DERMATOPATOLOGIA 413 Melanoma desmoplásico associado a lesão lentiginosa intraepidérmica, com evolução de 10 anos: relato de caso e revisão bibliográfica * Desmoplastic melanoma associated with an intraepidermal lentiginous lesion: case report and literature review Cesar de Souza Bastos Junior 1 Fernando Manuel Belles de Moraes 3 Juan Manuel Piñeiro-Maceira 2 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/abd1806-4841.20131817 Resumo: Os melanomas desmoplásicos apresentam-se como pápulas amelanóticas firmes; à microscopia exibem proliferação de células fusiformes na derme e variável deposição de colágeno, além de proliferação melanocítica lentiginosa, intraepidérmica, na maioria dos casos. Realizada biópsia de pele de paciente masculino, 61 anos, branco, com diagnóstico de lentigo maligno na face, há 10 anos. O exame histopatológico revela proliferação dérmica de células fusiformes pigmentadas e deposição de colágeno, invadindo até a profundidade da derme reticular, associado a componente lentiginoso; presença de positividade imuno-histoquímica com S-100, Melan-A e WT1, e marcação fraca com HMB45. Diagnóstico de melanoma desmoplásico, associado a lentigo maligno. Existe divergência quanto à origem do melanoma desmoplásico, a partir do componente lentiginoso ou de novo, na ausência de lentigo associado. O melanoma desmoplásico representa uma minoria dos casos de melanoma cutâneo primário (menos de 4%). A presença de lentigo maligno pode servir de sinal de alerta para possível relação com melanoma desmoplásico. Palavras-chave: Melanoma; Nevo de células epitelióides e fusiformes; Proteínas S100; Proteínas WT1 Abstract: Desmoplastic melanoma tends to present as firm, amelanotic papules. Microscopically, it reveals a proliferation of fusiform cells in the dermis and variable collagen deposition, as well as intraepidermal melanocytic proliferation of lentiginous type in most cases. Biopsy in a 61-year-old white male patient, who had received a diagnosis of lentigo maligna on his face 10 years before, revealed a proliferation of dermal pigmented spindle cells and collagen deposition, reaching the deep reticular dermis, with a lentiginous component. Immunohistochemistry with S-100, Melan-A and WT1 showed positivity, but it was weak with HMB45. Desmoplastic melanoma associated with lentigo maligna was diagnosed. Several authors discuss whether desmoplastic melanoma represents a progression from the lentiginous component or arises de novo. Desmoplastic melanoma represents a minority of cases of primary cutaneous melanoma (less than 4%). Identification of lentigo maligna indicates that desmoplastic melanoma should be carefully investigated. Keywords: Melanoma; Nevus, epithelioid and spindle cell; S100 Proteins; WT1 Protein Recebido em 15.04.2012. Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em 27.06.2012. * Trabalho realizado na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Conflito Interesses: Nenhum / Conflict of Interests: None. Suporte Financeiro: Nenhum / Financial Support: None. 1 Título de Especialista da Sociedade Brasileira de Patologia. Mestrando em Anatomia Patológica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); médico patologista do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Pós-Doutorado em Dermatopatologia pelo Armed Forces Institute of Pathology Washington (DC), EUA (1991). Professor adjunto do Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 3 Residência médica em Patologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico patologista no Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2013 by Anais Brasileiros de Dermatologia
414 Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB INTRODUÇÃO Os melanomas são neoplasias malignas originárias dos melanócitos, células derivadas da crista neural responsáveis pela produção de melanina a partir de substratos da L-tirosina. Tais lesões podem ocorrer em diversos sítios, principalmente em topografia cutânea. Apresentam-se em inúmeros padrões considerados clássicos, como o de disseminação superficial, o lentigo maligno, o nodular e o acral. Há também variantes raras, como a desmoplásica, originalmente descrita por Conley e cols. em 1971. Essa variante muitas vezes se apresenta como um verdadeiro desafio diagnóstico, tanto para dermatologistas quanto para dermatopatologistas. 