ADENOMA PLEOMÓRFICO: ASPECTOS CLÍNICOS, HISTOLÓGICOS E CIRÚRGICOS RELATO DE CASO. PLEOMORPHIC ADHENOMA: CLINICAL, HISTOLOGICAL AND SURGICAL ASPECTS. MARCELLO GAIETA VANNUCCI, Especializando em CTBMF e Doutorando em CTBMF PUCRS GONTRAN NASSER JR, Especializando em CTBMF LINNEU CUFFARI Prof. Resp. em Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa na UNISANTA e Prof Resp na Especialização em CTBMF da APCD-VM RESUMO O adenoma pleomórfico ou tumor misto benigno é a neoplasia mais comum das glândulas salivares. Tem origem epitelial com um padrão altamente diversificado e deriva de uma proliferação de células do epitélio glandular e células mioepiteliais. A Parótida, dentre as glândulas salivares, é a mais afetada. Clinicamente, uma tumefação de crescimento lento, por vezes constante e normalmente indolor, acomete a área. O tratamento é cirúrgico com margem de segurança. A recidiva apresenta baixo risco quando de um tratamento consciencioso e a possibilidade de transformação maligna é pequena, apesar da variação de alguns estudos. Palavras-chave:Adenoma pleomórfico.neoplasia benigna.tumor misto.glândulas salivares. ABSTRACT: The pleomorphic adhenoma is a benign tumor of salivary glands.it s epithelial origin has a differencial origin from glandular epithelium and mioepitelial cells. The parotid gland is the most affected salivary gland and has a slow development, tumefation and the pain in most cases is absent. Security margin in the surgical treatment is necessary. The risk of recidiva when a precise diagnosis and treatment are correct and malign convertion tumor possibilities risk is low in the literature. Keywords:Pleomorphic adhenoma. Benign neoplasy. Salivary Gland. Mixed Tumors.
INTRODUÇÃO O adenoma pleomórfico é um tumor benigno que acomete as glândulas salivares e ocorre em pacientes entre a quarta e sexta década de vida, podendo se manifestar em pacientes jovens, inclusive crianças, sendo o sexo feminino o mais afetado. 2-7-9 Trata-se de uma lesão geralmente solitária, de crescimento lento e indolor, de consistência firme e nodular, atingindo, por vezes, tamanho acentuado. No entanto a ulceração é rara. Freqüentemente são tumores encapsulados quando acometem as glândulas salivares maiores, porém, não se observa, com constância, a presença de cápsula quando a lesão acomete glândulas salivares menores, o que às vezes leva a uma errônea suspeita de malignidade.também pode ocorrer presença de cápsula incompleta neste tipo de lesão. 1-3-11 A glândula mais acometida é a parótida, entretanto, o envolvimento do nervo facial é raro. O local intra-oral mais afetado é o palato, onde a lesão pode parecer estar aderida ao osso, mesmo não sendo invasiva. Em outros locais o adenoma pleomórfico é móvel e pode ser palpado com facilidade, se apresentando como uma massa arredondada ou ovóide com superfície irregular. 3-11 Histologicamente, o adenoma pleomórfico apresenta variações (vem daí a denominação pleomórfico), porém sempre há presença de células epiteliais. Esta origem epitelial mostra um padrão altamente diversificado deste tumor que deriva de uma proliferação de células do epitélio glandular, bem como de células mesenquimais e mioepiteliais, inclusive estas últimas respondendo pelas principais características histomorfológicas, podendo ser ovaladas, fusiformes, estreladas ou até escamosas. Todas estas células encontram-se envoltas em estroma mixóide, condróide ou osteóide. 4,5,6-12 O tratamento é cirúrgico, variando a maneira de remoção da lesão que pode envolver, inclusive, a remoção parcial ou total da glândula salivar envolvida com bom prognóstico, porém pode ocorrer recidiva se o tumor não for de todo removido e com boa margem de tecido normal não envolvido. A associação com outros tumores bem como o risco de transformação maligna em carcinoma é reduzido, mas digno de nota. 4,5-10,11
CASO CLÍNICO Paciente do gênero masculino, 42 anos de idade, leucoderma, apresentou-se ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Geral Vila Nova Cachoeirinha, queixando-se de aumento de volume assintomático no lado esquerdo da face, com 05 meses de evolução. Ao exame físico extra-oral, observou-se aumento de volume em região parotídea esquerda, com aproximadamente 3,5 cm de extensão (Figuras 1 e 2). À palpação, a lesão única se mostrou de forma arredondada, nodular, de consistência firme, contorno bem definido e sem fixação aos tecidos subjacentes. Foi realizada biópsia excisional em centro cirúrgico sob anestesia geral (Figuras 3 e 4). A lesão apresentou-se encapsulada, com pedículo e acomentendo a parótida esquerda, o que levou à hipótese clínica de adenoma pleomórfico. O material foi submetido a exame anatomopatológico da própria instituição onde os cortes histológicos do material encaminhado, revelaram uma estrutura nodular medindo 3,5 x 2,0 x 1,5 cm, revestida por cápsula fina de tecido acastanhado, onde se observava área esbranquiçada firme e homogênea, com presença de áreas císticas. A confirmação imunohistoquímica revelou, através dos marcadores AML (actina de músculo liso) e 1A4, a presença de células mioepiteliais, bem como os marcadores AE1 E AE3, a presença de células epiteliais, concluindo um painel de adenoma pleomórfico. Figura 1: Considerável assimetria facial. Figura 2: Acometimento de região parotídea.
Figura 3: Incisão. Figura 4: Acesso cirúrgico. Figura 5- Adenoma removido Figura 6- Pós-operatório Figura 7- Estabelecimento da simetria facial
DISCUSSÃO O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum das glândulas salivares. Ocorre em pacientes entre a quarta e a sexta década de vida, podendo se manifestar em pacientes jovens, inclusive crianças. O gênero feminino é o mais afetado. 7-11 Segundo Witt (2002), o diagnóstico da neoplasia parotídea é feito a partir da história clínica minuciosa e pelo exame físico, com o diagnóstico definitivo, para o adenoma pleomórfico, confirmado pelo exame histopatológico. 13 A utilização de exames de imagem não são essenciais, mas em determinadas situações podem nos auxiliar na localização e extensão da lesão. A ultra-sonografia pode, por exemplo, ajudar a definir se a lesão é sólida ou cística. A tomografia computadorizada bem como a ressonância magnética servem quando queremos avaliar lesões mais profundas com suspeitas de malignidade, fixação do nódulo ou recorrência do tumor, nos dando também uma melhor identificação da arquitetura interna da glândula parótida, no intuito de um melhor planejamento cirúrgico. 8-14-15 Em nosso caso clínico não solicitamos exames de imagem, porque, ao exame físico, a lesão era bem delimitada e aparentemente restrita ao pólo superficial da glândula parótida. CONCLUSÃO O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum das glândulas salivares, mais frequente no sexo feminino e acomete indivíduos por volta da quinta década de vida, em média. Trata-se de uma neoplasia de diagnóstico clínico, com confirmação a partir do exame anatomopatológico. O tratamento cirúrgico com margem de segurança diminui consideravelmente o risco de recidiva. A possibilidade de transformação maligna é pequena, apesar da variabilidade dos dados na literatura.
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