ 2,81 R$ 24,41 0,1296 32.01.021-4 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 2,52 R$ 1,80 R$ 4,32 R$ 0,47 R$ 4,79 0,0216 32.01.022-2 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 4,32 R$ 2,88 R$ 7,20 R$ 2,81 R$ 10,01 0,1296 32.01.023-0 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS R$ 36,00 R$ 21,60 R$ 57,60 R$ 15,00 R$ 72,60 0,6912 32.01.024-9 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL R$ 64,80 R$ 21,60 R$ 86,40 R$ 15,00 R$ 101,40 0,6912 32.01.025-7 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 15,00 R$ 65,40 0,6912 32.01.026-5 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 5,62 R$ 56,02 0,2592 COLUNA VERTEBRAL ( 32-02 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.02.001-5 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU FLEXÃO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296 32.02.002-3 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O - OBLÍQUAS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 4,69 R$ 32,05 0,2160 32.02.003-1 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 13,68 R$ 30,24 R$ 6,56 R$ 36,80 0,3024 32.02.004-0 COLUNA DORSAL: A P - LATERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400 32.02.006-6 COLUNA LOMBO-SACRA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 6,77 R$ 32,69 0,3120 32.02.007-4 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS + SELET L5/S1 R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0,4560 32.02.008-2 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 15,10 R$ 46,78 0,6960 32.02.009-0 SACRO-CÓCCIX R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 3,75 R$ 29,67 0,1728 32.02.010-4 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P A - LAT R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 6,68 R$ 34,04 0,3080 32.02.011-2 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0,6160 32.02.012-0 COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORÂMICA (TELESPONDILOGRAFIA) R$ 26,64 R$ 15,84 R$ 42,48 R$ 13,37 R$ 55,85 0,6160 32.02.013-9 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS R$ 73,44 R$ 21,60 R$ 95,04 R$ 11,25 R$ 106,29 0,5184 32.02.014-7 COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0,4560 ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( 32-03 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.03.001-0 ESTERNO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0,2160 32.03.002-9 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296 32.03.003-7 COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400 32.03.004-5 CLAVÍCULA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440 32.03.005-3 OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0,2160 32.03.006-1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0,0864 32.03.007-0 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0,0864 32.03.008-8 BRAÇO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440 32.03.009-6 COTOVELO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864 32.03.010-0 ANTEBRAÇO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440 32.03.011-8 PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,75 R$ 25,35 0,1728 32.03.012-6 MÃO OU QUIRODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864 32.03.013-4 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,56 R$ 23,16 0,0720 BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 32-04 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.04.001-6 BACIA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,34 R$ 24,94 0,1540 32.04.002-4 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 13,68 R$ 25,92 R$ 5,51 R$ 31,43 0,2540 32.04.003-2 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296 32.04.004-0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA LADO) R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,17 R$ 29,37 0,1920 32.04.005-9 COXA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400 32.04.006-7 JOELHO: A P - LATERAL R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440 32.04.007-5 JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL R$ 12,24 R$ 10,80 R$ 23,04 R$ 4,06 R$ 27,10 0,1872 32.04.008-3 PERNA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 5,21 R$ 26,81 0,2400 32.04.009-1 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864 32.04.010-5 PÉ OU PODODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440 32.04.011-3 CALCÂNEO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864 32.04.012-1 ESCANOMETRIA R$ 12,24 R$ 18,00 R$ 30,24 R$ 3,34 R$ 33,58 0,1540 32.04.014-8 JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3 AXIAIS R$ 11,16 R$ 16,20 R$ 27,36 R$ 9,37 R$ 36,73 0,4320 32.04.015-6 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 21,60 R$ 15,12 R$ 36,72 R$ 6,91 R$ 43,63 0,3185 ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX ( 32-05 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.05.001-1 ABREUGRAFIA 100mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 1,95 R$ 6,27 0,0900 32.05.002-0 ABREUGRAFIA 35 ou 70mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 0,38 R$ 4,70 0,0175 32.05.003-8 TÓRAX: P A R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 3,34 R$ 23,50 0,1540 32.05.004-6 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 2,76 R$ 22,92 0,1270 32.05.005-4 TÓRAX: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0,3080 32.05.006-2 TÓRAX: P A (INS e EXP) - LAT R$ 11,16 R$ 13,32 R$ 24,48 R$ 10,03 R$ 34,51 0,4620 32.05.007-0 TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0,6160 32.05.008-9 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0,3080 32.05.009-7 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT - OBLÍQUA R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0,6160

