2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Implantação e implementação das ações do Programa Saúde na Escola em Nova Friburgo Penha Faria da Cunha 1 Luiz Felipe Cunha de Souza 2 Lilian Koifman 3 Gilson Saippa de Oliveira 4 BELO HORIZONTE 2013 1 UFF 2 UGF 3 UFF 4 UFF
Resumo: O objetivo deste trabalho é descrever as ações intersetoriais desenvolvidas a partir da implantação e implementação do Programa Saúde na Escola no município de Nova Friburgo no ano de 2012. As ações dos Componentes I (avaliação clínica e psicossocial) e II (Educação e Promoção da Saúde) nas Escolas e creches pactuadas no PSE ocorreram a partir das a articulação intersetorial com Universidades locais, Programas de saúde do município além de outras secretarias de governo. Ao longo do processo de implementação do PSE, foi possível observar os diversos aspectos que interferem na condução de uma política ou programa, desde recursos materiais, estrutura político-institucional, atores-chave, parcerias e rede de apoio, até divergências, contradições, conflitos e consensos pessoais, políticos e de interesses. Palavras-chave: programa saúde na escola- educação em saúde - intersetorialidade Objetivo Geral: descrever as ações intersetoriais de Educação e Promoção da Saúde desenvolvidas a partir da implantação e implementação do Programa Saúde na Escola no município de Nova Friburgo no ano de 2012. Objetivos Específicos: - Descrever o processo de implantação do Programa Saúde na Escola no município de Nova Friburgo. - Descrever a implementação das ações dos Componentes I e II nas Escolas e creches pactuadas no PSE por meio das parcerias com Universidades locais, Programas de saúde do município além de outras secretarias de governo como a secretaria de ciência e tecnologia, de esporte e lazer e meio ambiente, assim como outros setores da sociedade civil. Introdução
O Programa Saúde na Escola (PSE), resulta de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação, instituído em 05 de dezembro de 2007 pelo Decreto Presidencial nº 6.286, na perspectiva da atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e jovens da rede pública de ensino, englobando alunos do nível fundamental, médio, gestores e profissionais de educação e saúde, comunidade escolar e, de forma mais abrangente, estudantes da Rede Federal de Educação Profissional e Tecnológica e da Educação de Jovens e Adultos (EJA) (BRASIL, 2011). Esse Programa representa um marco na integração saúde-educação e privilegia a escola como espaço para a articulação das políticas voltadas para crianças, jovens e adolescentes, mediante a participação dos estudantes, famílias, profissionais da educação e da saúde nesse processo (BRASIL, 2006). O PSE tem como objetivo contribuir para o fortalecimento de ações de promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, a fim de proporcionar um desenvolvimento saudável, através da integração entre saúde e educação, proporcionando melhor qualidade de vida dos estudantes (BRASIL, 2011). Para o desenvolvimento e fortalecimento das ações desse Programa, é necessária uma articulação entre as escolas públicas, a partir de seus projetos político-pedagógico e a Estratégia de Saúde da Família (ESF), sendo essa responsável pela avaliação periódica das condições de saúde das crianças, adolescentes e jovens que estão nas escolas inseridas no seu território de abrangência. Frente à detecção de algum problema de saúde, a ESF deve manter uma interação com toda a rede de serviços de saúde e com o setor da educação para a elaboração de planos terapêuticos, a fim de solucionar as necessidades e os problemas existentes, reduzindo assim, a ausência dos alunos de suas atividades escolares normais (BRASIL, 2009). Toda a equipe de saúde da família deve participar do processo de territorialização e realizar o cuidado no âmbito da unidade de saúde, no domicílio, nas escolas, associações, entre outros. Dessa forma através de suas visitas periódicas e permanentes às escolas participantes do Programa, a ESF visa desenvolver ações de saúde como: avaliação clínica, nutricional,
oftalmológica, auditiva, psicossocial, da saúde e higiene bucal, promoção da alimentação saudável, prevenção e redução do consumo de álcool e outras drogas, controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer, atualização e controle do calendário vacinal, redução da morbimortalidade por acidentes e violências, promoção da saúde sexual e da saúde reprodutiva, atividade física e saúde e inclusão de temáticas de educação em saúde no projeto político pedagógico nas escolas. A implementação dessas ações deve ser desenvolvida na escola de modo mais articulado possível aproximando e integrando os profissionais da saúde e educação, com os educandos e a comunidade (BRASIL, 2011). Vale enfatizar que as ações realizadas pela ESF devem ser compatíveis com os momentos de atuação do professor ou atividade dos educandos; o espaço físico deve ser respeitado considerando sempre a dinâmica de atividades escolares já programadas; as atividades da saúde sejam elas educativas; preventivas ou clínica, devem ter caráter pedagógico em sua intenção e execução, mantendo sempre uma sintonia com a programação pedagógica da escola (BRASIL, 2011). Nessa perspectiva, enfatiza-se a importância do apoio e incentivo dos gestores estaduais e municipais nessas atividades, pois se trata de um processo que visa à melhoria da qualidade da educação e saúde dos estudantes, onde se consolidará através dos compromissos e pactos estabelecidos em ambos os setores. Desta forma a proposta de coordenação do PSE por meio dos Grupos de Trabalho Intersetoriais (GTI) é centrada na gestão compartilhada, numa construção em que tanto o planejamento quanto a execução das ações são realizados, coletivamente, de forma a atender às necessidades locais, promovendo uma interação com troca de saberes entre profissionais da saúde, da educação, alunos, comunidade e demais redes sociais. Nesse sentido, é fundamental a intersetorialidade nos campos da gestão, do planejamento, dos compromissos dos setores da saúde e educação, além da abordagem nos territórios onde se encontram as unidades de ensino e as equipes de Saúde da Família, visando dessa forma uma melhor qualidade de vida a esses estudantes (BRASIL, 2011).
Aspectos metodológicos: Trata-se de um relato de experiência vivenciado por uma odontóloga de família que a convite da Gestão de Atenção Integral à Saúde assumiu a tarefa de ajudar o Grupo de Trabalho Intersetorial Municipal a implementar as ações do Programa Saúde na Escola no Município de Nova Friburgo no ano de 2012. E para entendermos melhor porque foi um grande desafio tecer as redes intersetoriais faz-se necessário contextualizar como se deu o processo de implantação do Programa Saúde na Escola no município. A implantação do PSE de Nova Friburgo Em meio a um período de grande instabilidade política gerada pós-tragédia climática pela mudança de vários gestores num curto espaço de tempo: 2 prefeitos, 2 secretários de saúde e de educação só no período de dezembro de 2010 a março de 2012, o PSE foi pactuado pelos gestores da Saúde e da Educação no final do ano de 2011, mas suas ações só começaram a ser implementadas a partir de agosto de 2012. Esse curto prazo de menos de 6 meses, já que em dezembro teríamos o período de férias escolares, logicamente impediu que atingíssemos as metas pactuadas. Além disso a partir de uma pactuação realizada apenas pelos gestores, sem a participação do Conselho de Saúde, do Grupo de Trabalho Intersetorial, nem das Unidades de Saúde e nem das Unidades escolares outros desafios foram gerados. Para começar algumas escolas que possuíam Unidade de Estratégia de Saúde da Família em seus territórios não foram contempladas, já uma outra que não fazia parte do território de nenhuma Unidade de Saúde foi pactuada, o que gerou os primeiros problemas: que profissionais iriam atuar nas ações e detectando alguma alteração para onde iríamos encaminhar aqueles alunos? O outro grande desafio encontrado foi a desestruturação das Equipes de Saúde da Família, das 15 Unidades implantadas no Município, 9 foram pactuadas no Programa e em todas encontramos equipes incompletas. As equipes extremamente sobrecarregadas pela falta de profissionais nas equipes, desmotivadas com salários defasados há mais de 4 anos sem aumento, a princípio, acharam que a verba
destinada ao Programa Saúde na Escola poderia ser repassada a elas como incentivo, o que depois ficou esclarecido que não era possível. Alguns profissionais ao serem informados sobre as ações que deveriam ser realizadas durante todo o ano indagaram que isso significaria mais trabalho. Isso demonstra, além da falta de motivação, a triste constatação de que na maioria dessas Unidades não há uma interação mais efetiva com a comunidade através de um trabalho de educação e promoção da saúde em outros espaços como as escolas dos seus territórios como prevê a construção dos processos de trabalho nas Estratégias de Saúde da Família. A rede de ensino de Nova Friburgo está composta por 135 estabelecimentos públicos, sendo 71 escolas do ensino Fundamental, 64 creches vinculadas à secretaria Municipal de Educação e 31 Escolas de ensino médio que estão vinculadas à rede estadual de ensino. O Programa Saúde na Escola de Nova Friburgo foi implantado em 8 escolas de ensino fundamental e 2 creches municipais nos Componentes I e II e 6 escolas de ensino médio nas ações do Componente II sendo desenvolvido por 9 Equipes de Saúde da Família. A definição das metas de cobertura das ações do Programa é de responsabilidade do GTI Municipal e foram pactuadas a partir da adesão do Termo de Compromisso. Nesse Termo, os gestores se comprometem com um conjunto de metas anuais de cobertura de educandos beneficiados pelas ações do PSE, e vinculam as ESF às escolas do território de responsabilidade. A meta estabelecida para 2012 no Componente I foi de cobrir 2500 alunos matriculados e no Componente II a cobertura estabelecida foi de 5267 estudantes. Promovendo a intersetorialidade e tecendo redes de solidariedade Conforme está previsto no Programa a articulação intersetorial das redes públicas de saúde e de educação e das demais redes sociais para o desenvolvimento das ações do PSE implica mais do que ofertas de serviços num mesmo território, pois deve propiciar a sustentabilidade das ações a partir da conformação de redes de corresponsabilidade.
