E B R E D O N IL O O C ID E N T A L C ID 1 0 : A 9 2.3 A s p e c to s c lín ic o s e e p id e m io ló g ic o s D e s c riç ã o Infecção viral que pode transcorrer de form a subclínica ou com sintom atologia de distintos graus de gravidade,que variam desde um a febre passageira a um a encefalite grave. A doença se m anifesta de form a m ais severa em adultos com idade acim a de 50 anos. A g e n te e tio ló g ic o O vírus da febre do Nilo Ocidental pertence ao gênero lavivirus da fam ília laviviridae,com um ente encontrado na Á frica,á sia Ocidental e Oriente M édio e,m ais recentem ente,na Europa e A m érica do Norte e C entral. az parte do com plexo da fam ília das encefalites japonesas,com o St.Louis,R ocio,m urray e V alley,ilhéus. R e s e rv a tó rio O vírus pode infectar hum anos,aves,cavalos e outros m am íferos. Seu principal reservatório e am pli cador são algum as espécies de aves. Som ente elas estão em condições de atuar com o reservatório,já que têm um a virem ia alta e prolongada,servindo,assim,com o fonte de infecção para os vetores. V e to re s A com petência vetorial está diretam ente ligada à abundância do vetor no local,além da prática da antropo lia e ornito lia. O principal gênero de m osquito identi cado com o vetor do vírus da febre do Nilo Ocidental é o C ulex.entretanto,outras espécies de m osquitos já foram encontradas infectadas com o vírus. D as espécies infectadas,o C ulex pipiens parece ser a m ais im portante nos Estados U nidos. Neste gênero,algum as espécies sobrevivem ao inverno,o que perm ite m anter a transm issão m esm o em baixas tem peraturas. No Brasil,a espécie que m ais se assem elha ao C ulex pipiens é o C ulex quiquefasciatus. A lém disso,o A edes albopictus,espécie am plam ente distribuída em nosso país,tam bém é considerada vetor potencial,além do A nopheles. M o d o d e tra n s m is s ã o O vírus do Nilo Ocidental pode ser transm itido quando um m osquito infectado pica um hum ano ou anim al para se alim entar. Os m osquitos se infectam quando fazem o repasto em aves infectadas,as quais podem circular o vírus em seu sangue por alguns dias. O vírus se replica no intestino dos insetos,sendo arm azenado nas glândulas salivares dos m esm os. A lém disso,a transm issão pode ocorrer,m ais raram ente,através da transfusão sangüínea ou transplante de órgãos,além do aleitam ento m aterno. Não há evidências de que a gestação esteja sob algum risco. 325
Não ocorre transmissão de pessoa para pessoa. P eríodo de incu b ação Varia de 3 a 14 dias. P eríodo de transmissib ilidade Nas aves, varia de 3 a 7 dias. S u sceptib ilidade e imu nidade A susceptibilidade varia entre as espécies. Aves e mamíferos são as espécies mais acometidas pela doença. No ser humano, indivíduos com idade superior a 50 anos têm apresentado quadro mais grave da doença. Outras espécies de animais, como répteis e roedores, podem se infectar com o vírus. Imu nidade A doença pode conferir imunidade duradoura. Aspectos clínicos e lab oratoriais Manifestaçõ es clínicas As infecções pelo vírus do Nilo Ocidental normalmente geram uma infecção clinicamente inaparente, sendo que 20% dos casos desenvolvem uma doença leve (febre do Nilo Ocidental). Os primeiros sinais e/ou sintomas da forma leve da doença são:doença febril de início abrupto, freqüentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, náusea, vômito, dor nos olhos, dor de cabeça, mialgia, exantema máculo-papular e linfoadenopatia. Aproximadamente, uma em cada 150 infecções resulta em doença neurológica severa (encefalite do Nilo Ocidental), cujo maior fator de risco é a idade avançada. A encefalite é mais comumente relatada do que a meningite e apresenta-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no padrão mental. Podem apresentar exantema máculo-papular ou morbiliforme envolvendo pescoço, tronco, braços e pernas, seguido de fraqueza muscular severa e paralisia ácida. São incluídas as apresentações neurológicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos nervos cranianos, mielite, neurite ótica, polirradiculite e convulsão. Existe descrição de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante. Diagnóstico diferencial Dengue, leptospirose, febre maculosa, meningites e outras encefalites. Diagnóstico lab oratorial O teste diagnóstico mais e ciente é a detecção de anticorpos IgM para o vírus do Nilo Ocidental em soro ou líquido cefalorraquideano (LCR) coletado até o oitavo dia do início 32 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
da doença, utilizando o método de captura de anticorpos IgM (EIA). Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro lavivírus (ex: febre amarela, dengue, encefalite japonesa) podem apresentar resultado de IgM-EIA positivo. Outras provas, como a hemaglutinação, PCR e isolamento do vírus, também são comumente usadas. Outros ach ados importantes Entre pacientes dos recentes surtos, observou-se que: pode ocorrer anemia; a contagem de leucócitos apresenta-se geralmente normal ou com linfocitopenia; o exame do LCR mostra pleocitose linfocítica com proteínas elevadas e glicose normal; a tomogra a computadorizada do cérebro apresenta-se normal e em um terço dos pacientes a imagem por ressonância magnética apresenta aumento das leptomeninges e/ou da área periventricular. Tratamento O tratamento é de suporte, freqüentemente envolvendo hospitalização, uido intravenoso, suporte respiratório e