32.05.010.-0 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 8,44 R$ 58,84 0,3888 32.05.011-9 PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX - MEDIASTINO (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 12,50 R$ 62,90 0,5760 32.05.012-7 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 30,08 R$ 80,48 1,3860 32.05.013-5 LARINGE R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,80 R$ 28,00 0,1290 32.05.014-3 HIPOFARINGE R$ 29,52 R$ 13,68 R$ 43,20 R$ 3,75 R$ 46,95 0,1728 32.05.015-1 MEDIASTINO R$ 12,60 R$ 14,76 R$ 27,36 R$ 6,25 R$ 33,61 0,2880 32.05.016-0 PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 7,50 R$ 57,90 0,3456 APARELHO DIGESTIVO ( 32-06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.06.001-7 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 21,60 R$ 28,80 R$ 50,40 R$ 6,25 R$ 56,65 0,2880 32.06.002-5 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA R$ 20,16 R$ 28,80 R$ 48,96 R$ 6,25 R$ 55,21 0,2880 32.06.003-3 COLANGIOGRAFIA VENOSA R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 108,00 R$ 7,50 R$ 115,50 0,3456 32.06.004-1 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS R$ 37,44 R$ 72,00 R$ 109,44 R$ 9,37 R$ 118,81 0,4320 32.06.005-0 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA R$ 17,28 R$ 19,44 R$ 36,72 R$ 3,44 R$ 40,16 0,1584 32.06.006-8 ESÔFAGO R$ 18,00 R$ 25,20 R$ 43,20 R$ 5,00 R$ 48,20 0,2304 32.06.007-6 ESTÔMAGO E DUODENO R$ 28,80 R$ 36,00 R$ 64,80 R$ 8,44 R$ 73,24 0,3888 32.06.008-4 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,50 R$ 83,06 0,5760 32.06.009-2 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,95 R$ 83,51 0,5970 32.06.010-6 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 30,60 R$ 45,00 R$ 75,60 R$ 16,54 R$ 92,14 0,7620 32.06.011-4 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA R$ 28,80 R$ 39,60 R$ 68,40 R$ 7,50 R$ 75,90 0,3456 32.06.012-2 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE ENTEROCLISE R$ 32,40 R$ 36,00 R$ 68,40 R$ 16,54 R$ 84,94 0,7620 APARELHO GENITURINÁRIO ( 32-07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.07.001-2 UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO (SIMPLES OU COM MACRO-DOSE-DRIPPING) R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44 R$ 13,25 R$ 86,69 0,6104 32.07.002-0 PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 27,72 R$ 24,12 R$ 51,84 R$ 10,42 R$ 62,26 0,4800 32.07.003-9 URETROCISTOGRAFIA R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44 R$ 9,37 R$ 82,81 0,4320 32.07.004-7 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 R$ 36,00 R$ 39,60 R$ 75,60 R$ 18,97 R$ 94,57 0,8744 32.07.005-5 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS R$ 46,80 R$ 39,60 R$ 86,40 R$ 22,10 R$ 108,50 1,0184 32.07.006-3 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 24,12 R$ 24,12 R$ 48,24 R$ 9,37 R$ 57,61 0,4320 32.07.007-1 ÚTERO GRÁVIDO R$ 15,84 R$ 14,40 R$ 30,24 R$ 6,68 R$ 36,92 0,3080 OUTROS EXAMES ( 32-08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.08.001-8 ABDÔMEN SIMPLES - A P R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 3,34 R$ 27,82 0,1540 32.08.002-6 ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 6,68 R$ 31,88 0,3080 32.08.003-4 ABDÔMEN AGUDO R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0,6160 32.08.004-2 PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS EXAMES - (POR PLANO) R$ 24,12 R$ 19,08 R$ 43,20 R$ 7,81 R$ 51,01 0,3600 32.08.005-0 MAMOGRAFIA - BILATERAL R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 48,12 R$ 109,32 2,2176

32.08.006-9 LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR R$ 12,96 R$ 15,84 R$ 28,80 R$ 3,75 R$ 32,55 0,1728 32.08.007-7 XEROMAMOGRAFIA R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 26,04 R$ 87,24 1,2000 32.08.008-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60 32.08.009-3 ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS) CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS R$ 158,40 R$ 72,00 R$ 230,40 R$ 65,84 R$ 296,24 3,0340 MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCAÇÃO PRÉ- 32.08.010-7 CIRÚRGICA COM ESTEREOTAXIA COM ULTRASSONOGRAFIA OU R$ 52,08 2,4000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA R$ 72,00 R$ 75,60 R$ 147,60 R$ 199,68 32.08.011-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA LOMBAR + FÊMUR) OU DOIS SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ - R$ 194,40 32.08.012-3 DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158,40 32.08.013-1 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 32.08.014-0 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00 32.08.015-8 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60 (vide observações na próxima página) 32.08.999-6 OBSERVAÇÕES: 1) Relativamente ao código 32.08.008-5: a) Os segmentos referem-se à: - coluna lombar, incidência ântero posterior; - coluna lombar, incidência lateral; - fêmur proximal direito; - fêmur proximal esquerdo; - antebraço; e - tíbia b) Quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser cobrado até o total máximo de 03 segmentos. 