NEUROPATIA DIABÉTICA Dr. Edson Marquez Universidade de Uberaba
É DEFINIDA COMO A PRESENÇA DE SINAIS E/OU SINTOMAS DE DISFUNÇÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS EM PESSOAS COM DIABETES, APÓS EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS. É MANIFESTACÃO FREQUENTE QUE AFETA 40-50% DOS PACIENTES COM DM2 E EM MENOR PROPORÇÃO NOS PACIENTES COM DM1.
FATORES DE RISCO DIABETES DE LONGA DATA OBESIDADE HIPERTRIGLICERIDEMIA CETOACIDOSE RETINOPATIA HIPERTENSÃO ARTERIAL HIPOGLICEMIA
PODE SE EXPRESSAR POR: 1. SÍNDROMES DOLOROSAS GRAVES AGUDAS, DECORRENTES DE FLUTUAÇÕES GLICÊMICAS. 2. FORMAS SILENCIOSAS, ACARRETANDO ULCERAÇÕES E AMPUTAÇÕES. 3. COMPRESSÃO GRADUAL DOS NERVOS. 4. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS AUTONÔMICAS, DE IMPORTANTES MORBIDADE E MORTALIDADE.
CLASSIFICAÇÃO FOCAIS E MULTIFOCAIS: SÃO RESTRITAS A DISTRIBUIÇÃO DE UM ÚNICO NERVO OU DE MÚLTIPLOS NERVOS E OCORREM EM PACIENTES MAIS IDOSOS. DECORRE DE VASCULITE OU INFARTO PERINEURAL DE INSTALAÇÃO AGUDA E DOLOROSA E EVOLUÇÃO LIMITADA. SE RESOLVEM ESPONTANEAMENTE ENTRE 6 E 12 SEMANAS E REQUER APENAS TRATAMENTO SINTOMÁTICO. MONONEUROPATIAS: CRANIANAS E MEMBROS. RADICULONEUROPATIAS: TÓRAX E ABDÔMEN. AMIOTROFIA: MOTORA PROXIMAL, FEMURAL.
CRANIANAS ACOMETEM PARES CRANIANOS, PROVAVELMENTE POR INFARTOS MICROVASCULARES. OS PARES MAIS AFETADOS SÃO: III (ÓCULO- MOTOR), IV (TROCLEAR), VI ( ABDUCENTE) E O VII (FACIAL). PACIENTES IDOSOS SÃO MAIS AFETADOS. TEM INSTALAÇÃO AGUDA, DOLOROSA E LIMITADA COM RECUPERAÇÃO EM 3 MESES.
MEMBROS SEGMENTO SUPERIOR: MEDIANO, ULNAR E RADIAL. SEGMENTO INFERIOR: PERONEAL COMUM, FEMURAL LATERAL CUTÂNEO, SURAL E ISQUIÁTICO. TEM INÍCIO AGUDO E OCORREM DEVIDO A INFARTO OU ISQUEMIA PERINEURAL.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS COMPROMETEM NERVOS ISOLADAMENTE E RESULTAM DE TRAUMAS. TEM CARÁTER PROGRESSIVO E PODEM NECESSITAR CIRURGIA. A APRESENTAÇÃO E O DIAGNÓSTICO NÃO DIFEREM ENTRE DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS. OS NERVOS MAIS ACOMETIDOS SÃO MEDIANO, ULNAR, PERONEAL, FEMORAL LATERAL CUTÂNEO E FEMORAL.
MEDIANO LEVA A SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO. OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO COM PARESTESIAS, COM INTENSIFICAÇÃO GRADUAL ATÉ OS ESTÁGIOS MAIS AVANÇADOS, CARACTERIZADOS POR HIPOTROFIA DE EMINÊNCIA TENAR OU MÃO CAÍDA. MEMBROS INFERIORES O NERVO PERONEAL É O MAIS AFETADO OCORRE FRAQUEZA DA DORSIFLEXÃO E PÉ CAÍDO.
NEUROPATIA TRUNCAL CONSTITUEM EVENTOS RAROS, COM ENVOLVIMENTO DAS RAÍZES NERVOSAS DA REGIÃO TORÁCICA, PROVAVELMENTE DE ORIGEM NERVOSA. PODEM SER UNI OU BILATERAIS, SÃO MAIS COMUNS EM IDOSOS E SE ACOMPANHAM DE PERDA DE PESO. OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, LACINANTE E ASSEMELHA-SE A NEVRALGIA PÓS HERPÉTICA.