prevenção de infecção secundária para os pacientes com a doença em sua forma severa. Aspectos epidemiológicos A infecção cerebral denominada febre do Nilo Ocidental foi identi cada pela primeira vez na Uganda, em 1937. Na década de 50, veri cou-se em Israel a primeira epidemia, sendo reconhecida como o vírus do Nilo Ocidental, causador de uma meningoencefalite severa. Subseqüentemente, sua presença foi novamente identi cada em Israel, bem como na Índia, Egito e outros países da África. Em 1974, ocorreu na África do Sul a maior epidemia conhecida causada por este agente. Na década de 90, ocorreram surtos nos seguintes países: Argélia (1994), Romênia (199-1997), República Checa (1997), República Democrática do Congo (1998), Rússia (1999) e Israel (2000). Nos EUA, a doença vem ocorrendo desde 1999 e em 2002 foram registrados 4.15 casos, com 284 óbitos;em 2003, ocorreram 9.82 casos, com 24 óbitos, sendo o vírus isolado em 40 estados e no Distrito de Columbia;e em 2004 ocorreram 2.539 casos, com 100 óbitos. No Canadá, em 2002 (até novembro), ocorreram 75 casos e 2 óbitos. Vigilâ ncia epidemiológica Em situações onde se desconhece a atividade do vírus da febre do Nilo Ocidental, deve-se implementar um sistema de vigilância para casos de encefalites de etiologia desco- 327
nhecida, tanto em humanos como em aves e mamíferos. A vigilância deve ser realizada de forma a detectar o mais precocemente possível a circulação viral na área, evitar a ocorrência da infecção em áreas livres e prevenir a circulação em humanos. Assim, a estruturação deve obedecer os seguintes tipos de vigilância: Vigilância em aves O aparecimento de aves mortas, sem etiologia de nida, é fator de alerta para a vigilância. Implantação de pontos sentinelas de vigilância de aves mortas em zoológicos, parques e praças. Realização de inquéritos sorológicos em aves residentes e migratórias, para tentativa de isolamento viral. Vigilância entomológica Inquéritos entomológicos em áreas em que ocorrem mortes de aves, objetivando o monitoramento das espécies presentes na área e a determinação do índice de infestação para a tomada de decisão. Tentativa de isolamento viral em mosquitos. Vigilância em cavalos Envio de amostras de cérebros de eqüinos que vierem a óbito com suspeita de raiva e tiveram diagnóstico laboratorial negativo. Nota: este material deve ser encaminhado para diagnóstico das encefalites eqüinas do Leste, Oeste e Venezuelana, além da febre do Nilo Ocidental. Vigilância em humanos Realização do diagnóstico diferencial com as meningites virais, utilizando como critério de inclusão pessoas adultas com idade acima de 50 anos. Vigilância sentinela A utilização de animais como sentinelas tem sido prática utilizada em áreas onde já tenha sido detectada a circulação viral. Aves domésticas (galinhas), sorologicamente negativas, devem ser introduzidas na área e, periodicamente, realizados testes para averiguação de positividade nestes animais. Defi nição de caso De ne-se caso suspeito como sendo qualquer pessoa com sintomas clínicos, como febre e manifestações neurológicas graves (de meningite a encefalite) de etiologia desconhecida. 328 Secretaria de Vigilância em Saúde /MS
D e ne-se caso provável com o sendo um caso suspeito que preenche um ou m ais dos seguintes critérios: dem onstração de anticorpos IgM no soro contra o vírus do Nilo Ocidental,no ensaio im unoenzim ático Elisa; dem onstração de elevado título de anticorpos IgG especí cos para o vírus do Nilo Ocidental em soro da fase de convalescência (triagem por Elisa ou inibição de hem oaglutinação e con rm ação pelo teste de PR NT ). D e ne-se caso con rm ado com o um caso provável que preenche um ou m ais dos seguintes critérios: isolam ento do vírus do Nilo Ocidental ou dem onstração do antígeno viral ou seqüências genôm icas do vírus do Nilo Ocidental em tecidos,soro,líquido cefalorraquidiano e outras secreções orgânicas; dem onstração de soroconversão (aum ento de quatro vezes ou m ais no título de anticorpos) do vírus do Nilo Ocidental no teste de PR NT em am ostras séricas ou pareadas de líquido cefalorraquidiano (fase aguda ou de convalescência); dem onstração de anticorpos IgM para o vírus do Nilo Ocidental em am ostra do líquido cefalorraquidiano na fase aguda por M A C -Elisa. A detecção de anticorpos IgM especí cos para o vírus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por Elisa) em um a única am ostra sérica ou de líquido cefalorraquidiano deve ser con rm ada por um a das outras técnicas precedentes. M e d id a s d e c o n tro le C om o proteção individual,recom enda-se o uso de repelentes e evitar exposição aos vetores,principalm ente ao am anhecer e entardecer.u so de telas em janelas e portas podem ser recom endadas.ênfase deve ser dada ao controle integrado dos vetores,visando ao controle larvário,o que inclui: redução dos criadouros:elim inar todos os recipientes descartáveis que possam acum ular água.a tenção especial deve ser dada aos pneus; m anejo am biental:alterações no m eio am biente que reduzam os criadouros potenciais de Aedes e de C ulex;. m elhoria de saneam ento básico:m osquitos do gênero C ulex criam -se em fossas e rem ansos de rios ou lagoas poluídas; controle quím ico e biológico dos criadouros que não possam ser descartados.o controle quím ico de m osquitos adultos deve ser reservado para as situações de surto,com objetivo de bloqueio da transm issão. 329