Seminário A Gestão da Saúde no Brasil A participação do capital estrangeiro da assistência à saúde no Brasil: Notas para o Debate sob Um Enfoque Realista Ligia Bahia 12/03/2015
Roteiro: 1) Por uma abordagem não normativa 2) A literatura e experiências internacionais 3) Processo de expansão e financeirização de serviços de saúde no Brasil: Casos 4) O noticiário sobre o capital estrangeiro na saúde 5) A Agenda sobre Hospitais no Brasil 6) A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa +Lacunas no Conhecimento Acadêmico
A Literatura sobre o Tema Acadêmica Escassa Maior parte dos trabalhos problematizam o turismo médico Breinlich e Criscuolo, International Trade in Services. Journal of International Economics, 2011 Chanda e Tangchroensathien Trade in Related Services (Tipologia Gats (General Agreement on Trade Services), The Lancet, 2009 Hodge e Carsten. Public private partnerships: an international performance review. Public administration review, 2007 Smith. Foreing direct investment and trade in health services: a review of literature. Social Science &Medicine, 2004 Critica Uso do Conceito Integração Negativa por exemplo: Greer e Rauscher When Does Market- Making Markets? EU Heath Services Policy at Work in UK and Germany Marrom Escassa International Finance Corporation (IFC) Guide for Health Care SME s in Emerging Markets
Uma Abordagem Realista Agenda dos Empresários da Saúde Agentes, Interesses, Arenas Isenção Fiscal (dedução, subsídios, Refis) Créditos Empréstimos Investimentos fundos internacionais Taxas de Juros Elevadas Diferimento entre o pagamento de salários e fornecedores e recebimento de empresas de planos de saúde
Elementos Contextuais CNES - Estabelecimentos com Tipo de Atendimento Prestado - Internação - Brasil SUSParticularPlano de Saúde PúblicoPlano de Saúde Privado por Tipo de Estabelecimento Período:Jan/2015 Tipo de Estabelecimento SUS % Particular Plano de Saúde Público Plano de Saúde Privado Total CLINICA ESPECIALIZADA/AMBULATORIO ESPECIALIZADO 18 22,78 33 2 26 79 HOSPITAL ESPECIALIZADO 628 37,14 603 74 386 1691 HOSPITAL GERAL 4081 46,10 2755 412 1605 8853 HOSPITAL DIA 121 18,22 296 41 206 664 PRONTO ANTEDIMENTO 40 90,91 2 2 44 PRONTO SOCORRO ESPECIALIZADO 21 32,81 22 3 18 64 PRONTO SOCORRO GERAL 63 78,75 8 1 8 80 SERVICO DE ATENCAO DOMICILIAR ISOLADO(HOME CARE) 0,00 3 2 5 10 UNIDADE MISTA 662 91,31 43 6 14 725 Outros 185 95,36 5 1 3 194 Total 5819 46,91 3770 542 2273 12404
Elementos Contextuais CNES - Recursos Físicos - Hospitalar - Leitos Complementares - Brasil Quantidade existentequantidade SUSQuantidade Não SUS por Ano Ano Total SUS % Planos Privados 2005 33424 21072 63,04 12352 2006 35455 20285 57,21 15170 2007 36330 12378 34,07 23952 2008 42167 22136 52,50 20048 2009 42341 23347 55,14 18994 2010 44656 24486 54,83 20170 2011 46763 25878 55,34 20885 2012 47845 26767 55,95 21078 2013 52267 26808 51,29 25459 2014 54636 27749 50,79 26887 Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
Elementos Contextuais Fonte: Elaborado pela Autora, Dasa, 2013 Período 1960 a 1990 Laboratório Delboni Auriemo (propriedade de médicos) localizado em SP 1990 a 2000 Aquisição da Rede de Laboratórios Lavoisier SP Investimentos de Fundos do Pátria (Banco de Investimentos); mudança de nome para Diagnósticos da América (Dasa) - 59 unidades 2001 a 2003 Aquisição de dois principais laboratórios do Rio de Janeiro: Bronstein e Lâmina e dos laboratórios Curitiba Santa Casa PR e CRL (Centro Radiológico da Lagoa) RJ 2004 Abertura do capital; Aquisição do laboratório Elkis e Furlanetto SP 2005 a 2006 Aquisição dos laboratórios Pasteur (DF), Image Memorial (BA) e Frischmann Aisengart (PR) LabPasteur (CE), MedLabor (DF) e (TO) e (GO) e integração do laboratório Álvaro, (PR). 2007 a 2008 Incorporação do laboratório CientíficaLab (SP, RJ, ES e MG) empresa dedicada ao atendimento do setor público. Aquisição da empresa Maximagem SP, CEDIC e CEDILAB em (MT) e Unimagem (CE) 2008 a 2011 Aquisição dos laboratório Previlab Análises Clínicas (SP) e Cytolab SP Mudanças de posições de investidores Amil (26%) e Petros (10%) 2012 525 unidades de atendimento atuação em 13 estados (UF s) Valor médio das ações 16 de outubro R$14,40
