A importância do enfermeiro na assistência ao paciente com depressão secundaria. Hepatite / Interferon
Cada um sabe a dor e a delicia de ser o que é. (Caetano Veloso)
Relatos Médicos Caso 1: E.N.S, feminino, 45 anos, com diagnóstico de SIDA desde 1994 e hepatite C crônica desde 2005. Como comorbidades apresentava poliartralgia e sinusite crônica. Vinha com dificuldade de adesão ao tratamento de SIDA porém sem doença oportunista, mantendo CD4 acima de 200 céls mas tinha impossibilidade de tratamento da hepatite C devido à depressão grave, em acompanhamento no CRT dst/aids/hepatites de Diadema. 38
Relatos Médicos Já havia feito uso de amitriptilina 25mg/dia sem reposta, em Jan/06 mantinha choro fácil, labilidade emocional e compulsão alimentar com aumento ponderal importante. Foi iniciado sertralina 50mg também sem sucesso e trocado por fluoxetina 20mg/dia, a qual não tinha disponível na farmácia fazendo a paciente retornar em Abril/06 com piora da depressão, agora com ideações suicidas. Trocada medicação para sertralina desta vez em dose alta de 100mg/dia + Diazepam 10mg. 39
Relatos Médicos Em Jun/06 mantinha choro fácil, agitação, sendo dose de sertralina aumentada para 125mg/dia. Evoluía com má adesão ao tratamento referindo esquecer de tomar as medicações. Em Nov/06 apresentava sono e inapetência, diminuído então diazepam para 5mg/dia e sertralina 50mg por conta própria. Em fev/07 a paciente começa a referir alucinações visuais e insônia, encontra-se dependente de benzodiazepínico para dormir. Havia parado o uso de sertralina e sentia-se pior, com mais esquecimento. 40
Relatos Médicos Prescrito sertralina pela boa adaptação da paciente mas a mesma tinha dificuldade em adquirir (não era droga padronizada no serviço). Em jun/07: tentativa de suicídio, passou a ser acompanhada com maior freqüência no CAPs de Diadema. Passa em primeira consulta comigo apresentando insônia, depressão do humor, compulsão alimentar com obesidade e HAS de difícil controle e sinusite agudizada; SIDA controlada, hepatopatia estável sem tratamento. Referia só conseguir tomar a sertralina e que iria adiquirir no I.I. I Emílio Ribas. 41
Relatos Médicos Em set/07 dada a dificuldade de dar continuidade no tratamento de depressão em Diadema, encaminho a paciente para avaliação na psiquiatria do CRT/São Paulo, a qual só passa em consulta em Fev/08 (esqueceu o dia da primeira consulta). Retorna em Mar/08 em uso de escitalopram 10mg, risperidona 2cp/dia e lorazepam 1cp/dia apresentando melhora importante do humor, da ansiedade e da compulsão alimentar. Nunca mais teve alucinações (visuais ou auditivas). 42
Relatos Médicos A paciente refere que nunca esteve tão bem apesar de manter a sinusite crônica e a obesidade que lhe confere dispnéia aos esforços. Agora tem mais ânimo e está disposta a morar somente com o marido sem mais se sentir obrigada a prover tudo para os filhos e ficar cuidando dos netos. Quero cuidar da minha vida ela diz confiante. 43
Relatos Médicos Como infectologista eu observo uma grande mudança de atuação da paciente diante de seu compromisso com o tratamento não tem mais esquecido de tomar a medicação e vem às consultas marcadas. Neste momento dá para programar o início do tratamento de hepatite C com interferon peguilado interferindo realmente no aumento da expectativa de vida desta paciente. Dra. Alina 44
Relatos Médicos ERS, 28 anos, programador, casado, procedente de São Paulo. HDA: Paciente encaminhado do banco de sangue, com diagnóstico de hepatite C, assintomático. Em nosso serviço, realizou a investigação, com a realização de biópsia (METAVIR A2F20, genotipagem (GENÓTIPOL1) e função hepática a qual se revelou dentro dos padrões da normalidade, exceto por ALT discretamente alterada (62mg/dl). 55
Relatos Médicos Foi indicado tratamento com INTERFERON PEGUILADO ALFA 2b E RIBAVIRINA. Na quarta semana de tratamento, paciente já apresentava resposta virológica, com PCRVC negativo, e boa tolerância ao tratamento. Na 26 semana da medicação, começou a apresentar labilidade emocional, tendendo para a irritabilidade, insônia, seguida de angustia, que piorou na 28 semana, quando apresentou crise de sudorese intensa ao sair de casa, principalmente nos dias da aplicação do INTERFERON (chegou a desmaiar no metrô). 56
