FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ICS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA

FACULDADES INTEGRADAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ICS CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA PREVALÊNCIA DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR E SUA RELAÇÃO COM HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS ALINE OLIVEIRA DE ALMEIDA SÃO PAULO - SP 2012

ALINE OLIVEIRA DE ALMEIDA PREVALÊNCIA DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR E SUA RELAÇÃO COM HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS Monografia apresentada à Banca Examinadora do Curso de Pós-Graduação em Odontologia das Faculdades Integradas do Norte de Minas Funorte, como requisito final para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Professor-orientador: Prof. MS Rosa Carrieri Rossi SÃO PAULO SP 2012

ALINE OLIVEIRA DE ALMEIDA PREVALÊNCIA DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR E SUA RELAÇÃO COM HÁBITOS DE SUCÇÃO NÃO NUTRITIVOS Aprovada em / / BANCA EXAMINADORA Dra Rosa Carrieri Rossi, MS (orientadora) FUNORTE/SOEBRÁS Nelson José Rossi, DR FUNORTE/SOEBRÁS Nelson J. Carrieri Rossi, MS FUNORTE/SOEBRÁS CONCEITO FINAL:

Dedico este trabalho à minha linda filha Izabela, ao meu querido Gustavo que carrego em meu ventre, à minha mãezinha Lourdes e meu marido Thiago, que em nenhum momento mediram esforços para a realização dos meus sonhos.

Agradecimentos Primeiramente à Deus pela oportunidade que a mim foi dada de poder freqüentar este curso, perceber e atentar para relevância de temas que não faziam parte, em profundidade, da minha vida. Aos meus amigos Alexandre, Vanessa e Patrícia pelo incentivo, colaboração e amizade. A nossa Orientadora Professora Dra. Rosa Carrieri Rossi, pela ajuda, simpatia e incentivo no auxílio à correção da monografia. Aos Professores Dr. Nelson José Rossi e Dr. Nelson Carrieri Rossi, pela simpatia, dedicação e colaboração.

RESUMO O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de mordida aberta anterior e sua associação entre hábitos de sucção não nutritivos como o hábito de sucção digital e de chupeta. Foram examinadas 148 crianças (n=148) de ambos os gêneros, com idade de 3 a 12 anos atendidas na clínica da Sociedade Brasileira de Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares (SBOOM) na cidade de São Paulo SP. A coleta de dados foi realizada em duas etapas. A primeira constituiu-se em uma entrevista clínica dirigida aos responsáveis pelas crianças com o objetivo de obterem-se dados sobre a presença de hábitos como o uso de chupeta e de dedo. A segunda etapa constituiu-se do exame clínico, por um examinador previamente calibrado, para detectar a presença de mordida aberta anterior. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste do qui-quadrado com um nível de significância de 95% (p<0,05). Foi encontrada uma prevalência de 20% de mordida aberta anterior. Em relação aos hábitos de sucção não nutritivo, foi verificado que 11,5% das crianças estudadas possuíam hábitos de sucção não nutritivos. Ao relacionar os hábitos de sucção não nutritivo como fator etiológico no desenvolvimento da mordida aberta anterior, observou-se que dentre as crianças com hábitos que são 17, 7 (41,2%), tem mordida aberta anterior, enquanto dos sem hábitos 131, apenas 22 (16,8%), apresentaram mordida aberta anterior (p-value=0,0172). Verificouse a relação estatisticamente significante entre hábitos de sucção não nutritivo e mordida aberta anterior, como já era confirmado na grande maioria dos trabalhos da literatura. Palavra-chave: Prevalência; Hábitos; Mordida aberta.

ABSTRACT The objective of this study was to determine the prevalence of anterior open bite and its association between non-nutritive sucking habits and the habit of finger sucking and pacifier. We examined 148 children (n = 148) of both genders, aged 3 to 12 years attended the clinic of the Brazilian Society of Orthodontics and Orthopedics of the Jaws (SBOOM) in São Paulo - SP. Data collection was performed in two steps. The first consisted in a clinical interview addressed to parents of children to obtain data on the presence of habits like pacifier use and thumb. The second step consisted of clinical examination by an examiner prepared to detect the presence of anterior open bite. The data were statistically analyzed by chi-square test with a significance level of 95% (p <0,05). Found a prevalence of 20% anterior open bite. Regarding non-nutritive sucking habits, it was found that 11,5% of children studied had non-nutritive sucking habits. By linking the non-nutritive sucking habits as an etiological factor in the development of the anterior open bite, it was observed that among children with habits 17, 7 (41,2%) has anterior open bite, while those without habits 131, showed only 22 (16.8%) anterior open bite (p-value = 0.0172). There was a statistically significant relationship between non-nutritive sucking habits and anterior open bite, as was confirmed in most studies in the literature. KeyWords: Prevalence, Habits, Open bite.

LISTA DE TABELAS TABELA 1: Resumo das referências bibliográficas ---------------------------------------------14 TABELA 2: Prevalência de mordida aberta anterior na amostra estudada ----------------19 TABELA 3: Prevalência de hábitos de sucção não nutritivos na amostra estudada ----20

LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1: Prevalência de MAA na amostra estudada ------------ 19 GRÁFICO 2: Prevalência de HSNN na amostra estudada --------- 20 GRÁFICO 3: Relação entre MAA e HSNN na amostra estudada ---- 21

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS MAA Mordida Aberta Anterior HSNN Hábitos de Sucção não nutritivos SBOOM Sociedade Brasileira de Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares % - Porcentagem DP - Desvio Padrão EUA -Estados Unidos GRÁF Gráfico TAB - Tabela IC - Intervalo de Confiança OR - Razão de chances P - Valor de p N Número da amostra

SUMÁRIO RESUMO ------------------------------------------------------------- VI ABSTRACT ---------------------------------------------------------- VII LISTA DE TABELAS ---------------------------------------------- VIII LISTA DE GRÁFICOS -------------------------------------------- IX LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ---------------------- X 1. INTRODUÇÃO ------------------------------------------------- 1 2. REVISÃO DA LITERATURA ------------------------------- 3 3. PROPOSIÇÃO ------------------------------------------------- 16 4. MATERIAL E MÉTODO ----------------------------------- 17 5. RESULTADOS ------------------------------------------------- 19 6. DISCUSSÃO -------------------------------------------------- 22 7. CONCLUSÃO ------------------------------------------------- 24 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS --------------------- 25

