INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOÉBRAS

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOÉBRAS TÉCNICAS TERMOPLÁSTICAS PARA OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES KARINE CERDEIRA DIAS POÇOS DE CALDAS - MG 2015

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOÉBRAS TÉCNICAS TERMOPLÁSTICAS PARA OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Endodontia do ICS FUNORTE/SOÉBRAS NÚCLEO POÇOS DE CALDAS, como parte de requisitos para obtenção do título de Especialista. ORIENTADOR.: Dr. Rodrigo C. França CO-ORIENTADOR.: Dr. Marcelo dos Santos POÇOS DE CALDAS - MG 2015

Agradeço a Deus, por ser luz na minha vida, por me conduzir aos lugares mais seguros, e por iluminar minha mente para o aprendizado. Agradeço a todas as pessoas que sempre me apoiaram e sempre me incentivam a estudar, em especial aos meus familiares pelo carinho e ajuda. 3

4 TÉCNICAS TERMOPLÁSTICAS PARA OBTURAÇÃO DE CANAIS RADICULARES RESUMO KARINE CERDEIRA DIAS 1 Tendo em vista a necessidade de melhorar os procedimentos odontológicos e aperfeiçoa-los cada vez mais e considerando a prática de novas técnicas eficazes no tratamento de canais radiculares, este trabalho se propõe à uma revisão bibliográfica das principais literaturas e estudos sobre as técnicas termoplásticas para obturação de canais radiculares, sendo eles realizados pela termomecânica segundo McSpadden, pela combinação da condensação com a termomecânica, conhecida com técnica híbrida de Tagger e pelos sistemas injetáveis da guta-percha descrita por Johnson. Este estudo tem como proposta analisar quais os avanços foram alcançados em termos de teoria e prática sobre esses novos procedimentos e quais são as vantagens e desvantagens do uso dessas técnicas tanto para os profissionais quanto para os pacientes. Palavras-chave: Canais radiculares; Técnicas de termoplástica; Obturação. 1 KARINE CERDEIRA DIAS Odontologia UNIFENAS Especialização em Endodontia FUNORTE/CEPTO.

5 TECHNICAL THERMOPLASTIC FOR CHANNEL SHUTTER ROOT KARINE CERDEIRA DIAS ABSTRACT In view of the need to improve dental procedures and perfects them more and considering the practice of effective new techniques in the treatment of root canals, this work proposes to a literature review of the main literature and studies on the thermoplastic techniques to shutter root canal, and they carried out by thermomechanical second McSpadden, by the combination of condensation with the thermomechanical, known as hydro technical Tagger and the injection systems of gutta-percha described by Johnson. This study is to analyze what progress has been made in terms of theory and practice on these new procedures and what are the advantages and disadvantages of using these techniques both for professionals and for patients. Keywords: Root canals; Technical thermoplastic; Shutter.

6 SUMÁRIO SUMÁRIO... 6 INTRODUÇÃO... 7 TÉCNICAS TERMOPLASTIFICADAS... 9 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO COM SISTEMAS INJETÁVEIS DA GUTA-PERCHA... 11 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO ATRAVÉS DA CONDENÇÃO TERMOMECÂNICA DA GUTA-PERCHA POR MCSPADDEN... 15 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO HÍBRIDA DE TAGGER... 24 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO PELO SYSTEM B... 28 PROPOSIÇÃO... 30 DISCUSSÃO... 31 CONCLUSÃO... 34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 35