Relatos Médicos Foram avaliados hemograma e bioquímica, que estavam praticamente normais (única alteração bioquímica, que estavam praticamente normais (única alteração bioquímica, que estavam praticamente normais (única alteração Hb=11.5). Neste momento, foi atendido pelo infectologista, que o encaminhou ao psiquiatra, onde foi feito diag. Sínd. Pânico e prescrito LEXAPRO (escitalopran) visando a diminuição e retirada do RIVOTRIL. 57
Relatos Médicos Paciente passou a ser avaliado pela equipe, semanalmente, com monitoramento das transaminases (devido à toxicidade da medicação). Na terceira semana de escitalopram, paciente voltou a comparecer sozinho ao serviço, sem crises de sudorese e com melhora do humor. Paciente concluiu as 48 semanas de tratamento, com PCR de 48 semanas não detectado. No momento (2meses após final do IFN), mantém apenas o uso do escitalopran 10mg/dia, sem queixas quanto ao ritmo sono/vigília, calmo, com idéias coerentes, e segundo esposa, com humor estável. Dra. Eliane 58
Relatos Médicos RAE, 42 anos, parda, solteira, escolaridade 1º grau, do lar. Sabidamente HIV + desde 28/04/06 em acompanhamento no ambulatório de DST/AIDS de Carapicuíba-SP. Apresenta Co-infecção com Hepatite C em seguimento no DST-CRT-AIDS. Refere que suspeitava do diagnóstico do HIV há 10 anos, porém não teve coragem de realizar o teste. Foi usuária de Drogas (cocaína nasal; crack; maconha - uso diário desde a adolescência) e parou na época que soube do diagnóstico sorológico do HIV. 59
Relatos Médicos Tem um irmão que também faz acompanhamento devido às mesmas doenças e foi através dele que conseguiu criar coragem para enfrentar o diagnóstico. Refere sintomas de agressividade excessiva, inclusive perda do controle com agressões físicas ao seu filho. Na hora não consegue controlar a impulsividade e também não se lembra bem do que fez. Sente se muito mal, pois uma apresenta uma personalidade dócil quando está controlada. Tem valores morais bem definidos, cultiva religião e tem um bom convívio familiar (mãe, irmão, filho). 60
Relatos Médicos Vem apresentando atualmente, angústia, sensação de opressão sufocamento, fobia social (não consegue ficar na estação de metrô sozinha, tem que vir acompanhada de seu irmão). Chora muito, sente vontade de morrer, fugir, só não quer mais voltar a usar drogas, não sente mais vontade. Iniciou o acompanhamento Psiquiátrico em 03/04/08 e foi medicada com LEXAPRO, hoje retorna apresentando melhora da sintomatologia e está aguardando estabilizar o quadro psíquico a fim de iniciar o tratamento contra hepatite C. 61
Relatos Médicos Medicações em uso atual: RITONAVIR/ATAZANAVIR/LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA. Exames: CD4=357 Carga Viral< limite mínimo, TGO=131, TGP=130, Biópsia Hepática= Fibrose 3/Atividade Viral 3, Genótipo 3 HVC. Dra. Paola 62
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. Essa assistência é construída no exercício da própria atividade e seus contornos são influenciados por diversos fatores, como: - O papel do outro (pacientes, familiares e outros profissionais envolvidos) - A cultura da instituição onde a assistência acontece e especialmente as concepções que o próprio enfermeiro tem sobre o exercício da enfermagem.
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. O cuidar envolve ação interativa e seus objetivos dependem do momento, da situação e das experiências de cada um dos indivíduos envolvidos no processo. A ação do cuidar é interdependente e se constrói no cotidiano das atividades da enfermagem na sua dimensão objetiva (categorias, procedimentos técnicos, comunicação, etc.). Na subjetividade de quem cuida ( responsabilidade e intencionalidade) e do ser cuidado, o paciente.
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. AÇÕES DO ENFERMEIRO E EQUIPE: A competência deste vai alem dos cuidados básicos e específicos no contexto das enfermidades físicas: - Grande intermediador - Suporte ao paciente com depressão na busca de sua harmonia com seus ambientes internos e externos - Auxilia no diagnostico medico e na condução e avaliação das respostas terapêuticas propostas - Cuida da família no atendimento de sua necessidade.