Trajetória do Grup D Or Elementos Contextuais Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos A articulação com bancos de investimentos, especialmente o BTG Pactual, liderado por André Esteves, liderado por Andre Esteves, parece ter se firmado com um dos pilares de dinamização do mercado. Foi essa a estratégia que ao lado da concessão de empréstimos do International Finance Corporation IFC (IFC International Finance Corporation) vinculado ao Banco Mundial permitiu ao Grupo D Or ampliar velozmente sua rede de estabelecimentos hospitalares e tornar-se a maior empresa independente de hospitais privados do Brasil. Até 2006 a rede D Or estava composta por três hospitais (Barra D Or, Copa D Or e Quinta D Or) e 56 unidades de diagnóstico (Lab s) e localizava-se no Rio de Janeiro.
Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Ano Investimentos Unidades da Federação Valor/ Tipo de Participação 2006 Hospital Badim (Tijuca) Rio Janeiro de 2007 Hospital Hospital Joari Real (Campo Cordis Grande), (Bangu), Hospital Bangu (Bangu), Hospital Provita (Cascadura), Hospital Israelita (Tijuca), Hospital Rio de Janeiro (Vila Valqueire) 2008 Hospital Esperança Hospital Prontolinda Hospital São Marcos 2010 Associação com o BTG Pactual Obtenção de recursos junto ao IFC Hospital e Maternidade Brasil (249 leitos) Hospital e Maternidade Assunção Hospital São Luis (3 unidades hospitalares 803 leitos) Venda do Lab s para o Fleury Rio Janeiro de Pernambuco (50%) (50%) (gestão) São Paulo (Santo André) (São Bernardo) (São Paulo) Compra de debêntures transformáveis em ações e direito a uma vaga no conselho de administração do Grupo D Or R$ 55 milhões (valor estimado R$ 1,030 bilhão) R$1,04 bilhão O grupo D Or terá 15% de participação no controle acionário e 1 vaga no conselho de administração
Grupo D OR Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Diretoria Jorge Moll (Presidente) Graduado em medicina, fundador e principal proprietário José Roberto Guersola (Vice-Presidente) Graduado em medicina. ClaudioTonello (Diretor de Marketing Corporativo) Graduado em marketing, diretor do Grupo Pão de Açucar, vice-presidente Comercial e Marketing da Carl Zeiss Vision, diretor Comercial do Makro Atacadista, diretor de Marketing do Grupo Bertin e da, Johnson&Johnson. Roberto Martins Informação sobre graduação não disponível. Representante do BTG Pactual, Sócio do BCG Pactual, diretor Financeiro das Lojas Americanas. Outros membros da Família Moll
Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Ano Investimentos Unidades da Federação Valor/ Tipo de Participação 2006 Hospital Badim (Tijuca) Rio Janeiro de 2007 Hospital Hospital Joari Real (Campo Cordis Grande), (Bangu), Hospital Bangu (Bangu), Hospital Provita (Cascadura), Hospital Israelita (Tijuca), Hospital Rio de Janeiro (Vila Valqueire) 2008 Hospital Esperança Hospital Prontolinda Hospital São Marcos 2010 Associação com o BTG Pactual Obtenção de recursos junto ao IFC Hospital e Maternidade Brasil (249 leitos) Hospital e Maternidade Assunção Hospital São Luis (3 unidades hospitalares 803 leitos) Venda do Lab s para o Fleury Rio Janeiro de Pernambuco (50%) (50%) (gestão) São Paulo (Santo André) (São Bernardo) (São Paulo) Compra de debêntures transformáveis em ações e direito a uma vaga no conselho de administração do Grupo D Or R$ 55 milhões (valor estimado R$ 1,030 bilhão) R$1,04 bilhão O grupo D Or terá 15% de participação no controle acionário e 1 vaga no conselho de administração
