A FISIOTERAPIA COMO CIÊNCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

A FISIOTERAPIA COMO CIÊNCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS João Paulo Manfré dos Santos 1, Camila de Araújo Moya 2, Giovana Pedrão de Souza 3 RESUMO A fisioterapia possui um papel importantíssimo na saúde humana, em decorrência disto sua prática deve buscar a excelência no tratamento dos indivíduos, o qual é conseguido através da prática baseada em evidências, conceituada como a utilização de técnicas e práticas validadas através de pesquisas científicas com desenho metodológico ideal. Portanto, este artigo busca refletir sobre essa prática, analisando questões filosóficas e práticas desta abordagem tão solicitada atualmente. Palavras-chave: fisioterapia, pesquisa. ABSTRACT Physiotherapy has an important role in human health as a result of this practice should strive for excellence in the treatment of individuals, which is achieved through evidence-based practice, defined as the use of techniques and practices validated through scientific research to design methodological ideal. Therefore, this article aims to reflect on this practice, examining issues of philosophical and practical approach as currently applied. Key-words: physiotherapy, research. INTRODUÇÃO Atualmente, tem-se a idéia de que o estado de saúde é uma função dinâmica dentro dos indivíduos. E baseado no fato que na fisioterapia o volume de conhecimento é crescente (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). Torna-se primordial a reflexão sobre a prática da fisioterapia baseada em evidências. A fisioterapia é dominada pelos estudos aplicados e epidemiológicos, considerando que existem pouqíssimos estudos provenientes das ciências básicas. Pois, as investigações das ciências básicas podem ajudar a melhorar a nossa própria decisão clínica. Se considerarmos que o conhecimento deve derivar de preferência de investigação científica sólida, seja aplicada, epidemiológica, ou de base (incluídas as experiências com animais) (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). 1 Fisioterapeuta pela UENP, especialista em Terapia Manual pela UENP Jacarezinho-PR. Docente da FAESO- Ourinhos-SP e fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Cambará-PR. joaopaulo.manfre@faeso.edu.br 2 Discente do 8º termo de Fisioterapia da FAESO Ourinhos-SP 3 Discente do 8º termo de Fisioterapia da FAESO Ourinhos-SP 100

Prática baseada em evidências envolve a aplicação da melhor evidência disponível, muitas vezes os resultados da investigação, no contexto clínico para garantir as melhores práticas (GRIMER et al, 2004). Sob a forma da melhor investigação clínica. Ela segue primordialmente 5 passos: 1º responder uma questão clínica; 2º responder a melhor evidência para responder a essa pergunta; 3º avaliar criticamente as evidências; 4º aplicação das provas para os problemas clínicos; 5º avaliar os efeitos das intervenções sobre os indivíduos (SACKETT et al, 2000). Sendo que, o cerne da primeira etapa surge de uma lacuna do conhecimento (HERBERT et al, 2001). Assim, a evidência é escolhida em função da sua validade provável. Há uma ênfase em decidir se a intervenção irá produzir os resultados desejados, sem riscos excessivos e com um custo razoável. Uma abordagem sistemática para o uso de evidências de ensaios clínicos ajuda a evitar a tentação de atender apenas a essa evidência que suporta a ideia preconcebida de que as terapias são eficazes (HERBERT et al, 2001). Portanto, ela é de interesse para todos os profissionais da saúde (GRIMER et al, 2004). Da perspectiva de um fisioterapeuta, prática baseada em evidências está principalmente preocupada com a aplicação das melhores evidências disponíveis na prática clínica (GRIMER et al, 2004). Pois, informações sobre quais intervenções são eficazes e ineficazes, como é útil um teste diagnóstico, prognóstico ou provável de um paciente (HERBERT et al, 2001). Entretanto, vários fatores podem afetar a habilidade para praticar consistentemente essa evidência: processo de acesso, seleção e revisão sistemática de evidências em pesquisas relevantes; e o desenvolvimento e manutenção do suporte para assistir na transferência das evidências das pesquisas na prática clínica (GRIMER et al, 2004). Uma das questões mais importantes é formulada a partir da indagação que a intervenção ou procedimento irá beneficiar o paciente? Uma das formas de apoiar o raciocínio clínico é o conhecimento, o qual deriva de evidências científicas, orientações, os quais provem de políticas do governo e normas institucionais, e ética (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). Os procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou profiláticos realizados por colegas de trabalho no domínio da reabilitação podem ser melhorados através da utilização de ciências básicas (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). Portanto, a fisioterapia baseada em evidência parte de práticas de produção, interpretação e implementação da prática baseada em evidências feitas para uma perspectiva 101

