Lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico

1 Lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico Neila Taynara Castro dos Santos 1 ntcs15@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual- Faculdade Ávila Resumo Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre a lesão do ligamento cruzado anterior e seu tratamento fisioterapêutico. O joelho é uma articulação do corpo, estando bastante susceptível a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior. A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com este tipo de lesão, submetido ou não a cirurgias. Baseia na utilização de técnicas como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão. Procura-se através dessa revisão da literatura, uma melhor compreensão das estruturas que compõe a articulação do joelho, e das suas funções, sendo dado ênfase as lesões e tratamentos do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os métodos indicados pelos autores pesquisados, formando uma revisão atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos. Palavras-chave: Fisioterapia, Ligamento cruzado anterior, Mecanismos de lesão. 1. Introdução O ligamento cruzado anterior faz parte da articulação do joelho, estando localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Durante a flexão o feixe antero-medial tensiona-se e o feixe póstero-lateral relaxa sendo que esse processo e invertido durante a extensão. Com a ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a esse ligamento. A alta incidência de lesões neste ligamento leva a uma evidência de instabilidade do joelho impondo uma solução terapêutica que seja bem sucedida, uma vez que esta lesão pode trazer consequências desagradáveis para as atividades da vida diária (ARAÚJO, 2003). Segundo Campbell (1996), em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais frequentemente lesionadas, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação gínglimo, porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão possui um componente rotacional. Segundo Camanho et al (2003), o crescente número de indivíduos envolvidos em atividades esportivas tem ocasionado aumento significativo das lesões ligamentares do joelho, sendo que 50% dessas são lesões referentes ao LCA. De acordo com Lentz et al (2009), a reabilitação do LCA talvez seja um dos assuntos mais discutidos na literatura contemporânea. Esse assunto gera inúmeras opiniões e pensamentos e por esta razão não existe uma padronização para se avaliar a capacidade do paciente em retornar ao esporte ou a suas atividades diárias. Segundo Dionísio e Pini (1997), as lesões do LCA tem seu destaque entre as lesões do joelho, tal fato deve-se a importância do papel biomecânico que este ligamento exerce na estabilidade do joelho, ele é o responsável pela translação tibial anterior sobre o fêmur. Grood et al (1981), relataram que o LCA proporciona 85% da força de contenção ligamentar para a gaveta anterior com 30o e 90o de flexão. A ruptura total deste ligamento causa instabilidade crônica da articulação, nestes casos faz-se necessário a intervenção cirúrgica com reconstrução do 1 Pós-graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual 2 Orientadora, Fisioterapeuta, Especialista em metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em saúde

2 ligamento, evitando outras complicações, como lesão meniscal, degeneração articular e osteoartrose precoce. Em seu estudo, Bonfim et al (2009), relata que indivíduos que sustentam uma lesão do LCA apresentam mudanças no controle motor, uma vez que, após a lesão, geralmente há um prejuízo das informações sensoriais, em função do comprometimento dos mecanorreceptores presentes no LCA. A diminuição das informações sensoriais após a lesão do LCA faz com que o relacionamento entre informação sensorial e ação motora seja alterado, podendo acarretar alterações e desempenho inferior no controle motor destes indivíduos. A reeducação proprioceptiva do joelho é fundamental no programa de reabilitação fisioterapêutica para a total recuperação do paciente, uma vez que após a lesão, há uma necessidade de se desenvolver uma capacidade adaptativa dos numerosos mecanorreceptores que existem no joelho para fornecer ao sistema nervoso central informações de movimento, posição e estresse articular, agindo diretamente na estabilização da articulação. Em estudos anatômicos do joelho humano, foram encontradas fibras nervosas penetrando os ligamentos cruzados. Receptores tipo Golgi foram identificados nas inserções do LCA e mais especificamente na superfície desse ligamento. Mais recentemente, foram descobertos receptores tipo Ruffini, Golgi e Paccini, que, em dissecções, mostraram ocupar 1% da área do LCA. A perda de informação proprioceptiva no joelho, em decorrência de lesão do LCA, contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição e pela ausência do estímulo para a contração muscular reflexa (SAMPAIO et al, 1994). Segundo Bomfim e Paccola (2000), há indícios de que a deficiência proprioceptiva seja decorrente da ruptura do LCA e da sua substituição por um enxerto que não apresenta os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas centrais que o ligamento original. Com a retirada destes mecanorreceptores e o rompimento destas conexões, estes indivíduos podem apresentar alterações no senso de posição articular, um aumento no tempo para detecção de movimento passivo e a resposta motora reflexa dos músculos isquiotibiais pode ser maior frente a um estímulo com relação ao joelho contralateral normal. O objetivo do artigo é buscar na literatura o que tem de mais atual sobre reeducação proprioceptiva no pós-operatório de LCA, passando pela anatomia, fisiologia articular, fisiopatologia e técnicas cirúrgicas. Desta forma acreditamos estar reforçando a todos os fisioterapeutas a importância que a reeducação proprioceptiva tem na reabilitação do LCA. 2. Revisão da literatura 2.1 Anatomia do joelho Segundo Dângelo e Fattini (2000), os meniscos lateral e medial, são estruturas cartilaginosas fixadas aos côndilos da tíbia. Sendo mais espessos nas suas bordas periféricas, eles aumentam a concavidade das faces articulares dos côndilos da tíbia que se articulam com os côndilos do fêmur. A estabilidade da articulação do joelho deve muito a presença dos ligamentos cruzados, que impedem deslocamentos no sentido anteroposterior. Eles se estendem da fossa intercondilar do fêmur à tíbia, respectivamente, anterior e posterior à eminência intercondilar. É considerada uma das maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana, é uma articulação do tipo gínglimo, permitindo o movimento de flexão, extensão e certo grau de rotacão. A articulação do joelho e formada por três ossos: fêmur, tíbia, patela (osso sesamóide) ao qual, por ser um osso sesamóide, permite movimentos diferentes dos outros, e as estruturas são cápsulas articular, estruturas extracapsulares e intracapsulares e membrana sinovial. Para Spense (1991), a articulação do joelho é complicada e fácil de ser lesionada, pelo tipo de articulação e movimentos restritos, é uma articulação condilar sendo que sua superfície no côndilo femural lateral, por essa diferença estrutural a fase final da extensão envolve movimentos do côndilo medial do fêmur sobre a tíbia, também chamado translação.