Grupo D OR Uso de Recursos Próprios e Associações com Bancos de Investimentos Diretoria Jorge Moll (Presidente) Graduado em medicina, fundador e principal proprietário José Roberto Guersola (Vice-Presidente) Graduado em medicina. ClaudioTonello (Diretor de Marketing Corporativo) Graduado em marketing, diretor do Grupo Pão de Açucar, vice-presidente Comercial e Marketing da Carl Zeiss Vision, diretor Comercial do Makro Atacadista, diretor de Marketing do Grupo Bertin e da, Johnson&Johnson. Roberto Martins Informação sobre graduação não disponível. Representante do BTG Pactual, Sócio do BCG Pactual, diretor Financeiro das Lojas Americanas. Outros membros da Família Moll
Rio de Janeiro, Brasil / Washington, D.C., 7 de julho de 2010 IFC, um membro do World Bank Group e a Rede D Or, uma das maiores redes independentes de hospitais privados do Brasil, assinaram acordos para financiar os planos de expansão da empresa e fornecer serviços de saúde com preços acessíveis para as áreas carentes do país. Este projeto ampliará o acesso a serviços médicos de qualidade e introduzirá altos padrões clínicos e administrativos no setor de saúde do Brasil. Orgulhamos-nos dessa parceria com o IFC, cuja experiência mundial e conhecimento local de serviços de saúde privados em mercados em desenvolvimento e emergentes facilitarão nossa expansão", disse Dr. Jose Roberto Guersola, Diretor Executivo, Rede D Or. "Nós também contamos com o IFC para fortalecer a governança corporativa e dividir as melhores práticas internacionais". A Rede D Or propõe usar o financiamento do IFC de R$ 55 milhões para expandir suas instalações atuais e criar novos hospitais. O grupo, que atua nos estados de Pernambuco, Rio de Janeiro e São Paulo, também tem planos de adquirir novos hospitais. Este investimento reflete a prioridade estratégica do IFC de apoio às redes de serviço de saúde e provedores que ampliam os serviços de saúde com preços acessíveis em áreas carentes", disse Guy Ellena, Diretor de Saúde e Educação do IFC. Andrew Gunther, Gerente Geral do IFC para o Brasil, disse: "O financiamento do IFC ajudará a Rede D Or a estabelecer padrões médicos e eficiência operacional, que terão um considerável efeito demonstrativo na indústria". A estratégia do IFC no Brasil está direcionada na promoção de acesso de mercados de capitais em desenvolvimento e financeiros para indivíduos de baixa renda, microempresas e pequenos negócios. O IFC busca fortalecer a infra-estrutura e serviços públicos, incluindo saúde e educação, aumentando a participação do setor privado. Outras áreas principais incluem melhorias no clima de investimento e apoio para pequenos negócios se juntarem à economia formal. O IFC também promove práticas ambientais e sociais sustentáveis, mais especificamente na região da Amazônia. A partir de março de 2010, os investimentos de compromisso do IFC no Brasil somaram US$ 2,3 bilhões. O Copa D Or, seu principal hospital no Rio de Janeiro. O grupo frequentemente conduz atividades de compromisso com a comunidade em uma ampla variedade de tópicos relacionados à saúde. Visite www.redelabsdor.com.br/. Sobre a Rede D Or A Rede D Or, que atualmente está focada em fornecer serviços de saúde terciários para grupos de renda média, está expandindo suas operações para cobrir populações com rendas mais baixas. O grupo, que inaugurou seu primeiro hospital no Rio de Janeiro em 1998, atualmente possui uma rede de 16 hospitais e 46 centros de diagnóstico em três estados. Em 2007, a Rede D Or recebeu a certificação da Comissão Internacional
Elementos Contextuais Gráfico 3 Distribuição dos Individuos Ocupados segundo Estratos Sociais 2003 e 2009 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4,7 5,3 Alta classe média 6,9 9,7 Média classe média 24,5 Baixa classe média 33 33 27,8 Massa trabalhadora 36,1 18,9 Miseráveis 2003 2009 Fonte: Pnad IBGE (adaptado Quadros, W, 2011)
