INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA

INFECÇÕES EM NEONATOLOGIA V Congresso Norte Nordeste de Infectologia Fortaleza-Ceará Dezembro-2014 Gláucia Ferreira

INTRODUÇÃO o As Infecções relacionadas à asssistência à saúde em neonatologia afetam mais de 30% dos neonatos o Seus índices podem ser até 5X maiores que a população pediátrica de maior idade o Estima-se que no Brasil,60% da mortalidade infantil ocorra no período neonatal, sendo a sepse uma das principais causas o A infecção primária da corrente sangüínea (IPCS) associada a cateter venoso central (CVC) é a principal infecção em UTI neonatal, embora existam serviços com outras realidades em nosso país. Anvisa-2013

INTRODUÇÃO o As taxas gerais de infecção hospitalar em unidades neonatais de países desenvolvidos variam de 8,4 a 26% o No Brasil,as unidades de terapia intensiva neonatal de nível terciário possuem taxas de infecção entre 18,9 e 57.7% Rev..Paul.Pediatr2009,27(1):6-14

INTRODUÇÃO IRAS: Infecções associadas à assistência Infecções relacionadas à falha na assistência quanto à prevenção, diagnóstico e tratamento(transplacentárias e infecção precoce de origem materna) Prevenção mais abrangente: Período pré-natal Perinatal Neonatal Anvisa-2013

IRAS: Transplacentárias Precoce: origem materna hospitalar Tardias Anvisa-2013

Anvisa-2013 TRANSPLACENTÁRIAS Adquiridas por via transplacentária, acometimento intra-útero: Herpes simples Toxoplasmose Rubéola CMV,Sífilis Hepatite B e C HIV HTLV Os indicadores das IRAS transplacentárias deverão ser avaliados separados das IRAS precoces ou tardias

IRAS PRECOCE(<48h) De provável origem materna: Quando existe fator de risco materno para infecção Hospitalar: Sem fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos Anvisa-2013

FATORES DE RISCO MATERNO Bolsa rota>18h Cerclagem Trabalho de parto em gestação<37sem Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72h Infecção do trato urinário(itu) sem tratamento ou em tratamento a menos de 72h Febre materna nas últimas 48h Corioamnionite Colonização pelo estreptococo B em gestante,sem quimioprofilaxia intra parto,quando indicada Anvisa-2013

Fatores de Risco Materno para Infecção Neonatal Precoce na MEAC Jan/2010-Dez/2011 Avaliadas 515 mães de RNs com diagnóstico de Infecção neonatal precoce Dados da CCIH-MEAC/UFC Vânia Dias fev/2013

Trabalho de parto <35sem - 335 ITU sem tratamento ou < 72h -108 Bolsa rota>18h -60 Corioamnionite - 24 Febre materna nas últimas 48h -7 Procedimentos de medicina fetal nas últimas 72h - 4 Vânia Dias fev/13

Diretrizes do CDC: rastreamento pré-natal para a colonização strepto (vaginal/retal) 35 a 37 semanas de gestação Qualquer mulher grávida com uma cultura positiva, a não ser que seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto ou ruptura de membranas. Todas as mulheres grávidas com antecedente de doença invasiva por GBS em gestação anterior. Todas as mulheres grávidas com bacteriúria por GBS documentados durante a gravidez atual, a não ser que seja uma cesariana planejada, sem trabalho de parto ou ruptura de membranas. As mulheres grávidas sem pesquisa para estreptococo, IG < 37 semanas, BR 18 horas, temperatura intraparto 100,4 º F ( 38 º C) ou teste de amplificação de ácido nucléico intraparto positiva para GBS. Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

Profilaxia materna adequada "IAP adequada para efeitos de manejo do RN 4 horas de administração intravenosa (IV), penicilina, ampicilina,ou cefazolina. O intervalo de quatro horas é geralmente contado a partir do início da infusão de antibióticos. Todos os outros agentes ou durações são considerados inadequados. A penicilina G (dose inicial de 5 milhões de unidades IV, seguido por 2,5-3.000.000 unidades de IV a cada 4 horas, até o nascimento) Ampicilina (dose inicial de 2 gramas IV, seguido por 1 g de IV a cada 4 horas, até o nascimento) Cefazolina (dose inicial de 2 gramas IV seguido de 1g IV a cada 8 horas até o parto) Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease--revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.