3 2.1.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior Segundo Malone et al (2000), os ligamentos cruzados anterior e posterior são formados por cordões resistentes de tecido conjuntivo, redondos ao corte e localizam-se no interior da cápsula articular do joelho, entre os côndilos do fêmur, porém fora da cavidade sinovial da articulação. Dois feixes importantes, os feixes ântero-medial e póstero-lateral combinam-se a formar o LCA. O feixe póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral e se insere na face lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e significativamente mais forte que o ânteromedial. O feixe ântero-medial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da inserção tibial. Os dois feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação tíbio-femoral por toda amplitude de movimentos do joelho. O LCA origina-se do aspecto posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur e avança anteriormente, medialmente e distalmente até inserir-se no platô tibial. A inserção tibial do LCA é geralmente mais forte e mais larga do que a inserção femoral, porque o ligamento exibe uma tendência a alargar-se em seu avanço distal (ELLENBECKER, 2002). Arnoczky (1985), diz que os ligamentos cruzados estão em contato entre si através da sua borda axial com o LCA, passando por fora do ligamento cruzado posterior (LCP). Eles estão livres no interior da cavidade articular, mas recobertos pela sinovial, estabelecem com a cápsula importantes relações. O suprimento sanguíneo predominante dos ligamentos cruzados é feito pela artéria geniculada e o suprimento nervoso provém de um ramo do nervo tibial. Em outro estudo, Arnoczky et al (1979) mostra que a inserção óssea contribui para a sua vascularização. Há um suprimento sanguíneo significativo, vindo da bolsa infra-patelar, via artéria geniculada inferior medial e lateral, a qual realiza importante função quando o ligamento é lesado. Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000 Figura 1 Anatomia do joelho 2.2 Fisiologia articular Segundo Kapandji (2000), o joelho é a articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade, flexão e extensão, que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade, a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado. Do ponto de vista mecânico, a articulação do joelho é um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditórios, possuir uma grande estabilidade em extensão máxima. Nesta posição o joelho faz esforços importantes devido ao peso do corpo e ao comprimento dos braços de alavanca; e adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ângulo de flexão. Esta mobilidade é necessária na corrida e para a orientação

4 ótima do pé com relação às irregularidades do chão. O joelho resolve estas contradições graças a dispositivos mecânicos extremamente sofisticados; porém, como suas superfícies possuem um encaixe frouxo, condição necessária para uma boa mobilidade, ele está sujeito a entorses e luxações. Quando está em flexão, posição de instabilidade, o joelho está sujeito ao máximo a lesões ligamentares e meniscais. Em extensão é mais vulnerável a fraturas articulares e a rupturas ligamentares. Os ligamentos cruzados são intrínsecos, ficam dentro da articulação no espaço intercondilar, e controlam o movimento ântero-posterior e rotatório na articulação. O LCA provê a restrição primária para o movimento anterior da tíbia com relação ao fêmur. É responsável por 85% da restrição total dessa direção. O LCA é 40% mais longo que seu par, o ligamento cruzado posterior. Alonga-se cerca de 7% quando o joelho move-se a partir da extensão até 90o de flexão e, então, mantém o mesmo comprimento até a máxima flexão. Se a articulação é girada internamente, a inserção do LCA move-se para frente, alongando o ligamento um pouco mais. Com a articulação girada externamente, o ligamento não se alonga até os 90o graus de flexão do joelho, mas alonga-se mais de 10% depois dos 90o até flexão completa. Partes diferentes do LCA ficam tensionadas em posições diferentes, com as fibras anteriores tensionando-se em extensão, as fibras médias tensionando-se em rotação interna e as fibras posteriores em flexão. O ligamento como um todo é considerado tensionado na posição estendida (HAMILL e KNUTZEN, 1999). 2.3 Fisiopatologia De acordo com Fatarelli (2004), no momento da lesão, o paciente geralmente experimenta um fenômeno especifico associado com lesão do LCA. A queixa mais comum é sentir um estalido (popping) ou rangido (cracking) dentro da articulação. Simultaneamente, o paciente sente que há uma sensação de falseio, giving way, seguindo de uma incapacidade de deambular sobre a extremidade. Há uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado à ruptura de LCA está entre 15 e 25 anos de idade, porém essa lesão também tem sido vista em indivíduos ativos com até 50 anos (MAXEY e EMAGNUSSON, 2003). Segundo Dionísio e Pini (1997), podem-se dividir os mecanismos de lesão em lesões associadas e isoladas. As lesões associadas são quando mais de uma estrutura é acometida durante o trauma. Um exemplo de lesão associada pode ser observado quando há um traumatismo em valgo, mais flexão e rotação externa, neste caso, haverá lesão do ligamento colateral medial, lesão do cruzado anterior e desinserção do menisco medial. Este mecanismo de lesão é muito comum em esquiadores e pode ser associado à lesão da musculatura da pata de ganso que tenta conter o valgo. Outro exemplo de lesão associada é quando ocorre um deslocamento completo através de hiperextensão maior que 30 graus, com rotura, primeiro do ligamento cruzado posterior e depois do LCA. Um terceiro exemplo é quando uma força posterior direta contra a extremidade superior da tíbia provoca um deslocamento anterior enquanto o joelho é fletido, e produz a lesão do LCA geralmente associada com uma lesão oculta do cruzado posterior e cápsula articular. Dionísio e Pini (1997), citam em seu trabalho as lesões isoladas do LCA. Durante o movimento forçado de flexão, varo, rotação interna, os ligamentos cruzados enrolamse, o compartimento lateral se abre e o côndilo interno do fêmur pressiona o LCA, lesando-o. A rotação interna da tíbia quando o joelho é estendido pode produzir uma rotura isolada do LCA, pois tanto a porção póstero-lateral quanto a ântero-medial deste ligamento estão tensas neste movimento.