7 INTRODUÇÃO A obturação dos canais radiculares impede a percolação e a micro infiltração do exsudato periapical para o interior do espaço do canal, impedindo a reinfecção e, ainda, cria um ambiente biologicamente favorável para que se processe a cicatrização dos tecidos. LEONARDO & LEAL (1991) afirmam que obturar um canal radicular significa preenchê-lo em toda a sua extensão com um material inerte e antisséptico, obtendo assim um melhor selamento, de modo a não interferir no processo de reparo apical e periapical, que deve ocorrer após o tratamento endodôntico. Através dos tempos, vários foram os materiais empregados com a finalidade de obturar os canais radiculares na busca de encontrar aquele que fosse o ideal, ou seja, aquele que oferecesse conjuntamente boas propriedades biológicas e físicoquímicas. Os materiais obturadores dos canais radiculares devem apresentar os seguintes requisitos; fácil de ser introduzido no canal radicular; obliterar o canal, tanto lateral como apicalmente; depois de inserido, não deve apresentar contração; ser impermeável à umidade; bacteriostático ou pelo menos impróprio ao crescimento microbiano; radiopaco; não deve manchar a estrutura dentária; ser estéril ou passível de ser esterilizado de modo fácil e rápido; não deve irritar o tecido periapical; deve ser de fácil remoção do canal radicular, quando isto se fizer necessário. O material de escolha usado pela maioria dos endodontistas é a guta-percha, associada a um cimento obturador, são inúmeras as técnicas para obturar o sistema de canais radiculares. A mais utilizada é a condensação lateral e vertical, porém com o intuito de almejar o objetivo maior do tratamento endodôntico, que é preencher o melhor possível o canal radicular com materiais que não sejam irritantes aos tecidos apicais e periapicais, atualmente existem diversas e distintas técnicas de obturação

8 dos canais radiculares, entre essas, temos as técnicas termoplastificadas e suas variações na execução do procedimento. Em virtude de termos distintos e diversas técnicas de obturação, este trabalho se propõe a realizar uma revista da literatura atual sobre estas técnicas. É importante entender o procedimento, quais as vantagens e desvantagens e quais os avanços foram alcançados.

9 TÉCNICAS TERMOPLASTIFICADAS Através dos estudos realizados, inicialmente pode-se afirmar que de acordo com LIPSKI (2004) um dos principais objetivos do desbridamento, e a formação adequada do canal radicular é receber um material de enchimento aceitável para obturação. O material mais comumente recomendado para obturação é guta-percha. Suas propriedades físicas fizeram várias diferentes técnicas possíveis de obturação. Condensação lateral de guta-percha é uma das técnicas mais populares. No entanto, foi alegado que a condensação lateral de cones de guta-percha não faz, idealmente, a replicação da superfície interna das paredes do canal radicular, deixando vazios ou extensões propagadoras e produzindo uma distribuição irregular de selante. Segundo DAMASCENO et al., (2008) dentre as técnicas de obturação destacam-se as convencionais, como a condensação lateral e a condensação vertical do cone único, que recentemente vem sofrendo variações. E as técnicas não convencionais são atribuídas às termoplastificações da guta-percha, seja mecanicamente ou por meio de aparelhos aquecedores. O objetivo das técnicas modernas de obturação é proporcionar uma maior quantidade de guta-percha e, por consequência, uma menor quantidade de cimento, usando para isso recursos como a termoplastificação da guta-percha ou uma adaptação perfeita do cone principal ao diâmetro final deixado pelo preparo do canal radicular, em toda a sua extensão. Complementando esse estudo, BORGES; LOPES; TAVARES (2011) afirmam que várias técnicas de obturação foram preconizadas ao longo do tempo, cada qual apresentando suas referências de facilidade, eficiência ou superioridade. A escolha do clínico pela técnica de obturação baseia-se em vários fatores, dentro dos quais destacam-se a facilidade operacional e a qualidade do vedamento alcançado. Existem hoje três técnicas básicas de obturação à base de guta-percha e cimento endodôntico preconizadas pelas escolas brasileiras: a compactação da guta-percha a frio (técnica de condensação lateral); a compactação da guta-percha plastificada por meios mecânicos (técnica híbrida de Tagger); a compactação da

10 guta-percha termoplastificada por meio de condensadores endodônticos ou pontas de termoplastificação, como por exemplo, a técnica de McSpadden.