Diagnóstico de Sepse Neonatal Precoce Deve ser o mais precoce possível pela alta morbimortalidade. Baseado em : Fatores de risco materno e neonatais Manifestações clinicas do RN Exames laboratoriais Agentes etiológicos: Bactérias da flora vaginal:strepto do Grupo B,E.coli,Listeria monocytogenes

Quadro clínico Quadro clinico inespecífico: Hipo ou hipertermia Dificuldade respiratória Apnéia,bradicardia,letargia Icterícia Intolerância alimentar,distensão abdominal,vômitos e diarréia Manifestações de pele:petéquias e escleredema

Exames laboratoriais: Hemocultura(antes do antibiótico) Hemograma completo(critérios de Rodwell e col).colher com 12h de vida. PCR se eleva até o 2º-3º dia e se mantém elevado até que o processo inflamatório esteja controlado retornando aos níveis normais em 5 a 10 dias.dosagem seriada ajuda na exclusão de infecção sistêmica. Sensibilidade:75-98% Especificidade:90% Valor preditivo negativo:99%

Exames laboratoriais Citocinas :(IL-6),(TNF-@)e interleucina-1β : Sensibilidade de 75-90% da IL-6 nas primeiras 24h de infecção e redução acentuada após 48h do início do quadro clinico Procalcitonina:Níveis elevados 6h após a invasão bacteriana.a sua meia vida é de 24h. Marcadores de superfície celular: Refletem mais fielmente a atividade inflamatória do hospedeiro Potenciais marcadores de infecção: CD11B,CD64 e CD69

Tratamento Antibioticoterapia: Penicilina/Ampicilina + Aminoglicosídeo(Gentamicina) Medidas de suporte: Monitorar temp,fr,fc,sato2, Suporte ventilatório,hv

Duração da Antibioticoterapia Cotten C.M. e col : Relato de 53% de 4039 bebês de extremo baixo peso receberam antibioticoterapia empírica inicial por >5dias apesar de hemoculturas estéreis Nesse estudo, a antibioticoperapia empírica inicial prolongada nos RN com peso extremamente baixo foi siginificativamente associada a maiores taxas de morte e enterocolite necrosante Pediatrics 2009 123 58-66

Cotten C.M.e Smith P.B. : Fizeram uma revisão de opiniões atuais e evidências para sugerir aos médicos opções na duração da terapia empírica inicial de RNs com suspeita de sepse de início precoce com hemoculturas estéreis. RNs com hemoculturas positivas devem continuar o tratamento Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01

Concluiram que RNS a termo ou próximo ao termo com hemoculturas estéreis: Sinais clinicos de infecção persistem após 24h :7 dias Sinais clinicos iniciais ausentes mas surgem após a primeira hora de vida e persistem por mais de 24h:7dias Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01

Ausência de sinais clinicos e hemograma normal com 4 h de vida:48h Sinais clinicos transitórios(resolveu com 8h),hemograma inicial alterado:colher PCR com 24 e 48h.Se PCRs são baixos e exame clinico permanece normal:48h Curr Opin Pediatr.Author manuscript;available in PMC 2014 April 01

IRAS TARDIA(>48H) Enquanto o RN estiver internado em unidade Neonatal.Após a alta seguir as recomendações: Gastroenterite e Infec. do trato resp. Sepse,conjunt..,impet.,onfal.,outras Infec. Cutân. e infec. do trato urinar. Infec. do sítio cirúrg.sem implante Infec. Do sítio cirúrg.com implante Até 03d Até 07d Até 30d Até 01 a Anvisa-2013

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NA VIGILÂNCIA DE RN DE ALTO RISCO Peso ao nascimento < 1500g; Uso de assistência ventilatória (RN em ventilação mecânica sob entubação ou traqueostomia); Uso de CVC (cateter central de inserção periférica - PICC, cateter umbilical, flebotomia, etc.); Pós-operatório; Presença de quadro infeccioso com manifestação sistêmica (ex.: pneumonia, sepse, enterocolite, meningite, etc.). Anvisa-2013

Fatores de Risco associados às IRAS tardias Relacionados ao RN:prematuridade, peso ao nascimento(<1000g,risco de 26,2%), baixa defesa imunológica, necessidade de procedimentos invasivos e alteracão da flora bacteriana Relacionados ao local onde o RN está internado:número de RNs acima da capacidade do local e desproporção entre o número de RNs e o número dos profissionais de saúde

Vias de transmissão Após o nascimento Contato direto: Mãe,familiares e pessoal do berçário Contato indireto: Objetos inanimados (termômetros,estetoscópios e transdutores)