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. RELACIONAMENTO INTERPESSOAL - Um dos objetivos fundamentais do relacionamento interpessoal é o desenvolvimento da autonomia do paciente diante do processo saúde-doença. d - Ajudar ao paciente estabelecer novos parâmetros organizacionais para o seu viver é de grande valia. - Disposição de escutar ativamente o individuo que sofre, em suas comunicações verbais e não verbais... é o olho no olho.
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. SITUAÇÕES DE RISCO PARA DEPRESSÃO SECUNDÁRIA: São aquelas condições temporárias ou não, em que os indivíduos apresentam maior Susceptibilidade para o desenvolvimento da depressão. CATEGORIAS DE SITUAÇÕES DE RISCO: - Hospitalização - Condições clínicas associadas a enfermidades físicas - Uso de medicação
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. HOSPITALIZAÇÃO: - Hospitais, instituições totais - Despersonalização e subordinação ao sistema podem favorecer a eficiência, mas não ajuda a saúde. CONDIÇOES CLÍNICAS ASSOCIADAS A ENFERMIDADES FÍSICAS: - Aproximadamente um terço dos pacientes portadores de doenças crônicas desenvolvem sintomas de depressão leve ou moderada.
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. USO DE MEDICAMENTOS: Os medicamentos específicos podem interferir no de estado de humor e produzir depressão (tabela 01). Muitos dos medicamentos podem ser indicados em várias condições clinicas(tabela 02).
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. - TABELA 01 Agentes farmacológicos envolvidos na precipitação de estados depressivos AGENTES PRINCIPAIS REPRESENTANTES anticonvulsionantes ansiolíticos neurolépticos anti-hipertensivos carbamazepina/ fenitoina benzodiazepínicos fenotiazinas/ butirofenonas clonidina/ hidralasina/ metildopa/ propanalol antiarrítmicos i lidocaína + procaínamida glicosídeos cardíacos analgésicos antineoplásicos hormônios miscelânea digoxina/ digitoxina fenilbutazona/ opiáceos e indometacina aspaginase/ azatioprina/ leomicina e vinclistina contraceptivos esteróides/ corticosteróides antiinfecciosos/ ampicilina/ tronidazol/ sufonamidas/ cimeclidina/ metoclopramida
Assistência do enfermeiro na depressão secundaria. - TABELA 02 Sobreposição de situações de risco (enfermidades e associações medicamentosas que podem agravar os estados depressivos) CONDIÇÃO CLÍNICA artrite reumatóide amputações envelhecimento insuficiência cardíaca congestiva Neoplasias transplante renal terminalidade (paciente s/ possibilidades terapêuticas ASSOCIAÇÕES MEDICAMENTOSAS analgésicos (indometácina) x corticosteróides (predimizona) analgésicos opiáceos) x benzodiazepínicos glicosídeos cardíacos x antihipertensivos x analgésicos x benzeazepínicos glicosídeos cardíacos x antihipertensivos antineoplásicos (vincristina/ vimblastina) x metoclopramida x benzodiazepínicos x corticosteróides corticosteróides x azioteoprina neurolépticos x analgésicos x antiheméticos
Visão Geral da Depressão Como você irá reconhecer? Quais são as vantagens de identificar? O que fazer para tratar a depressão? Qual é a melhor conduta? Quando encaminhar para o psiquiatra? 2
DIMENSÃO DA DEPRESSÃO HUMOR Depressivo Anedonia Disforia Desesperança Culpa excessiva Suicidalidade CIRCADIANO Baixa energia Iniciativa diminui Apetite Sono Libido COGNITIVO Apatia Atenção diminuída Dificuldade de concentraçaõ Memória curto prazo Função executiva Ruminação MOTOR Lentificação Inquietação Agitação 3
Impacto da depressão Usualmente uma condição crônica incapacitante É difícil separar causas e consequências A depressão debilita o indivíduo em diversas esferas Comprometimentos t sociais, i físicos e psicológicos i Isolamento Solidão Divórcio Mortalidade Doenças Aumento do uso das redes de saúde Má qualidade de vida Suicídio Declínio cognitivo Incapacidade 4 Wells et al., 1992
Duas perguntas importantes: 1. No último mês você vem se sentindo freqüentemente t mal, deprimido id ou sem esperança? 2. No último mês você vem se sentindo freqüentemente com pouco interesse ou com pouco prazer em fazer as coisas? Sensibilidade 96% Especificidade 57% 5 Adaptado de Whooley MA et al. 1997
Condições infecciosas e depressão Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) Síndrome da fadiga crônica Hepatite Influenza Mononucleose Pneumonia (viral ou bacteriana) Tuberculose 6