5 Durante a reconstrução cirúrgica do LCA foram encontradas lesões do menisco medial em 28% dos pacientes, do menisco lateral em 34%, e em ambos os meniscos 9% e nos 28% dos pacientes restantes foi encontrada lesão isolado do LCA (GALI et al, 2002). Fonte: muzifisio.blogspot.com Figura 2 Exemplos de ruptura parcial e total do ligamento cruzado anterior 2.4 Reconstrução do ligamento cruzado anterior De acordo com Dionísio e Pini (1997), inicialmente era realizada a sutura do ligamento, havendo grande perda de elasticidade e dificuldade em reinserir-se os feixes do LCA coto a coto devido às diferenças no seu comprimento. Mais tarde foram utilizados para a reconstrução do LCA ligamentos sintéticos, devido a sua maior resistência em relação ao LCA. Contudo foi observado que, com a solicitação continua do ligamento sintético durante os movimentos, havia um processo de degeneração após dois anos de cirurgia. Fragmentos destes ligamentos artificiais soltavam-se dentro da articulação irritando a membrana sinovial. Com a melhora da técnica operatória para reconstrução desse ligamento, tornando-a menos invasiva, associada à reabilitação precoce, leva à estabilidade articular e diminui o tempo de retorno, não somente ao esporte profissional, mas, principalmente, para os não atletas, pessoas comuns ao trabalho, o que aumentou consideravelmente o volume de reconstrução cirúrgica nos últimos anos. Atualmente, a tendência é usar um enxerto biológico e resistente; os autólogos, mais comumente utilizados para a substituição do LCA, são o do tendão patelar e o dos tendões do semitendíneo grácil (VASCONCELOS, et al, 2011). Segundo Almeida et al (2010), ao longo das três últimas décadas houve alteração significativa nos conceitos de reparo do ligamento cruzado anterior, principalmente com relação ao que diz respeito à escolha do enxerto a ser usado no procedimento. Autores como Shelbourne e Aglietti, publicaram seus resultados mostrando a eficácia do enxerto do tendão patelar (TP) como substituto do LCA, e esta foi por muito tempo a técnica considerada padrão ouro para reconstrução do ligamento roto. Os achados clínicos no seguimento da técnica de reconstrução do LCA com o terço médio do TP demonstraram, em paralelo aos bons resultados, dor persistente no local doador do enxerto, diminuição da força do mecanismo extensor do joelho, artrofibrose, entre outras. A observação destas complicações levou ao desenvolvimento de outras técnicas de reconstrução do LCA, dentre elas a utilização do enxerto dos tendões flexores (TF) do joelho (grácil e semitendíneo). As preocupações quanto à resistência e maior elasticidade dos tendões flexores (TF) em relação ao LCA, associadas à dificuldade de fixação e diminuição da força de flexão do joelho, não foram comprovadas ao longo dos anos. O uso do tendão do quadríceps (TQ) foi popularizado por Marshall et al, mas com resultados iniciais pouco promissores. Fulkerson e Langeland, Howe et al, Staubli et al, e Staubli e Jakob, com trabalhos mais consistentes, mostraram que o TQ tem tamanho e resistência adequados para substituir o LCA com menor morbidade do sítio doador. Hoje, o TQ está se tornando mais popular (GUIMARÃES et al, 2009). De acordo com zekcer et al (2011), no fim dos anos 90, houve um maior interesse no estudo da reconstrução anatômica do ligamento cruzado anterior com o uso da dupla banda, reconstruindo os feixes ânteromedial e pósterolateral que compõem a formação original do LCA, para uma