Outras formas: Fluídos contaminados (sangue,hemoderivados,medica ções,nutrição parenteral,leite materno e fórmulas lácteas) Via respiratória(surtos de infecções virais,como Influenza e Adenovírus) Vetores(dengue,malária e febre amarela)

Agentes Etiológicos das IRAS tardias Condições relacionadas : Local do internamento Alojamento conjunto,berçários de baixo,médio ou alto risco Condições do RN Necessidade de cateter central,ventilação mecânica e outros fatores de risco Microrganismos:S.aureus,Klebsiella,Serratia, Enterobacter,Pseudomonas,S.coagulase negativa e Candida

Microrganismos das culturas da UTIN da MEAC jan-set 2014

Perfil de sensibilidade dos microrganismos Meac Jan-Set/2014

Perfil de sensibilidade dos microrganismos Meac Jan-Set/2014 Microorganismos Oxacilina Staphylococcus coagulase negativo Vancomicina S: 7,5% S:100% R: 85% R:- NT:7,5% Microorganismos Anfotericina B Fluconazol Candida albicans S: 100% S- 100% R: - R:-

Diagnóstico Diagnóstico clinico e laboratorial semelhantes aos da sepse precoce mas lembrar da punção lombar sempre que possível e da necessidade de outros exames complementares como urinocultura, ecocardiograma, ultrassonografia,tc entre outros.

Tratamento Medidas gerais: Monitorização:FC,FR,PA,Temp,diurese, SatO2,Htc,glicemia,glicosúria,gasometria, eletrólitos plasmáticos,plaquetas etc Suporte ventilatório Suporte hemodinâmico Controle de manifestações hemorrágicas Suporte nutricional

Específico: Dirigido por hemocultura/sensibilidade Flora microbiológica da Unidade onde o RN está internado Esquemas empíricos: Oxacilina +Amicacina(descartando meningite) Piperacilina/Tazobactam +/- Vancomicina ou Cefepime Meropenem +Vancomicina Antifúngicos

Duração da Antibioticoterapia A duração do tratamento depende da gravidade do caso,da presença de localização e do agente etiológico isolado nas culturas. Nas sepses em média 10-14 dias Meningites por gram (+):14 dias gram (-):21 dias Endocardite/osteomielite:4-6 semanas

Prevenção e controle Higienização das mãos Alimentação o mais precoce possível Manutenção da lotação da unidade dentro da sua capacidade Boas práticas de inserção de cateter Venoso central:anti-sepsia cirúrgica das mãos,uso de anti-sépticos para a pele do bebê e paramentação de barreira máxima

Remover o cateter sempre que possível Manter ventilação mecânica o menor tempo possível A flora microbiológica deve ser revista periodicamente e os esquemas empíricos ajustados com os resultados das culturas Vigilância diária para detectar surto Manter proporção de profissionais/rn recomendada

Portaria 930 (10/05/2012)- M.S Unidade de Terapia Intensiva Neonatal(UTIN): 1técnico de enferm./2 Rns 1enferm.para no máximo 10Rns na UTIN tipo2 e 1 enferm. Para 5Rns na UTIN tipo3 Unidade de Cuidados Intermediários(UCIN): 1técnico de enfermagem/5rns 1enfermeiro/15Rns

INDICADORES- ANVISA/2013 INDICADORES DE RESULTADO Incidência acumulada Densidade de incidência INDICADORES DE PROCESSO Higienização das mãos Boas práticas na inserção de cateter INDICADORES DE ESTRUTURA Relação profissional de saúde /Rn

RESUMINDO... A prevenção das IRAS em neonatologia deve iniciar desde a gestação A avaliação e terapia antibiótica empírica para doença precoce por GBS dependerá das condições clínicas do RN, fatores de risco para a infecção pelo GBS (incluindo corioamnionite) e adequação da IAP materna (se IAP foi indicado).

RESUMINDO... A higienização das mãos é fundamental na prevenção e controle das IRAS Os dispositivos invasivos devem permanecer o menor tempo possível Paramentação de barreira máxima SEMPRE nas inserções de cateter central

RESUMINDO... A flora microbiológica deve ser revista periodicamente e os esquemas empíricos ajustados com os resultados das culturas procurando o esquema de menor espectro possível Vigilância diária para detecção precoce de surto e intervenção imediata Manter a lotação da unidade dentro do limite da capacidade e respeitar a relação RN/profissional sempre que possível

OBRIGADA!