Avaliação a longo prazo da instabilidade femoropatelar tratada pela técnica de Elmslie-Trillat *

Avaliação a longo prazo da instabilidade femoropatelar tratada pela técnica de Elmslie-Trillat * JOÃO LUIZ ELLERA GOMES 1, JOSE ANTONIO VEIGA SANHUDO 2, LUIZ ROBERTO STIGLER MARCZYK 3, MARCELO GUERRA 2, PEDRO MIGUEL ARCANJO ESSACA 4 RESUMO O procedimento de Elmslie-Trillat foi executado em 20 joelhos de 18 pacientes para realinhamento patelar com acompanhamento mínimo de dez anos. Resultados excelentes foram obtidos em 20%; bons em 65% e satisfatórios em 15% dos casos. Nenhum dos pacientes piorou da sintomatologia inicial após a cirurgia ou devido a ela. Observamos não ter havido, pelo menos com este seguimento, deterioração evidente dos resultados com o passar dos anos. Concluímos, então, que esta técnica é boa escolha nos casos refratários ao tratamento conservador, pois foram obtidos resultados excelentes e bons em 85% dos casos. Unitermos Luxação de patela; técnica de Elmslie-Trillat SUMMARY Long term evaluation of femoropatellar instability treated with the Elmslie-Trillat technique The Elmslie-Trillat procedure was performed in 20 knees in 18 patients for patellar realignments with a minimum follow-up of ten years. Excellent results were obtained in 20% of the patients; good results in 65% and fair results in 15%. Nobody had exacerbation of symptoms due to the surgery, that could suggest a worse result. We have concluded that this technique is a good choice in cases refractory to consecutive treatment, since good and excellent results were obtained in 85% of the cases. * Trab. realiz. no Hosp. de Clín. de Porto Alegre (HCPA). 1. Prof. Titular, Fac. de Med. da UFRGS-POA. 2. Prof. Assist., Fac. de Med. da UFRGS-POA. 3. Ex-Residente do Serv. de Ortop. HCPA-POA. 4. Estag. do Serv. de Ortop. HCPA-POA. INTRODUÇÃO A instabilidade sintomática do aparelho extensor do joelho é problema comum na clínica ortopédica, acometendo especialmente pacientes do sexo feminino (3,7,15). Na literatura encontramos diversas causas para este problema, entre elas: patela hipoplásica, genuvalgo, genu recurvatum, hiperlaxidão ligamentar, deficiência ou hipoplasia do côndilo femoral lateral, patela alta, excessiva anteversão femoral, distrofia do vasto medial, contratura do retináculo lateral, torção tibial externa e ângulo Q aumentado. Geralmente temos a presença de dois ou mais fatores em um mesmo paciente (1, 3-16). Quando o problema ocorre durante a prática desportiva, existe a possibilidade de ser controlado com joelheiras especiais ou simplesmente pelo abandono dos esportes rotacionais (8). Em contrapartida, a ocorrência de falseios nas atividades cotidianas, de forma imprevisível, acarreta grande insegurança e insatisfação ao portador do problema. Estes são os casos que geralmente vão à cirurgia, visto que os pacientes dificilmente se acostumam a usar joelheiras permanentemente e os exercícios fisioterápicos nem sempre são suficientes para prevenir as luxações. A opção pelo tratamento cirúrgico leva o problema para outra dimensão, qual seja, a escolha da técnica mais apropriada dentro de um universo de mais de uma centena de procedimentos diferentes, distribuídos em três grupos: os que fazem o realinhamento proximal, os que fazem o realinhamento distal e os que optam por uma associação dos dois realinhamentos anteriores (2-4,8). Várias dessas técnicas conseguem resolver o problema da instabilidade femoropatelar a curto prazo. Entretanto, reavaliações posteriores a longo prazo mostraram que em muitas delas a deterioração articular ocorreu de forma mais rápida do que seria razoável, cobrando dos pacientes um preço indesejável pelo seu êxito inicial. Por essa razão, o objetivo do nosso trabalho é avaliar os resultados do realinhamento pro- Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996 595