11 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO COM SISTEMAS INJETÁVEIS DA GUTA-PERCHA Os sistemas injetáveis são sistemas que se baseiam na injeção da gutapercha plastificada em alta temperatura. Nessa técnica, era preconizada a escolha de uma cânula calibrada com 4 mm aquém do comprimento do dente (BUSTAMANTE; REITZ, 2008). CARVALHO et. al., (2006) expõe que em 1978, Johnson descreve a técnica Thermafill de obturação que emprega um carregador metálico envolvido por uma guta percha que, ao ser aquecida, plastificava-se, sendo transportada para o interior do canal radicular. Posteriormente, foi introduzida a técnica de obturação termoplastificada, comercializada com o nome de Sistema Thermafil (Tulsa Dental Products, Tulsa, Okla). Neste trabalho foram demonstrados alguns estudos importantes que impulsionaram avanços nos conhecimentos da técnica e como eles chegaram aos resultados que indicam que a injeção termoplástica na obturação em canais radiculares pode ser a mais viável. Sendo eles: os experimentos de BUDD et. al. (1991) e LIPSKY (2004); BUDD et. al. (1991) desenvolveu seus estudos com base na comparação dos métodos de obturação, sendo eles, o método tradicional e as novas técnicas que começaram a ser testadas. Segundo o autor os métodos de guta-percha quentes foram melhor demonstrados para reproduzir a anatomia do canal radicular interno que a condensação tradicional lateral. Novos métodos que utilizam gutapercha quente foram introduzidos pela dinâmica termoplastificada injetável utilizando baixa e alta temperaturas. Depois de tomados todos os cuidados necessários e definidos as metodologias e os materiais do processo experimental, o autor divide o experimento em cinco grupos para análise sendo eles os descritos abaixo:

12 Grupo A sistema injetável termoplastificado da guta-percha em alta temperatura (Obtura; Texceed Corp.) de acordo com as instruções do fabricante. O nível de calor na parte da frente do instrumento foi ajustado para o valor máximo. A agulha de calibre 23 de injeção da seringa foi colocada dentro de 2 mm do comprimento de trabalho e o canal foi obturado. Condensação vertical da guta-percha foi mantida durante 2 min com um calcador 9-11 endodontia (Union Broach, New York, NY) até que o material de enchimento se resfriou. Grupo B - sistema injetável termoplastificado da guta-percha em baixa temperatura (Ultrafil; Hygenic Corp., Akron, OH) sendo um conjunto comum de cânulas usado para obturar o canal de acordo com as instruções do fabricante. Cada cânula foi pré-aquecida no aquecedor Ultrafil durante 30 minutos antes da injeção. A agulha de cada cânula foi colocada para dentro de 2 mm do comprimento de trabalho e o canal foi obturado. Pressão de condensação vertical da guta-percha foi mantida durante 2 minutos tal como no grupo A. Os grupos C e D foram obturados da mesma maneira, cânulas Endoset foram usadas. Grupo E - uma técnica de condensação lateral padrão foi usado como controle. Um cone mestre da guta-percha (Hygenic Corp.) foi montado no interior de 0,5 mm de comprimento de trabalho. Um propagador dedo tamanho C (Star Dental, Valley Forge, PA) foi colocado no espaço preparado. Baseado nesses grupos e após todos as obturações realizadas, sobre os resultados obtidos é possível percebe que o grupo E foi o grupo mais inferior entre todos e é justamente o grupo no qual se aplicou a condensação, método tradicional. Já os grupos A, B, C e D não tiveram diferenças expressivas, o método utilizado foi a obturação injetável termoplastificada da guta-percha. Isso quer dizer que, independentemente das condições proporcionadas para aplicação do método termoplastificado, essa técnica é superior à condensação. LIPSKY (2004), por sua vez, realizou outro experimento, segundo ele existia uma lacuna no conhecimento ao comparar diretamente várias técnicas de obturação termoplastificada. O objetivo de seu estudo in vitro foi medir o aumento da