AMIOTROFIA (NEUROPATIA MOTORA PROXIMAL) OCORRE DOR INTENSA, EM QUEIMAÇÃO, NAS COXAS, ALÉM DE FRAQUEZA MUSCULAR SIGNIFICATIVA, HIPOTROFIA DOS MÚSCULOS DOR QUADRIS E DA COXA, ALÉM DE PERDA PONDERAL SUBSTANCIAL. PROVAVELMENTE OCORRE POR COMPROMETIMENTO DA RAIZ DO NERVO FEMORAL, PELA COMBINAÇÃO DE FATORES METABÓLICOS E VASCULARES, COM ISQUEMIA E INFILTRAÇÃO INFLAMATÓRIA. TEM RECUPERAÇÃO ENTRE 3 E 12 MESES.
POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS GENERALIZADAS SENSITIVA AGUDA TEM INÍCIO AGUDO OU SUBAGUDO, DIANTE DO CONTROLE METABÓLICO POBRE OU DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA, BEM COMO MELHORA BRUSCA DO CONTROLE GLICÊMICO. O QUADRO DOLOROSO É MUITO IMPORTANTE E TEM EXACERBAÇÕES NOTURNAS OU DURANTE O REPOUSO. PODE SE MANIFESTAR COMO DOR LACINANTE, EM QUEIMAÇÃO, HIPERALGESIA, CHOQUES, AGULHADAS E ALODÍNEA DE CONTATO. TEM RECUPERAÇÃO EM ATÉ 12 MESES.
SENSITIVO MOTORA CRÔNICA ESTÁ CLARAMENTE ASSOCIADA EXPOSIÇÃO CRÔNICA A HIPERGLICEMIA, TEM CARÁTER INCIDIOSO E IRREVERSÍVEL E PODE SER UMA DAS MANIFESTAÇÕES DO DM2 AO DIAGNÓSTICO. TEM INCIDÊNCIA DE 17 A 20% APÓS 10 ANOS E 50% APÓS 25 ANOS DE DIABETES. QUADRO CLÍNICO TEM PREDOMÍNIO DO COMPONENTE SENSITIVO. ENVOLVIMENTO MOTOR PIORA A GRAVIDADE DA EVOLUÇÃO. OS NERVOS MAIS LONGOS SÃO MAIS AFETADOS, EXPLICANDO O ENVOLVIMENTO INICIAL DOS MEMBROS INFERIORES, A PARTIR DOS DEDOS DOS PÉS, COM EVOLUÇÃO NO SENTIDO DISTAL-PROXIMAL.
CARACTERÍSTICA DOS SINTOMAS A DOR PODE SURGIR EM REPOUSO, MELHORA COM OS MOVIMENTOS E TEM EXACERBAÇÃO NOTURNA OU PODE HAVER INTOLERÂNCIA A ESTÍMULOS SIMPLES E HABITUALMENTE INDOLORES. O ENVOLVIMENTO PERIFÉRICO AUTONÔMICO OCASIONA RESPOSTAS TIPICAMENTE CIRCULATÓRIAS VASOMOTORAS E DE TEMPERATURA REFERIDAS COMO SENSAÇÃO DE ESFRIAMENTO E AQUECIMENTO. A DOR PODE SER VARIÁVEL. A DORMÊNCIA É UM SINTOMA NEGATIVO POR NÃO SER DOLOROSO E NÃO REQUER INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA.
NEUROPATIA AUTONÔMICA AS MANIFESTACÕES MAIS COMUNS SÃO AS CARDIOVASCULARES, GASTROINTESTINAIS E GENITOURINÁRIAS. CARDIOVASCULARES. SÃO CAUSADAS POR ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS NO NEURÔNIO AUTONÔMICO PERIFÉRICO, SEM LESÕES ESTRUTURAIS CONHECIDAS. TEM ELEVADA MORTALIDADE POR ARRITMIAS, INFARTOS SILENCIOSOS E MORTE SÚBITA. TAXA DE MORTALIDADE DE 27% EM 10 ANOS.
TRATO GASTROINTESTINAL. OCORREM EM 3/4 DOS PACIENTES DIABÉTICOS. MANIFESTAÇÕES MAIS COMUNS SÃO CONSTIPAÇÃO ALTERNADA COM DIARRÉIA EXPLOSIVA E GASTROPARESIA. A GASTROPARESIA É MAIS COMUM E EXPRESSA-SE POR NÁUSEAS, VÔMITOS, SACIEDADE PRECOCE, ERUCTAÇÃO, DISTENÇÃO ABDOMINAL.