1,2 O melanoma desmoplásico (MD) caracteriza-se por pápula ou nódulo amelanótico firme em área fotoexposta, notadamente da cabeça e pescoço de pacientes com idade avançada. 3 Dessa forma, os aspectos clínicos podem erroneamente sugerir o diagnóstico de carcinoma basocelular, cicatriz, dermatofibroma, nevo, cisto, dentre outros. 1,3 Em uma série de casos, publicada em 2008, a suspeita clínica de melanoma passou despercebida em até dois terços dos pacientes. 4 O quadro histopatológico é representado por proliferação de células fusiformes na derme, com frequente envolvimento das porções mais profundas e com variável deposição estromal de colágeno (desmoplasia); um padrão estoriforme ou espiralado pode ser visto. As células neoplásicas frequentemente são despigmentadas e com atipia nuclear leve a acentuada. A presença de neurotropismo também é comum. É uma lesão que pode infiltrar profundamente a pele, podendo haver dificuldade de determinação do seu nível de infiltração, principalmente quando a celularidade é menor. Portanto, o padrão histológico pode ser, por exemplo, equivocadamente interpretado pelo dermatopatologista como nevo azul esclerosante, fibroxantoma atípico, leiomiossarcoma e outros tantos sarcomas. 5 Embora a descrição clínica clássica do MD compreenda uma lesão não pigmentada, a maioria dos MDs associa-se histologicamente com proliferação melanocítica intraepidérmica, de padrão predominantemente do tipo lentiginoso ( lentigo maligno ). 1 Isso fez com que alguns autores supusessem que, em alguns casos, o MD surgiria de um melanoma in situ pré-existente. Todavia, um número não desprezível de casos de 19% a 27% em algumas séries não apresentava o componente intraepidérmico. 5,6 Na imunoistoquímica, o MD é uma lesão positiva para S-100, vimentina e enolase neurônio-específica em 95% dos casos. 7 A marcação com HMB-45 e melan-a é negativa na maioria dos casos descritos, sendo positiva em até 20% deles para o HMB-45. Diversos estudos mostraram graus variáveis de positividade com outros marcadores, como NKI/C3, MiTF, CD34, bfgf, etc. Um estudo recente de Wilsher e Cheerala demonstrou imunomarcação para WT1, um anticorpo contra a proteína produzida por células do tumor de Wilms, uma neoplasia renal característica da faixa etária pediátrica. Essa marcação foi difusamente positiva em 100% de uma série de 11 melanomas desmoplásicos com um padrão característico de diferenciação das células de melanomas e sem qualquer marcação em células neurais, contribuindo assim para a melhor observação do padrão de infiltração. 8 A despeito dos grandes avanços científicos nos campos da dermatologia investigativa tumoral e da dermatopatologia, essa associação entre duas neoplasias de mesma linhagem, que podem representar um continuum evolutivo, não pode ser vista de outra forma que não uma relação intrigante. RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino de 61 anos, branco, aposentado, natural de Portugal, casado, acompanhado pelo serviço de cirurgia plástica, apresentava diagnóstico de lentigo maligno havia 10 anos, confirmado por exame histopatológico e tratado com exérese da lesão. No momento do exame dermatológico, mostrava lesão pigmentada grande na face, com assimetria, borda irregular, cores diferentes e área nodular central enegrecida e firme, de aspecto infiltrativo (Figura 1). O paciente foi encaminhado à dermatologia. O exame dermatoscópico foi altamente sugestivo de melanoma, indicando, assim, biópsia incisional. Os cortes histológicos evidenciaram proliferação dérmica de células fusiformes pigmentadas, com atipia nuclear leve e deposição grosseira de colágeno, invadindo até a profundidade da derme reticular. Associava-se proliferação melanocítica lentiginosa atípica intraepidérmica, acima da lesão dérmica, porém sem continuidade (Figuras 2 e 3). Foi realizado estudo imunoistoquími- FIGURA 1: Lesão melanocítica localizada no canto do olho direito, apresentando superfície irregular--
