MANUAL PARA PREENCHIMENTO DAS FICHAS OBJETIVO Este manual foi elaborado para orientar o usuário quanto ao preenchimento das fichas de Coleta de Dados Simplificados (CDS). Esse documento visa descrever oscampos disponíveis para o registro das informações, os conceitos associados a cada item, bem como a forma de preenchimento adequada das fichas de coleta de dados. Essas fichas deverão ser digitadas no Sistema Vida+ Módulo Atendimento, para alimentação da Base Nacional de Dados, atendendo aos requisitos exigidos na Portaria do Ministério da Saúde Nº 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011 que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informações em saúde no âmbito do SUS, entre sistemas próprios e os sistemas ministeriais. 1. FICHA DE ATENDIMENTO ODONTOLOGICO INDIVIDUAL E PROCEDIMENTOS A ficha de atendimento odontológico individual é uma ficha de coleta de dados que visa ao registro das informações do atendimento realizado pela equipe de Saúde Bucal na Atenção Básica. Além dos blocos de informações que constam no cabeçalho de cada ficha, a de atendimento odontológico individual ainda contempla os itens descritos a seguir. 1.1 Campos Cabeçalho do Cadastro: O cabeçalho do instrumento, assim como todas as fichas de coleta de dados, tem os primeiros campos utilizados apenas para identificação e controle da digitação: DIGITADO POR: Nome do profissional que digitou a ficha. DATA: Será prenchido pelo profissional que digitará a ficha. CONFERIDO: Nome do profissional que fez a supervisão da ficha digitada no sistema. FOLHA: Poderá ser utilizado na organização do processo de trabalho do profissional que realizou o cadastro.
Os demais campos do cabeçalho são utilizados para identificar quem realizou o cadastro e em que área: Nº DO CARTÃO SUS DO PROFISSIONAL: Número do cartão nacional do SUS do profissional que realizou o cadastro. (Este campo é de preenchimento obrigatório). CBO: Código que identifica a classificação brasileira de ocupações. (Este campo é de preenchimento obrigatório). CÓD. CNES UNIDADE: Código que identifica a unidade de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde. (Este campo é de preenchimento obrigatório). CÓD. CNES EQUIPE: Código que identifica a equipe de saúde no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Ministério da Saúde. (Este campo é de preenchimento obrigatório). TURNO: Turno em que o profissional realizou as atividades contempladas na ficha. (Este campo é de preenchimento obrigatório). DATA: Data em que ocorreu o cadastro do domicílio(este campo é de preenchimento obrigatório). 1.2 Identificação do Paciente:
Nº PRONTUÁRIO: Este número será sinalizado sequencialmente para indetificação dos dados informados de cada paciente conforme descrição na ficha. (Este campo é de preenchimento obrigatório). Nº DO CARTÃO SUS DO CIDADÃO: Número do cartão nacional do SUS do paciente em atendimento. (Este campo é de preenchimento obrigatório). Preenchimento vertical DATA DE NASCIMENTO (DIA/MÊS/ANO): Este campo é destinado a informação do dia, mês e ano do nascimento do paciente. (Este campo é de preenchimento obrigatório). LOCAL DE ATENDIMENTO: Indica qual o local aonde o paciente esta sendo atendido seguindo a seguinte classificação (1-UBS, 2-Unidade Móvel, 3-Rua, 4-Domicílio, 5- Escola/Creche, 6-Outros). (Este campo é de preenchimento obrigatório). 1.3 Campo geral de atendimento individual: Em cada coluna serão registradas as informações do atendimento de um único paciente. PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS: Marcar com um X caso o usuário seja uma pessoa com necessidades especiais. Esclarecimentos adicionais acerca de pacientes com necessidades especiais na Odontologia, consultar Caderno de Atenção Básica nº 17 Saúde Bucal. GESTANTE: Marcar com um X caso a usuária esteja gestante, independente do período gestacional. 1.4 Campos Tipo de Atendimento: Este campo indica qual tipo de atendimento foi realizado ao usuário do serviço de saúde. É obrigatório marcar uma opção sobre tipo de atendimento, podendo ser marcado apenas uma opção: Consulta Agendada: é toda consulta realizada após agendamento, de caráter não urgente. Pode ser oriunda da demanda espontânea que não foi atendida no mesmo dia da procura, mas tinha indicação e foi agendada para outro dia ou em casos de retorno dos atendimentos.
