Prontuário médico Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis Santa Catarina 1. IDENTIFICAÇÃO: Prontuário: Orientação: Além de identificar nominalmente o paciente, registrar suas característica como: idade, sexo, raça, naturalidade e procedência. Nominar naturalidade o informante e procedência. e qualificar Nominar os dados o informante colhidos e e qualificar se houve os dificuldades dados colhidos em obtê-las e se houve dificuldades em obtê-las Orientação: Quem está doente? Além de identificar nominalmente o paciente, registrar suas característica como: idade, sexo, raça, Nome da criança:, Idade: sexo: Raça: Naturalidade:, Procedência: Número de Internações:, Nome do Informante: Parentesco:, Dados sobre as informações:. 2. QUEIXAS:. Orientação: Assinalar o(s) motivo(s) da procura ao médico. 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Orientação: Qual é a doença? É aconselhável deixar o informante livre para que inicialmente conte a história. Então, se necessário, interferir de forma não indutora para esclarecimentos. As perguntas deve ser do tipo: O que?. Há quanto tempo? Como?. Descrever as queixas em ordem cronológica e Classificar: Quadro: Agudo?, prolongado?, crônico?. Destacar os fatos mais importantes e quantificá-los: Quadro: leve, moderado ou intenso?. Determinar a forma de evolução: Quadro: progressivo?, estável? ou regressivo?. Descrever sinais e sintomas associados. Especificar tratamento(s) e resposta(s). Ao final dessa etapa devem surgir as PROPOSIÇÕES DIAGNÓSTICAS da análise dos dados colhidos. 1
4. INVESTIGAÇÃO DOS DIVERSOS APARELHOS E SISTEMAS: Orientação: Existem outros problemas? Fazer investigação sistematizada e sumária para avaliar presença de queixas por aparelhos. Visa descobrir ou lembrar de fatos não relatados. Se existem outros problemas há necessidade de verificar se há relação com a doença atual e colocá-los na lista de problemas. 5. ANTECEDENTES Orientação: Qual a História do doente? Avaliar: Gestação: Planejada?, aceita?, pré-natal. Período neonatal: Tipo de parto, peso e estatura ao nascer, Apgar. Vacinação. Avaliação do crescimento e desenvolvimento. Alimentação. Antecedentes patológicos próprios e da família. Heredograma. Condições de higiene e saneamento. Epidemiologia local. Profissão dos pais. Ao final dessa etapa teremos conhecido o indivíduo no qual a doença se instalou e talvez os motivos. 2
6. EXAME FÍSICO GERAL: Orientação: Quais dados objetivos presentes? Como está a criança? Inicia-se com a observação detalhada da criança valorizando o aspecto geral da criança. AVALIAÇÃO DO ESTADO GERAL: 1) Impressão geral: boa, regular, má. 2) Psiquismo: 2.1) Estado de consciência: lúcido, sonolento, torporoso, comatoso. 2.2) Estado de Humor: alegre, triste, indiferente, irritado, calmo. 3) Atividade: normoativo, hipoativo, apático, hiperativo, agitação psicomotora. 4)Estado de hidratação: hidratado ou desidratado: leve, moderado, severo. 5) Estado de nutrição: Nutrido ou desnutrido (avaliação ectoscópica) e, 6) Sinais vitais. Definir Estado Geral: excelente, bom, regular, ruim, ou péssimo EXAME FÍSICO GERAL: Inicia-se avaliando as características semiológicas dos Fâneros, pele, mucosas, tecidos celular subcutâneo, sistema ganglionar, musculatura, esqueleto: ossos, articulações, coluna vertebral. Fácies: típica ou atípica Atitude e Posição: típica ou atípica 7. EXAME SEGMENTAR Orientação: Quais os dados objetivos específicos para fechar o diagnóstico? Seguir essa ordem seqüencial: Crânio, face, pescoço, tórax, abdome, membros, genitália e ânus. Avaliação neuro-psico-motora e exame neurológico. Ao final você deve estar apto para fazer o diagnóstico diferencial e a nominar a hipótese mais hipótese provável ou mesmo firmar o diagnóstico. 3
8. Resumo dos dados positivos e diagnóstico diferencial comentado: Orientação: Qual a conclusão? Na busca ao diagnóstico quanto mais exercitar as armas: História e Exame físico mais adequados serão os diagnósticos e menor exames serão solicitados. Portanto, é hora de concluir escrevendo os dados positivos, o diagnóstivo diferencial por ordem de freqüência comentando-s, e a atitudes a serem tomadas de imediato. Enumere os exames solicitados. 4
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9. Folha para anotação e controle dos exames complementares: Exames Datas 6
10. Conduta terapêutica e evolução: Orientação: O que foi feito? Qual o plano a seguir? Escreva um sumário especificando a conduta (drogas, doses, tempo), unidade onde o doente passou, os outros procedimentos, e o plano determinado para o paciente. O objetivo é manter o plano de tratamento e orientar o médico acompanhante. 11. Conclusões: Qual o(s) Diagnóstico(s) final(is)? Qual o destino do paciente? a. Médico Residente: b. Médico do Serviço: (Assinatura e carimbo) Florianópolis, / / 7