terapêutica, usando a experiência e a hierarquia das evidências, a qualidade metodológica e a relevância estatística do estudo (GRIMER et al, 2004). A demanda por prática baseada em evidências é generalizada e aferição de resultados irá, a longo prazo, contribuir para a seleção da mais adequada (ou seja, desde que com provas suficientes da relação custo-eficácia e apoiado pelo actual plausível, as teorias científicas) estratégias de intervenção (VAN MEETERENN e HELDERS, 2000). Produção, interpretação e aplicação das evidências terapêuticas Nos últimos anos os pesquisadores têm focado o alto nível das pesquisas. As melhores evidências nas pesquisas são das pesquisas randomizadas controladas e estudos de meta-análise. No entanto, estudos randomizados controlados para fornecer alta qualidade, a aplicabilidade clínica, a evidência da aplicabilidade clínica tem sido contestada, especialmente quando o desenho do estudo é inadequado em alguns locais ou grupos de pacientes, ou onde produz informações limitadas na prática clínica (GRIMER et al., 2004). Estudos randomizados controlados provêm alta qualidade, porém evidências com aplicabilidade clínica têm sido contestadas, principalmente quando existem estudos com design inapropriados, defeitos na sua realização ou nos grupos de pacientes, ou quando produzem informações com informações com limitação generalizada para a prática clínica (GRIMER et al, 2004). O desenho de estudo ideal vai depender do tipo de questão clínica: a melhor evidência sobre os efeitos da terapia é fornecida por estudos randomizados ou de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESERACH COUNCIL, 2000). Pois, eles vão fornecer estimativas relativamente imparciais dos efeitos da terapia. As perguntas mais difíceis são aquelas sobre as crenças dos pacientes e os significados que atribuem às suas experiências, as quais podem ser melhores exploradas com cuidado em uma pesquisa qualitativa (RITCHIE, 1999). Ou seja, a prática baseada em evidências não significa que as decisões clínicas devem ser feitas com base em investigação clínica. Proponentes baseadas em evidências de saúde têm enfatizado que as provas apresentadas pela investigação clínica devem complementar os outros tipos de informações, tais como informações sobre as necessidades dos pacientes individuais e preferências específicas (SACKETT et al, 2000; GREENHALGH, 1999). 102

Nas críticas dos periódicos sobre vários estudos controle randomizados tem sido observado considerações insuficientes na composição da amostra, como quem compõe os subgrupos, quando a intervenção sendo testada é clinicamente aceitável, e qual é o melhor método de avaliação (GRIMER et al, 2004). Contudo o modelo médico de pesquisa falha no entendimento da qualidade das pesquisas, nos quais alguns fisioterapeutas consideram necessárias as informações da prática clínica e das pesquisas. Pois na questão da aplicabilidade clínica, o estudo da mais alta qualidade metodológica pode deixar de fornecer informações clínicas úteis (GRIMER et al, 2004). Estudos de investigação sobre a fisioterapia geralmente usam uma série de medidas de resultados, embora seja raro que eles relatam alterações significativas em todas as medidas. Assim esse modelo de pesquisa deixa de reconhecer o papel da pesquisa qualitativa, que para alguns fornecem informações essenciais na prática clínica (GRIMER et al, 2004). Portanto, fisioterapeutas precisam reorganizar os estudos que são prematuros, conduzir estudos experimentais, mas primeiramente devem completar o desenho metodológico do estudo, para responder especificamente os objetivos terapêuticos (GRIMER et al, 2004). Pois, o ato de ensinar é uma atitude decorrente de pesquisa (DEMO, 2000). Qualidade metodológica do estudo Avaliação da qualidade metodológica de um estudo revê a sua validade externa e interna e o seu valor de produção de prova útil. Todavia, há pouco consenso quanto aos critérios qualificáveis e metodológicos genéricos. Apenas dois sistemas de pontuação de qualidade parecem ter sido desenvolvidos especificamente para pesquisa em fisioterapia (GRIMER et al, 2004). A homogeneidade da amostra, intervenções clinicamente apropriadas, e a validade e a sensibilidade da avaliação, são qualidades intrínsecas em qualquer estudo independente do desenho, sem esses elementos a pesquisa pode não produzir evidências relevantes ou não ser adaptável na prática clínica (GRIMER et al, 2004). Vários fatores são importantes para verificar a qualidade metodológica de uma pesquisa, tais como, a precisão estatística que é baseada na precisão dos resultados do estudo, ela deve ser interpretada no contexto dos efeitos, os quais relatam uma mudança na forma de resposta. Intervalo de confiança ou margem de erro, quanto menor, maior a precisão da amostra, se for maior indicam resultados ruins, são estimativas para indicativos de melhora da 103