6 melhor restauração não só anatômica como também da cinemática e da biomecânica do joelho. Recentes estudos biomecânicos têm sugerido que o duplo feixe pode proporcionar melhor estabilidade rotacional pósterolateral do que a reconstrução com feixe único. Carneiro et al (2009), relataram em seu trabalho que do ponto de vista biomecânico, a reconstrução do LCA com duplo feixe pode melhorar a cinemática normal do joelho. Essas conclusões são apoiadas por estudos clínicos prospectivos, que mostram a redução da gaveta anterior e melhor controle da rotação na reconstrução do LCA com duplo feixe, quando comparada com a reconstrução com feixe único. A grande maioria dos procedimentos cirúrgicos com duplo feixe utiliza o enxerto dos tendões dos músculos semitendíneo e grácil (STG). A reconstrução do LCA, realizada com feixe único com tendões flexores ou ligamento patelar, tem sido usada largamente pelos cirurgiões de joelho em todo o mundo, apresentando um satisfatório índice de ótimos e bons resultados nas últimas décadas. A técnica, que preconiza o uso do duplo feixe utilizando-se dos tendões flexores, iniciou-se a partir da década de 90 com o intuito de reproduzir a anatomia do LCA e de diminuir os movimentos de rotação externa da tíbia em relação ao fêmur, conseguindo, com isto, a diminuição dos movimentos rotacionais excessivos e teoricamente evitando ou retardando o aparecimento da artrose após a lesão do LCA (ZEKCER et al, 2011). De acordo com Leporace et al (2009), estudos demonstraram que mesmo após a reconstrução do LCA alguns pacientes continuaram a apresentar episódios de falseio no joelho, caracterizando instabilidade funcional, apesar da restauração da estabilidade mecânica, ratificando a importância da musculatura na estabilidade articular dinâmica. 2.5 Biomecânica do LCA e mecanismo de lesão Rockwood et al. (1994) citando Noyes, inúmeros testes descritos relatam que o ligamento cruzado anterior e osso são capazes de suportar um determinado peso antes da ruptura, sendo este valor para atividades que exijam esforços, ja em atividades normais é exposto apenas 45 kg. Em adultos jovens o alongamento do LCA pode chegar até 25% do seu valor normal sem ruptura, tendo neste valor uma redução com o aumento da idade. Conforme Fatarelli (2003), o ligamento cruzado anterior é um ligamento resistente podendo ocorrer lesões por vários fatores. A ruptura deste ligamento ocasiona respostas neuromusculares e biomecânicos complexas. A variabilidade dos indivíduos não é apenas anotomo-fisiológica, mas também pode ser causada por agentes da própria lesão e pela sua extensão. Segundo Rockwood et al. (1994), as lesões do LCA ocorrem geralmente por mecanismos onde o estresse no ligamento é grande o suficiente para causar uma ruptura. As lesões podem ser parciais ou totais dependendo do movimento, força e alongamento, seu trauma pode ser direto ou indireto. Quase sempre a lesão é dada por uma manobra de torção, e desacelação súbita geralmente seguida de estalos e hematroses presente dentro de poucas horas, ou ainda abdução com rotação externa e hiperextensão. Conforme Weinstein et al. (2000), a laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção valga do joelho estando o pé firme no chão (exercícios de cadeia cinética fechada). Para Loudon et al. (1999), a laceração do ligamento cruzado anterior ocorre por trauma súbito com rotação do pivô, recurvamento e desaceleração brusca do movimento. O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotacões com o pé fixo no chão, onde frequentemente são observadas lesões de ligamentos colaterais laterais e mediais, ambos envolvendo mecanismo de desaceleração do movimento (CAMANHO,1996). É preciso determinar o grau da lesão ligamentar a fim de proceder um tratamento adequado desde o início, realizando um prognóstico razoável referente a recuperação definitiva e necessidade de cirurgia com a duração real da reabilitação (RODRIGUES, 1993).

7 A classifição e graduação das lesões ligamentares está baseada em dois fatores: número de filamentos rompidos e instabilidade articular. E a graduação quanto aos graus de lesões podem ser dos tipos: Grau 1 lesão do tipo leve, onde há edema e sensibilidade local, com rompimento de algumas fibras sem perda funcional. Grau 2 lesão do tipo moderada, onde grande parte das fibras encontra-se rompidas seguido de instabilidade na articulação, não demonstrando perda completa da integridade do ligamento. Grau 3 lesão do tipo grave, havendo rompimento completo do ligamento. (RODRIGUES,1993) 2.5.1 Exames complementares Conforme Fatarelli (2003), exames como radiografia e ressonância magnética auxiliam na comprovação de lesão ou fraturas do joelho e ainda na reconstrução ligamentar analisando os pontos de fixação corretos para o enxerto. As imagens apresentadas pela ressonância magnética ajudam no diagnóstico da lesão do ligamento cruzado anterior por ser exame fidedigno além de não ser invasivo, confirmando assim a lesão ligamentar. 2.5.2 Métodos de tratamento Para Rockwood et al. (1994), a deficiência do ligamento cruzado anterior permite o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios para o tratamento. A comparação é pouco dificíl entre os estudos pelas muitas variáveis encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do joelho e características do paciente como: peso, condicionamento e estilo de vida. O mesmo autor relata que, o ligamento cruzado anterior não tratado adequadamente pelo método conservador, leva a uma frouxidão anterior, instabilidade rotatória e rotura meniscais, tendo um aumento nas alterações radiográficas da diminuição do espaço articular e osteoartrite. A principal dificuldade ao tratar de indivíduos com este tipo de lesão é prever a instabilidade funcional que pode seguir-se, já o prognóstico é mais difícil de ser avaliado, pode-se dizer que um pequeno número de pacientes com lesões isoladas de ligamento cruzado anterior podem evoluir ou não apresentar nenhuma instabilidade funcional em suas atividades práticas, porém em um número um pouco maior de pacientes apresentarão algum tipo de instabilidade (ROCKWOOD et al, 1994) Para Snider (2000), o tratamento de uma lesão de ligamento cruzado anterior deve ser diferenciado de acordo com a idade do paciente, prática de atividades e presença de lesões associadas. 2.5.3 Tratamento pré-cirúrgico Relata Fatarelli (2003) que, no pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total da ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para a reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação do pós-cirúrgico. 2.5.4 Tratamento pós-cirúrgico