J.L.E. GOMES, J.A.V. SANHUDO, L.R.S. MARCZYK, M. GUERRA & P.M.A. ESSACA ximal e distal de acordo com a técnica de Elmslie-Trillat, após um seguimento mínimo de dez anos (2-4,8,10,12-16). Nosso trabalho objetiva mostrar os resultados obtidos com a associação de realinhamento proximal e distal através da técnica de Elmslie-Trillat, após longo seguimento. MATERIAL E MÉTODOS Trinta e sete pacientes com 40 joelhos foram submetidos a tratamento cirúrgico da instabilidade femoropatelar pela técnica de Elmslie-Trillat no período compreendido entre 1978 e 1983. Vinte pacientes com 22 joelhos operados havia dez anos ou mais foram chamados para revisão. Dezessete joelhos em 15 pacientes foram examinados clínica e radiologicamente. Três pacientes com três joelhos operados não puderam comparecer para revisão e foram avaliados por telefone. Dois pacientes haviam falecido por causas não relacionadas à cirurgia. O procedimento foi realizado em dez joelhos para luxação recidivante e em nove para subluxação habitual de patela, todos esqueleticamente maduros e sem sinais radiológicos de patologia degenerativa moderada ou intensa. Foi também incluído neste grupo um caso de luxação fixa de patela por lesão da placa fisária distal do fêmur após acidente de trânsito. O seguimento variou de 121 a 192 meses, com média de 150,5 meses. A idade na época da cirurgia variou de 15 a 45 anos, com média de 21,8 anos. Onze (61,1%) pacientes eram do sexo feminino e sete (38,8%), masculinos. Foram operados nove joelhos à direita e 11 à esquerda. Análise estatística Realizou-se análise estatística descritiva: para variáveis categóricas utilizou-se a freqüência e o percentual; para variáveis quantitativas calcularam-se a média e o desvio-padrão. Para comparar as variáveis estudadas com os resultados obtidos utilizaram-se o teste de Fisher (categóricas) e teste de Kruskal-Wallis (quantitativas). O nível de significância utilizado foi α = 0,05. Fig. 2 Paciente com 11 anos e dez meses de evolução de cirurgia no joelho esquerdo. Sinais leves de osteoartrose com bom alinhamento da patela. Radiografia axial contralateral comparativa. Fig. 1 Imagem real transcirúrgica da técnica de Elmslie-Trillat demonstra liberação retinacular lateral, medialização da TAT e pregueamento medial Fig. 3 Paciente com 14 anos e seis meses de evolução de cirurgia no joelho esquerdo. Radiografia axial contralateral comparativa. 596 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996

Técnica cirúrgica A cirurgia é realizada com uso de garrote pneumático aplicado à raiz da coxa após esvaziamento com faixa de Esmarch. Incisão parapatelar medial é realizada iniciando 1cm proximal ao pólo superior da patela e estendendo-se longitudinal e distalmente 1cm medial à borda medial da patela e terminando 2cm distal e ligeiramente medial à tuberosidade anterior da tíbia. Realiza-se artrotomia parapatelar medial, explorando a articulação, e procedimentos intra-articulares são executados, se necessário. Libera-se o retináculo lateral do vasto lateral proximalmente e do tendão patelar distalmente, juntamente com a membrana sinovial. A seguir fazse o levantamento da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) introduzindo o osteótomo medial e lateralmente entre a bola gordurosa e o tendão patelar, osteotomizando a TAT distalmente por 4-6cm e deixando uma fixação de periósteo distal. Com osteótomo ou cureta prepara-se um leito de osso esponjoso para receber a TAT transferida. A TAT é deslocada medialmente e fixada com parafuso e arruela (figs. 1 e 2). Realiza-se, então, o pregueamento do vasto medial. O garrote é desinflado, a hemostasia realizada e, a seguir, procede-se ao fechamento por planos. Drenos de sucção intra-articular e no subcutâneo são utilizados. Após fechamento o membro é imobilizado com gesso em 5º de flexão, que posteriormente pode ser bivalvado. Em 24-48 horas os drenos são retirados. O gesso é trocado no 3º ou 4º dia, antes da alta hospitalar. Entre o 10º e o 14º dia os pontos são retirados através de janela ou troca de gesso. O apoio parcial com muletas é permitido quando tolerado pelo paciente. O gesso é retirado definitivamente em três semanas. Inicia-se então o programa de reabilitação, dirigido a restaurar total mobilidade articular e reforçar a musculatura, com ênfase particular no vasto medial. Método de avaliação Os pacientes foram avaliados segundo os critérios de Crosby & Insall (5) e os resultados apurados nas seguintes categorias: Excelente Nenhuma dor, atividade normal incluindo todos os esportes, total grau de mobilidade articular e um joelho subjetivamente normal. Bom Desconforto ocasional, sensação de rigidez ou instabilidade, nenhuma participação em esportes de contato, ligeira perda da flexão, joelho considerado melhor pelo paciente. Satisfatório Dor na maior parte do tempo, sintomas modificados mas incluindo subluxação recorrente ou significante perda da