TRATO GENITOURINÁRIO PODE HAVER HIPOTONIA VESICAL, BEXIGA NEUROGÊNICA, DISFUNÇÃO ERÉTIL E EJACULAÇÃO PRECOCE. DISFUNÇÃO DAS GLÂNDULAS SUDORÍPARAS PODE HAVER ANIDROSE, HIPERIDROSE OU SUDORESE GUSTATÓRIA (SUDORESE PROFUSA NA CABEÇA, PESCOÇO E TRONCO APÓS INGESTÃO DE DETERMINADOS ALIMENTOS).
SINAIS E SINTOMAS DA NEUROPATIA AUTONÔMICA PERIFÉRICOS VASODILATAÇÃO DORSAL NOS PÉS, ANIDROSE, EDEMA, NEUROSTEOARTROPATIA DE CHARCOT. CARDIOVASCULARES HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA AUMENTO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM ORTOSTATISMO. TAQUICARDIA FIXA EM REPOUSO ECG SINAIS DE INFARTO DO MIOCÁRDIO MAPA AUSÊNCIA DE DESCENSO NOTURNO, PERDA DO RITMO CIRCADIANO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA. RISCO AUMENTADO PARA MORTE SÚBITA.
ESÔFAGO GASTROINTESTINAIS DISFAGIA OU PIROSE SENSAÇÃO DE PLENITUDE PÓS-PRANDIAL VÔMITOS INCOERCÍVEIS OBSTIPAÇÃO INTESTINAL DIARRÉIA EXPLOSIVA INCONTINÊNCIA FECAL GENITOURINÁRIA BEXIGA NEUROGÊNICA INFECÇÕES URINÁRIAS RECORRENTES DIMINUIÇÃO DO JATO URINÁRIO REDUZIDA SENSAÇÃO DE PLENITUDE DISTENÇÃO ABDOMINAL DISFUNÇÃO ERÉTIL COM LIBIDO PRESERVADO EJACULAÇÃO RETRÓGRADA SECURA VAGINAL
OUTRAS MANIFESTAÇÕES SUDORESE GUSTATÓRIA (FACIAL E TRUNCAL, PÓS-PRANDIAL) ALTERAÇÕES PUPILARES DE ACOMODAÇÃO. HIPOGLICÊMIA DESAPERCEBIDA FALHA AUTONÔMICA FALHA NA RESPOSTA DA CONTRA- REGULAÇÃO HORMONAL, PRINCIPALMENTE EPINEFRINA.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA CONTROLE METABÓLICO: CONTROLE DA GLICEMIA ÓTIMO E ESTÁVEL. MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA: PARAR DE FUMAR, DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA, INICIAR ATIVIDADES FÍSICAS. EXCLUSÃO DE OUTRAS CAUSAS DE NEUROPATIA: HIPOTIREOIDISMO, ALCOOLISMO, DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B 12, HANSENÍASE, AIDS, PORFIRIA, ANEMIA PERNICIOSA, LESÕES TRAUMÁTICAS PRÉVIAS, LESÕES VASCULARES, ETC.
TERAPIA MEDICAMENTOSA ANALGÉSICOS SIMPLES E ANTI- INFLAMATÓRIOS. LIMITA-SE AOS QUADROS DE DOR LEVE POIS TEM RESPOSTA POUCO EXPRESSIVA.
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS SÃO CONSIDERADOS DROGAS DE PRIMEIRA LINHA. ATUAM ATRAVÉS DO EFEITO MODULADOR DA ATIVIDADE DOS RECEPTORES NOCICEPTIVOS DAS FIBRAS C E, SOBRETUDO, PELO BLOQUEIO NA RECAPTAÇÃO SINÁPTICA DE NOREPINEFRINA NOS SISTEMAS DESCENDENTES DE CONTROLE DA DOR. AMITRIPTILINA: DOSE INICIAL DE 25 50 MG A NOITE COM DOSE MÁXIMA DE 150 200 MG NORTRIPTILINA (PAMELOR): 25 MG 3 A 4 VEZES AO DIA. É CONTRAINDICADA EM PACIENTES COM BEXIGA NEUROGÊNICA, HIPERTROFIA PROSTÁTICA, GLAUCOMA, ARRITMIAS CARDÍACAS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA ATUAM INIBINDO A RECAPTAÇÃO PRÉ- SINÁPTICA DE SEROTONINA MAS NÃO DE NOREPINEFRINA. PODEMOS USAR FLUOXETINA, SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM. MENOS EFETIVO QUE OS ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS.
INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NORADRENALINA VENAFLAXINA (EFEXOR) E DULOXETINA (CYMBALTA) SÃO INDICADOS NA NEUROPATIA DOLOROSA AGUDA ANTICONVULSIVANTES CARBAMAZEPINA (TEGRETOL 400 800MG/DIA): USADO NOS CASOS DE DOR MODERADA. CLONAZEPAM (RIVOTRL 0.5-2 MG/DIA): NOS CASOS DE CÃIMBRAS OU SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS. GABAPENTINA (NEUROTIN 900-3600 MG/DIA) É CONSIDERADA MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA LINHA JUNTO COM ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS. LAMOTRIGINA (LAMICTAL 200-400 MG/DIA) TEM BOA EFICÁCIA NO TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA.
AGENTES ANTIARRÍTMICOS MEXILETINA (MEXITIL 200-450 MG/DIA) TEM ESTRUTURA ANÁLOGA A LIDOCAÍNA COM AÇÃO SEMELHANTE ÀQUELA NO BLOQUEIO DOS CANAIS DE SÓDIO. OPIÓIDES E OPIÁCEOS SÃO USADOS EM CURTO PERÍODO DE TEMPO E APENAS EM QUADROS RESISTENTES E DE EXTREMA INTENSIDADE DOLOROSA TRAMADOL 50-400 MG/DIA OXICODONA 10-60 MG/DIA
ALGORÍTMO DE TRATAMENTO NEUROPATIA SINTOMÁTICA EXCLUIR ETIOLOGIAS NÃO DIABÉTICAS ESTABILIZAR CONTROLE GLICÊMICO ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (AMITRIPTILINA 20-50 MG AO DEITAR) ANTICONVULSIVANTES (GABAPENTINA 1.8 G/DIA) OPIÓDES OU OPIÓIDES SIMILES (TRAMADOL, OXICODONA) ENCAMINHAR PARA CLÍNICA DE DOR
ABORDAGEM DAS DISFUNÇÕES AUTONÔMICAS GASTROPARESIA REFEIÇÕES FRACIONADAS E COM BAIXO TEOR DE GORDURA. USO DE DROGAS PROCINÉTICAS QUE ACELERAM O ESVAZIAMENTO GÁSTRICO, MELHORAM OS SINTOMAS E ALIVIAM O REFLUXO. CASOS GRAVES QUE NÃO RESPONDEM A MEDICAÇÃO PODE-SE INDICAR CIRURGIA DE DERIVAÇÃO GASTROINTESTINAL E MARCAPASSO GÁSTRICO.
CARDIOVASCULOPATIA HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA: AUMENTO DA INGESTÃO DE SAL, USO DE MEIAS ELÁSTICAS, ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA. FLUDROCORTISONA: TRAZ ALÍVIO AO AUMENTAR O TÔNUS ARTERIAL E EXPANDIR O VOLUME PLASMÁTICO. METOCLOPRAMIDA, PROPANOLOL, CLONIDINA. BETA BLOQUEADORES CARDIOSELETIVOS: ATENOLOL TEM BOA RESPOSTA NAS TAQUICARDIAS DECORRENTES DA DISAUTONOMIA.
ENTEROPATIA ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS: TETRACICLINA, SULFAMETOXAZOL/TRIMETROPIN, METRONIDAZOL, CIPROFLOXACINA SUPLEMENTAÇÃO DE ENZIMAS PANCREÁTICAS, FIBRAS SOLÚVEIS. BEXIGA NEUROGÊNICA AGENTES SIMPATICOMIMÉTICOS: BETANECOL, DOXAZOSINA QUE LEVAM A RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER VESICAL. CIRURGIA DO COLO CERVICAL, AUTOCATETERIZAÇÃO VESICAL INTERMITENTE.
SUDORESE GUSTATÓRIA PROPANTELINA OU ADESIVOS DE ESCOPOLAMINA. DISFUNÇÃO ERÉTIL INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE TIPO 5. DISTÚRBIOS DE EJACULAÇÃO PSEUDOEFEDRINA, BROFENIRAMINA, IMIPRAMINA.