resposta verdadeira de uma intervenção, permite indicar generalizadamente quem da amostra não obteve uma boa resposta, quais subgrupos são considerados. Contudo, é importante lembrar que interpretações dessas respostas devem ser realizadas (GRIMER et al, 2004). Analisar os efeitos da intervenção em todos estes subgrupos da população pode permitir uma análise mais sensível do efeito do tratamento. No entanto, o cuidado deve ser tomado na interpretação dos resultados, como um pequeno número de indivíduos em subgrupos e fatores de confusão mal descritos pode fazer comparações difíceis (GRIMER et al, 2004). Será a medida do resultado capaz de expressar o efeito da intervenção terapêutica igualmente bem para todos os tipos de sujeitos na amostra estudada? Estudos com grupo controle são bem aceitos na comunidade científica, pois os resultados do grupo placebo são importantes na magnitude dos erros de mensuração e as variabilidades individuais subjetivas. Esses itens são importantes para definir a verdadeira significância clínica e a aplicabilidade delas. Erros metodológicos e as características individuais dos sujeitos podem ser considerados uma coisa boa para subgrupos dos sujeitos. Embora a amostra de sujeitos não precise ser homogênea, é importante testar se a intervenção teve o mesmo efeito ao longo dos subgrupos importantes (indivíduos jovens e velhos, homens e mulheres, os sintomas aguda versus crônica, etc.), conhecimento do comportamento do resultado medidas entre os subgrupos, bem como se as diferenças na efetividade das intervenções ocorrem dentro de subgrupos deve contribuir significativamente para a qualidade do estudo. Defendemos que os itens de homogeneidade de diagnóstico, intervenções adequadas e medidas de resultados sensíveis, são elementos fundamentais para assegurar a relevância de um estudo clínico. A amostra homogênea demonstra apenas algumas respostas e alguns caminhos diante da complexidade de uma doença. O que pode levar a hipóteses inconclusivas da efetividade da modalidade terapêutica, ou pode apresentar dificuldades quando apresentadas em pesquisas de prática clínica. Esses fatos são pontos chaves da generalização de algumas amostras de pacientes e populações (GRIMER et al, 2004). Os métodos para avaliar a qualidade do ensaio ainda não foram devidamente validados (MOHER et al, 1999). Certas características dos ensaios clínicos (tais como a ocultação da randomização, cegamento dos sujeitos e dos avaliadores, e adequação de followup) tendem a ser associados com tamanhos de efeito menor, sugerindo que os ensaios que têm essas características tendem a ser menos tendenciosos (MOHER et al., 1999). Mas, a prática baseada em evidências é muito demorada para ser prática. 104