1. INTRODUÇÃO Em decorrência da adoção de medidas preventivas, intensivas, ocorreu no Brasil, nas últimas décadas, uma significativa mudança no perfil epidemiológico das doenças bucais, especialmente a cárie dentária. Com isso, outras alterações ou agravos têm sido estudados, como é o caso das más-oclusões. Dentre elas destacase a mordida aberta anterior sendo, muitas vezes, percebida pelos próprios indivíduos. PINTO (2008). A mordida aberta anterior é um dos tipos de má-oclusão mais freqüente em odontopediatria,sendo definida como falta localizada de oclusão enquanto os dentes restantes estão em oclusão ou seja falta de um ou mais dentes em encontrar os antagonistas no arco oposto. Apresenta como características o excesso vertical da maxila posterior, plano oclusal superior e inferior menos íngreme, ângulo goníaco maior, ângulo do plano mandibular maior, altura facial anterior total e inferior maior e mandíbula menos protusiva. MOYERS (1991). Segundo SOUSA et al. (2007), a mordida aberta anterior é uma das maloclusões de maior comprometimento estético-funcional, além das alterações dentárias e esqueléticas. Embora existam na literatura muitos relatos da sua autocorreção em alta porcentagem, é fundamental que se conheça os fatores de risco envolvidos na sua determinação, pois estes podem interferir no crescimento e desenvolvimento normais das estruturas faciais, modificando não somente sua morfologia, mas também a função do sistema estomatognático. WARREN et al. (2001), relataram que os hábitos de sucção não nutritivos estão associados à alta prevalência de maloclusões na dentição decídua como classe II (relação canino e molar), mordida aberta anterior, aumento de overjet, diminuição da largura do arco maxilar e maior possibilidade de mordida cruzada posterior. Os hábitos bucais deletérios são atitudes repetidas com finalidade determinada. Assim, quando a sucção é realizada sem fins nutritivos pela prática

repetitiva, pode condicionar à instalação de um hábito indesejável, como por exemplo, os hábitos de sucção não nutritivos. A realização do ato, inicialmente é consciente, até que se automatiza e torna-se inconsciente. MENDES, VALENÇA e LIMA (2008). COZZA et al. (2005), ressaltaram que hábitos de sucção em uma idade precoce (até três anos de idade) são normais, porém se estes persistirem após os três anos, aumenta significativamente a probabilidade de desenvolvimento indesejável dos arcos dentais e das características oclusais. Hábitos de sucção prolongados criam um obstáculo mecânico para erupção dos dentes anteriores e posicionamento da língua durante a deglutição. Estas alterações geralmente resultam em mordida aberta anterior. Segundo URSI e ALMEIDA (1990), os HSNN auxiliam no desenvolvimento e na manutenção da mordida aberta anterior, embora não sejam os únicos fatores etiológicos. Salienta-se que neste estudo foi observada apenas a variável hábito, enquanto a MAA pode estar relacionada a outros fatores como: padrão de crescimento, deglutição atípica, interposição lingual, além de patologias congênitas e adquiridas. O estudo das maloclusões e de sua relação com os hábitos deletérios bucais e o desequilíbrio funcional da oclusão decídua é de extrema relevância, tanto no setor público como em clínicas particulares, a fim de se obter parâmetros de atuação para programas ortopédicos funcionais destinados à comunidade. ROCHELLE et al., (2010). Diante das considerações anteriores, este trabalho tem como objetivo verificar a prevalência de mordida aberta anterior em uma amostra de pacientes brasileiros da instituição SBOOM e sua relação com hábitos bucais não nutritivos.

2. REVISÃO DA LITERATURA PAUNIO, RAUTAVA. e SILLANPAA (1993), com o intuito de verificar os hábitos de sucção não nutritivos (chupeta e dedo) e relacioná-los com maloclusões em crianças finlandesas de três anos de idade, examinaram 1018 crianças que foram selecionadas aleatoriamente e suas mães foram entrevistadas para verificar os hábitos de sucção, como o uso de chupeta e a sucção digital. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste do quiquadrado e odds ratio. A maloclusão foi encontrada em 35,5% das crianças, sendo a mordida aberta anterior a mais prevalente (27,2%). 25% das crianças apresentaram hábitos de sucção não nutritivos, sendo 23,4% o uso de chupeta e 17% a sucção digital. Também não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros, apesar das meninas apresentarem um maior número em relação aos hábitos. Foi concluído que tanto o uso da chupeta quanto o hábito de sucção digital estão relacionados com a mordida aberta (p<0, 0001). FUKUTA et al. em (1996), investigando a influência da sucção digital (dedão e indicador) na região anterior e posterior da dentição decídua de 930 crianças de 3,4 e 5 anos atendidas em uma universidade do Japão, realizaram um estudo com uma amostra dividida em dois grupos: 671 crianças sem hábitos de sucção e 259 com hábitos. Para todas as idades, os grupos que possuíam hábitos de sucção apresentaram maior freqüência de mordida aberta e protrusão maxilar quando comparados com os grupos que não possuíam hábitos. Foi notado que a região maxilar anterior pode ser afetada pela sucção digital antes mesmo dos três anos de idade. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 15,1%. Concluíram que em crianças que continuam com o hábito de sucção digital após os quatro anos de idade houve aumento da tendência para maloclusão na dentição permanente. FARSI e SALAMA (1997), realizaram um estudo transversal randomizado em 583 crianças sauditas pré-escolares com três a cinco anos de