Demanda espontânea: Escuta Inicial/Orientação: refere se à escuta realizada no momento em que o usuário chega ao serviço de Saúde, relatando queixas ou sinais e sintomas percebidos por ele. Não inclui as orientações de fluxos dentro da UBS informados pela recepção. Durante o acolhimento e escuta qualificada, o profissional, quando possível, irá resolver o caso por meio de orientação. Caso contrário, deverá ser realizada a classificação de risco e análise de vulnerabilidade para o encaminhamento do usuário em situação aguda ou não. Consulta no Dia: é a consulta que é realizada no mesmo dia em que o usuário busca o serviço, de caráter não urgente. Pode representar também a consulta realizada no dia por haver disponibilidade na agenda do profissional. Atendimento de Urgência: é o atendimento realizado ao usuário acometido por quadros agudos de patologias crônicas podendo haver possibilidade de agravamento do quadro que determina a necessidade de assistência imediata para alívio do sofrimento físico e/ou psíquico, recuperação do estado de saúde, estabilização/suporte de vida e/ou encaminhamento a outro ponto da rede quando necessário. 1.5 Campos Tipos de Consultas: Marcar com um X na linha referente ao(s) tipo(s) de consulta que será(ão) realizado(s). (Este campo é de preenchimento obrigatório). Primeira Consulta Odontológica Programática: consiste na avaliação das condições gerais de saúde e realização de exame clínico odontológico com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração de um plano preventivo terapêutico. Implica no registro das informações em prontuário. O tratamento deve ser iniciado na mesma sessão da Primeira Consulta Odontológica Programática. Recomenda se Uma consulta/ano por pessoa. Uma Primeira Consulta Odontológica Programática só poderá ser registrada novamente para a mesma pessoa, 12 meses após a conclusão do plano preventivo terapêutico ou caso o paciente abandone o tratamento seis meses após a última consulta. Não devem ser considerados como Primeira Consulta Odontológica Programática os atendimentos eventuais, como por exemplo, os de urgência/emergência, que não têm elaboração de um plano preventivo terapêutico e seguimento previsto. Consulta de Retorno em Odontologia: consiste na consulta do usuário que está em continuidade do tratamento iniciado e programado por meio da Primeira Consulta Odontológica Programática. Portanto, será registrada a consulta de retorno acrescida dos procedimentos realizados neste dia.
Consulta de Conclusão do Tratamento em Odontologia: consiste na consulta que encerra um período de tratamento previsto no plano preventivo terapêutico do usuário. É o mesmo que tratamento concluído, que diz respeito ao encerramento de um determinado período de tratamento, ou seja, realizou todas as ações que se propôs a realizar no plano preventivo terapêutico da Primeira Consulta Odontológica Programática. Consulta de Manutenção em Odontologia: consiste na consulta do usuário para manutenção, acompanhamento ou reparos clínicos após este ter concluído o tratamento. Ocorre em um período inferior a 12 meses da conclusão do tratamento. 1.5 Campos de Vigilância em Saúde Bucal Marcar com um X na opção da linha referente às condições de vigilância em saúde bucal percebidas no momento da consulta clínica. É obrigatório marcar pelo menos uma opção sobre vigilância em saúde bucal, podendo ser marcada mais de uma opção: Abscesso dento alveolar: a condição de indivíduo com abscesso dento alveolar independe do número de áreas afetadas e características do abscesso. Cada indivíduo deve ser registrado apenas uma vez a cada 30 dias, independente dos retornos ao serviço. Alteração em tecidos moles: a condição de alteração em tecidos moles independe do número, do tipo e do grau da lesão. Cada caso de alteração deve ser registrado apenas uma vez a cada 30 dias, independente dos retornos do indivíduo ao serviço. Por exemplo: se um indivíduo é registrado em um dia com alterações em tecidos moles e retorna uma ou mais vezes em menos de 30 dias, ele é registrado apenas uma vez. Se este indivíduo retornar com alterações em tecidos moles, no mês subsequente (após 30 dias), ou em outro momento no ano, deve-se registrá-lo como caso novo. Esse registro deve ser feito também no prontuário do paciente. Dor de dente: a condição de indivíduo com dor de dente independe do número de dentes afetados e características da dor (espontânea ou provocada). Cada indivíduo deve ser registrado apenas uma vez a cada 30 dias, independente dos retornos ao serviço. Por exemplo: se um indivíduo é registrado em um dia com relato de dor de dente e retorna uma ou mais vezes em menos de 30 dias, ele é registrado apenas uma vez. Se este indivíduo retornar com relato de dor de dente, no mês subsequente (após 30 dias), ou em outro momento no ano, deve-se registrá-lo como caso novo. Esse registro deve ser feito também no prontuário do paciente.