Melanoma desmoplásico associado a lesão lentiginosa intraepidérmica,... 415 FIGURA 2: Componente intraepidérmico do tipo lentigo maligno em melanoma desmoplásico (HE, 200x) FIGURA 5: Marcação imunoistoquímica para WT1 em melanócitos da derme (400x) FIGURA 3: Proliferação de melanócitos fusiformes na derme, com quantidade moderada de pigmento (HE, 100x) FIGURA 6: Imunopositividade intensa para S-100 em melanócitos fusiformes da derme (200x) co complementar, que revelou positividade em ambos os componentes (dérmico e epidérmico) para S-100, melan-a, HMB-45 e WT1, sendo que a imunomarcação com HMB-45 foi apenas fraca e focal no componente dérmico da lesão (Figuras 4, 5 e 6). O diagnóstico estabelecido foi de melanoma desmoplásico associado a proliferação melanocítica atípica intraepidérmica tipo lentigo maligno. O tratamento proposto foi exérese da lesão, com retalho médio-frontal no dorso nasal, enxertia de pele no canto do olho (região doadora: pálpebra esquerda) e avanço de retalhos laterais em ambas as pálpebras direitas. Até o momento, não houve recorrência da lesão. FIGURA 4: Imunopositividade para o HMB-45 no componente intraepidérmico e imunonegatividade na derme (100x) DISCUSSÃO O melanoma desmoplásico representa uma minoria dos casos de melanoma cutâneo primário:
416 Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB menos de 4%. 5,6 Entretanto, estudo recente mostrou que responde por um número desproporcional de ações por erro diagnóstico. 9 Esse fato pode ser explicado pelas particularidades clinicopatológicas dessa lesão. A aparência clínica usualmente é inócua e descrita como pápula discoide, placa ou nódulo. A pigmentação é infrequente, embora área de descoloração tipo lentigo maligno adjacente ao nódulo não seja incomum, como a observada no nosso caso. Assim, a maioria das lesões é amelonótica ou hipomelanótica, levando ao erro diagnóstico. 10,11 A maior parte da literatura corrente aponta a região da cabeça e do pescoço como a de predileção. Porém, a maior série já publicada demonstra que essa predileção não é tão evidente, o que pode corresponder ao perfil de exposição da população estudada. 11 A dermatoscopia, ferramenta útil para auxiliar o dermatologista a identificar lesões melanocíticas suspeitas, não é realizada rotineiramente nessas lesões, dado seu aspecto amelanótico usual. Por isso, os achados dermatoscópicos do melanoma desmoplásico somente foram descritos em 2008, em uma série de seis casos. Apenas na metade desses casos foram identificados critérios dermatoscópicos positivos para lesão melanocítica. Dessa forma, os autores sugerem que, na ausência desses critérios, a atenção deve voltar-se para achados sugestivos de regressão e para o padrão vascular associado ao melanoma. 10 Weedon descreveu que, frequentemente, os melanomas desmoplásicos apresentam um componente de lentigo maligno na epiderme que recobre a lesão ou nas margens de ressecção. 12 Magro e cols. definiram o melanoma desmoplásico como uma forma de melanoma em fase de crescimento vertical no qual as células do tumor invasivo têm uma morfologia fusiforme e estão associadas a uma marcante resposta desmoplásica estromal. 13 Além disso, reportaram também a presença de um componente de lentigo maligno associado na epiderme e consideraram que esse subtipo de melanoma na realidade correspondia a dois tipos de lesão: ao melanoma desmoplásico propriamente dito e ao melanoma de células fusiformes, ambos partilhando várias características morfológicas. Este último grupo de lesões corresponderia ao padrão de invasão vertical mais comum do melanoma tipo lentigo maligno. Carlson e cols. também observaram a presença de uma proliferação melanocítica atípica intraepidérmica em até 85% dos casos de melanoma desmoplásico. Em 56% deles, tal lesão poderia ser considerada um lentigo maligno. 3 Nessa série de casos, foram incluídos 28 melanomas, 12 dos quais apresentavamse como lesões pigmentadas, clinicamente diagnosticadas como lentigos, nevos congênitos e dermatofibromas. A maioria dessas lesões localizava-se na face e no pescoço. Com relação ao componente epidérmico presente nesses melanomas, as lesões que mostravam continuidade entre as suas porções dérmica e epidérmica (esta última, na maioria das vezes, um lentigo maligno) apresentavam espessura menor. Quinze por cento dos casos dessa série não continham nenhum componente de melanócitos intraepidérmicos, e esse comportamento é descrito em lesões que surgiram de novo. Supõe-se que elas tenham surgido espontaneamente na derme ou tenham sofrido regressão do componente epidérmico. Em alguns casos, essas características de regressão podem ser reconhecidas na histopatologia. Nesse trabalho, apenas uma minoria dos melanomas desmoplásicos apresentava continuidade entre seus componentes dérmico e epidérmico e eram significativamente mais finos que os melanomas nos quais se observava uma zona de colágeno livre entre os dois componentes. Além disso, a quantidade e a extensão do componente de melanócitos intraepidérmicos parecem diminuir em lesões mais espessas. Na casuística de Carlson e cols., nove entre 10 tumores que mostravam contiguidade dermoepidérmica possuíam componente de lentigo maligno; nove entre 12 com uma zona grenz (faixa de tecido colágeno entre a epiderme e a lesão na derme, livre de neoplasia) apresentavam apenas proliferação melanocítica atípica pouco proeminente; e apenas um exibia somente lentigo maligno. 