O ESTADO DA ARTE NA PREVENÇÃO DE PAV Larissa G Thimoteo Cavassin Enfermeira CCIH Junho 2013
Apresentação Introdução Medidas para prevenção de PAV Aplicação prática Conclusão
Estado da arte Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre. O estado da arte é o nível mais alto de desenvolvimento, seja de um aparelho, de uma técnica ou de uma área científica, alcançado em um tempo definido. A expressão "estado da arte" na composição de teses acadêmicas, que se destina a documentar o que está a ser feito atualmente no campo em estudo. Fundamental para explicar os acréscimos da tese ao estado de conhecimento atual.
Pneumonia associada a VM EUA: 15% das IRAS e ~25% de todas as infecções adquiridas em UTI. Dados epidemiológicos são imprecisos por falta de critérios de diagnóstico uniformes e claros. Mortalidade atribuída: aproximadamente 33% pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção. Brasil, ANVISA, 2013, Série: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde, Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde
Patogênese da Pneumonia associada a assistência a saúde Envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam a ocorrência. Vários mecanismos contribuem para a ocorrência, porém o papel de cada fator pode variar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico.
Fatores de risco 1. Colonização da orofaringe e/ou estômago por microrganismos (antimicrobianos, admissão UTI ou presença doença pulmonar crônica); 2. Aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal (intubação endotraqueal ou intubações subsequentes, sonda nasogástrica, coma, cirurgias cabeça, pescoço, tórax e abdome superior, mobilização devido a trauma ou outra doença);
Fatores de risco 3. Uso prolongado VM, exposição a dispositivos ou mãos dos profissionais de saúde contaminadas; 4. Fatores do hospedeiro: extremos da idade, desnutrição, doenças de base, imunossupressão.
MEDIDAS GERAIS PARA A PREVENÇÃO DE PAV Vigilância de PAV Equipe treinada com conceitos de epidemiologia e critérios bem definidos de pneumonia; Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1-36. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Critérios Diagnósticos de Infecção do Trato Respiratório. 2009.
MEDIDAS GERAIS PARA A PREVENÇÃO DE PNEUMONIA Programa de treinamento e aprimoramento dos profissionais (médicos, enfermagem e fisioterapia);
MEDIDAS GERAIS Higienizar as mãos Realizar Campanhas para fortalecer conceitos da periodicidade e técnica. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços de Saúde Higienização das Mãos. 2009.
Medidas específicas fortemente recomendadas para prevenção de PAV 1- Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30 e 45º; 2- Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; 3- Utilizar cânula intubação com aspiração subglótica para aspirar secreção acima do balonete; 4- Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).
1- DECÚBITO ELEVADO 30 o a 45 o principalmente para pacientes em VM e uso de sonda enteral; Previne broncoaspiração Melhora parâmetros ventilatórios
DICAS Invente alguma forma de garantir a cabeceira elevada, como incluir: este item nos impressos da enfermagem como tópico nas visitas multidisciplinares Trabalhe por um ambiente com INTEGRAÇÃO no qual os profissionais colaborem para manter a cabeceira elevada: definir responsabilidade
DICAS Envolva a família no processo: eduque e estimule a reclamar quando a cabeceira não estiver na posição correta. Use alertas visuais que ajudem a identificar as cabeceiras na posição incorreta como: uma linha colorida na parede, que só é vista quando a cabeceira ficar abaixo de 30
2- INTERRUPÇÃO DIÁRIA DA SEDAÇÃO Benefícios: a interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do paciente para a extubação - redução do tempo de VM e portanto a redução de PAV. Riscos: extubação acidental, aumento do desconforto, ansiedade e dessaturação. Evitar extubações não programadas e reintubações frequentes: risco de aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas; Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2007;30:1193-1207
Importante: protocolo de avaliação diária da sedação, prontidão neurológica, precauções para evitar a extubação acidental, > monitorização e vigilância. Institute for Helthcare Improvement (IHI) 100,000 Lives Campaign- How-to Guide: Prevent Ventilator Associated Pneumonia.
