2º Curso Teórico-Prático de Doenças Médicas e Gravidez Novas Atitudes em VIH e Gravidez Cristina Guerreiro
Prevalência Mundial Países de Médio e Baixo Rendimento Estimativas em 2013 (ONUSIDA): 35 milhões de infectados 2,1 milhões de novas infecções ( decréscimo de 38% comparativamente com 2001) 1,5 milhões de mortes (decréscimo de 35% comparativamente com 2005) N EnglJ Med2013; 368:2210-8
ONUSIDA 2013 Estimativas em 2013 (ONUSIDA): 240.000 novas infecções em RN e crianças (menos de metade das registadas em 2003) NEJM, June 2013
Pré-concepçãoem casais serodiscordantes
HPTN 052: transmissão é baixa em casais serodiscordantes sob terapêutica ARV eficaz HPTN 052 Ensaio clínico aleatorizado(junho 2007 a Maio 2010) 1.763 casais serodiscordantes, parceiro infectado com CD4 entre 350 e 550 cel/mm3. Início imediato de TARc vs TARc protelada Objectivo primário de prevenção: transmissão do VIH ao parceiro negativo Novas Atitudes em VIH e Gravidez Participantes: 97% heterossexuais, 94% casados, 50% dos infectados eram do sexo masculino TARc precoce N= 886 1 infecção transmitida 96% de redução relativa da transmissão TARc protelada N= 877 27 infecções transmitidas N Engl J Med 2011;365:493-505
Tratamento como Prevenção (T as P) Novas Atitudes em VIH e Gravidez HPTN 052: redução de 96% na transmissão quando o parceiro infectado está sob TARc Meta análise de estudos em que o parceiro infectado está sob TARc e em supressão virológica: 0 transmissões/100 pessoas-ano PLoS One.2013;8:e55747 Journal of Infectious Diseases 2012;205:358-65 Estudo retrospectivo: Casais serodiscordantesem que o parceiro infectado estava sob TARc, no mínimo há 6 meses, encontrou uma estimativa de risco de transmissão por acto sexual de 1/100.000 com cv indetectável Clin Infect Dis 2014
Reprodução em Casais Sero-discordantes Novas Atitudes em VIH e Gravidez Consulta pré-concepcional, com abordagem e ponderação individualizadas (A III) Rastreio e tratamento de IST (AII) Terapêutica anti-retrovírica no parceiro infectado. (AI) A concepção deve ser tentada só após 6 meses de supressão virológica. (AIII) Mulher +/homem Mulher -/homem + Auto inseminação no período fértil (AIII) -Técnicas de tratamento de esperma seguido de inseminação ou FIV (AII) -Concepção natural, com RS confinadas ao período fértil. Recomendada a realização de espermograma(aiii). Concepção natural: se ao fim de 6 ciclos não for conseguida a gravidez, encaminhar para Unidade de Procriação Medicamente Assistida(PMA). Ponderar envio mais precoce atendendo à História Clínica.
Protocolo proposto aos casais Homem sob TARV e com cv<50 cópias/ml desde há 6 meses Abstenção de RS sem preservativo com outras (os) parceiras(os) Determinação do pico de LH na urina PrEP: tenofovir, 1ª dose no pico de LH e a 2ª dose 24h depois Após 6 tentativas sem sucesso, avaliação de factores de infertilidade Resultados 53 casais 244 episódios de RS sem preservativo Taxa de concepção: 75% (26% à 1ª tentativa e 66% após 5 tentativas) Nenhum caso de transmissão de VIH ao parceiro
Gravidez
A implementação de programas para prevenção da transmissão mãe-filho do VIH tem sido uma das histórias de sucesso do século XXI A utilização de terapêutica anti-retrovírica combinada (TARc) reduziu a taxa de transmissão de 25-30% para valores inferiores a 1% 1 Na última década, 40% dos casos de transmissão mãe-filho devem-se a ausência, ou insuficiência, de TARcdurante a gravidez 2 1 ClinicalandExperimental Immunology2013, 176: 11-22 2 CurrHiV/AIDS Rep2014, 11:177--185