Fendas ou fissuras labiopalatais: a condição de fenda ou fissura independe do tipo da anomalia (se apenas labial, apenas palatal ou labiopalatal). Cada caso diagnosticado deve ser registrado apenas uma vez por paciente, independente dos retornos do indivíduo ao serviço, naquele mês ou nos meses e anos posteriores. Por exemplo: se um indivíduo apresenta fenda ou fissura, deve-se registar apenas uma vez, mesmo que ele retorne várias vezes. Esse registro deve ser feito também no prontuário do paciente. Fluorose dentária moderada ou severa: a condição de fluorose dentária moderada ou severa independe do número de dentes atingidos. Cada caso diagnosticado deve ser registrado apenas uma vez por paciente, independente dos retornos do indivíduo ao serviço, naquele mês ou nos meses e anos posteriores. Por exemplo: se um indivíduo apresenta fluorose dentária moderada ou severa, deve-se registrá-lo apenas uma vez, mesmo que ele retorne várias vezes. Esse registro deve ser feito também no prontuário do paciente. Traumatismo dento alveolar: a condição de indivíduo com história de traumatismo dento alveolar independe do número de dentes afetados e do tipo de lesão. Cada indivíduo deve ser registrado apenas uma vez a cada 30 dias, independente dos retornos ao serviço. Por exemplo: um indivíduo deve ser registrado em um dia com história de traumatismo dento alveolar se, no momento do exame, apresentar fraturas coronárias e/ou luxações com ou sem deslocamento, que necessitem tratamento ou se houver evidência de ter recebido tratamento em decorrência de lesões desse tipo nos últimos 30 dias. Se este indivíduo retorna com traumatismo dento alveolar, no mês subsequente (após 30 dias), ou em outro momento no ano, deve-se registrar como caso novo. Esse registro deve ser feito também no prontuário do paciente. Não identificado: deve ser preenchido todas as vezes que não for identificada nenhuma condição de vigilância em saúde bucal descrita acima. 1.6 Campos de Procedimentos Odontológicos: Os procedimentos deverão ser preenchidos informando a quantidade (números) de procedimentos realizados durante o atendimento a um determinado usuário. Registrar a quantidade de procedimentos realizados no atendimento conforme descrição dos procedimentos (por dente, por sextante ou por usuário) no SIGTAP:
Acesso à polpa dentária e medicação (por dente). Adaptação de prótese dentária Aplicação de cariostático (por dente). Aplicação de selante (por dente). Aplicação tópica de flúor (individual por sessão). Capeamento pulpar. Cimentação de prótese. Curativo de demora com ou sem preparo biomecânico. Drenagem de abscesso. Evidenciação de placa bacteriana. Exodontia de dente decíduo. Exodontia de dente permanente. Instalação de prótese dentária. Moldagem dentogengival para a construção de prótese dentária. Orientação de higiene bucal. Profilaxia/remoção da placa bacteriana. Pulpotomia dentária. Radiografia periapical/interproximal. Raspagem alisamento e polimento supra gengivais (por sextante). Raspagem alisamento sub gengivais (por sextante). Restauração de dente decíduo. Restauração de dente permanente anterior. Restauração de dente permanente posterior. Retirada de pontos de cirurgias básicas (por paciente). Selamento provisório de cavidade dentária. Tratamento de alveolite. Ulotomia/Ulectomia. Outros (SIA): campo destinado ao preenchimento de outros procedimentos existentes na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS que não estão relacionados na ficha. 1.7 Campos de Fornecimento de Insumos Marcar um X na linha do insumo que foi entregue ao usuário. Pode ser marcada mais de uma opção:
Escova dental. Creme dental. Fio dental. 1.8 Campos de Conduta: Neste item apenas o cirurgião dentista deve registrar a conduta ou os encaminhamentos realizados para unidades de referência de atenção secundária em saúde bucal. Deve-se registrar apenas quando o município dispuser de serviços de referência especializados em saúde bucal. AGENDAMENTO PARA OUTROS PROFISSIONAIS DA ATENÇÃO BÁSICA: Marcar com um X caso cirurgião dentista tenha identificado a necessidade de agendar para outro profissional da atenção básica, como por exemplo, para o médico ou enfermeiro. AGENDAMENTO PARA NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA (NASF): Marcar com um X caso cirurgião dentista tenha identificado a necessidade de agendar para os profissionais do NASF.
AGENDAMENTO PARA GRUPOS: Marcar com um X caso cirurgião dentista tenha identificado a necessidade de agendar para algum grupo de acompanhamento que a Unidade de Saúde disponha. ENCAMINHAMENTO: Marcar com um X na linha que corresponde ao tipo de encaminhamento realizado. Podendo ser marcada mais de uma opção: Pacientes com necessidades especiais. Cirurgia bucomaxilo facial (BMF). Endodontia. Estomatologia. Implantodontia. Odontopediatria. Ortodontia/Ortopedia. Periodontia. Prótese dentária. Radiologia. Outros. Material revisado e adaptado pelo Núcleo de Tecnologia da Informação - NTI, da Secretaria Municipal da Saúde de Salvador - SMS.