Fatarelli (2003) afirma que após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia de quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta á diminuição de edema para que desta maneira possa evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps. É recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na diminuição do edema. No programa publicado por Dionísio e Pini (1997), são divididos em cinco os critérios de dificuldade até o fim do programa de reabilitação, dentro de cada critério é gerado uma progressão crescente de dificuldade. Critério I: Passagem da posição bipodal para a unipodal. É uma fase importante que necessita de um apoio total e condiciona a ausência de gavetas durante a marcha. Critério II: Passagem do equilíbrio sobre solo estável para solo instável. A dificuldade reside na mobilidade oferecida pelos solos. Critério III: Os desequilíbrios provocados. A estimulação proprioceptiva por desequilíbrios provocados deve se ajustar sistematicamente aos auto-desequilíbrios do paciente. Critério IV: Pé fixo e pé móvel. A progressão do pé fixo para o pé móvel indo do deslocamento por pequenos saltos, associado geralmente quase ao final da reeducação. O pé no solo permite o trabalho de estabilização estática dos rotadores externos e internos do joelho. Critério V: A reeducação da informação periférica. Este último critério de dificuldade proposto consiste em atrapalhar as informações oferecidas pela visão ou ainda perturbar a concentração do paciente. Durante toda a reeducação proprioceptiva é necessário saber renovar os exercícios, evitando que com a automatização dos mesmos, o paciente fique desatento e perca o interesse no tratamento. É importante organizar o tratamento proprioceptivo de forma crescente, do mais fácil para o mais difícil, sem pular fases, correndo riscos desnecessários. A precipitação pode levar a instabilidades agravando a lesão e regredindo todo o tratamento. Dionísio e Pini (1997), descrevem em seu programa de reeducação proprioceptiva, em ordem crescente de dificuldade, as etapas dos exercícios proprioceptivos. Etapa 1: exercícios no plano com apoio bipodal. Etapa 2: exercícios no plano com apoio unipodal. Etapa 3: exercícios no plano inclinado com apoio bipodal. Etapa 4: exercícios no plano inclinado com apoio unipodal. Etapa 5: exercícios na tábua de equilíbrio com apoio bipodal. Etapa 6: exercícios na tábua de equilíbrio com apoio unipodal. Etapa 7: exercícios na prancha oscilante. Etapa 8: exercícios no balancinho com apoio bipodal. Etapa 9: exercícios no balancinho com apoio unipodal. Etapa 10: corrida no plano sem mudança de direção. Etapa 11: exercícios na cama elástica com apoio bipodal. Etapa 12: exercícios na cama elástica com apoio unipodal. Etapa 13: exercícios no skate. Etapa 14: exercícios com alternância de planos, saltos e obstáculos. Etapa 15: corrida em circuitos. Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, pois a translação anterior da tíbia é reduzida pela metade, sendo a melhor forma de exercícios para o joelho após reconstrução do LCA. No protocolo publicado por Thiele et al (2009), a primeira semana teve o objetivo de atingir 90 de flexão, controlar a dor e o derrame articular. No primeiro mês iniciou-se propriocepção 8

9 em apoio bipodal com o objetivo de normalização da marcha. A hidroterapia foi incluída a partir da retirada dos pontos e da cicatrização completa dos tecidos. Com dois meses foi realizada a avaliação isocinética utilizando as velocidades angulares de 180 e 240 /s e para aqueles que obtiveram déficit não superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha reta, evoluindo para trote com mudança de direção e em seguida exercícios com bola. No terceiro mês foi iniciada a musculação com ângulo articular e cargas controladas. Ao final do quarto mês foi feita nova avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240 /s no modo concêntrico e 60 /s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular do grupo extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60 /s, iniciava-se o retorno progressivo as atividades esportivas. Na tabela abaixo é exemplificado em ordem cronológica as progressões do treinamento proprioceptivo. Período 1ª semana Mini agachamentos 2ª semana Propriocepção na bola Treino de marcha Tratamento 3ª semana Hidroterapia Treino na esteira 4ª semana Propriocepção em apoio bipodal dynadisc 5ª a 8ª semana Propriocepção em apoio unipodal Exercícios em cadeia cinética fechada 2 meses Iniciar trote em linha reta Trote com mudança de direção Exercícios com bola 3 meses Intensificar exercícios proprioceptivos Intensificar exercícios específicos do esporte Praticado 4 meses Retorno progressivo ao esporte Fonte: Thiele et al, (2009) Tabela 1 Programa de reeducação proprioceptiva Segundo Sampaio et al (1994), o método de aplicação da reeducação proprioceptiva nos joelhos com lesão do LCA é baseado em quatro fatores: 1) exercícios com estímulos especiais; 2) progressividade e dificuldade dos exercícios; 3) critérios de habilidade; 4) avaliação proprioceptiva. 1) Os exercícios com estímulos especiais são aqueles que usam o desequilíbrio provocado e controlado para produzir maior número de informações proprioceptivas ao nível do joelho. Os exercícios usam equipamentos simples para produzir os estímulos (planos inclinados, prancha oscilante de Dotte, aparelho de Freeman, tábua de equilíbrio, cama elástica, skates, etc.). 2) A progressividade e a dificuldade dos exercícios permitem levar o paciente a um treinamento controlado, de exercícios mais simples para os mais difíceis, com caráter repetitivo, até atingir um nível de habilidade compatível com sua atividade. 3) A habilidade é a capacidade do paciente em fazer os exercícios e de evoluir para exercícios de maior complexidade. Essa habilidade é dividida em três graus de dificuldade, correspondendo ao grau I os exercícios leves, ao grau II os exercícios moderados e ao grau III os avançados. O paciente, para passar de um grau para o seguinte, tem que ter desenvoltura perfeita nos exercícios, com flexibilidade, coordenação e trofismo muscular, e não apresenta dor e/ou derrame articular. O tempo que o paciente passa por cada um dos graus depende de sua habilidade prévia, de sua motivação e dedicação aos exercícios, bem como do tipo e