Terapêutica anti-retrovírica na Gravidez Novas Atitudes em VIH e Gravidez Grupo Farmacológico Categoria B, C (FDA) Categoria D(FDA) Inibidoresnucleosídeosda transcriptase reversa(intr) Inibidoresnãonucleosídeosda transcriptase reversa(intr) Inibidores da protease Inibidores da entrada Inibidores da Integrase AZT/3TC TDF/FTC ABC/3TC Nevirapina Lopinavir/r Atazanavir/r Saquinavir/r Darunavir/r Raltegravir Efavirenze Meta análise de 21 estudos: 2026 nados vivos ---> 44 anomalias congénitas 1.63% Apenas 1 caso de defeito do tubo neural, evidenciando uma incidência baixa (0,05%) e idêntica à população geral AIDS 2014, 28 (suppl2): S 123-131
Guidelines Guideline WHO 2013 EACS 2013 Já sob TARc na concepção Manter. Evitar d4t Manter. Evitar d4t/ddi Alterar EFV se antes das 8 sem. BHIVA 2014 Manter. Evitar d4t/ddi DHHS (USA) 2014 Manter. Evitar d4t/ddi Sem TARc: o que iniciar? 1ªlinha: baseado em INNTR. Ideal: EFV+TDF+3TCouFTC 2ªlinha: baseado em IP. Ideal :LPV/r ou ATV/r Baseado em IP: LPV/r ou SQV/r ou ATV/r Baseado em IP: LPV/rou ATV/r ou AZT (mono) se cv< 10.000 Baseado em INNTR: EFV ou NVP Baseado em IP:LPV/r ou ATV/r Baseado em INNTR: NVP ou EFV (evitar EFV até às 8 semanas) Novas Atitudes em VIH e Gravidez Tipo de parto vaginal Vaginal, excepto se CV detectável às 34-36 s Vaginal, se cv<50 Considerar CST se cv 50-399 CST se AZT mono ou cv>400 Vaginal se cv< 1.000 Aleitamento Materno exclusivo (6 meses) ou artificial Não definido Artificial Artificial Profilaxia no RN NVP6 semanas Se aleitamento artificial AZT 6 semanas Não definido AZT 4 semanas se cv mãe <50 TARc (AZT+3TC+NVP) 4 semanas se CV mãe>50 AZT 4 semanas Se mãenão fez TARc: TARc (AZT+NVP)
Recomendações Portuguesas 2015 Novas Atitudes em VIH e Gravidez Terapêutica anti-retrovírica(tar): Efavirenze: regime de TARc eficaz com EFV, anterior à gravidez, pode ser mantido. Monitorização laboratorial: a) já medicadas b) início de TARc na gravidez Teste de resistências -antes de iniciar TARce se má resposta com boa adesão Carga viral a)trimestral e às 35-36 s. b) antes de TARc, 2 a 6 sem após e mensalmente até indetectável. Depois trimestralmente, às 35-36s e a intervalos de 2 a 3 sem até ao parto Populações linfocitárias: a) 1 vez b) trimestral Profilaxia intraparto: AZT dispensável quando cv< 1.000 cópias/ml, determinada, no máximo, nas últimas 6 semanas, e desde que exista boa adesão à TARce evolução favorável da resposta virológica
Profilaxia Intra-parto Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008 Profilaxia intraparto CV <400 c/ml Gravidez de termo CV 10 000 c/ml Total % TV p Total % TV p Não 95 0% (0) 22 22,7% (5) 1,00 Sim 2750 0,6% (17) 339 5,3% (18) 0,009 Mulheres com CV 10 000 c/ml Mulheres com CV <400 c/ml Taxa transmissão vertical 6,6% Profilaxia intraparto foi fortemente associada a baixo risco de transmissão (p=0,009) RR associado com ausência de profilaxia intraparto 4,72(p=0.011) Taxa de transmissão vertical 0,6%(0,4%- CV<50c/mL) DuraçãototalTARcfoioúnicofatorderiscoidentificado Nas 125 mulheres com CV < 10.000 c/mlque não receberam profilaxia NÃO se verificou nenhum caso de TV.