idade a fim de verificar: a prevalência e a influência de fatores culturais relacionados a hábitos de sucção (digital e chupeta) e que efeitos estes trazem para a dentição decídua. As crianças foram examinadas clinicamente com o intuito de verificar a presença de mordida aberta anterior. As mães responderam um questionário relacionando a freqüência e o tipo de hábito de sucção. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste do quiquadrado e teste z (para testar a igualdade entre uma média conhecida numa população e a média calculada na amostra deste trabalho). 48,36% das crianças apresentaram hábitos de sucção, sendo que o uso de chupeta foi o mais freqüente, entretanto estes geralmente cessam o hábito no primeiro ano de vida, enquanto que os que fazem uso de sucção digital continuam com o hábito geralmente até os cinco anos. A prevalência de MAA foi de 36%. Não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros. Foi verificado associação estatisticamente significante entre a presença de hábitos de sucção e mordida aberta anterior. Estes autores também concluíram que o uso de chupeta é mais prejudicial para a dentição que a sucção digital. SERRA-NEGRA, PORDEUS e ROCHA JR. (1997), com a proposta de verificar a forma de aleitamento e a instalação de hábitos bucais deletérios e conseqüentes maloclusões, examinaram 357 crianças na faixa etária de três a cinco anos, pertencentes a creches e escolas da cidade de Belo Horizonte - MG. 289 mães responderam questionários relacionados a hábitos nutritivos e não nutritivos das crianças. Os dados foram analisados estatisticamente pelo teste do qui-quadrado e odds ratio (p<0,05). Os resultados indicaram que 75% das crianças apresentaram, pelo menos, um tipo de hábito deletério, sendo o mais freqüente a chupeta (75,1%), seguido por onicofagia (10,3%) e sucção de dedo (10%). As maloclusões mais freqüentes foram mordida aberta anterior (31,9%) e mordida cruzada posterior (23,9%). Foi concluído que crianças com hábitos deletérios apresentam quatorze vezes mais risco de desenvolverem mordida aberta anterior em relação àquelas que não possuem hábitos deletérios. KARJALAINEN et al. (1999), objetivando verificar a associação entre a prevalência de maloclusões com hábitos de sucção não nutritivos e tempo de amamentação natural, realizaram um estudo randomizado em 148 crianças de

três anos de idade na Finlândia. Após a realização de exames clínicos e entrevistas com os pais, os dados foram analisados pelo teste do qui-quadrado e análise de multivariância com o valor de p<0, 005. Foi detectada uma prevalência de 18% de mordida aberta anterior e 26% de excesso de overjet. A proporção de crianças com mordida aberta anterior foi estatisticamente significante maior nas crianças que possuíam hábitos de sucção não nutritivos, principalmente indesejáveis em crianças as que utilizavam chupeta. FORTE e BOSCO (2001), verificaram a possível associação entre a presença de mordida aberta anterior e de hábitos de sucção não nutritivos, examinando 233 crianças de ambos os gêneros, com idades entre três e seis anos, na fase de dentição decídua em Florianópolis-SC. Foi realizado exame clínico para verificar a presença de mordida aberta anterior e os dados sobre os hábitos foram obtidos através de questionário enviado aos pais que após serem informados autorizaram a realização do exame em seus filhos. Para verificar a associação entre as variáveis estudadas foi utilizado o teste do quiquadrado (p< 0,05). Constatou-se que 27,5% (64) da amostra apresentaram mordida aberta anterior e 34,7% possuíam algum tipo de hábito. Em relação ao gênero houve uma equivalência na prevalência de mordida aberta anterior. Ao relacionar os hábitos como fator etiológico no desenvolvimento da mordida aberta anterior, observou-se que das 64 crianças que apresentavam esta alteração, 75% (48) possuíam hábitos de sucção não nutritivos, enquanto que das que não tinham maloclusão, 80,5% (136) não apresentavam hábitos (p<0, 001). Foi observada uma freqüência significativa de mordida aberta anterior nas crianças, assim como de hábitos de sucção não nutritivos, verificando relação estatisticamente significante entre ambos. WARREN et al. (2001), para relacionar a duração de hábitos de sucção não nutritivos com as relações oclusais e as características das arcadas em crianças desde o nascimento até 5 anos de idade com dentição decídua, coletaram dados longitudinais em Iowa (EUA), através de questionários respondido pelos pais das crianças. 372 crianças foram moldadas e os modelos medidos e analisados segundo alguns parâmetros da arcada dental (largura, comprimento e profundidade) além da verificação da presença de mordida aberta. A amostra foi dividida em cinco grupos de acordo com a

duração do hábito: hábito até 12 meses ou sem hábito (G1), hábitos de 12 a 24 meses (G2), de 24 a 36 meses (G3), de 36 a 48 meses (G4) e mais de 48 meses (G5). Foi verificado que crianças com hábitos de sucção não nutritivos com duração de 48 meses ou mais apresentaram algumas diferenças significativas em relação às que possuíam menos tempo de hábito como: estreitamento do arco maxilar, aumento de overjet e maior prevalência de mordida aberta anterior 35,60%. A prevalência de mordida aberta anterior aumentou de acordo com a duração do hábito. Os autores concluíram que crianças com hábitos de sucção não nutritivos por 48 meses ou mais apresentaram as maiores mudanças nas arcadas dentarias e características oclusais. Crianças com hábito de duração menor (G1 à G4) também apresentaram mudanças quando comparadas com as de durações mínimas (G1). LOPEZ et al. (2001), avaliaram a prevalência de mordida aberta, examinando 567 crianças, 294 do gênero masculino e 273 do gênero feminino matriculados em escolas municipais de Porto Alegre-RS com dentição decídua, na faixa etária de três a cinco anos e os resultados mostraram que a mordida aberta anterior apresentou alta freqüência na dentição decídua 38,8%. ZARDETTO, RODRIGUES e STEFANI (2002), com o intuito de verificar as características da arcada dental e de algumas estruturas mio faciais em crianças de 36 a 60 meses que usavam chupeta e as que não usavam, examinaram 61 crianças em escolas de São Paulo-SP e seus pais responderam questões relativas a hábitos de sucção. As crianças foram divididas em três grupos: (1) as que nunca usaram chupeta, (2) as que usavam chupeta ortodôntica e (3) as usavam chupeta convencional. A análise estatística mostrou que as que utilizavam ambos os tipos de chupeta apresentaram mordida aberta anterior com prevalência de 50% em ambos os grupos (p=0, 001). WARREN e BISHARA (2002), com o propósito de determinar a associação da duração de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos com as características oclusais da dentição decídua, realizaram uma pesquisa longitudinal com 372 crianças americanas desde o nascimento utilizando

