AULA 35 Curso de Pós-Graduação em Direito Médico e da Saúde Módulo: Saúde Suplementar Tema: Negativa de tratamento - doença preexistente 1
Art. 35-G da LPS Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. 2
Art. 10-A da Lei n. 9.656/98 (LPS) Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. 3
Art. 10-B da LPS Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade. 4
Fundamentação Legal 5
Doença ou lesão preexistente é a patologia que o consumidor saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano 6
Art. 11 da Lei n. 9.656/98. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. 7
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. DECISÃO MANTIDA. 1. Conforme pacificado no STJ, "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença preexistente" (AgRg no AREsp n. 177.250/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/10/2012, DJe 30/10/2012). 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu não ter sido comprovada a má-fé da segurada nem a exigência de exames médicos pela seguradora, de modo que a recusa na cobertura do tratamento se deu de forma indevida, gerando dano moral indenizável. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 4. A incidência da referida súmula também obsta o conhecimento do recurso especial pela alínea "c" do permissivo constitucional, consoante a jurisprudência desta Corte. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1163036/SE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 08/03/2018) 8
Súmula 609 do STJ A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. 9
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE PROVAS E DE EXAMES PRÉVIOS ANTES DA CELEBRAÇÃO DO CONTRATO PARA VERIFICAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA CONTRATANTE. OBESIDADE DISCUTIDA QUE PODERIA TER SIDO FACILMENTE AVERIGUADA. OPERADORA QUE RECEBEU AS MENSALIDADES PACTUADAS SEM NENHUMA RESSALVA. NEGATIVA INDEVIDA. [...] a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, na espécie, não ocorreu. Precedentes (AgRg no AREsp n. 657777/RS, rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 14-4-2015). DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. RECUSA INDEVIDA DA OPERADORA QUE EXTRAVASA OS MEROS ABORRECIMENTOS. EVIDENTE ANGÚSTIA E SOFRIMENTO EXPERIMENTADOS PELA AUTORA. QUANTUM. VERBA INDENIZATÓRIA FIXADA DE FORMA ADEQUADA E COMPATÍVEL COM A EXTENSÃO DOS DANOS. RECLAMO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO. O valor da indenização por danos morais envolve critérios subjetivos em seu arbitramento e não deve abranger montante que possa caracterizar enriquecimento ilícito, nem tampouco valor insignificante frente ao constrangimento suportado. Sua fixação deve considerar os diversos fatores que envolveram o ato lesivo e o dano dele resultante, em especial, a duração, intensidade, gravidade e repercussão da ofensa, as causas que deram origem à lesão e a condição sócioeconômica das partes. (TJSC, Apelação Cível n. 2014.088391-9, de Joinville, rel. Des. Saul Steil, Primeira Câmara de Direito Civil, j. 07-04-2016). 10
Vamos propor um caso específico para a construção da petição inicial Em 02/02/2018, Sicrano de Tal firmou contrato com a operadora do plano de saúde. Foi acometido de uma doença e precisou ser internado. A operadora recusa-se a cobrir os gastos hospitalares, porque alega doença preexistente. O contrato de prestação de serviço médicohospitalar é omisso quanto à informação de doença preexistente. Como advogado(a) de Sicrano, proponha a ação cabível. 11
Glosa médica é o termo que se refere ao não pagamento, por parte dos planos de saúde, de valores referentes a atendimentos, medicamentos, materiais ou taxas cobradas pelas empresas prestadoras (hospitais, clínicas, laboratórios, entre outros) e profissional liberal da área de saúde. É uma prática cada vez mais comum e de fiscalização a empresas e profissionais liberais que prestam atendimento aos pacientes de convênios e credenciamentos com órgão públicos. 12