3 Da mesma forma, Anstey e cols. demonstraram, em sua série de 25 casos, um componente papilar dérmico transitório que era diferente tanto do componente de células fusiformes da derme profunda quanto do componente de tumor intraepidérmico sobrejacente, podendo corresponder a uma forma intermediária de evolução entre os dois. 14 Egbert e cols. descreveram, em seu trabalho de 25 casos de melanomas desmoplásicos, 24 lesões com um componente de lentigo maligno na epiderme e um com proliferação melanocítica atípica. 15 Em seu artigo, citaram um estudo anterior que havia classificado as lesões desmoplásicas em duas categorias: associadas a lentigo maligno sem componente epidérmico (de novo) ou associadas a um melanoma de desvio mínimo. Na opinião dos autores desse trabalho, os melanomas desmoplásicos e os melanomas de células fusiformes representam um contínuo de lesões com morfologia semelhante. Além disso, o diagnóstico de melanoma desmoplásico deve ser reservado às lesões que preenchem todos os critérios para tal, exceto pela presença de um componente epidérmico, que, embora frequente, não está presente em 100% das lesões. Já as lesões fusocelulares sem importante resposta desmoplásica do estroma são mais corretamente denominadas melanomas de células fusiformes.
Melanoma desmoplásico associado a lesão lentiginosa intraepidérmica,... 417 Elenitsas e cols. descreveram uma positividade incomum para o melan-a em três dos 43 melanomas desmoplásicos estudados. 16 Esses autores consideraram ainda que a maioria dos melanomas desmoplásicos são variantes do melanoma tipo lentigo maligno, baseados principalmente: 1) na elevada frequência de lesões na pele danificada pelo sol de indivíduos mais velhos, na cabeça e no pescoço, e 2) na observação de que o componente juncional da maioria dos melanomas desmoplásicos é indistinguível do lentigo maligno. Além disso, parece haver uma continuidade morfológica entre melanoma desmoplásico e melanoma invasivo de células fusiformes. No entanto, o melanoma desmoplásico é uma lesão mais agressiva do que o melanoma lentigo maligno, porque ele tem uma tendência maior para estender-se profundamente na derme e porque ele sofre metástase com mais frequência do que os outros tipos de melanoma de áreas expostas ao sol. CONCLUSÃO É consenso atualmente que o componente lentiginoso do melanoma desmoplásico é condição frequente, porém não indispensável para o diagnóstico. QUADRO 1: Opiniões sobre o significado do componente lentiginoso no melanoma desmoplásico Autores/ Assunto Presença do componente intraepidérmico Marcação com hmb-45 Origem da lesão Weedon et al. 12 Sim, do tipo lentigo maligno (LM) Marcação do componente Não mencionada. intraepidérmico e, em até 20% dos casos, marcação dérmica Magro e cols. 13 Sim, do tipo LM Marcação em melanócitos A partir do LM da derme em até 20% dos casos ou de novo Kucher e cols. 17 Relatam casos com presença Marcação dérmica em até 50% Não mencionada de componente epidérmico, dos casos estes, com pior sem especificar o tipo comportamento biológico Carlson e cols. 3 Sim, do tipo LM ou proliferação Marcação do componente A partir do LM melanocítica atípica (PMA) ou dérmico em até 21% dos casos ou de novo melanoma de disseminação superficial (mais raramente) Egbert e cols. 15 Sim, do tipo LM (95% dos casos) Não mencionada A partir do LM e PMA ou de novo Diferentes autores consideram duas possibilidades para a origem do melanoma desmoplásico, muitas vezes denominado também melanoma de células fusiformes (Quadro 1): 3,12,13,15,17 a) tendo como lesão precursora uma proliferação lentiginosa atípica; ou b) originando-se de novo a partir de melanócitos dérmicos, havendo ou não componente lentiginoso atípico intraepidérmico. Fica por definir qual é a real natureza desse componente e qual é o seu significado no contexto dos melanomas de células fusiformes.