questionários respondidos pelos pais. Modelos de estudo foram obtidos destas crianças aos quatro e cinco anos de idade para avaliação de mordida aberta anterior. A amostra foi dividida em grupos de acordo com o tipo de hábito (sucção de dedo ou chupeta) e a duração do hábito (menos de 12 meses, 12 a 24, 24 a 36, 36 a 48 meses e mais de 48 meses). Os dados foram analisados por testes estatísticos do qui-quadrado e anova. A prevalência de mordida aberta aos 48 meses ou mais é de 25%. Tanto o hábito de sucção de dedo quanto o de chupeta estão relacionados com a presença de mordida aberta anterior. MENDES et al. (2003), com o objetivo de avaliar a relação entre os tipos e tempos de aleitamento com a etiologia dos hábitos bucais deletérios e maloclusão, examinaram clinicamente 112 crianças matriculadas em creches municipais de João Pessoa-PB com idade entre três e seis anos e com dentição decídua completa. As mães foram entrevistadas e forneceram informações quanto ao aleitamento e hábitos deletérios. Os dados foram submetidos ao teste exato de Fisher (p<0,05). A sucção de chupeta constituiu o hábito mais prevalente 65,4% enquanto que a sucção digital apresentou apenas 16,1%. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 38%. Não foi verificado associação entre a presença de hábitos deletérios e ocorrência das maloclusões avaliadas, pois o numero da amostra livre de hábitos foi pequena. COSER et al. (2004), para analisar a prevalência de mordida aberta anterior em crianças que apresentaram o hábito de sucção de chupeta por um tempo igual ou maior que quatro anos, examinaram 50 crianças residentes no município de Cambé-PR. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 20%. Das 50 crianças analisadas, 28 interromperam o hábito até os quatro anos e seis meses e destas 17% possuíam mordida aberta anterior. Das que abandonaram o hábito em até cinco anos e seis meses 13, 46% também possuíam tal alteração. Já os que possuíam o hábito por até um ano, 100% apresentaram mordida aberta anterior. Os autores concluíram que existe uma tendência de autocorreção dos efeitos causados pelo hábito de sucção de chupeta quando este é interrompido até os quatro anos de idade. Entretanto, se o hábito persistir após esta idade, frequentemente pode haver o

desenvolvimento de alterações esqueléticas e a necessidade de intervenção ortodôntica. EMMERICH et al. (2004), ao avaliar pré escolares de três anos, de ambos os gêneros matriculados em escolas municipais em Vitória-ES, tiveram intenção de verificar a prevalência de maloclusões e associar as variáveis oclusais como mordida aberta anterior com hábitos deletérios. A amostra foi constituída por 291 crianças selecionadas por meio de amostragem probabilística por meio de conglomerado. Não houve evidência estatística para se admitir que as maloclusões observadas estejam relacionadas ao gênero. A prevalência de mordida aberta resultou em 25,80%. Foi mostrado haver associação entre sucção de dedo e chupeta com sobremordida alterada p<0, 001 e sucção de chupeta com mordida aberta p<0, 001. Esses resultados indicam que as prevalências das maloclusões estão associadas aos hábitos deletérios. KATZ, ROSEMBLATT e GONDIM (2004), com o intuito de verificar a associação entre hábitos de sucção não nutritivos com as maloclusões nos três planos (transversal, vertical e anteroposterior) em 330 crianças de quatro anos de idade no município de Recife-PE, coletaram os dados através de entrevistas com as mães das crianças e exame clínico realizado por um examinador calibrado (K=1). O teste do qui-quadrado, teste de Fisher e análise multivariada foram utilizados. A prevalência de maloclusão foi de 49,7%, sendo a mordida aberta a mais verificada 36,4%. O hábito mais comumente verificado foi o uso da chupeta (88,4%). Os autores concluíram que há uma associação significativa entre mordida aberta anterior e hábitos de sucção não nutritivos (p<0, 001). GALLARDO e CENCILLO (2005), através de um estudo epidemiológico descritivo analizaram a prevalência dos hábitos orais como sucção digital, interposição do lábio inferior, bruxismo e uso de chupeta e as alterações dentárias associadas como a mordida aberta anterior, overjet aumentado e compressão maxilar. A amostra foi composta por 1100 escolares da cidade de Valencia-ESP, com idades de quatro à onze anos. Foi realizado exame clínico para detecção de maloclusões e para verificação dos hábitos fizeram uma

entrevista com os pais. Foi encontrada uma prevalência de hábitos de 53,3% (IC: 50-56%), sendo o mais freqüente a deglutição atípica (22,82%), seguida da respiração bucal (12%) e sucção digital (9,36%). Não houve diferença estatisticamente significante entre os gêneros. As alterações de mordida aberta anterior teve prevalência de 27% e esta relacionada com a presença de hábitos bucais, embora não seja estatisticamente significante. MACIEL e LEITE (2005), para reunir evidências que colaborem para o melhor entendimento da etiologia e do desenvolvimento da mordida aberta anterior e sua potencial associação a alterações miofuncionais, realizaram exames odontológicos e fonaudiológicos em 130 escolares de 8 à 12 anos do município de Juiz de Fora MG, cujas mães responderam um questionário relativo a hábitos de sucção. O padrão de maloclusão mais prevalente na amostra foi a mordida aberta anterior com 33,8%. COZZA et al. (2005), com o intuito de avaliar os hábitos de sucção e hiperdivergência facial como fatores de risco para mordida aberta na dentição mista obtiveram uma amostra de 1710 crianças de Roma e Florência-Itália com idade entre 1 ano e 5 meses e 9 anos e 3 meses. Estas foram avaliadas quanto ao hábito de sucção, mordida aberta anterior e hiperdivergência facial. Foi utilizado o uso da regressão logística múltipla e os cálculos estatísticos foram realizados por meio dos softwares (SPSS, Versão 12,0; SPAA, Chicago, III). A prevalência de mordida aberta anterior foi de 17,7%. A análise múltipla de regressão logística mostrou que tanto hábitos de sucção prolongados quanto a dimensão vertical excessiva da face aumentam significativamente a probabilidade de desenvolvimento de mordida aberta anterior. WARREN et al. (2005), a fim de verificar a associação entre certas características oclusais na dentição mista com hábitos de sucção, realizaram um estudo longitudinal prospectivo examinando 630 crianças americanas, sendo que destas, 580 foram moldadas e obteve-se 524 modelos adequados. Destes, 444 mães responderam questionários com três a seis meses de intervalo, desde o nascimento até o os oito anos de idade. As crianças com hábitos foram divididas em grupos de acordo com o tipo e a duração. Para análise dos dados foi utilizada a análise estatística bivariada. 51% das crianças