Num primeiro momento foi realizada uma Oficina de sensibilização na qual foram convidados representantes das Unidades Escolares contempladas, das Equipes de Estratégia de Saúde da Família, coordenadores dos programas da Secretaria de Saúde (HIPERDIA, Saúde da Criança e doa adolescente, Promoção da saúde, Imunização,Vigilância Ambiental, dentre outros), representantes das secretarias de Esporte e Lazer e Meio ambiente, assim como representantes das Instituições de Ensino Superior do Município e outras organizações civis da sociedade. Nesse encontro foi entregue aos participantes um material de apoio no qual constava a discriminação e explicação de todas as Linha de Ação de cada componente do Programa. A saber Componente I de avaliação clínica e psicossocial, composto de 9 linhas de ação: Avaliação Antropométrica, Atualização do Calendário Vacinal, Detecção Precoce de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Detecção Precoce de Agravos de Saúde Negligenciados (Prevalentes na Região: Hanseníase, Tuberculose, Malária etc.), bem como a Presença de Asma Brônquica ou outras Doenças Crônicas, Avaliação Oftalmológica, Nutricional, da Saúde Bucal e Avaliação Psicossocial; e Componente II de Promoção e Prevenção à Saúde, composto por 6 linhas de ação: Segurança alimentar e Promoção da Alimentação Saudável Promoção das Práticas Corporais e Atividade Física nas Escolas, Educação para a Saúde Sexual, Saúde Reprodutiva e Prevenção das DST/Aids e de Hepatites Virais, Prevenção ao Uso de Álcool e Tabaco e outras Drogas, Promoção da Cultura de Paz e Prevenção das Violências, da Saúde Ambiental e Desenvolvimento Sustentável. Foram passadas aos participantes as informações sobre quais metas haviam sido pactuadas e quais seriam realizadas neste ano. Foi também distribuído aos profissionais das equipes escolares e de saúde presentes um questionário para construção de um diagnóstico situacional local com dados como: principal renda e renda per capita, condições de habitabilidade, possíveis condições de vulnerabilidade da população, necessidades do grupo, principais problemas de saúde do grupo. Foi sugerido que esse relatório fosse construído a partir das percepções dos profissionais tanto da saúde como da Educação. Também foi pedido que se elegesse um
profissional de cada Unidade (de saúde e Escolar) que pudesse ficar responsável pela articulação das ações. Nessa reunião já conseguimos identificar em alguns casos uma grande dificuldade de diálogo entre as Unidades de Saúde e as Escolas, apesar da tentativa de colocar os grupos juntos para tentarem construir uma agenda de trabalho. Três das quatro Instituições de Ensino Superior do Município, ao serem convidadas, imediatamente aceitaram participar das ações. Do polo da UFF de Nova Friburgo temos a participação dos cursos de fonoaudiologia, odontologia e recentemente o de biomedicina. Do Polo CEDERJ/UERJ contamos com a participação dos alunos do curso de biologia e pedagogia. Da Universidade Estácio de Sá contamos com a participação do curso de Enfermagem. Outras parcerias foram realizadas com a Casa da Criança e do Adolescente e com a Escola de enfermagem N.Sra. de Fátima, principal responsável pela formação de auxiliares e técnicos de Enfermagem na região. Resultados Gerais. Das 151 escolas do município, foram pactuadas no Programa 8 escolas de ensino fundamental e 2 creches municipais nos Componentes I e II e 6 escolas de ensino médio nas ações do Componente II. A despeito de todas as dificuldades encontradas em 2012 foram realizadas as seguintes atividades em 2012: Componente I Escolas Municipais creches E.M.São Pedro da Serra Total de crianças atendidas 1 aos 13 Detecção precoce HA Dos 158 avaliados 7 hipertenso Avaliação antropomét rica Avaliação da Saúde bucal Escovação supervisio nada e aplicação de flúor Avaliação nutricional 158 11alunos 109 135 eutr. 1 bp Atualiza ção do calendár io vacinal 100