DICAS Converse com o líder da equipe para elaborar protocolo de despertar diário em conjunto com a enfermagem e a fisioterapia. Inclua precauções para evitar extubações inadvertidas, como a intensificação da vigilância. Assegure que existam protocolos de extubação na sua UTI, em harmonia com o de despertar.
DICAS Inclua discussão e averiguação do despertar diário diariamente nas visitas multidisciplinares. Converse com a equipe da UTI para a implementação de alguma escala de sedação.
3- ASPIRAR SECREÇÃO SUBGLÓTICA Acúmulo secreção espaço subglótico: maior risco PAV; Secreção acumulada coloniza com microbiota da cavidade oral (gram negativos em pacientes VM e uso de antimicrobianos); Rotina prescrita de acordo com necessidade de cada paciente e realizada com técnica estéril.
Intubação: Técnica estéril Utilizar cânulas com via aspiração supra-cuff assistência ventilatória > 48 horas.
Aspiração de secreções endotraqueais: Usar técnica asséptica para aspiração traqueal; Uso de luvas estéreis (CDC, 2003 - Não resolvido); Utilizar sondas estéreis e de uso único; Aspirar a cavidade oral somente após a aspiração da cânula traqueal; Trocar o frasco de aspiração quando atingir 2/3 do volume total (750ml). Descartar no lixo infectante;
DICAS Converse com o líder unidade estabeleça Protocolo de uso da cânula de aspiração subglótica para pacientes com previsão de intubação por mais de 48h. Divulgue a rotina e treine os envolvidos. Assegure que a rotina de aspiração esteja prescrita.
4- HIGIENE ORAL COM CLOREXIDINA O entendimento de que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo da orofaringe amparou a lógica de se tentar diminuir a colonização através da higiene oral com antissépticos Vários estudos: diminuição de PAV quando a higiene oral é realizada com clorexidina oral (0,12% ou 0,2%)
Rotina higiene oral pacientes em VM - HSL Kit de higiene oral e sucção Solução Antisséptica Bucal Contém: 1. Swab de sucção oral 1. Escova de sucção oral 1. Swab de aplicação oral Solução aquosa de Clorexidina 0,12%
Dicas 1. Eduque a equipe sobre os motivos que embasam uma boa higiene oral e os benefícios desta prática na redução da PAV. 2. Desenvolva uma rotina compreensível de higiene oral com clorexidina 0,12%. 3. Apraze a clorexidine como se fosse uma medicação, para ser checada (mínimo a cada 12h).
Outras medidas Intubação orotraqueal ou nasotraqueal Intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, pode consequentemente aumentar o risco de PAV, recomenda-se a intubação orotraqueal
Outras medidas Monitorar a pressão de CUFF A pressão do cuff (tubo orotraqueal ou da traqueostomia) deve ser suficiente para evitar vazamento de ar e passagem de secreção (microaspiração) que fica acima do balonete. Recomenda-se, pressão entre 20 e 25cmH2 Realizar limpeza do aparelho com álcool 70%
Medida de pressão de cuff
Talvez pneumonia associada ao tubo endotraqueal seja um melhor termo que pneumonia associada à ventilação mecânica. Respir Care 2005
Outras medidas Utilizar Ventilação Mecânica Não Invasiva Utilizar quando clinicamente possível; Redução incidência PAV comparado com VM invasiva pacientes falência respiratória (pacientes insuficiência respiratória devido a edema agudo pulmonar, cardiogênico ou doença pulmonar obstrutiva crônica, e desmame VM).
Outras medidas Aspiração de secreções Não há recomendação para o uso preferencial de sistema fechado de aspiração e troca diária do sistema fechado para prevenir infecção respiratória. Possível vantagem: manutenção da pressão positiva das vias aéreas. Pode ser útil em pacientes infectados com patógenos multirresistentes, Staphylococcus aureus ou Mycobacterium tuberculosis. Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspiração se sujo ou com mau funcionamento.