13 temperatura no exterior da raiz nas superfícies dos dentes durante a obturação de canais com Thermafil e Obturadores soft-core em comparação com a baixa temperatura termoplastificada guta-percha injetado em um canal radicular preparado (Ultrafil e Trifecta). Após a preparação dos materiais e definida a metodologia de aplicação das obturações, os dentes utilizados foram divididos em quatro grupos: Grupo 1 canais foram obturados de acordo com a recomendação do fabricante com tamanho de 40 transportadora plástico Thermafil obturador. Cada Thermafil foi aquecida no forno ThermaPrep durante 5 min e inserido com pressão apical para o comprimento de trabalho. Grupo 2 - canais foram obturados com um tamanho de 40 soft-core obturador. Cada obturador-core macio foi aquecida na Soft-Core Forno e inserido com pressão apical para a paragem apical. Grupo 3 canais foram preenchidos usando o sistema Ultrafil com Regular Set guta-percha. Uma agulha de o sistema de entrega Ultrafil foi colocada a menos de 5 mm do batente apical preparada, e o guta-percha foi expressa. Grupo 4 canais foram preenchidos usando o sistema Trifecta. Núcleo Successfil foi utilizado como um transportador para transferir o guta-percha da seringa Successfil na parte apical do canal. Baseado nesses grupos e após todas as obturações realizadas, o autor conclui, portanto, que os aumentos de temperatura ocorridos tanto nas técnicas de baixa quanto de alta temperatura estão em níveis aceitáveis. Segundo LIPSKY (2004) é geralmente aceito um aumento de 10 C na temperatura crítica sem causar danos permanente para as estruturas de suporte da raiz do dente. Os resultados de sua investigação indicam que a obturação por núcleo sólido de guta-percha (115 C) e à baixa temperatura injetável de gutapercha (90 C) produz um aumento da temperatura inferior a 10 C. Como esperado, os aumentos menores de temperatura foram registados para as técnicas em que a guta-percha foi aquecida a 90 C (Ultrafil e Trifecta) do que a 115 C (Thermafil e Soft-Core). Sendo assim, com esse experimento de LIPSKY (2004) podemos dizer que a técnica de obturação termoplastificada injetável, em qualquer

14 de suas variações de procedimento, em altas ou em baixas temperaturas, não causa danos a raiz do dente.

15 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO ATRAVÉS DA CONDENÇÃO TERMOMECÂNICA DA GUTA-PERCHA POR MCSPADDEN A técnica que vai descrita neste contexto difere-se um pouco daquela inicialmente proposta pelo idealizador do condensador, que preconizava o emprego apenas do cone de guta-percha principal (com ou sem cimento) de número 1 ou 2 vezes maior que o do instrumento memória. Desta forma, o cone travaria 1-2 mm aquém do comprimento real de trabalho (C.R.T.) e, quando termoplastificado pelo condensador de guta-percha, seria condensado de forma passiva (sem movimento de bombeamento) tridimensionalmente em toda a extensão do canal radicular. Após estudos realizados acredita-se que a associação do condensador de McSpadden com a técnica de condensação lateral convencional semelhante à proposta por Tagger em 1984 (técnica híbrida), que preconizava uma condensação lateral convencional associada à plastificação da guta-percha empregando um condensador denominado Engine Plugger (parte ativa com o formato de lima tipo K com a rosca invertida), produz uma obturação de canal radicular mais segura e de qualidade superior. Para melhor entendimento dos leitores, é apresentada a seguir o funcionamento e a descrição sequencial da presente técnica, tendo como embasamento teórico os estudos de PÉCORA (2004): O paciente deve estar bem anestesiado; O acesso aos condutos deve ser o mais amplo e direto possível, sem debilitar a estrutura coronária do dente; Limpar e moldar o canal de maneira afunilada. As paredes do canal radicular e principalmente o batente apical devem estar adequadamente preparados de modo que o cone de guta-percha principal fique muito bem travado; Feita a radiografia do cone de guta-percha que melhor se adaptar ao batente apical, besuntar o mesmo com uma pequena quantidade de cimento e o levar em posição. Em casos de lesão periapical ocorre a presença de erosão apical