Transtorno de Ansiedade Generalizada Ansiedade e preocupações excessivas, ocorre na maioria dos dias por pelo menos 6 meses. Acompanha de 3 ou + sintomas: inquietação fatigabilidade dificuldade de concentrar-se irritabilidade tensão muscular perturbação do sono 11
Depressão e ansiedade: éf freqüente estarem juntas? Apatia Retardo psicomotor Perda de interesse Piora pela manhã Pouca concentração Baixa autoestima Desesperança Culpa Depressão Fadiga Alterações do sono Pouca concentração Alterações do apetite Irritabilidade Labilidade Disforia Ansiedade Cansaço Tensão muscular Ansiedade psíquica Ansiedade antecipatória Dores tensionais Estado de alerta 85% dos pacientes com depressão também tem sintomas de ansiedade. Há depressão como comorbidade em mais de 90% dos pacientes com transtornos de ansiedade 12
DEPRESSÃO E ANSIEDADE NÃO IDENTIFICADA Aumento da utilização dos serviços de saúde mental e geral Sobrecarga para a família Complicações médicas clínicas Diminuição da qualidade de vida Piora do prognóstico para as condições clínicas gerais ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE 14
Efeitos adversos durante o tratamento da hepatite C Diversos efeitos adversos ou colaterais podem aparecer durante o tratamento da hepatite C com o interferon e a ribavirina. O conhecimento prévio ajuda o paciente a melhor os enfrentar, assim, sem querer assustar, é conveniente saber quando alguns deles aparecerem.
Efeitos adversos durante o tratamento da hepatite C EFEITOS ADVERSOS DO INTERFERON Alterações psiquiátricas iát i são freqüentes durante o tratamento com o interferon (aproximadamente 20 a 40% dos pacientes tratados). O interferon pode produzir depressão, ansiedade, irritabilidade (às vezes em grau elevado). Dificuldade de concentração, apatia, transtornos do sono, inclusive, tendências suicidas. Sintomas que pode alterar a qualidade de vida e motivar a suspensão do tratamento.
CONCLUSÃO C O Da revisão da literatura podem-se sumariar os seguintes pontos: Os Estudos: - Estudos mostraram que a depressão em doentes com hepatite C crônica era significativamente mais comum do que na população geral. - As taxas de episódio depressivos ou sintomas depressivos observados variam entre 21 a 58,6% e as de depressão maior entre 5,7 e 45%.
Conclusão Características associadas à depressão na hepatite C: - É importante distinguir entre impacto psicológico de se estar infectado com o VHC e o efeito direto do próprio vírus. - A depressão na hepatite C está significativamente relacionada com a percepção da doença, a incapacidade funcional, a baixa qualidade de vida, a fadiga grave, sendo a gravidade da sintomatologia depressiva, altamente associada com o agravamento desta, e com a presença de comorbidades psiquiátricas outras. - Num dos estudos revistos, a depressão parece estar relacionada com a idade (mais avançada) e duração do diagnóstico. - São necessários estudos adicionais efetuados em populações e amostra com maior numero de elementos, ou seja, maior poder estatístico para esclarecer o eventual efeito etiopatogenico do vírus da Hepatite C na emergência de sintomatologia neuropsiquiatrica, noemadamente da linha depressiva.
Ao oenfermeiroe e A pessoa representa um todo dinâmico, indivisível, no qual mente e corpo são essencialmente inter-relacionados e funcionam de maneira integrada. A tradição da formação acadêmica que enfatiza a visão da pessoa como simultaneidade de partes indissociáveis, faz do enfermeiro um profissional privilegiado para apreender manifestações em diferentes dimensões da experiência humana. A enfermagem tem no cuidado à pessoa sua história e A enfermagem tem no cuidado à pessoa sua história e ciência.
Referências Bibliográficas e citações Dados bibliográficos: - Fráguas Junior, Rogério Depressões em medicina interna e em outras condições médicas: Depressões secundarias / Renério Fráguas Junior, João Augusto Bertuol Figueiró São Paulo: Editora Ateneu, 2000. Com a colaboração de 110 especialistas. - Artigo Revisão ANTONIO CRUZ NEVES, CHRISTOPHER DICKENS, MIGUEL XAVIER. Clínica Universitária de psiquaiatria e saude mental. Faculdade de ciencias médicas. Universidade Nova de lisboa, Portugal. Department of Psychiatry, University of Manchester. Manchester Royal Infirmary, Inglaterra. - Carlos Varaldo - Grupo Otimismo