Sistema fechado de aspiração
Outras medidas Traqueostomia: Realizar sob condições assépticas; Troca da cânula: usar técnica asséptica e cânula estéril ou com desinfecção de alto nível; Trocar curativo diariamente e sempre que sujo ou úmido.
Outras medidas Sonda de dieta pré ou pós-pilórica Pode contribuir para a aspiração de conteúdo colonizado para vias aéreas inferiores e consequente aumento no risco de PAV. Alguns pacientes se beneficiariam com o uso da sonda em posição pós pilórica, como os que necessitam de posição prona para ventilação, queimados e com lesão cerebral grave e pressão intracraniana elevada.
NÃO HÁ CONSENSO QUANTO A EFICÁCIA: Descontaminação seletiva do trato gastrointestinal; Profilaxia de úlcera de stress com bloqueador H2 x antiácido x sucralfato; Profilaxia da trombose venosa profunda; Administração da dieta por infusão contínua ou intermitente. FOURRIER, DUBOIS, PRONNIER et al. Crit Care Med 2005;331728-35 KOMEMAN, van der VEM, HAK et al. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1348-55
Outras medidas CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA Respirador: Usar, entre pacientes, circuitos esterilizados ou com desinfecção de alto nível; Trocar circuitos em uso no paciente somente quando visivelmente sujos ou com problemas de funcionamento; Usar água estéril para umidificação. Trocar a cada 24h;
Respirador: CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS DE ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA Desprezar condensados acumulados no circuito: usar luvas e higienizar as mãos após; Umidificadores passivos - HME (filtros trocadores de umidade e calor): não trocar antes de 48 horas. Manual Canadense recomenda troca de 5 a 7 dias. Amplamente utilizado (fácil manuseio) porém sem evidencia de superioridade em comparação com umidificadores ativos.
OUTROS EQUIPAMENTOS Usar, entre pacientes, equipamentos esterilizados ou com desinfecção de alto nível; Manter inaladores (CDC, 2003 - troca a cada uso) e outros equipamentos de uso intermitente, no mesmo paciente, secos e protegidos;
OUTROS EQUIPAMENTOS Circuitos de anestesia: entre pacientes usar circuito inspiratório (inclui máscara facial) e expiratório esterilizado ou com desinfecção de alto nível. Na impossibilidade, usar filtro respiratório entre cânula/máscara do paciente e os circuitos anestésicos (Não resolvido).
Tabela de Tratamento dos equipamentos de assistência respiratória HSL
Reduzir o Risco de Infecções Associadas aos Cuidados à Saúde Bundle PAV HSL : Cabeceira elevada >30 graus Clorexidina 0,12% para higiene oral Interrupção diária da sedação (extubação) Cânula com aspiração supra cuff
DICA Avalie os processos inclusos no bundle e publique os dados de adesão ao bundle em algum lugar visível da UTI para motivar a equipe.
É possível? Definições subjetivas de vigilância Incoerência entre taxa de VAP e relevância clínica Suscetibilidade observadores a pressões externas para divulgar baixas taxas Klompas, Michael. Current Opinion Infect Dis 2012
http://www.abih.net.br/wp-content/uploads/modulo-4-medidas-de- Prevencao-de-IRA-a-Saude-2013.pdf
http://www.cdc.gov/hai/pdfs/vap/vap_tagged.pdf
Conclusão: O estado da arte na Prevenção de PAV... Implementar bundle com poucas e importantes medidas em conjunto com a UTI Avaliar adesão às medidas através de auditoria de processos Divulgar resultados Envolver equipes Discutir casos de PAV com a unidade Envolver paciente /família/acompanhantes Comemorar bons resultados!
OBRIGADA! larissa.cavassin@hsl.org.br