16 com destruição de cimento, de forma que para evitar extravasamentos acidentais, recomenda-se fazer o arrolhamento apical com hidróxido de cálcio; A escolha do cimento endodôntico (com ou sem hidróxido de cálcio) vai depender da preferência do profissional e do tipo de canal a ser obturado (constrito ou amplo). Em canais constritos ou quando percebemos a presença de canal lateral preferimos fazer uso de um cimento resinoso, que fluidifica junto com a guta-percha através do calor produzido pelo atrito gerado pelo condensador e se insinua com maior facilidade em áreas pouco acessíveis. É importante que se empregue apenas a quantidade necessária de cimento obturador; Com o auxílio de espaçadores digitais acrescentar alguns cones de gutapercha secundários em quantidade que irá variar de acordo com o calibre do canal radicular a ser obturado, de forma a ficar guta-percha suficiente para preencher todo o canal; Cortar (rente à coroa) os excessos dos cones de guta-percha, para que os mesmos não enrosquem no condensador quando na obturação. Um outro fator que causa o deslizamento dos cones de guta-percha em torno do condensador diz respeito à marca comercial dos cones empregados. Cones produzidos com uma maior proporção de óxido de zinco são mais rígidos e lisos, acarretando uma dificuldade maior na plastificação da guta-percha; Fazer a seleção do condensador que na maioria dos casos deve ser de calibre um número ou dois superiores em relação ao do cone de guta-percha principal. A seleção do calibre do condensador deve ser feita de acordo com o tipo de conduto a ser obturado; Estabelecida a profundidade de penetração do condensador, utilizar como referência cursores de silicone ou, para profissionais mais experientes, as linhas calibradas do cabo do instrumento de forma a assegurar-se contra uma inserção excessivamente profunda; Verificar a direção de rotação do micromotor com o auxílio de uma compressa de gaze apertada manualmente sobre a parte ativa do condensador. O sentido de rotação estará correto (sentido horário) se, após acionado o motor, a gaze for empurrada para frente e o condensador para trás. Caso a gaze

17 enrosque no condensador, o micromotor estará girando no sentido antihorário, devendo ter sua direção de rotação invertida; Introduzir o condensador no interior do canal radicular até encontrar resistência; O total preenchimento do canal radicular será obtido levando-se o instrumento em direção à apical até 1,5-2 mm de distância do C.R.T. em canais retos ou de pouca curvatura, com pequenos movimentos de bombeamento, mantendo o contanto entre o instrumento e os cones de guta-percha na embocadura dos canais radiculares. Nunca forçar o instrumento (condensador) além do seu limite apical de trabalho; Nunca resistir demasiadamente ao retrocesso do instrumento, permanecendo no interior do canal radicular no máximo por 10 segundos. Não se deve prolongar demasiadamente a permanência do condensador em rotação dentro do canal, evitando-se com isso tanto o aquecimento excessivo e consequente dano ao ligamento periodontal, quanto à aderência da gutapercha ao corpo do instrumento, causando falhas na obturação. O aquecimento demasiado da guta-percha também pode gerar uma excessiva retração da mesma depois de resfriada, ocasionando um selamento deficiente; A retirada do condensador de dentro do canal radicular deve ser feita com o mesmo ainda girando; Após a retirada do condensador, fazer rapidamente a condensação vertical da guta-percha plastificada com calcadores verticais de modo a se conseguir uma melhor adaptação desta no interior do canal radicular. Vale salientar que de acordo com a forma do canal radicular poderemos ter pequenas variações na técnica básica acima descrita. Visando essas variações, pode se destacar que são três os tipos de canais que podem condicionar estas variações, a saber: 1. Canais Retos, amplos ou com instrumentação escalonada: Vale ressaltar que como este tipo de canal radicular normalmente se apresenta amplo em sua porção coronária, haverá um bom espaço entre a guta-