2) Quando solicitado o código 32.08.012-3 (corpo inteiro) associado ao código 32.08.008-5 (segmentos), remunera-se o código 32.08.012-3 em 100% (cem por cento) e os segmentos em 75% (setenta e cinco por cento), podendo ser cobrado 3) Para densitometria óssea com Tomógrafo Computadorizado - Filme= 0,500 m². PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 32-09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.09.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 29,52 R$ 38,88 R$ 68,40 R$ 10,94 R$ 79,34 0,5040 32.09.003-0 LARINGOGRAFIA R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 7,50 R$ 65,10 0,3456 32.09.004-8 PNEUMOPERITÔNIO R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 11,02 R$ 87,34 0,5080 32.09.005-6 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 24,12 R$ 32,04 R$ 56,16 R$ 13,02 R$ 69,18 0,6000 32.09.006-4 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 5,62 R$ 63,22 0,2592 32.09.007-2 HISTEROSALPINGOGRAFIA R$ 29,52 R$ 40,32 R$ 69,84 R$ 5,62 R$ 75,46 0,2592 32.09.008-0 PNEUMOPELVIGRAFIA R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 7,81 R$ 84,13 0,3600 32.09.010-2 ARTROGRAFIA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 5,62 R$ 77,62 0,2592

32.09.012-9 FISTULOGRAFIA R$ 21,24 R$ 24,12 R$ 45,36 R$ 6,25 R$ 51,61 0,2880 32.09.013-7 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 49,32 R$ 47,88 R$ 97,20 R$ 9,37 R$ 106,57 0,4320 32.09.014-5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 9,37 R$ 81,37 0,4320 32.09.015-3 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 26,64 R$ 28,80 R$ 55,44 R$ 4,69 R$ 60,13 0,2160 NEURO-RADIOLOGIA ( 32-10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) R$ 96,84 R$ 79,56 R$ 176,40 R$ 18,75 R$ 195,15 0,8640 32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1,1520 32.10.005-1 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1,1520 32.10.006-0 ARCO AÓRTICO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700 32.10.007-8 ANGIOGRAFIA MEDULAR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700 32.10.008-6 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA R$ 96,84 R$ 75,96 R$ 172,80 R$ 15,62 R$ 188,42 0,7200 32.10.009-4 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 98,28 R$ 63,72 R$ 162,00 R$ 9,37 R$ 171,37 0,4320 32.10.010-8 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 122,76 R$ 80,28 R$ 203,04 R$ 18,75 R$ 221,79 0,8640 32.10.011-6 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 143,64 R$ 95,40 R$ 239,04 R$ 28,12 R$ 267,16 1,2960 32.10.012-4 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 100,44 R$ 64,44 R$ 164,88 R$ 9,37 R$ 174,25 0,4320 32.10.013-2 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 127,08 R$ 80,28 R$ 207,36 R$ 18,75 R$ 226,11 0,8640 32.10.014-0 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 147,24 R$ 96,48 R$ 243,72 R$ 28,12 R$ 271,84 1,2960 32.10.015-9 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS R$ 118,80 R$ 79,20 R$ 198,00 R$ 18,75 R$ 216,75 0,8640 32.10.016-7 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU VERTEBRAL R$ 180,00 R$ 288,00 R$ 468,00 R$ 25,00 R$ 493,00 1,1520 INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME ( 32-11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.11.001-4 32.11.002-2 ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2 CONSUMIDO R$ - RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO R$ 32,40 R$ 38,88 R$ 71,28 R$ - R$ 71,28 ANGIOGRAFIAS ( 32-12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.12.001-0 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO ESPECÍFICADA) R$ 162,00 R$ 201,60 R$ 363,60 R$ 33,07 R$ 396,67 1,5240 32.12.002-8 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR R$ 97,56 R$ 95,40 R$ 192,96 R$ 13,78 R$ 206,74 0,6350 32.12.003-6 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP OU INF (PUNÇÃO DIRETA) R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 13,78 R$ 190,18 0,6350 32.12.005-2 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 27,56 R$ 203,96 1,2700 32.12.006-0 ESPLENOPORTOGRAFIA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700 32.12.007-9 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 103,32 R$ 159,48 R$ 262,80 R$ 26,73 R$ 289,53 1,2320 32.12.008-7 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 165,60 R$ 234,00 R$ 399,60 R$ 27,56 R$ 427,16 1,2700 32.12.009-5 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700 32.12.010-9 CAVERNOSOGRAFIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ 13,78 R$ 186,58 0,6350 32.12.011-7 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 87,48 R$ 106,92 R$ 194,40 R$ 13,78 R$ 208,18 0,6350 32.12.012-5 CAVERNOSOMETRIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ - R$ 172,80 32.12.013-3 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL R$ 200,52 R$ 192,60 R$ 393,12 R$ 33,07 R$ 426,19 1,5240