anos 158 alunos(1 evento) s 10 sp e 8 ob E.M.São Lourenço 109 alunos(2 evento) 4 aos 15-105 59 98 75 eutr. 2 bp 105 E.M.Maximili am Falck E.M.Estação Riogrande E.M.Hermínia da Silva Condack E.M.Patricia Jonas Santanna 105 3 aos 18-149 4 aos 15-263 5 aos 15 anos - 367 6 aos 15-110 149 realizara m avaliaçãofalta analisar os dados Dos 263-1 hipertenso 367 realizara m avaliaçãofalta analisar os dados 98 realizara m avaliaçãofalta 20 sp e 8 ob 149 148 93 eutr. 5 bp 27 sp e 24 ob 263 153 219 eutr. 10 bp 34 sp 367 367 311 eutr. Faltou peso 72 tendo 31 necessida de de tratament 110 8 bp 25 sp 23 ob 242 em dia 21 em atraso
E.M.São Judas Tadeu E.M.Juscelino Kubitscheck 5 aos 15 anos- 54 4 aos 16 anos 420 no 1 evento analisar os dados 49 realizara m avaliaçãofalta analisar os dados 420 1 evento 49 realizaram avaliaçãofalta analisar os dados falta analisar os dados 419 2 evento 419 no 2 evento Creche Emilio 76 alunos 78 72 com Melhorance etária 3 avaliados vacina aos 6 em dia anos Creche Gilcely 50 Barradas etária 3 Canto aos 6 anos Total 1923 2006 142 1806 1042 634 o 46 1 evento - 347 2 evento - 300 Dos 115 77 com vacina em dia e 38 em atraso Na avaliação antropométrica e nutricional foram analisados os dados de 1042 alunos que nos revelaram várias alterações importantes: a obesidade e o sobrepeso em 179 alunos, correspondendo a 17 % dos alunos avaliados e o baixo peso em 26 alunos, correspondendo a 2,5 % dos alunos avaliados. Os de baixo peso serão convidados a participar de um projeto de extensão da Faculdade de Odontologia do Polo UFF/NF e os com sobrepeso e obesidade foram encaminhados ao setor de nutrição da SMS.
Na ação de escovação dental supervisionada foi detectada muita necessidade de tratamento dentário e os alunos foram orientados a procurar as Unidades de Saúde mais próximas. Em uma das escolas que não pertence a nenhuma Estratégia de Saúde da Família fizemos a avaliação da saúde bucal dos alunos e encaminhamos ao Centro de Atendimento Integral à Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente (CAISMCA) que fica numa região próxima à Escola para tratamento dentário. A atualização da caderneta de vacinação foi realizada em apenas 5 escolas. Em uma delas localizada numa região rural, apoiados pelo setor de Imunização foram levados os insumos e foram realizadas as vacinas em atraso lá mesmo na escola. Nas outras unidades mais próximas do centro da cidade os pais foram orientados a procurarem a Policlínica Centro, onde fica o setor de Imunização da SMS, a fim de colocarem as vacinas das crianças em dia. Componente II - PROMOÇÃO E PREVENÇÃO À SAÚDE. Parceria entre o Colégio Estadual Padre Madureira e a Universidade Estácio de Sá. Linha de ação: sexualidade, drogas, DST/AIDS e prevenção. Realização de oficinas de 4 horas de duração com 64 alunos do segundo segmento do Ensino Fundamental, como trabalho de campo para atividade prática complementar da disciplina de Ensino Clínico Prático de Criança e Adolescente da Universidade Estácio de Sá, curso de Graduação em Enfermagem. Parceria entre o Colégio Estadual Padre Madureira e a Casa da Criança e do Adolescente. Linha de ação: Promoção da Cultura da Paz e prevenção da violência. O trabalho foi desenvolvido com os alunos do 2º e do 3º anos do Ensino Médio durante os meses de setembro, outubro e novembro, através de trabalho em grupo, sempre às quartas-feiras, das 11 horas às 12 horas e 30 minutos. AÇÕES PSE EM PARCERIA COM PROGRAMA DST/AIDS/HV Linha de ação: sexualidade, drogas, DST/AIDS e prevenção