18 percha e a parede dentinária, sendo necessário uma quantidade maior de cones acessórios e o compactador utilizado pode ser dois números acima do cone principal. O canal deve estar alargado o suficiente de forma a possibilitar que o condensador penetre até pelo menos 3 a 4 milímetros antes de encontrar qualquer resistência. Em um dente multi radicular, condensar inicialmente o canal que apresentar maior dificuldade. O condensador deve ser usado em máxima rotação e em sentido horário. Após alguns segundos a guta-percha já se encontra plastificada o suficiente e a resistência oferecida é mínima. Então faz-se leve pressão em sentido apical até aproximadamente 2 mm aquém do CRT. (PÉCORA, 2004). Depois de inserido o condensador até o nível desejado se tem a sensação do instrumento retroceder, quando então, sem oferecer resistência, retira-se o condensador lentamente do canal radicular em suaves movimentos de bombeamento. Não esquecer que o condensador sai do canal radicular girando. E por fim faz-se a condensação vertical da guta-percha plastificada. 2. Canais Mésio-Distalmente estreitos e Vestíbulo-Lingualmente amplos: Nos casos de canais estreitados, o cone de guta-percha principal ocupará muito espaço no interior do canal radicular sendo necessário uma quantidade menor de cones acessórios. Insere-se o condensador selecionado, de número igual ou um número menor que o cone principal e faz-se suaves movimentos laterais de vestibular para lingual, evitando assim espaços vazios na obturação. Estes movimentos devem ser executados com extrema delicadeza, evitandose forçar o condensador de encontro às paredes do canal radicular, o que consiste

19 na maior causa de acidentes envolvendo a fratura do instrumento no interior dos condutos. (PÉCORA, 2004). Como o condensador realiza um movimento de desenroscar, não ocorrerá o travamento nas porções mais estreitas do canal. 3. Canais Estreitos e Curvos: O preparo da porção coronária do canal radicular é de suma importância, com a completa remoção do ombro dentinário, de modo a se obter o melhor acesso possível aos terços médio e apical, diminuindo-se assim o grau da curvatura do canal radicular. O canal deve ser preparado em sua porção apical até o diâmetro 20 ou 25 e a aproximadamente 4 mm da porção apical do preparo o alargamento deve atingir o diâmetro da lima nº 45 ou 50, o que é conseguido com um bom escalonamento. O cone de guta-percha principal, besuntado em cimento obturador, é levado ao interior do canal e adaptado à altura do CRT. Em seguida, fazemos a condensação lateral com espaçadores digitais. Após a colocação dos cones secundários, um condensador nº 30 ou 35 é introduzido até o mais próximo possível da porção apical, sem porém forçá-lo na curvatura. Deve-se permanecer a este nível de 7 a 10 segundos em rotação máxima, plastificando a guta-percha em toda a sua extensão. (PÉCORA, 2004). Estando a guta-percha plastificada, retira-se o condensador do interior do canal em suaves movimentos de bombeamento. A porção mais apical, anteriormente obturada pela condensação lateral do material obturador não é plastifica, porém o restante do canal está devidamente selado com guta-percha plastificada e adaptada. Vale destacar nesta pesquisa realizada que frente a execução da técnica em destaque pode ocorrer possíveis contratempos, onde se fez necessário de forma resumida explanar alguns deles, sendo:

20 As fraturas do compactador: compreende-se que as fraturas do compactador são acidentes operatórios que podem ser causadas por vários motivos, entre os quais podemos citar a baixa velocidade do contra-ângulo e micromotor, pressão vertical excessiva, emprego forçado contra as paredes ou em curvaturas de canais, emprego do sentido anti-horário de rotação e fadiga do material por uso demasiado. Todos os motivos de fratura de compactador acima citados são em decorrência do emprego inadequado do mesmo por parte do operador, podendo ser todos eles prevenidos e evitados. Dentre os vários empregos impróprios do condensador de guta-percha, o que pode acarretar consequências mais desagradáveis é o seu uso em sentido antihorário, pois deste modo, em vez de condensar a guta-percha no interior do canal, ele a expulsará e penetrará no canal como uma furadeira, com alta possibilidade de fratura do instrumento e/ou perfuração da raiz. Para se prevenir o emprego do condensador no sentido anti-horário, deve-se previamente ao seu uso no interior do canal, fazê-lo girar evolvido por uma compressa de gaze. Se o micromotor estiver girando em sentido horário, o instrumento realizará um movimento de desenroscar e expulsará a gaze. Se a gaze enroscar no compactador é sinal de que está girando no sentido anti-horário, devendo ser invertido. Quando empregado no sentido correto e portanto realizando movimento de desenroscar, o compactador não travará nas partes mais estreitas do canal radicular e, na possibilidade de uma fratura em decorrência de pressão indevida, normalmente o instrumento fraturado ficará envolto na guta-percha. A remoção do condensador fraturado geralmente não apresenta dificuldades e na maioria das vezes pode ser feita com o auxílio de uma pinça. Quando o instrumento está fraturado e solto numa porção mais profunda do canal, podemos removê-lo com o auxílio de um outro compactador de maior calibre que, ao entrar girando, forçará o refluxo da guta-percha plastificada via abertura coronária, trazendo consigo o compactador fraturado.

21 Aparecimento de falhas na guta-percha plastificada observada na radiografia: normalmente o aparecimento de falhas na obturação é decorrente do uso prolongado do compactador no interior do canal causando a plastificação excessiva e a aderência da guta-percha ao corpo do instrumento, além de se evitar dano ao ligamento periodontal devido ao aquecimento excessivo gerado. Para evitar este contratempo não devemos ultrapassar 10 segundos para finalizar a condensação. Observadas falhas na obturação podemos plastificar novamente a guta-percha, abrir espaços com um espaçador digital, aplicar mais um ou dois cones acessórios e empregar novamente o compactador. Preferencialmente devemos fazer uso deste recurso em obturações recentes com o cimento ainda em estado plástico, proporcionando um melhor selamento, o que não seria conseguido com o cimento endurecido que se fragmentaria por cisalhamento. A Radiografia final evidenciando linhas diagonais na obturação: quando encontramos linhas diagonais na radiografia da obturação final, provavelmente usamos um condensador de calibre menor que indicado para o caso ou passamos pouco tempo com o condensador trabalhando no interior do canal. Desta forma, a guta-percha não foi adequadamente plastificada e sofreu apenas uma torção no interior do conduto, dando um aspecto radiográfico característico. Podemos corrigir esta falha usando um condensador de calibre adequado trabalhando em um espaço de tempo um pouco maior. Estando a guta-percha plastificada, poderemos fazer uso de espaçadores digitais, aplicar mais um ou dois cones de guta-percha acessórios e tornar a empregar o condensador. (PÉCORA, 2004). A guta-percha gira em torno do condensador e não penetra no canal: por vezes a guta-percha apenas gira em torno do condensador, não plastifica e em consequência não entra no interior do canal radicular. Na maioria das vezes estará ocorrendo um contato inadequado entre o condensador e a guta-percha, o que pode ser corrigido com o uso de um condensador de maior calibre.