10 evolução do tratamento de sua lesão. O grau I da reeducação proprioceptiva inicia-se logo após a 4ª semana do nosso protocolo de reabilitação do joelho pós-reconstrução do LCA. Os exercícios de reeducação proprioceptiva do grau I são caracterizados por serem executados no plano e em planos inclinados. Esses exercícios evoluem do apoio bipodal para o unipodal, com ou sem auxílio da visão, feitos em vários ângulos de flexão do joelho e com desequilíbrio que pode ser provocado ou autoprovocado. Os exercícios do grau II são basicamente aqueles feitos em planos instáveis e a corrida no plano sem mudança de direção. Iniciam-se os exercícios pela tábua de equilíbrio, evoluindo para a prancha oscilante de Dotte e depois para o aparelho de Freeman. Esses exercícios são executados como o grau I, variando o apoio, visão, angulação do joelho de desequilíbrio. Os do grau III são exercícios avançados, quando se utiliza a cama elástica, o skate e se introduz a alternância de pisos, saltos, obstáculos e a corrida com mudança de direção. Para completar as informações sobre o método de aplicação da reeducação proprioceptiva, é necessário referir alguns tópicos. Os exercícios usados na reeducação proprioceptiva são predominantemente feitos em cadeia cinética fechada, que é a melhor forma de exercícios para o joelho após a reconstrução do LCA. O uso de tubos de borracha ou faixas elásticas é a forma de contrapor uma resistência variada aos exercícios, o que favorece o fortalecimento da musculatura. Para o atleta de mais alto nível, é necessário um treinamento especial, porque os exercícios de treinamento muscular simples não melhoram o tempo de resposta da reação muscular que eles necessitam para seu desempenho. Assim, tanto os exercícios dinâmicos controlados (Dynamic Joint Control Training), como os exercícios pliométricos, caracterizados como exercícios de explosão muscular ou de movimento rápido e potente, dão especificidade ao treinamento. 4) Avaliação proprioceptiva. Para avaliar a propriocepção dos pacientes, foi desenvolvido um teste no qual se usa aparelho de movimentação passiva contínua, o CPM. Não será descrito o método de avaliação por ser irrelevante para a pesquisa em questão. 3. Metodologia Foi realizada uma revisão de literatura sobre a lesão do ligamento cruzado anterior e tratamento fisioterapêutico, tendo como critérios de inclusão artigos publicados em revistas científicas no período de 1979 a 2013 nos idiomas inglês e português, além de consulta de livros didáticos. Os artigos apresentaram em seus conteúdos alguma das seguintes palavras-chave: mecanismos de lesão, ligamento cruzado anterior (LCA), reconstrução ligamentar, reabilitação, bem como seus significados em inglês. Após a leitura dos resumos dos artigos encontrados, foram selecionados os que poderiam ter relevância no desenvolvimento deste artigo. Foram excluídos do estudo os artigos que não possuíam rigor metodológico. A análise dos artigos ocorreu no período de dezembro de 2012 a abril de 2013. 4. Resultados e discussão A comparação dos resultados entre os programas de reeducação proprioceptiva expostos no artigo deve ser feita de maneira cuidadosa, é importante uma análise específica de cada caso, os parâmetros de avaliação precisam ser semelhantes, assim como a técnica cirúrgica, as características dos pacientes e o tempo de aplicação do programa de reabilitação. Na tabela abaixo são descritos resumidamente os protocolos de tratamento utilizado neste artigo e seus resultados. Desta forma fica mais simples o confronto dos resultados obtidos em cada programa de reeducação proprioceptiva. Protocolos Descrição Resultados Protocolo publicado por Dionísio e Pini (1997), São divididos em 5 critérios de dificuldade. I-passagem da Há forte indicação que a reeducação proprioceptiva

11 no artigo com o título de Reabilitação na Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Uma Revisão da Literatura. Protocolo publicado por Thiele et al (2009), no artigo com o título de protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior dados normativos. posição bipodal para unipodal. II-passagem do equilíbrio sobre o solo estável para o instável. III- desequilíbrios provocados. IV- pé fixo e pé móvel. V- redução da informação periférica. O tratamento é realizado de forma crescente, do mais fácil para o mais difícil, do mais simples para o mais complexo. Foi dividido em 15 etapas de dificuldade. 1- exercícios no plano com apoio bipodal. 2- exercícios no plano com apoio unipodal. 3- exercícios no plano inclinado com apoio bipodal. 4- exercícios no plano inclinado com apoio unipodal. 5- exercícios na tábua de equilíbrio com apoio bipodal. 6- exercícios na tábua de equilíbrio com apoio unipodal. 7- exercícios na prancha oscilante. 8- exercícios no balancinho com apoio bipodal. 9- exercícios no balancinho com apoio unipodal. 10- corrida no plano sem mudança de direção. 11- exercícios na cama elástica com apoio bipodal. 12- exercícios na cama elástica com apoio unipodal. 13- exercícios no skate. 14- exercícios com alternância de planos, saltos e obstáculos. 15- corrida em circuitos. 1ª semana mini agachamentos 2ª semana - propriocepção na bola e treino de marcha 3ª semana hidroterapia e treino na esteira 4ª semana - propriocepção em apoio bipodal dynadisc 5ª a 8ª semana propriocepção em apoio unipodal e exercícios em cadeia cinética fechada 2 meses - iniciar trote em linha reta, trote com mudança de direção e exercícios com bola proposta pelo autor na reabilitação do ligamento cruzado anterior devolve a proteção articular do joelho. Deve-se tomar cuidado com o apoio total e exercícios avançados (saltos e apoio unipodal), precocemente, podendo trazer frouxidão do retalho. Alcança os objetivos mais precocemente, reabilita o paciente antes do tempo, porém os resultados são similares aos obtidos num tratamento mais conservador, com relação às condições musculares e a estabilidade da articulação.