apresentaram hábito de sucção digital e 42% de chupeta. 55% apresentaram maloclusão. Em relação ao uso de chupeta, as que a utilizavam por 24 a 47 meses, houve associação com mordida aberta anterior e relação molar classe II. Já em relação ao hábito de sucção digital, houve associação com mordida aberta anterior no prazo de 60 meses ou mais. Os autores concluíram que: a duração do hábito de sucção digital foi, em média, mais prolongada que o uso de chupeta; maloclusões na dentição decídua foi associada com hábitos de sucção não nutritivos prolongados; no geral, a prevalência das maloclusões aumenta com a duração do hábito e em alguns casos, mesmo o hábito cessando na dentição decídua (três a cinco anos) resulta em maloclusão na dentição mista. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 27%. BISHARA et al. (2006), com o intuito de determinar num estudo longitudinal prospectivo a duração dos HSNN e seus efeitos na arcada dentaria em 797 crianças americanas de1 à 8 anos, examinaram desde o nascimento através de questionários enviados para seus pais, incluindo questões sobre comportamento de HSNN aos 3, 6,9,12,16, 20 e 24 meses e depois anualmente. Das 797 crianças foram obtidos 372 modelos de crianças com 4 e 5 anos com dentição decídua para serem avaliados em relação a mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e sobressaliência. Crianças foram agrupadas de acordo com a duração e tipo de hábitos (chupeta e dedo, e maior de 48 meses). Foi utilizado o teste de MacNemar para comparar as alterações na incidência e os efeitos dos hábitos com o fator tempo. Este teste, é um teste não paramétrico de igualdade de duas proporções, que compara a proporção de comportamento no início versos o comportamento tardio, podendo ser reduzida a uma comparação dos ganhos com as perdas, por exemplo. Os resultados tiveram uma diminuição significativa na incidência de hábitos com chupeta entre 1 e 5 anos (40% para 1%) e de dedo entre 1 e 4 anos ( 31% para 12% ). Entre 4 e 7 anos houve uma estabilização da queda, ou seja ela continuou caindo numa taxa menor. Entre 7 e 8 anos teve uma redução significativa na incidência de sucção digital, mas 4% das crianças ainda continuavam com o hábito. Os autores também concluíram que as crianças com HSNN prolongados tinham mais mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior e

sobressaliência excessiva, sendo 25% (chupeta) e 37% (dedo) a prevalência de MAA nas crianças acima de 48 meses. OVSENIK et al. (2007), para avaliar as mudanças das características de maloclusão morfológica e funcional em crianças de três a doze anos e determinar quais características funcionais presentes aos três, quatro e cinco anos de idade estão correlacionadas com maloclusão severa aos doze anos, selecionaram aleatoriamente 267 crianças para este estudo longitudinal. Características funcionais e morfológicas foram avaliadas clinicamente assim como presença de deglutição atípica, sucção digital e sucção de chupeta. A soma dos pesos das características oclusais registradas representaram o índice total da severidade das maloclusões. A pontuação mais alta da severidade da má oclusão foi encontrada aos 3 anos de idade, provavelmente devido a uma mordida aberta anterior resultante de hábitos deletérios. A severidade média do índice de maloclusão morfológica foi quase a mesma aos três e aos doze, enquanto o de maloclusão funcional de acordo com a idade. Hábitos de sucção até os cinco anos foi estatisticamente significante quando correlacionado com deglutição atípica (Spearman r=0, 178 p=0, 017) que por sua vez apresentou relação estatisticamente significante com o índice de severidade de maloclusão morfológica (Spearman r=0, 185 p=0, 042). SOUSA et al. (2007), para estimar a prevalência de mordida aberta anterior na dentadura decídua completa em 183 crianças de 5 anos da cidade de Natal/RN e associá-la com alguns fatores de risco, realizaram um estudo transversal e categorizaram a mordida aberta anterior (variável dependente) como presente e ausente. As variáveis independentes foram divididas em socioeconomicodemográficas e fatores extrínsecos e foram obtidas através de exame clínico e preenchimento de questionário pelos responsáveis. A associação entre a mordida aberta anterior e as variáveis independentes foi obtida através do teste do qui-quadrado com nível de significância de 5%. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 20,6% do total da amostra e no que se refere à relação entre as variáveis socioeconomicodemográficas, verificou-se associação significante entre a classe econômica (p< 0, 0001) e renda (p=0, 001), sendo que as demais variáveis como gênero (p=0, 170) e