Profilaxia Intra-parto Is intrapartumintravenous zidovudinefor prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? ClinInfectDis. 2013 Grupo de estudo French Perinatal Cohort(ANRS-EPF) 11538 mulheres VIH 1 + com parto entre 1 janeiro de 1997 e 31 dezembro de 2010 AZT intraparto utilizado em 95,2% dos casos(n=10894) %degrávidascomcvnoparto: <400c/ml:77,7% 400-999 c/ml: 5,7% 1000c/ml:16,5%
Profilaxia Intra-parto Is intrapartumintravenous zidovudinefor prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? ClinInfectDis. 2013 Mulheres com CV <400 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,6% com AZT intraparto; p=0,17) Mulheres com CV entre 400-999 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,9% com AZT intraparto; p=0,61) Mulheres com CV 1000 c/ml: Profilaxia intra-parto associou-se a taxa de TV mais baixa(2,9% vs 7,5%; p=0,01) Mesmo em mulheres que realizaram CST electiva, a ausência de profilaxia intra-parto associouseaumrisco5xmaiordetv. Apesar da dimensão do estudo, foram poucos os casos de TV. Assim, o estudo carece de poder estastístico para investigar a segurança de retirar o AZT intra-parto nos casos de risco obstétrico (RPM, PPT, febre, hemorragia).
Aspectos particulares na vigilância da gravidez Técnicas invasivas de Diagnóstico Pré-Natal: amniocentese Com viremia baixa ou indetectável Situações com necessidade de baixar mais rapidamente a carga viral: associar raltegravir. Maior risco de parto pré-termo Controvérsia Risco de PPT 2 a 4 vezes superior Maior risco de PPT associado aos IP ( não é consensual) Enormes diferenças nos resultados dos diversos estudos risco mais elevado em mulheres com TARcanterior à gravidez maior risco com TARc iniciada durante a gravidez não existe associação entre TARce PPT Expert Rev.Anti Infect. Ther. 12(3),293-306 (2014)
Parto Pré-termo (MAC) 2011-2013: n=130 PPT<37s:11casos(8.4%);PPTnãoiatrogénico:7 (5.3%) 35-37s---5(3.8%) 28-35s---5(3.8%) <28s---1(0.7) 5% >35 <35 95%
Prevenção da Transmissão mãe-filho (Gravidez Vigiada) Gravidez Terapêutica anti-retrovírica combinada Planear o parto e a profilaxia intra-parto CV indetectável e sem f. de risco Parto vaginal Sem AZT EV CV < 1.000 e sem f. de risco Parto vaginal AZT EV: ponderação individualizada CV > 1.000 Cesariana electiva AZT EV NVP em toma única Pós-parto Inibição do aleitamento materno. Profilaxia neo-natal : AZT 4 semanas (baixo risco) ou combinada (AZT + 3TC 4 semanas + NVP 2 semanas) nas situações de risco Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015
Prevenção da Transmissão mãe-filho (Gravidez não Vigiada) Gravidez Não Vigiada Parto e profilaxia intra-parto TESTE RÁPIDO Tipo de parto: ponderação individualizada Profilaxia: AZT em perfusão EV + 3TC + NVP Avaliação virológica e imunológica Pós-parto Inibição do aleitamento materno Profilaxia neo-natal combinada: AZT+3TC (4 Sem) + NVP (2 Sem) Mãe: iniciar 2 INTR + IP potenciado ou manter 2 INTR durante 21 dias para evitar resistências. Avaliação clínica. Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015
MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar profilaxia com AZT consulta de follow-up do RN Consulta e agilização de protocolo Teste rápido Aquisição de material cirúrgico Normalização de atitudes/combate à descriminação (Comissão de Qualidade) Implementação de PPEP Consulta de Ginecologia Procriação medicamente assistida Estudo e tratamento do casal infértil Técnica de lavagem de esperma EQUIPA PLURIDISPLINAR Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social, Psicologia, Dietética e Nutrição IPSS Passo a Passo