ANGIOGRAFIAS ( 32-12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.12.014-1 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240 32.12.015-0 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ - R$ 345,60 32.12.016-8 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700 32.12.017-6 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240 32.12.018-4 AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240 32.12.019-2 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 10,42 R$ 143,62 0,4800 32.12.020-6 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 13,78 R$ 146,98 0,6350 RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 32-13 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 32.13.001-5 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.002-3 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00 32.13.004-0 BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA OU RAIO-X R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 32.13.007-4 DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO PERCUTÂNEO (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) R$ - R$ 237,60 R$ 237,60 R$ 237,60 32.13.008-2 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA R$ 266,40 R$ 266,40 R$ - R$ 266,40 32.13.009-9 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00 32.13.010-4 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.011-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.012-0 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.013-9 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL R$ 289,08 R$ 289,08 R$ - R$ 289,08 32.13.014-7 TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS R$ - EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL R$ 353,52 R$ 353,52 R$ 353,52 32.13.015-5 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS,SUPRA-RENAIS OU BEXIGA R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353,52 32.13.016-3 QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO R$ 208,80 R$ 208,80 R$ - R$ 208,80 32.13.017-1 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA R$ 144,36 R$ 144,36 R$ - R$ 144,36 32.13.018-0 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 280,80 R$ 280,80 R$ - R$ 280,80 32.13.019-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-VESICAL UNILATERAL R$ 453,60 R$ 453,60 R$ - R$ 453,60 32.13.020-1 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.022-8 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA 32.13.023-6 COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 32.13.024-4 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04 32.13.025-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00

32.13.026-0 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.027-9 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 540,00 R$ 540,00 R$ - R$ 540,00 32.13.028-7 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00 32.13.030-9 EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIO- VENOSAS EM CABECA, PESCOCO E COLUNA R$ 708,84 R$ 708,84 R$ - R$ 708,84 32.13.031-7 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460,80 32.13.032-5 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460,80 32.13.033-3 TRATAMENTO DE FISTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE BALÃO R$ 706,32 R$ 706,32 R$ - R$ 706,32 32.13.034-1 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353,52 32.13.036-8 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.037-6 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU ESPACOS 32.13.038-4 ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR ULTRA-SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, RAIO-X, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04 32.13.039-2 PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR ULTRA- SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) R$ 86,40 R$ 86,40 R$ - R$ 86,40 32.13.040-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES 32.13.041-4 BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, PRÓSTATA, URETRA ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.042-2 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.043-0 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA R$ 396,00 R$ 396,00 R$ - R$ 396,00 32.13.044-9 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.045-7 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.046-5 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.047-3 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA OU TRAQUEAL R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.048-1 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL R$ 1.008,00 R$ 1.008,00 R$ - R$ 1.008,00 MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, VIA BILIAR, VIA 32.13.050-3 URINÁRIA, CAVIDADES) (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 32.13.051-1 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00 32.13.052-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.053-8 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.054-6 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.055-4 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00 32.13.056-2 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00 32.13.057-0 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00

EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU 32.13.058-9 VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO) R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00 32.13.059-7 EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.060-0 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA R$ 612,00 R$ 612,00 R$ - R$ 612,00 32.13.061-9 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CEREBRAL OU MEDULA R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00 32.13.062-7 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00 32.13.063-5 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00 32.13.064-3 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS R$ 180,00 R$ 180,00 R$ - R$ 180,00 32.13.065-1 PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES VASCULARES R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00 32.13.066-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 32.13.067-8 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00 32.13.068-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00 32.13.069-4 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00 32.13.070-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO (TIPS) R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00 32.13.071-6 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO R$ 738,00 R$ 738,00 R$ - R$ 738,00 32.13.999-3 NOTA 1) Angio medular - cobrar máximo de 4 vasos para angio medular cervical, 6 vasos para angio medular torácica e 6 vasos para angio medular tóraco-lombar. 2) Aos procedimentos de radiologia, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e ULTRA-SONOGRAFIA intervencionistas devem ser acrescidos os valores de filmes, insumos e custos operacionais referentes aos exames anteriores e posteriores ao ato realizado na região ou órgão. Ex: Arteriografia seletiva pré e pós embolização. 3) Os procedimentos de radiologia intevencionista serão cobrados por vaso tratado, por número de cavidade drenadas, e por número de corpos estranhos retirados. a) Em cada exame medular para tumores deve ser cobrado somente um segmento. b) Em exame de malformação cobrar no máximo dois segmentos. c) Angiografias por cateter (32.12.001-0) cobrar máximo de três vasos. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA 1) A lista de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e honorários. 2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos.

3) Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material de assepsia serão cobrados de acordo com a Tabela SIMPRO. 4) Exames angiográficos e intervencionistas são acrescidos de taxas de sala. 5) Portes e valores de anestesiologia em lista própria. ULTRA-SONOGRAFIA ( 33 ) EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS ( 33-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 33.01.001-3 ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES, VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 11,07 R$ 90,27 0,5100 33.01.002-1 ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL (ABDÔMEN SUPERIOR, RINS, RETROPERITÔNIO E BEXIGA) R$ 57,96 R$ 63,00 R$ 120,96 R$ 14,76 R$ 135,72 0,6800 33.01.003-0 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0,3400 33.01.004-8 ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0,3400 33.01.005-6 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0,3400 33.01.006-4 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0,3400 33.01.007-2 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0,1700 33.01.008-0 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400 33.01.009-9 ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR R$ 32,04 R$ 34,20 R$ 66,24 R$ 3,69 R$ 69,93 0,1700 33.01.010-2 ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, VIAS BILIARES, PÂNCREAS) R$ 35,64 R$ 37,80 R$ 73,44 R$ 7,38 R$ 80,82 0,3400 33.01.011-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 26,28 R$ 26,28 R$ 52,56 R$ 3,69 R$ 56,25 0,1700 ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS, 33.01.012-9 TIREÓIDE, CERVICAL, SALIVARES, MÚSCULO, TENDÕES, ESCROTO, PÊNIS E VASOS PERIFÉRICOS) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 3,69 R$ 68,49 0,1700 33.01.013-7 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (GINECOLÓGICA) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0,1700 33.01.014-5 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA TRANSVAGINAL) R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 3,69 R$ 75,69 0,1700 33.01.015-3 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0,1700 33.01.016-1 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400 33.01.017-0 ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E SUPRA- RENAIS R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 90,00 R$ 7,38 R$ 97,38 0,3400 33.01.018-8 ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX (EXTRACARDÍACO) R$ 19,80 R$ 19,80 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0,1700 33.01.019-6 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 61,92 R$ 61,92 R$ 123,84 R$ 11,07 R$ 134,91 0,5100 33.01.020-0 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 92,88 R$ 61,92 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0,5100 33.01.021-8 ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 64,80 R$ 61,92 R$ 126,72 R$ 7,38 R$ 134,10 0,3400 33.01.022-6 ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL R$ 72,36 R$ 77,40 R$ 149,76 R$ 11,07 R$ 160,83 0,5100 33.01.023-4 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO R$ 92,88 R$ 108,00 R$ 200,88 R$ 14,76 R$ 215,64 0,6800 33.01.025-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: GEMELAR R$ 28,80 R$ 28,80 R$ 57,60 R$ 7,38 R$ 64,98 0,3400