etnia (p=0,87) não apresentaram associação significante. Concluiu-se através deste estudo que a prevalência encontrada de mordida aberta anterior (20,6%) está abaixo da encontrada na literatura e que houve associação desta apenas com classe econômica, renda e presença de hábitos. PERES et al. (2007), analisaram a prevalência de oclusopatias e o efeito dos hábitos de sucção não nutritivos aos seis anos de idade, realizando um estudo transversal aninhado numa coorte de nascidos vivos em Pelotas/RS. 359 crianças foram examinadas e suas mães entrevistadas. Utilizaram os critérios de Foster & Hamilton para a definição do desfecho de mordida aberta anterior. Informações sobre os hábitos foram coletadas ao nascimento, ao primeiro, terceiro, sexto e décimo segundo meses de vida e aos seis anos de idade. As variáveis de controle incluíram escolaridade materna e gênero da criança. Foi realizada a regressão de Poisson para análise dos dados. A presença de mordida aberta anterior foi de 46,2%. Presença de hábitos de sucção não nutritivos entre doze meses e quatro anos e presença de sucção digital aos seis anos de idade foram apontados como fatores de risco para mordida aberta anterior. MENDES, VALENÇA e LIMA (2008), para verificar a prevalência e a associação dos tipos e tempo de hábitos de sucção não nutritivos e maloclusões em 733 pré-escolares de três a cinco anos, matriculados em creches municipais em João Pessoa/PB realizaram um estudo transversal e clínico-epidemiológico. Foi aplicado um formulário aos responsáveis com questões sobre presença de hábitos não nutritivos (sucção de chupeta e digital) e nas crianças foi realizado um exame de oclusão dentária. Para a confiabilidade dos resultados foi realizado o teste de Kappa e os dados foram submetidos aos testes do qui-quadrado, razão de verossimilhança e extrato de Fisher (p<0, 005). Evidenciou-se uma prevalência mais elevada de sobressaliência severa (15,7%), sobremordida severa (16,5%) e mordida aberta anterior (51%) dentre os sugadores de chupeta (p<0, 0001). Constatouse ainda uma relação entre o hábito de sucção digital com sobressaliência (p<0,01) e sobremordida (p<0,05). Averigou-se associação significante entre a prevalência de mordida aberta anterior dentre os sugadores de chupeta, fato que não foi observado entre os que possuíam hábito de sucção digital.

CARVALHO et al. (2009), com o objetivo de verificar a prevalência de mordida aberta anterior e investigar sua associação com hábitos de sucção não nutritivos e respiração bucal em crianças de três a cinco anos de idade matriculadas em creches públicas da cidade de Cabedelo/PB, examinaram 117 crianças com dentição decídua completa e suas mães foram submetidas a uma entrevista estruturada a fim de se obter informações acerca dos hábitos bucais infantis. Para análise dos dados foi utilizado o teste do qui-quadrado e extrato de Fisher. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 36,8%, estando à mesma associada de forma estatisticamente significante ao gênero masculino (p=0, 038), a respiração bucal (p=0, 007) e ao uso de mamadeiras (p=0, 040) e chupetas (p=0, 0001). A prática de sucção digital não exerceu influência estatisticamente significante no desenvolvimento de mordida aberta anterior. Porém esta associação foi encontrada com o uso de chupeta. (p=0,0001). ZAPATA et al. (2010), tiveram por objetivo verificar a ocorrência de mordida aberta anterior e sua relação com a presença de hábitos bucais deletérios em crianças de ambos os gêneros, de quatro a seis anos, estudantes de uma escola localizada no município de Suzano/SP. Foram avaliadas 266 crianças através de exame clínico para diagnosticar a presença de maloclusão e preenchimento de fichas de avaliação pelos responsáveis relacionadas à presença ou não de hábitos parafuncionais (mamadeira, chupeta, onicofagia, bruxismo, interposição ou sucção de objeto ou de dedo) em relação ao seu tipo e freqüência. A análise estatística dos dados foi feita através do teste do qui-quadrado de Pearson e o teste exato de Fisher com valores de p menores que 0,05 considerados estatisticamente significantes. Verificou-se que 221 (83,1%) crianças apresentaram pelo menos um hábito bucal deletério sendo mais freqüente o uso da mamadeira (75,6%) seguido da chupeta (42,1%). A ocorrência simultânea de hábitos deletérios e alterações de oclusão dentária foi observada em 119 crianças (44,1%) e nestas, a maior prevalência foi a de mordida aberta anterior 74,8%. Porém a prevalência de MAA baseada na amostra das 266 crianças foi de 33,45% (n=89), sendo encontrado associação estatisticamente significante entre hábitos orais deletérios, como uso de mamadeira, chupeta e ocorrência de bruxismo e presença de mordida aberta anterior. ROCHELLE et al. (2010), realizaram um estudo para estimar a freqüência de oclusopatias e suas associações com hábitos bucais deletérios em crianças de cinco anos de idade que freqüentavam creches municipais do

município de São Pedro/SP. A amostra constituiu de 162 crianças que foram examinadas segundo as oclusopatias e suas mães foram entrevistadas e colhidas informações sobre a presença de hábitos deletérios. A análise dos dados constituiu de análise univariada (teste do qui-quadrado) e de regressão logística múltipla. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 24,7%. Dentre os hábitos deletérios o uso de chupeta foi o único indicador de risco (OR=5,25; p=0, 001) para mordida aberta em crianças que a utilizaram por mais de três anos. VASCONCELOS et al. (2011), com o objetivo de avaliar a prevalência de hábitos de sucção não nutritiva e mordida aberta anterior e determinar os seus fatores de risco em crianças brasileiras de 30-59 meses realizaram um estudo transversal durante o Dia Nacional de Vacinação contra a pólio na cidade do Recife. A amostra foi composta por 1308 crianças. Os dados foram coletados a partir de entrevistas com as mães ou responsáveis, bem como, de exames clínicos realizados por estudantes de odontologia, previamente treinados. Foi utilizado o teste qui-quadrado para análise estatística com nível de significância de 5%. A prevalência de hábitos de sucção não nutritiva foi de 40%. A mordida aberta anterior foi detectada em 30,4% das crianças e foi significativamente associada com hábitos de sucção não nutritiva (p<0,001). Tabela 1- Resumo das referências bibliográficas AUTOR, ANO E LOCAL AMOSTRA ANOS PREVALÂNCIA MAA RELAÇÃO MAA E HSNN FUKATA, O. et al.(1996) - Japão COZZA,P. et al.(2005) - ROMA E FLORENCIA - ITALIA KARJALAINEN, N. et al. ( 1999 ) - Finlandia COSER, R.M. et. al. (2004) - Cambré- PR SOUSA, R.L.S. et al. (2007)- NATAL-RN 930 3 à 5 15,10% Sim 1710 1 à 9 17,70% Sim 148 3 18,00% Sim 50 4 à 5 20,00% Sim 183 5 20,60% Sim