418 Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. REFERÊNCIAS Conley J, Lattes R, Orr W. Desmoplastic malignant melanoma (a rare variant of spindle cell melanoma). Cancer. 1971;28:914-36. DiCaudo DJ, McCalmont TH, Wick MR. Selected diagnostic problems in neoplastic dermatopathology. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:434-9. Carlson JA, Dickersin GR, Sober AJ, Barnhill RL. Desmoplastic neurotropic melanoma. A clinicopathologic analysis of 28 cases. Cancer. 1995;75:478-94. Debarbieux S, Ronger-Salve S, Dalle S, Balme B,Balme L. Dermoscopy of desmoplastic melanoma: report of six cases. Br J Dermatol. 2008;159:360-3. Busam KJ. Cutaneous desmoplastic melanoma. Adv Anat Pathol. 2005;12:92-102. de Almeida LS, Requena L, Rütten A, Kutzner H, Garbe C, Pestana D, et al. Desmoplastic malignant melanoma. A clinicopathologic analysis of 113 cases. Am J Dermatopathol. 2008;30:207-15. Quinn MJ, Crotty KA, Thompson JF, Coates AS, O'Brien CJ, McCarthy WH. Desmoplastic and desmoplastic neurotropic melanoma: experience with 280 patients. Cancer. 1998;83:1128-35. Wilsher M, Cheerala B. WT1 as a complementary marker of malignant melanoma: an immunohistochemical study of whole sections. Histopathology. 2007;51:605-10. Troxel DB. Pitfalls in the diagnosis of malignant melanoma: findings of a risk management panel study. Am J Surg Pathol. 2003;27:1278-83. Manganoni AM, Farisoglio C, Bassissi S, Braga D, Facchetti F, Ungari M, et al. Desmoplastic melanoma: report of 5 cases. Dermatol Res Pract. 2009;3:22-27. Payne WG, Kearney R, Wells K, Blue M, Walusimbi M, Mosiello G, et al. Desmoplastic melanoma. Am Surg. 2001;67:1004-6. Weedon D. Skin pathology. 2th ed. London: Churchill Livingstone; 2002. p.710-4. Magro C, Crowson M, Crowson A, Mihm Jr MC. Unusual variants of malignant melanoma. Mod Pathol. 2006;19:S41-S70. 14. 15. 16. 17. Anstey A, McKee P, Jones EW. Desmoplastic malignant melanoma: a clinic pathological study of 25 cases. Br J Dermatol. 1993;129:359-71. Egbert B, Kempson R, Sagiebel R. Desmoplastic malignant melanoma. A clinicohistopathologic study of 25 Cases. Cancer. 1998;62:2033-41. Elenitsas R, Kucher C, Zhang PJ, Pasha T. Expression of Melan-A and Ki-67 in Desmoplastic Melanoma and Desmoplastic Nevi. Am J Dermatopathol. 2004;26:452-457. Skelton, Henry G.; Maceira, Juan ; Smith, Kathleen J. ; McCarthy, William F. ; Lupton, George P.; Graham, James, et al. HMB45 Negative Spindle Cell Malignant Melanoma. Am J Dermatopathol. 1997;19:580-4. ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA / MAILING ADDRESS: Cesar de Souza Bastos Junior Av. Brigadeiro Trompowsky s/n - Ilha do Fundão 21941-590 - Rio de Janeiro - RJ Brasil E-mail: cesar.548@gmail.com How to cite this article: Bastos-Junior CS, Piñeiro-Maceira JM, Moraes FMB. Desmoplastic melanoma associated with an intraepidermal lentiginous lesion: case report and literature review.