Elementos Contextuais Paralisia econômica, retrocesso social e eleições Waldir Quadros, Texto Instituto Economia Unicamp, Janeiro 2015 Estratificação da Sociedade Brasileira 2013-2012 (mil pessoas) Alta Classe Média -622 Média Classe Média -2.325 Baixa Classe Média 3.150 Massa Trabalhadora 116 Miseráveis 1.459 Fonte: Pnad/IBGE
Elementos Contextuais: Síntese Capital Estrangeiro na Saúde Pré Compra United HealthCare-Amil Rede Própria de Empresas de Planos de Saúde + Grupos Hospitalares + Serviços de Diagnóstico e Terapia Hospitais Debentures
O Noticiário Internacional (exemplo) Investimentos no setor de cuidados à saúde na China não é para quem tem coração fraco The New York Times 10/12/2014 Estimativa de crescimento dos gastos com saúde até 2020 $1 trilhão Nacional (22 de Fevereiro de 2015) O Popular Investimentos em Goiás 2 bilhões de Euros hospitais O contato iniciou em 2013 Deputado Federal Alexandre Baldy PSDB e Governador Marconi Perillo em Paris
O Noticiário Diário da Manhã Goiás 23/02/2015 Aspectos positivos para PPP s Aldevânio Morato Presidente da Associação dos Hospitais do Estado de Goiás preocupações com os pequenos e que investidores estrangeiros assumam o comando do hospital, mas ressalta não ter restrições em termos de investimento de capital
Uma Agenda Realista para Estabelecimentos Hospitalares no Brasil Preços Modalidades de Pagamento Escala e Escopo Integração nas Redes (Sustentabilidade e Qualidade) Hospitais vendedores de materiais médicos e medicamentos Contas abertas (nenhum sinal de pagamento prospectivo; pacote não é pagamento prospectivo) Preços dispares para mesmo procedimento e perfil de gravidade Predomínio de hospitais de pequeno porte Filantrópicos lucrativos Canais de negociação por fora dos fóruns institucionalizados da saúde
Agenda dos Empresários da Saúde Isenção Fiscal (dedução, subsídios, Refis) Créditos Empréstimos Lei 13907/2015 Estabilidade Juridica Governo Fiador Investimentos fundos internacionais
A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa Essa participação representa uma ameaça aos princípios do SUS? Em que termos? Sim representa, porque não tem nenhuma interface com o SUS. Não há menção a aspectos sanitários: necessidades de saúde; vazios sanitários; Não há menção a oligopolização nem salvaguardas em relação a soberania sequer em casos de catástrofes Iguala filantrópico ao privado Trata-se de uma tentativa improvisada de fornecer um salvo-conduto para negociações entre empresários e fundos internacionais com intermediação de autoridades do Executivo Ela vai contribuir para a expansão e a melhoria da qualidade dos serviços de saúde no Brasil? Vai contribuir para fusões e aquisições e pode ser que para expansão. Pode contribuir para aumento de eficiência. Para a qualidade (depende da definição) mas em termos genéricos sim e não. Poderá estimular o uso de padrões, mas haverá perdas no que diz respeito a prestação de contas e participação da sociedade na definição de prioridades e cobrança de qualidade Quais seriam modelos aceitáveis para essa participação? Sob os valores e princípios do SUS
A Lei 13097/2015 e o Dever de Casa Quais as questões (tarefas das instituições de ensino e pesquisa) a discutir quando se trata da presença do capital estrangeiro na assistência à saúde? 1. O direito à saúde (AGU a favor da compra da Amil e contra a Lei 13097) sob a dimensão do pacto societário expresso na Constituição de 1988 e sob os problemas atuais de imensa insatisfação com a atenção à saúde 2. Aprofundamento do conhecimento, elaboração de perfis sobre o setor privado assistencial no Brasil e monitoramento dos investimentos 3. Mapeamento de tendências internacionais (por exemplo Escocia e Xangai) e Mapeamento experiências nacionais no setor educação superior 4. Dar visibilidade acadêmica ao tema (o assunto nos diz respeito) 5. Realizar seminários com empresários, autoridades governamentais da saúde e de órgãos do Ministério Público, Poder Judiciário e órgãos de controle
ligiabahia55@gmail.com