12 Protocolo publicado por Sampaio et al (1994), no artigo com o título de reeducação proprioceptiva das lesões do ligamento cruzado anterior do joelho. 3meses intensificar exercícios proprioceptivos e Intensificar exercícios específicos do esporte praticado 4 meses- retorno progressivo ao esporte. É baseado em quatro fatores: I- exercícios com estímulos especiais (planos inclinados, prancha oscilante, cama elástica, skates, etc.). Inicia-se a partir da 4ª semana. II- progressividade e dificuldade de exercícios. III- critérios de habilidade, que é dividida em 3 graus de dificuldade. Grau 1- exercícios leves, grau 2- exercícios moderados e grau 3- exercícios avançados. IV- avaliação proprioceptiva. Destaca-se a perda do medo no retorno às atividades e aos esportes. Alguns pacientes que ficaram com certa frouxidão ligamentar pósreconstrução do LCA não tiveram dificuldade ao retornarem ao esporte. Outros, porém, com boa tensão do enxerto e altos níveis de avaliação, tiveram queixas de instabilidade e falseios. Tabela 2 Quadro comparativo dos programas de reeducação proprioceptiva Este estudo verificou a importância de um programa de reabilitação funcional no pós-cirúrgico de reconstrução do ligamento cruzado anterior com uso dos tendões dos músculos flexores (duplo semitendíneo e duplo grácil) do joelho fixados com Endobutton. Corroborando com Camanho et al (2000), e Moutinho (2007), diante dos resultados obtidos neste trabalho ficou constatado que a técnica utilizada no tratamento é segura e eficaz já que os resultados funcionais foram satisfatórios em um menor prazo de tempo, sem a presença de intercorrências e ou complicações no pós-operatório e durante o percurso do tratamento. Moutinho (2007), ainda comparou esta técnica com a utilizando tendão patelar como enxerto e constatou que a mesma pode apresentar complicações como tendinite do tendão patelar, dor na região anterior da patela e fraqueza do quadríceps, assim como afirmado por(januário et al 2000). Contradizendo, Gomes et al (2006), consideram que o protocolo de reabilitação acelerado com reconstrução do ligamento cruzado anterior utilizando terço médio do tendão patelar é eficaz e mais rápido com predisposição menor às complicações em comparação a alguns pacientes que usam protocolo convencional. Asseverando Balsini et al (2000), e Camanho; Andrade (1999), consideram que ambas as técnicas tendão patelar x duplo semitendíneo mais duplo grácil são equivalentes, não havendo diferenças significativas entre elas, porém, ambas não devolvem ao paciente total capacidade de estabilidade e funcionabilidade do joelho; apesar da técnica do tendão patelar apresentar um maior risco à complicações como perda da extensão do joelho (ciclope), roturado enxerto, limitação da flexão e extensão (artrofibrose) e dor na região anterior do joelho. Durante o processo de reabilitação se faz necessário o quanto mais precoce possível a realização de exercícios para ganho do arco de movimento com intuito de diminuir e eliminar a artrofibrose criada na articulação pela falta de movimento.

No presente estudo foi realizado para o ganho do arco de movimento a técnica artrocinemática e osteocinemática que consistem de 3 etapas de movimentos fisiológicos que ocorrem nas articulações que são: 1º deslizamento, 2º movimento rotacional, 3º rolamento. O ganho do arco de movimento foi alcançado de forma gradativa, com 40 dias de tratamento foi alcançado a angulação para flexão de 98, com 2 meses 109, com 3 meses 128, com 4meses 143, com 5 meses 145 completando assim o arco de movimento. A extensão do joelho foi alcançada com 40 dias. Ortiz et al (2003), nos 30 primeiros dias de tratamento obtiveram ganho da flexão do joelho através da máquina de movimento passivo de 95 e -1 para extensão. Com uso de terapias físicas 82 e -4 para extensão, porém, não houve diferenças significativas. Diante dos resultados alcançados neste trabalho pode-se afirmar que o ganho do arco de movimento foi semelhante ao uso da máquina de movimento passivo ao contrário do que aconteceu no estudo de Ortiz et al (2003), que obteve uma pequena diferença entre as técnica sutilizadas para ganho da flexão e extensão do joelho. Roldán et al (2000), através da reabilitação mínima acelerada sem uso de imobilizadores externos e com movimentação precoce obteve um ganho do arco de movimento para flexão no3º mês de 126,4 e a extensão terminal foi alcançada com 3 meses. Já Mello A. Junior et al (2003), através do protocolo domiciliar para reabilitação do ligamento cruzado anterior, 14 pacientes apresentaram extensão completa no final do 4º mês sendo que 5 pacientes foram submetidos a artroscopia com ressecção de cyclopes obtendo melhora após o procedimento. Portanto é possível dizer que a técnica utilizada para ganho da extensão do joelho utilizada neste trabalho é mais eficaz que a descrita por Roldán et al (2000), e Mello A. Junior et al (2003), pois foi alcançada a extensão terminal com um mês de tratamento. Já para flexão do joelho não houve diferença significativa já que a angulação obtida no 3º mês foi de 128. Gomes et al (2006), com protocolo de reabilitação acelerado obteve um ganho completo do arco de movimento para flexão no 3º mês de tratamento e para a extensão no 1º mês. Comisso concluise que a técnica de mobilização passiva utilizada para o ganho do arco de movimento para flexão é mais eficaz que a utilizada neste trabalho que obteve ganho completo do arco de movimento com 4 meses, já para extensão, ambos atingiram arco de movimento com mesmo tempo. Conforme foi ganhando arco de movimento houve o acréscimo dos exercícios de alongamento global do membro inferior e fortalecimento muscular principalmente o fortalecimento de ísquios tibiais e quadríceps na proporção de 2:1 (2 para flexão e 1 para extensão), já Gomes et al (2006), realizaram o fortalecimento na proporção de 3:1 também obtendo um resultado satisfatório. Outra etapa importante no tratamento é a propriocepção que apesar de não ter sido avaliada neste trabalho por ser um exame subjetivo, sabemos que é de fundamental importância tendo como função o desenvolvimento e ou melhora à proteção articular através do treinamento reflexivo. Araújo et al (2000), e Soares et al (2003), consideram que a propriocepção é fundamental como treinamento de adaptação a situações específicas das atividades cotidianas com estímulo a proteção articular devendo ser parte integrante de toda a reabilitação do ligamento cruzado anterior. Soares et al (2003), afirma ainda que quanto mais crônico a lesão mais instabilidade e dificuldade o paciente apresenta na conscientização da descarga de peso corporal. 13