flexão. Tratamento cirúrgico subseqüente foi necessário em alguns casos. Insatisfatório (piorado) Aumento da dor, subluxação ou luxação mais freqüente. RESULTADOS Dos 20 joelhos avaliados, quatro (20%) foram classificados como excelentes, 13 (65%) como bons e três (15%) como satisfatórios. Em nenhum caso houve piora da dor a médio prazo, ou aumento da freqüência das luxações, o que caracterizaria resultado insatisfatório ou piorado. Na nossa casuística não houve diferença significativa em relação à qualidade dos resultados e o diagnóstico inicial do paciente, analisado pelo método de Fisher, como demonstrado na tabela 1. A análise estatística pelo teste de Kruskal-Wallis mostrou não ter havido relação dos resultados com a idade na data da cirurgia (p > 0,05). Embora a média do tempo de evolução dos pacientes com resultado satisfatório tenha sido superior à média dos demais resultados, a análise estatística, também pelo teste de Kruskal-Wallis, não mostrou diferença significativa (p > 0,05), talvez pelo pequeno número de pacientes classificados como satisfatórios (dados representados na tabela 2). Durante a cirurgia, corpos livres intra-articulares foram encontrados em três joelhos, todos atualmente com bons re- TABELA 1 Resultados por diagnóstico Luxação Luxação Pós-traumática recidivante habitual Excelente 2 2 Bom 6 6 1 Satisfatório 2 1 Insatisfatório (piorado) TABELA 2 Resultados por idade e por tempo de evolução Excelente Bom Satisfatório Idade 22,75 ± 6,7 19,76 ± 5,38 26,66 ± 15,88 Tempo de evolução 147,00 ± 15,51 148,69 ± 19,91 163,33 ± 27,15 Número de casos 4 13 3 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996 597

J.L.E. GOMES, J.A.V. SANHUDO, L.R.S. MARCZYK, M. GUERRA & P.M.A. ESSACA sultados. Dois joelhos apresentavam condromalácia avançada (grau IV) de patela, que necessitaram perfurações do tipo Pridie e que também tiveram bons resultados no seguimento. Um joelho apresentava lesão do corno anterior do menisco medial e seu resultado foi excelente. Dos 17 joelhos avaliados radiologicamente, nove (52,9%) apresentavam sinais leves a moderados de artrose femoropatelar. Destes, três foram classificados como satisfatórios e seis como bons resultados. Dos nove pacientes sem sinais radiológicos de osteoartrose, três foram excelentes e cinco bons resultados. Um paciente (R.M.P.) operado em 1980 obteve resultado satisfatório por dez anos, quando iniciou com quadro de dor progressiva e derrames de repetição. A sintomatologia não respondeu ao tratamento conservador e patelectomia foi indicada e realizada há dez meses, estando o paciente, atualmente, assintomático e com boa função articular. A retirada do parafuso da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) foi preconizada para ser realizada do 6º ao 9º mês pós-operatório, o que foi feito em somente 11 joelhos. Os demais permaneceram com material de síntese, mesmo que, na maioria dos casos, causasse desconforto para ajoelhar. TABELA 3 Perfil dos pacientes e o resultado da cirurgia Nome Diagnóstico Sexo Idade Tempo-ecol Joelho Resultado S.G. SLH M 33a 177 meses D B J.C.M. PTR M 15a 121 meses D B R.M.B.P. LRP M 17a 192 meses D S 164 meses E B R.V.M. SLH F 21a 146 meses E B E.R.T. SLH F 45a 160 meses D S C.A.M. LRP F 16a 133 meses E B E.J.T. SLH F 21a 141 meses D E R.C.C. SLH F 16a 141 meses E E L.M.J. SLH F 17a 134 meses D B 128 meses E B N.R.E. LRP M 17a 139 meses E B J.P.S. LRP M 22a 136 meses E E P.T. LRP M 26a 150 meses D B L.A.O.I. LRP M 32a 170 meses E E H.A.E. SLH F 15a 167 meses D B C.C.B. LRP F 24a 146 meses E B A.Z. SLH F 16a 188 meses E B C.M.S. LRP F 18a 138 meses E S L.M. LRP F 23a 140 meses D B SLH subluxação habitual; LRP luxação recidivante; PTR pós-traumática; E excelente; B bom; S satisfatório. Complicações Complicações transoperatórias não ocorreram. Tivemos dois casos de complicações pós-operatórias imediatas, sendo um de epidermólise e um de hematoma; ambos evoluíram satisfatoriamente. Não se desenvolveu infecção pós-operatória em nenhum caso. DISCUSSÃO O processo degenerativo biológico do ser humano iniciase precocemente no desenvolvimento e progride inexoravelmente até o final da vida. Do ponto de vista osteoarticular esse processo costuma ser acelerado por deformidades congênitas, traumatismos ou doenças sistêmicas do colágeno. Dessa forma, não existe cirurgia capaz de evitar a osteoartrose, mas apenas eventualmente