Mesmo com a prática e os recursos ideais, o processo de encontrar e apreciar criticamente a melhor prova que pertencem a uma única pergunta clínica geralmente leva um tempo considerável (HERBERT et al, 2001). O tempo deve ser dedicado a responder a perguntas que são comumente vistos na prática, tem conseqüências importantes, tem potencial para um ou outro tratamento benéfico ou prejudicial, ou incorrem em custos consideráveis (EVIDENCE-BASED CARE RESOURCE GROUP, 1994). A pesquisa e a prática clínica A absorção e a sustentabilidade da relevância clínica parece ter recebido pouca atenção na literatura (GRIMER et al, 2004). Há pouca evidência para sugerir que as patologias de tecidos diferentes responderão à mesma intervenção, da mesma forma. Além disso, informações específicas sobre os critérios diagnósticos muitas vezes são omitidos dos relatórios de investigação, com destaque para a prática usual de diagnóstico que descreve a localização da dor e cronicidade, ao invés de patologias de tecidos específicos (GRIMER et al, 2004). Uma prática comum na pesquisa é a utilização de uma técnica em um grupo de pesquisa, com objetivo de simplificar a questão da pesquisa e minimizar as confusões de variáveis. Contudo, alguns terapeutas usam uma única visão de tratamento na prática clínica, o que nem sempre é bom para o paciente (GRIMER et al, 2004). É importante pensarmos que cada paciente apresenta as suas variáveis e a prática baseada em evidências deve ser usada como um método auxiliar e não para atrapalhar o tratamento de um paciente, devemos sempre reavaliar o paciente e perceber as suas necessidades para aí termos o que buscar na prática baseada em evidências o seu tratamento (GRIMER et al, 2004). Pesquisas baseadas em uma simples técnicas e/ou uma ocasião de serviço, tem uma significante redução de validade externa (GRIMER et al., 2004). Além disso, vários fatores de risco foram identificados para a validação de uma pesquisa: o tempo de duração da doença ou dos sintomas nem sempre é descrito em uma simples intervenção, portanto essas evidências não determinarão a eficácia e a eficiência dos serviços (GRIMER et al, 2004).. Mudanças nas validações das variações são utilizadas nas pesquisas de fisioterapia para indicar a evidência dos benefícios da intervenção terapêutica. Isto é sempre discutido, de 105

quais alterações devem ser válidas, confiáveis e sensíveis para detectar variações nas populações de interesse. Com base nisto dois itens são essenciais: Adequação da medida de desfecho a todos os interessados (GRIMER et al., 2004). Adequação das medidas de resultados para todos os subgrupos de indivíduos detectados no estudo (GRIMER et al., 2004). Tradicionalmente, os fisioterapeutas têm medido o resultado da sua intervenção em termos de mudanças na insuficiência (sinais e sintomas). Os prazos de medição de resultados também diferem entre as partes interessadas na fisioterapia. Fisioterapeutas e pacientes geralmente exercem um prazo imediato para a avaliação de resultados, com base qualitativa ("estou me sentindo melhor do que em uma hora atrás?", Ou "como eu sou contra esta manhã, ou ontem?") (GRIMER et al., 2004). A pesquisa qualitativa pode informar os desenhos dos ensaios clínicos sobre o que os pacientes vêem como as questões importantes na escolha de terapias (HERBERT et al., 2001). Fisioterapeutas avaliam os resultados relacionados aos contatos de tratamento ("melhoria quanto houve desde o último contato ). Pela natureza do seu papel de fiscalização (referindo-se / gestão de processos), tendem a avaliar o resultado mais em análise ("depois de uma série de tratamentos de terapia, ou seja, nas últimas 2 semanas tem havido uma melhoria?") (GRIMER et al., 2004). Quando há incerteza clínica, estudos randomizados controlados e revisões sistemáticas muitas vezes podem não oferecer segurança. Os ensaios normalmente nos dão informações confiáveis sobre a média de resposta à terapia, mas, obviamente, alguns pacientes vão fazer muito melhor ou muito pior que a média (HERBERT et al., 2001). No entanto, as informações fornecidas pelos estudos sobre a média (ou mais provável) o resultado da terapia é valioso para a tomada de decisão clínica, porque a resposta média é a resposta que devemos esperar que, na ausência de qualquer outra informação (HERBERT et al., 2001). Por um lado, os ensaios clínicos e revisões sistemáticas podem fornecer informações relativamente imparciais sobre os efeitos da terapia sobre o paciente médio no julgamento ou revisão. Por outro lado, a experiência clínica e a intuição podem ser capazes de discriminar entre os pacientes que são ou não prováveis responder à terapia (HERBERT et al., 2001). 106