14 Já Francisco; Garbelotti Junior (2002), avaliaram a propriocepção pós-lesão do ligamento cruzado anterior submetidos ou não a reconstrução ligamentar através do goniômetro mecânico nas angulações de 0, 30, 60 e 90 de flexão do joelho e seu retorno e constataram que não houve déficit significativo da propriocepção e sim um encurtamento da musculatura posterior da coxa, não devendo ser excluída o treinamento proprioceptivo já que em alguns resultados foram observados déficits. Neste trabalho foi realizada propriocepção na fase de baixo impacto, médio e alto impacto respectivamente. Foram realizados exercícios na cama elástica e em solos rígidos. O retorno às atividades do cotidiano se deu por volta da 12ª semana, assim como no estudo realizado por ROLDÁN et al (2000), e a alta médica se deu no 6º mês. 5. Conclusão É de extrema importância um programa de reeducação na reabilitação da lesão do ligamento cruzado anterior após a sua reconstrução, independente da técnica cirúrgica aplicada. O treinamento proprioceptivo fornece ao joelho estabilidade necessária para realizar suas atividades diárias e esportivas, estabelecendo o equilíbrio estático e dinâmico da articulação. Dá autonomia ao paciente, habilidade, agilidade, consciência de postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio, o individuo fica mais confiante por meio do aumento da velocidade da resposta de defesa. Os protocolos apresentados neste estudo revelam a importância de um programa de reeducação proprioceptiva na reabilitação do LCA, apesar de alguns pacientes ainda se queixarem de instabilidade e falseios após o tratamento, como relata Sampaio et al (1994) em sua pesquisa. No programa de reabilitação apresentado por Dionísio e Pini (1997), foi possível notar o cuidado com a sequência dos exercícios, evitando saltos e apoio unipodal precocemente, prevenindo a frouxidão do retalho cirúrgico. Já Thiele et al (2009), preconiza um tratamento mais rápido, acelerado, com retorno as suas atividades em apenas quatro meses, apesar dos riscos seus resultados são favoráveis. Diante a todos esses fatos, pode-se concluir que toda terapia deve se basear em conhecimentos científicos, em evidências. Não existe um protocolo absoluto, até porque as pessoas são diferentes e respondem ao tratamento de forma diferenciada. Referências ALMEIDA, Alexandre; VALIN, M. R.; FERREIRA, Ramon; ROVEDA, Gilberto; ALMEIDA, N. C.; AGOSTINI, Ana Paula. Avaliação do Resultado da Reconstrução Artroscópica do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho com Enxerto dos Tendões Flexores. Caxias do sul: Rev Bras Ortop. 45 (4): 404-8, 2010. ALONSO, A. C.; BRECH, G. C.; GREVE, J. D. M A. Técnicas de Avaliação Proprioceptiva do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho. São Paulo: Acta Fisiatr. 17 (3): 134 140, 2010. ANDREWS, James R.; HARRELSON, Gary L.; WILK, Kevin E. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. ARNOCKZY, Steven P.; RUBIN, R.M; MARSHALL, J.L. Micro Vasculate of the Cruciate Ligaments and it Response to Injury. Journal of bone and joinnt sugery, 61A, p. 1221-1229, 1979. ARNOCKZY, Steven. Blood Supply to the Anterior Cruciate Ligament and Supporting Structures. Orthop Clin Nor Am, 17, 1, 15-28, 1985. BONFIM, T. R; GROSSI, D. B; PACCOLA, C. A. J; BARELA, J. A. Efeito de Informação Sensorial Adicional na Propriocepção e Equilíbrio de Indivíduos com Lesão do LCA. Acta Ortop Bras. [online], 17 (5): 291-6, 2009. Disponível em URL: http://www.scielo.br/aob. BONFIM, T. R.; PACCOLA, C. A. Propriocepção apos a Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior usando Ligamento Patelar Homólogo e Autólogo. Joinville: Rev Bras Ortop., v. 35, n. 6, p. 194-201, 2000. BRITO, João; SOARES, José; REBELO, A.N. Prevenção de Lesões do Ligamento Cruzado Anterior em Futebolistas. Porto: Rev Bras Med Esporte, Vol. 15, No 1, 2009. CAMANHO, G. L.; CAMANHO, L. F.; VIEGAS, A. C.; Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com Tendões dos Músculos Flexores do Joelho fixos com Endobutton. Rev Bras Ortop.; 38(6): 329-336, 2003.

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