Dados e resultados da MAC 60,6 29,4 Timing do diagnóstico VIH 66,9 60 65 40 33,1 35 Antes Gravidez Na Gravidez Origem 70,4 53,7 51,5 39 26 30,8 3,3 7,3 6,2 Anterior 2005 2005-2008 2011-2013 1996-1999 2000-2004 2005-2007 2011-2013 Portugal Africa Brasil+Leste 2005-2008 (n=210) 2011-2013 (n=130) VIH1 93.7% 94.6% VIH2 6.2% 2.3% Dupla - 3.1% PrevalênciaVIH MAC 2004-2013 0.83-1.02%
Dados e resultados da MAC o 2006-2009: TARc pelo menos 3 semanas (n=116) TARc prévia à gravidez TARc iniciada na gravidez CV<1000: 97.8% CV indetectável 76% CV<1000 78.2% CV indetectável 70% ZERO casos de T. Vertical
Dados e resultados da MAC 2011-2013 n = 130 Via de Parto(%) Início TARc na Gravidez (%) 14,5 37,7 Eutócico Forceps Ventosa 48,4 45,2 CST s/ TP 6,4 44,6 CST c/ TP 0,8 2,4 1ºT 2ºT 3ºT Co-infecção VIH/VHC: 15 (11,5%) VIH/VHB: 3 (2,3%) CV ante-parto(n=130) Indetectável <1000 1000-10000 >10000 Desconhecida 1 2 5 59 63
Dados e resultados da MAC o 2004-2013(n=505) 4 RN Infectados Transmissão Vertical 0.7% 1. Primo-infecção na Gravidez início 3º trimestre) 2. Grávida recém chegada de África às36s, semtarc 3. Toxicodependentee D. Bipolar; sem TARc 4. Gravidez não vigiada, sem TARc
Portugal: Transmissão mãe-filho Novas Atitudes em VIH e Gravidez % 7 6 5 6,5 4,9 4 3 2 1 0 4 3,6 0,5 2,3 2,5 1,5 1,6 1,8 1,9 0,4 1 2007 (n=257) 2008 (n=255) 2009 (n=238) 2010 (n=277) 2011 (n=270) 2012 (n=237) Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança 2013 (n=197) 6 2,3% 3 1,6% 6 2,5% 5 1,8% 5 1,9% 1 0,4% 2 1,0%
Distribuição Nacional 2013 Sul e Ilhas(n=150) MAC FF StaMaria GO Barreiro SFX Faro Loures Cascais Setubal Espirito Sto Santarém Luz VFX Barlavento Angra 1 2 2 2 3 3 5 5 7 9 11 10 10 21 ZonaSule Ilhas: n=150 Zona Norte: n=30 Zona Centro: n=17 Prevalência Nacional de grávidas infectadas = 0,24% 30 29 Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança
Novas atitudes: o perfil possível Mulher com Infecção pelo VIH Novas Atitudes em VIH e Gravidez Está sob TARc, com carga vírica indetectável Planeia a gravidez e mantém a terapêutica Vigiaa gravidez Se houver indicação para técnica invasiva de DPN, faz amniocentese A carga vírica continua indetectável às 36 semanas Plano para o parto: eutócico, sem necessidade de AZT A rotura de membranas já não implica um cronómetro Se houver mesmo necessidade de parto instrumental, é preferível o forceps Faz inibição láctea O RN faz AZT em gotas p os durante 4 semanas Vai a uma consulta de Planeamento Familiar Não esquece o followupdo RN (2, 6, 12 e 15 meses) Tem um filho saudável e não infectado
Programa Nacional para a Infecção VIH/SIDA Meta para 2015 ZERO casos de Transmissão mãe-filho Implementar uma cultura de pré-concepção Informar e reforçar a prevenção Optimizar equipas pluridisciplinares Combater a descriminação Iniciar precocemente terapêutica anti-retrovírica Monitorizar e motivar Disponibilizar teste rápido em todos os Serviços de Obstetrícia Treinar as equipas obstétricas e pediátricas Agilizar protocolos institucionais 20 ANOS Monitorizar e avaliar a T. vertical nacional. Actuar na correcção dos factores identificados
Mensagens a Reter A concepção natural é uma opção reprodutiva legítima, desde que o parceiro(s) infectado(s) esteja sob terapêutica anti-retrovírica e com carga vírica indetectável. É fundamental implementar uma cultura de pré-concepção. O pilar mais importante -e decisivo -para a prevenção da transmissão vertical é a terapêutica anti-retrovírica. A gravidez constitui uma indicação absoluta para terapêutica. A diminuição da transmissão vertical depende da acessibilidade que conseguirmos construir.
Cristina Guerreiro mcsguerreiro@gmail.com