As estimativas dos tamanhos dos efeitos do tratamento previsto pelos ensaios podem ser ajustadas para cima ou para baixo em função de quanto mais ou menos eficaz que sentimos que poderíamos aplicar a terapia (HERBERT et al., 2001). Um problema com testes clínicos é que eles só medem os resultados que o pesquisador vê como importante, e eles não permitem a expressão completa do que o paciente se sente quando recebe um tratamento especial (GREENHALGH, 1999; HIGGS; TITCHEN, 1998; RITCHIE, 1999). As práticas baseadas em evidências não se restringem a tomada de decisões (HERBERT et al., 2001). As evidências são extremamente necessárias no ensino em Fisioterapia para modificar o sistema com segurança e eficiência (RICIERI, 2002). Vieses de publicação Estudos com resultados positivos são mais prováveis de serem publicados do que estudos com resultados negativos (HERBERT et al., 2001). No entanto, não existem soluções completamente satisfatórias para o problema de viés de publicação (THORTON; LEE, 2000). Idealmente, as revisões sistemáticas são acompanhadas por meta-análises que fornecem estimativas combinadas dos efeitos do tratamento. No entanto, isso só é aconselhável quando os estudos individuais são de qualidade suficiente e quando não há homogeneidade suficiente de intervenções, resultados e achados entre os estudos (HERBERT et al., 2001). Muitos leitores não são capazes de discriminar os estudos que são válidos e os que não são. Já que muitos fisioterapeutas não têm formação suficiente em metodologia de pesquisa para distinguir com segurança entre os estudos de alta qualidade e baixo custo (HERBERT et al, 2001). Quase todas as pesquisas metodológicas e análises mais sistemáticas em fisioterapia criticaram a qualidade das pesquisas publicadas (GREEN et al, 2000). Algumas estratégias simples podem melhorar habilidades de fisioterapeutas para identificar ensaios de alta qualidade. Estes incluem o uso de filtros metodológicos (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993; SACKET et al, 2000) ou a classificação metodológica do banco de dados Pedro. 107

Revisões sistemáticas Cochrane são bastante uniformes de alta qualidade, e geralmente podem ser considerados para fornecer uma síntese da literatura imparcial (HERBERT et al, 2001). CONCLUSÃO Com base nos fatos mencionados acima, podemos considerar que a fisioterapia caminha para ser uma prática essencialmente baseada em evidências, proporcionando uma melhora tanto para o paciente quanto para o profissional. Entretanto, é necessário lembrar que existem vieses que necessitam ser considerados para fazermos a ligação entre a pesquisa e a prática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DEMO, P. Educar pela pesquisa. 4.ed. Campinas: Editora Autores Associados, 2000. EVIDENCE-BASED CARE RESOURCE GROUP. Evidence-based care: 1. Setting priorities: how important is the problem? CMAJ. v. 150, p. 1249 54, 1994. GREEN, S.; BUCHBINDER, R.; GLAZIER, R.; FORBES, A. Interventions for shoulder pain (Cochrane Review). In: The Cochran e Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2000. GREENHALGH, T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. BMJ. v. 318, p. 323 5, 1999. GRIMMER, K; BIALOCERKOWSKI, A.; KUMAR, S., MILANESE, S. Implementing evidence in clinical practice: the therapies dilemma. Physiotherapy. v. 90, p. 189-94, 2004. GUYATT, G.H.; SACKETT, D.L.; COOK, D.J. User s guide to the medical literature: II. How to use an article about therapy or prevention: A. Are the results of the study valid? Journal of the American Medical Association. v. 270: 2598 601, 1993. HERBERT, R.D.; SHERRINGTON, C.; MAHER, C.; MOSELEY, A.M. Evidence-based practice: imperfect but necessary. Physiotherapy Theory and Practice. v. 17, p. 201 11, 2001. HIGGS, J.; TITCHEN, A. Research and knowledge. Physiotherapy. v. 84, p. 72 80, 1998. MOHER, D.; COOK, D.J.; JADAD, A.R.; TUGWELL, P.; JONES, A.; PHAM, B.; KLASSEN, T.P. Assessing the quality of reports of randomised trials: implications for the conduct of meta-analyses. Health Technology Assessment. v. 3, p. 1 98, 1999. 108

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