ROCHELLE, I.M.F. et al. (2010) - SÃO PEDRO - SP WARREN, J.J. e BISHARA, S.E. (2002) - LOWA-EUA EMMERICH, A. et al. (2004) - Vitória - ES WARREN,J.J. et al. (2005) - LOWA-EUA SERRA NEGRA, JMC; PORDEUS, I.A; ROCHA JR, J.F. (1997) - BELO HORIZONTE-MG GALLARDO, V. P.; CENCILLO, C. P (2005) - Valência- Espanha Vasconcelos, F.M.N. et al. (2011) Recife-PE 162 5 24,70% Sim 372 5 25,00% Sim 291 3 25,80% Sim 444 0 à 8 27,00% Sim 289 3 27,00% Sim 1100 4 `a 11 27,00% Não 1308 2,5-4,9 30,40% Sim BISHARA, S.E. et al. (2006) 797 1 à 8 31,00% Sim ZAPATA, M. et al. (2010) - SUZANO -SP MACIEL, C.T.V.; LEITE,I.C.G. (2005)- Juiz de Fora - MG WARREN,J.J. et al. (2001) - EUA FARSI, N.M.A E SALAMA, F.S (1997) - ARABIA SAUDITA KATZ,C.R.T.; ROSENBLANTT, A.; GONDIM, P.P.C (2004) - RECIFE-PE CARVALHO, C.M. et al. (2009) - CABEDELO-PB MENDES,A.C.R; VALENÇA, A.M.G ;LIMA,C.C.M. (2003) - 266 3 à 5 33,45% Sim 130 8 à 12 33,80% Sim 372 5 35,60% Sim 583 3 à 5 36,00% Sim 330 4 36,40% Sim 117 3 à 5 36,80% Sim 112 3 à 6 38,00% Não

JOÃO PESSOA - PB LOPES,F.U. et al. (2001) Porto Alegra -RS PERES, G.P. et al. (2007) - PELOTAS- RS ZARDETTO,C.G.D.C.; RODRIGUES, C.R.M.D.; STEFANI, F. M. (2002) - SÃO PAULO MENDES, A.C.R;VALENÇA, A.M.G; LIMA, C.C.M. (2008) - JOÃO PESSOA (PB) 567 3à 5 38,80% 359 6 46,20% Sim 61 3 à 5 50,00% Sim 733 3 à 5 51,00% Sim OVSENIK,M. et al. (2007) - 270 3 à 12 Sim Média 31,06% Esta tabela foi montada para se ter uma visão geral dos trabalhos estudados e para calcular a média da prevalência de MAA. A média encontrada foi de 31,06%. Na grande maioria dos trabalhos foram encontrados uma relação de MAA com HSNN. Dos 25 trabalhos apenas 2 não obtiveram esta relação, sendo que no trabalho do GALLARDO e CENCILLO (2005), eles até encontraram uma relação porém não foi estatisticamente significante e no do MENDES et al. (2003), eles não encontraram relação por causa do numero da amostra livre de hábitos ser pequena.

3. PROPOSIÇÃO O objetivo do presente estudo é avaliar a prevalência da mordida aberta anterior e verificar sua relação com hábitos bucais não nutritivos (dedo e chupeta) em pacientes de três a doze anos atendidos na clínica da Sociedade Brasileira de Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares (SBOOM).

4. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1- Material O presente estudo é do tipo transversal, triplo cego e a amostra foi aleatória e obtida de uma população 414 pacientes que procuraram o serviço de tratamento ortodôntico na clínica da Sociedade Brasileira de Ortodontia e Ortopedia dos Maxilares (SBOOM) na cidade de São Paulo SP, no período de 1998 à 2009, onde foram usados os seguintes critérios de inclusão: pacientes que possuíam todos os dados completos no questionário e na ficha clínica, o termo de consentimento assinado, informando o paciente em concordar e participar do estudo e pacientes que viessem em busca de tratamento ortodôntico. Foram excluídos pacientes com idade inferior a 3 anos e superior a 12 anos, o que resultou em uma amostra de 148 crianças de ambos os gêneros. n=148 4.2 - Método A coleta de dados foi realizada em duas etapas. A primeira constituiu-se em uma entrevista realizada pelos alunos do curso da SBOOM dirigida aos responsáveis pelas crianças, onde o profissional fazia perguntas e preenchia a ficha clínica, com o objetivo de obter-se dados sobre a presença de hábitos como uso de chupeta e dedo. A segunda etapa constituiu-se do exame clínico realizado por examinadores alunos dentistas previamente calibrados, para detectar a presença de mordida aberta anterior e também foram feitos registros de modelos para verificação da mesma. Foi utilizado o conceito de mordida aberta anterior estabelecido por MOYERS (1991), onde a

avaliação se deu medindo-se verticalmente das bordas incisais dos incisivos centrais inferiores às dos superiores, sendo executada por meio de uma régua milimetrada. Da amostra (n=148) dos pacientes examinados, 29 tinham mordida aberta anterior. Em seguida foram avaliadas as fichas de exame clínico destes 29 pacientes para verificar se os mesmos tinham histórico de hábitos como chupeta e/ou dedo. Os dados da amostra (n=148) foram tabulados e submetidos à análise estatística utilizando-se o software MINITAB, versão 16. Os testes estatísticos utilizados foram o do qui-quadrado com um nível de significância de 5%.