retardá-la. Conscientes dessas limitações, ficamos surpresos ao constatar que, no grupo estudado, com tão longo seguimento pós-operatório, somente um paciente apresentou falência da articulação femoropatelar que desencadeou a necessidade de nova cirurgia. Mesmo este caso teve evolução satisfatória por dez anos, após o que o joelho começou a tornar-se sintomático. Ainda assim, os sintomas eram típicos de osteoartrose, diferentes da queixa inicial, que era instabilidade. Sem dúvida nenhuma, no futuro, outros pacientes desse grupo serão submetidos a novas intervenções por este ou outros motivos; entretanto, os achados de nossa amostra permitem perspectiva mais alentadora para os pacientes de hoje do que a que tínhamos quando operamos o primeiro caso. Se por um lado a técnica de Elmslie-Trillat mostrou ao longo do tempo excelente desempenho na correção da instabilidade femoropatelar e no represamento da osteoartrose desta articulação, por outro lado não deixa de ter seus pontos fracos (2,13,14). O tamanho da incisão e a qualidade da cicatriz foram queixa freqüente, principalmente entre os pacientes do sexo feminino. O sacrifício da recuperação pós-operatória, de evolução lenta e trabalhosa, foi outra queixa comum. Ainda assim, com base nos nossos resultados, concluímos que esta técnica é não somente facilmente reprodutível, com resultados previsíveis a curto, médio e longo prazo, principalmente em relação à instabilidade femoropatelar, mas também no que diz respeito ao desenvolvimento de osteoartrose. Analisando os resultados, pudemos observar que a média de idade dos pacientes classificados como satisfatórios foi ligeiramente superior à média dos classificados como bons e excelentes. Entretanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. 598 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996

Atualmente, com os avanços tecnológicos, inovações surgiram em torno da clássica técnica de Elmslie-Trillat e miniincisões com monitorização artroscópica estão sendo utilizadas. Esperamos, entretanto, que tais modificações não sacrifiquem a qualidade dos resultados no altar da estética. REFERÊNCIAS 1. Bergman, N. & Williams, P.: Habitual dislocation of the patella in flexion. J Bone Joint Surg [Br] 70: 415-419, 1988. 2. Brown, D.E., Alexander, A.H. & Lichmen, D.M.: The Elmslie-Trillat procedure: evaluation in patellar dislocation and subluxation. Am J Sports Med 12: 104-109, 1984. 3. Chen, C., Helal, B., King, J. et al: Lateral retinacular release in chondromalacia patelae. Int Rev Rheumatol 33: 35, 1976. 4. Cox, J.S.: Evaluation of the Roux Elmslie-Trillat procedure for the knee extensor realignment. Am J Sports Med 10: 303-310, 1982. 5. Crosby, E.B. & Insall, J.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 58: 9-13, 1976. 6. Floyd, A., Phillips, P., Khan, M. et al: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Br] 69: 790-793, 1987. 7. Freeman III, B.: Recurrent dislocation, in Crenshaw, A.H.: Campbell s Operative Orthopaedics, 8 ed., USA, 1992. Vol. 2, p. 1391-1404. 8. Fulkerson, J. & Shed, K.: Current concepts review disorders of patellofemoral alignment. J Bone Joint Surg [Am] 72: 1424-1429, 1990. 9. Grana, W. & O Donoghue, D.: Patellar-tendon transfer by the slot-block method for recurrent subluxation and dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 59: 736-741, 1977. 10. Hampson, W.G.J. & Hill, D.: Last results of transfer of the tibial tubercle for recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 59: 736-741, 1977. 11. Hughston, J.C.: Subluxation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 50: 1003-1026, 1968. 12. Hughston, J.C., Wolsh, W.M. & Puddu, G.: Patellar subluxation and dislocation, Philadelphia, W.B. Saunders Co, 1984. 13. Inoue, M., Shino, K., Hirose, H. et al: Subluxation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 70: 1331-1337, 1988. 14. Insall, J. & Salvati, E.: Patella position in the normal joint. Radiology 101: 101-104, 1971. 15. Tachdjian, M.O.: Recurrent subluxation and luxation of the patella, in Pediatric Orthopaedics, 2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Vol. 4, p. 1551-1582. 16. Trillat, A., Dejour, H. & Couette, A.: Diagnostic et traitement des subluxation recidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop 50: 813-824, 1964. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 7 Julho, 1996 599