33.01.026-9 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 28,80 R$ 72,00 R$ 100,80 R$ 7,38 R$ 108,18 0,3400 33.01.027-7 ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA R$ 28,80 R$ 75,60 R$ 104,40 R$ 7,38 R$ 111,78 0,3400 33.01.028-5 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400 33.01.029-3 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM DOPPLER COLORIDO R$ 64,80 R$ 64,80 R$ 129,60 R$ 11,07 R$ 140,67 0,5100 33.01.030-7 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 36,00 R$ 82,80 R$ 118,80 R$ 7,38 R$ 126,18 0,3400 33.01.031-5 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM BIÓPSIA R$ 62,64 R$ 162,00 R$ 224,64 R$ 7,38 R$ 232,02 0,3400 33.01.032-3 DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX : RINS, MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC ) R$ 77,76 R$ 77,04 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0,5100 33.01.033-1 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO R$ 77,76 R$ 61,92 R$ 139,68 R$ 7,38 R$ 147,06 0,3400 33.01.034-0 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS R$ 86,76 R$ 77,40 R$ 164,16 R$ 11,07 R$ 175,23 0,5100 33.01.035-8 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS R$ 111,60 R$ 108,00 R$ 219,60 R$ 14,76 R$ 234,36 0,6800 33.01.999-1 Observações 1) Para os códigos 33.01.034-0 e 33.01.035-8 os estudos com doppler corresponderá ao membro ou região examinada. 2) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme, de todos os órgãos examinados. (continua na próxima página) 3) Procedimentos intervencionistas orientados por Ultra-som seguem valores e normas do item 32.13.000-7. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 ) EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 34.01.001-7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (ESTERNO- 34.01.002-5 CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO- FEMURAL) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU 34.01.003-3 LOMBAR ATÉ TRÊS SEGMENTOS (INTERESPAÇOS OU CORPOS VERTEBRAIS) R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU 34.01.004-1 LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR) R$ 38,16 R$ 18,00 R$ 56,16 R$ 10,85 R$ 67,01 0,500 34.01.005-0 TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE) R$ - R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20 34.01.006-8 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA TÚRSICA R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000 34.01.007-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA R$ 266,40 R$ 75,60 R$ 342,00 R$ 21,70 R$ 363,70 1,000 34.01.008-4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000 34.01.009-2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 34.01.010-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500

34.01.011-4 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE OU PARATIREÓIDE, FARINGE) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES 34.01.012-2 (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 34.01.013-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500 34.01.999-5 OBSERVAÇÃO CONTRASTES: 1) Serão cobrados à parte, segundo a Tabela SIMPRO. 2) Abdômen total ou aparelho urinário corresponde a abdomên superior e pelve: 02 áreas = 100% abdômen superior + 70% abdômen inferior (total sem filme). a) quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70% do valor total do exame sem o filme. b) quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do valor total do exame sem o filme e na terceira 50% do valor total do exame sem o filme. 3) Soma-se valores dos filmes de cada área. 4) Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce valores do item 13 ( 32.13). RADIOTERAPIA ( 35 ) TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) ( 35-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 35.01.001-0 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS) R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28,80 35.01.002-9 BETATERAPIA R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8,64 35.01.004-5 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR INCIDÊNCIA) R$ 5,76 R$ 5,76 R$ - R$ 5,76 35.01.007-0 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8,64 35.01.008-8 MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO) R$ 90,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90,00 35.01.009-6 IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) R$ 345,60 R$ 345,60 R$ - R$ 345,60 35.01.010-0 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO R$ 144,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00 35.01.011-8 PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216,00 TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO) ( 35-02 ) 35.02.001-6 MOLDAGEM EM ÚTERO R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216,00 35.02.002-4 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20 35.02.003-2 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA R$ 187,20 R$ 187,20 R$ - R$ 187,20 RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR 35.02.004-0 TRATAMENTO) EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA, CÉREBRO, ESÔFAGO, PÂNCREAS R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00

RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR 35.02.005-9 TRATAMENTO) EM TUMORES GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE MOLES R$ 1.548,00 R$ 1.548,00 R$ - R$ 1.548,00 35.02.006-7 RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO R$ 2.088,00 R$ 2.088,00 R$ - R$ 2.088,00 35.02.007-5 RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE COBALTO-60 R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00 35.02.008-3 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - MÁXIMO DE 4 R$ 1.800,00 R$ 1.800,00 R$ - R$ 1.800,00 35.02.009-1 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA R$ 11.159,90 R$ 11.159,90 R$ - R$ 11.159,90 35.02.010-5 RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER LOCALIZAÇÃO R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00 NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÃO PERMISSÍVEL POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO 01 - Cabeça e pescoço - 105 02 - Sistema nervoso central - 70 03 - Hipófise - 90 04 - Tireóide - 90 05 - Meduloblastoma - 100 06 - Metástase cerebrais - 60 07 - Pós-operatório - 110 08 - Mama exclusiva - 125 09 - Pulmão e Mediastino - 111 10 - Esôfago - 110 11 - Colo uterino -110 12 - Endométrio - 100 13 - Ovário - 78 14 - Testículo - 120 15 - Rim, ureter e supra-renal - 60 16 - Próstata - 90 17 - Bexiga - 90 18 - Ânus e reto - 80 19 - Pele - 25 20 - Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) - 90 21 - Linfoma de Hodgkin (infragmático) - 100 22 - Leucemias (Profilaxia SNC) - 30 23 - Leucemias (meningite leucêmica) - 70 24 - Partes Moles - 66 25 - Ossos - 66 26 - Metástase ósseas (por localização) - 40 27 - Metástase Ganglionares - 70 28 - Vagina e Vulva - 80 29 - Pênis - 120 30 - Linfoma não Hodgkin (infradiafragmático) - 128

31 - Linfoma não Hodgkin (suprainfradiafragmático por localização) - 56 32 - Aparelho digestivo - 60 33 - Irradiação de meio corpo - 02 34 - Irradiação de corpo inteiro - 12 35 - Outras localizações - 50 NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO 01- Pterígeo - 07 02 - Mastoplastia unilateral - 50 03 - Mastoplastia bilateral - 100 04 - Dermolipectomia - 100 05 - Outras localizações - 40 1) Os casos que, por ventura, necessitarem exceder estes limites devem apenas ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta. 2) A escolha do equipamento de tratamento é de competência, unicamente, do radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as exigências técnicas em relação ao local a ser tratado. 35.02.999-4 OBSERVAÇÃO 1) Relativamente ao código 35.02.009-1 - Radiocirurgia Estereotáxica: a) Este código admite diferentes graus de complexidade a saber: a.1) nível I: lesão única e/ou um isocentro - 100% a.2) nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - 120% a.3) nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros - 140% b) O valor especificado inclui honorários médicos, taxa de sala, uso de equipamento, planejamento, filmes, acessórios e o procedimento propriamente dito. c) Ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia digital e outros exames, assim como materiais descartáveis e medicamentos serão cobrados à parte. d) A Radiocirurgia Estereotáxica é sempre dose única. e) Para Radioterapia Estereotáxica Fracionada: remunerar 80% do total para a primeira aplicação, mais 28% por aplicação, até máximo de 30 aplicações. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36-01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme 36.01.001-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO R$ 540,00 R$ 90,00 R$ 630,00 R$ 86,80 R$ 716,80 4,000 36.01.002-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.003-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA TORÁCICA R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000

36.01.004-9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA LOMBO-SACRA R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.005-7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.006-5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.007-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000 36.01.008-1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ 648,00 R$ 108,00 R$ 756,00 R$ 86,80 R$ 842,80 4,000 36.01.009-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000 36.01.010-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000 36.01.011-1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORA - MANDIBULAR (BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.012-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.013-8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.014-6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXO-FEMURAL (BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.015-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.016-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.017-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000 36.01.018-9 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (POR SEGMENTO) (*) R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 86,80 R$ 734,80 4,000 36.01.999-2 OBSERVAÇÕES: 1) Contraste paramagnético cobrado à parte, segundo a Tabela SIMPRO. 2) Quando solicitado exame de dois (02) segmentos a serem realizados no mesmo período, o segundo será cobrado com 80% do valor total do exame sem o filme. 3) Artrografia por RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 30% ao Honorário Médico. 4) Estudo dinâmico de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 50% ao valor total do exame sem o filme. (*) Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02 segmentos.