5. RESULTADOS Neste estudo observou-se a prevalência de mordida aberta anterior de 20%, ou seja, dentre a amostra (n= 148), 29 crianças apresentaram mordida aberta anterior conforme podemos verificar na tabela 2. Para uma melhor visualização também podemos verificar tais dados no gráfico 1. Tabela 2 Prevalência de MAA na amostra estudada Prevalência de Mordida Aberta Anterior Sim Não 29 (20%) 119 (80%) Gráfico 1 Prevalência de MAA na amostra estudada 150 100 Prevalência de Mordida Aberta Anterior SIM NÃO 119 (80%) 50 0 29 (20%) SIM NÃO

Contagem Em relação aos hábitos de sucção não nutritivos, podemos verificar na tabela 3 e no gráfico 2 que 17(11,5%) das crianças estudadas possuem hábitos de sucção não nutritivos. Tabela 3 Prevalência de HSNN na amostra estudada Prevalência de Hábitos Sim Não 17 (11,5%) 131 (88,5%) Gráfico 2 - Prevalência de HSNN na amostra estudada 140 120 131 (88,5%) Prevalência de Hábitos 100 80 60 40 20 0 NÃO Habitos 17 (11,5%) SIM

Gráfico 3 Relação entre MAA e HSNN na amostra estudada 120 100 109 (77,2%) 80 60 40 Presente Ausente 20 0 22 (16,8%) Sem hábitos 10 7 (41,2%) (58,8%) Com hábitos Ao relacionarmos mordida aberta anterior com hábitos de sucção não nutritivos pelo teste do qui-quadrado a um nível de significância de 5%, ocorreram valores de células menores que 5, portanto foi necessário aplicar a correção de Yates. A hipótese de independência foi rejeitada com nível de significância de 5%, com isso concluiu-se que a MAA depende dos HSNN (pvalue=0,0172), ou seja há relação estatisticamente significativa entre mordida aberta anterior e hábitos de sucção não nutritivos. Este gráfico 3, mostra bem esta relação, ou seja, das crianças com hábitos que são 17, 7 (41,2%) tem MAA, enquanto das sem hábitos 131, apenas 22 (16,8%) tem MAA.

6. DISCUSSÃO Neste estudo, observou-se uma prevalência de MAA de 20%, semelhante à encontrada nos estudos de COSER et al.(2004) e SOUZA et al. (2007), superior à encontrada em KARJALAINEN et al. (1999), COZZA et al. (2005) e FUKUTA et al. (1996). Porém a prevalência de MAA foi inferior à encontrada em PAUNIO, RATAVA e SILLANPAA (1993); SERRA-NEGRA, PORDEUS e ROCHA JR (1999); FORTE e BOSCO (2001); LOPEZ et al. (2001); ZARDETTO, RODRIGUES e STEFANI (2002); MENDES et al. (2003); KATZ, ROSEMBLATT e GONDIM (2004); GALLARDO e CENCILLO (2005); PERES et al. (2007); MENDES, VALENÇA e LIMA (2008), CARVALHO et al. (2009); ZAPATA et al. (2010), ROCHELLE et al. (2010) e VASCONCELOS et al. (2011). Essas diferenças, em relação à prevalência, podem ser explicadas devido a características de cada pesquisa como: desenho dos estudos, fatores sócio-culturais das populações estudadas, tamanhos das amostras e prevalência de HSNN. Neste estudo foi verificado que há associação estatisticamente significativa entre HSNN e MAA: a maioria das crianças com HSNN desenvolveram MAA. A mesma relação foi relatada por PAUNIO, RAUTAVA e SILLANPAA (1993); FUKUTA et al. (1996); FARSI e SALAMA (1997); SERRA-NEGRA,PORDEUS e ROCHA JR.(1997), KARJALAINEN et al. (1999); WARREN et al. (2001); FORTE e BOSCO (2001); ZARDETTO, RODRIGUES e STEFANI (2002); WARREN e BISHARA (2002); KATZ, ROSEMBLATT e GONDIM (2004); COSER et al. (2004); EMMERICH et al. (2004); COZZA et al. (2005); MACIEL e LEITE (2005); WARREN et al. (2005); BISHARA et al. (2006); PERES et al. (2007); OVSENIK et al. (2007); SOUSA et al. (2007); MENDES, VALENÇA e LIMA (2008); CARVALHO et al. (2009); ZAPATA et al. (2010), ROCHELLE et al. (2010) e VASCONCELOS et al. (2011). Segundo KATZ, ROSEMBLATT e GONDIM (2004), a auto-correção da MAA pode ocorrer após a cessação dos hábitos de sucção durante a dentição decídua. No entanto, WARREN et al. (2005) relatou que em alguns casos, os hábitos que terminaram no final da primeira dentição (com idades entre 3 a 5 anos) reultou em má oclusão na dentição mista.

Discordando dos nossos achados estão os de MENDES et al. (2003) e GALLARDO e CENCILLO (2005) que não encontraram relação entre os HSNN e MAA. Ainda relacionando HSNN e MAA, alguns autores como EMMERICH et al. (2004); MENDES, VALENÇA e LIMA (2008); CARVALHO et al. (2009) e ROCHELLE et al. (2010) relatam que apenas o hábito de chupeta possui relação com MAA, pois a sucção de chupetas do primeiro ao quarto ano de idade é um fator importante no desencadeamento da mordida aberta anterior, e que essa maloclusão pode estar mais relacionada à presença de um fator local do que uma alteração esquelética-muscular e que o uso de chupeta é freqüente e, de certa forma, até estimulado pelos pais, visto que a mesma funciona como um pacificador possuindo inclusive um caráter cultural. Em nosso trabalho optamos por não separar os hábitos (chupeta e dedo) ao associá-los com a MAA, pois nossos valores encontrados foram um pouco baixos. Uma possível explicação para a prevalência ser um pouco abaixo da média é que nossa amostra constituiu-se de crianças de até doze anos de idade e geralmente as crianças abandonam os hábitos por volta dos 3 à 6 anos de idade, podendo assim ocorrer uma auto correção da MAA. Porém, apesar destes vieses, foi encontrada associação estatisticamente significativa entre MAA e HSNN.

7. CONCLUSÃO De acordo com os resultados obtidos através deste trabalho concluímos que: A prevalência de mordida aberta anterior foi de 20%. Podemos afirmar que houve associação significativa entre mordida aberta anterior e hábitos de sucção não nutritivos (p<0,05). E por fim, necessitamos aprofundar os estudos científicos com amostras maiores e mais padronizadas além de investigar outros tipos de HSNN, para podermos realmente contribuir na identificação da etiologia e num melhor diagnóstico da mordida aberta anterior.

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