Trabalho realizado numa Escola de ensino médio, através de oficinas com os alunos. Atividades do em parceria com alunos do curso de biologia do CEDERJ Linhas de ação: Segurança alimentar e Promoção da Alimentação Saudável/ Promoção da saúde ambiental e desenvolvimento sustentável Trabalho realizado em duas escolas municipais num total de 109 alunos do 2, 3 e 5 anos, abordando o tema: higiene corporal por meio de experiência de cultivo de bactérias em Placas Petri, dinâmica com guache para demonstrar higienização das mãos, escovação dos dentes com pasta de indicador bacteriano e montagem de mural mosaico com figuras sobre o tema. Em todas as turmas foram entregues panfletos e apresentado slides abordando a importância do assunto. Componente III: Formação Foram realizadas durante o ano 3 oficinas que foram oferecidas aos funcionários das Unidades de Saúde e Unidades Escolares Na 1ª Oficina de Sensibilização foram apresentadas as ações e metas pactuadas no Programa. Na Oficina Educação entre Pares (SESC /NF) foram realizadas dinâmicas sobre os temas: sexualidade e gravidez na adolescência. Na Oficina Projeto VIVA PAZ da Casa da Criança e do Adolescente foi abordado o tema: Cultura da paz e prevenção às violências contra crianças, adolescentes e jovens. Discussões e atravessamentos Ao longo do processo de implementação do PSE, foi possível observar os diversos aspectos que interferem na condução de uma política ou programa, desde recursos materiais, estrutura político-institucional, atores-chave, parcerias e rede de apoio, até divergências, contradições, conflitos e consensos pessoais, políticos e de interesses. Além disso, são processos que ocorrem em ambientes com modificações constantes, com avanços e recuos em direção aos objetivos, metas e ao próprio desenho original do Programa.
Os pontos críticos e entraves criados nessa dinâmica vão influenciar nos resultados do Programa, independente dos interesses e da conduta dos atores envolvidos em sua formulação e implementação e dentre eles podemos destacar os seguintes: - Existe uma grande preocupação dos gestores em colocar em prática o PSE Nacional no município atendendo aos critérios estabelecidos pelas Portarias regulamentadoras e tentando alcançar as metas, que nem sempre são as prioridades das comunidades envolvidas. - O Programa não contempla toda a rede de educação já que as Unidades Escolares têm que ter unidades de Estratégia de Saúde da Família em seu território e a cobertura das ESF hoje em Nova Friburgo é de apenas 18% - As ações chegaram de forma verticalizada e foram implementadas nas escolas sem planejamento conjunto e participação da comunidade escolar. - Corre-se o risco de ser mais um desses projetos pontuais de baixa resolutividade que não trazem avanços significativos para pensar a atenção à saúde dos estudantes. Os pontos positivos foram: a detecção precoce de hipertensão arterial em alguns estudantes da rede; o levantamento sobre o estado nutricional dos alunos da rede e posterior encaminhamento e acompanhamento dos casos nas respectivas Unidades de Estratégia de Saúde da Família; a oportunidade de promover a comunicação entre Unidade Escolar e de Saúde; a oportunidade de levarmos a campo os alunos das Universidades locais (UFF e UNESA) para realizarem atividades nas comunidades e conhecerem de perto a realidade local; o estabelecimento de uma agenda conjunta entre o PSE e as coordenações do Programa de Imunização, do Programa DST s, AIDS e hepatites virais, do HIPERDIA, do Programa Saúde da Criança e do Adolescente. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Saúde e prevenção nas escolas: guia para a formação de profissionais de saúde e de educação. Brasília. Ministério da Saúde, 2006.
. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Caderno de Atenção Básica: Saúde na escola. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Passo a passo PSE: Programa Saúde na Escola: tecendo caminhos da intersetorialidade. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.