22 Uma outra causa deste problema é o emprego de certas marcas de cones de guta-percha que, talvez pelo processo de fabricação empregar uma maior proporção de óxido de zinco, parecem ter uma camada externa "encerada", de aspecto brilhante. Tal guta-percha parece ter lisura maior e, em consequência, uma maior dificuldade no contato com o instrumento, dificultando sua plastificação. Falhas na obturação da região apical: fora que não ocorra falha na plastificação da guta-percha na porção apical devemos fazer uma odontometria confiável e levar o condensador até a profundidade de inserção pré-estabelecida, ou seja, até 1,5-2 mm em canais retos ou de pouca curvatura. Sobre obturação com ponta de guta-percha não plastificada: quando ocorre de uma ponta de guta-percha não plastificada ser lançada fora do forame apical, provavelmente houve falha na adaptação do cone principal ou o forame está aberto ou arrombado, acarretando em um diâmetro inferior do cone principal em relação ao do forame apical. Para se evitar tal acidente, devemos fazer uma análise acurada de cada caso antes de se decidir pela indicação da técnica de obturação. Decidido pelo emprego da técnica de termoplastificação da guta-percha, o preparo do batente apical e a adaptação do cone principal são de fundamental importância. (PÉCORA, 2004). Extravasamento com guta-percha plastificada: a extrusão da guta-percha plastificada através do forame apical pode ser causada pela indicação indevida da técnica em dentes com forames muito amplos ou por emprego inadequado do condensador, levado a um nível além do determinado para sua profundidade de inserção ou por não respeitar seu movimento de refluxo. (PÉCORA, 2004). Novamente faz-se importante a escolha da técnica de obturação mais segura para o caso, o respeito à profundidade de inserção pré-determinada, tomando como referência delimitadores de silicone ou as ranhuras do cabo do instrumento e a sensibilidade adequada por parte do profissional, adquirida através de treino em troque ou em dentes na mão, para que controle adequadamente a pressão exercida durante o movimento de refluxo do condensador.

23 A técnica de McSpadden é uma técnica de rápida execução, mas que oferece sérios problemas de ordem prática, como por exemplo, a facilidade do compactador fraturar no interior do canal, ser muito difícil o controle do extravasamento do material obturador através do forame apical e oferecer riscos na obturação de canais curvos e atrésicos. A técnica termomecânica de McSpadden é de rápida e fácil execução, produz uma obturação homogênea, consome menos material e, a guta-percha fica melhor adaptada às paredes do canal. A técnica termomecânica de McSpadden possui desvantagens como a quebra do compactador, corte de dentina e sobre obturação.

24 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO HÍBRIDA DE TAGGER A técnica híbrida de Tagger, por consistir na compactação termomecânica após ter sido realizado o selamento da porção apical pela condensação lateral com o cone principal e adição de cones secundários (mantendo o cone principal durante a compactação termomecânica em posição, permitindo que este atue como barreira para o extravasamento enquanto preenche o restante do canal) parece ser a técnica que possibilita melhores resultados. A grande vantagem das técnicas que utilizam os compactadores em relação às técnicas convencionais é que o profissional poderá corrigir quantas vezes for necessário à obturação do canal radicular. A técnica híbrida de Tagger possibilita obturação mais compacta, também é uma técnica rápida e de fácil execução, reduz o risco de extravasamento do material obturador. A técnica híbrida de Tagger que consiste em condensação lateral e compactação termomecânica é considerada uma boa escolha para obter uma obturação tridimensional do canal radicular de acordo com Saunders 43 que avaliou o design do compactador e duas diferentes velocidades de rotação (8000 rpm e 16000 rpm) comparada à condensação lateral. A maior diferença entre o sistema de obturação McSpadden e essa técnica híbrida de Tagger é que os termo-compactadores tem um recuo de 3 a 4 mm do CRT em relação a técnica de McSpadden. De acordo com as pesquisas realizadas compreende-se que a plastificação da guta-percha ocorre através do calor gerador pelo atrito do compactador que gira em baixa velocidade (8.000 a 15.000 rpm). (OLIVEIRA, 2012). Em relação a técnica híbrida de Tagger, identifica-se que é necessário os seguintes instrumentais:

25 Cone principal Cones acessórios (menor quantidade) Cones absorventes Espaçador digital Cimento (menor quantidade) Placa de vidro Espátula flexível Compactador / Condensador de Guta (Gutta-Condensor, McSpadden) Condensador vertical de Paiva Lamparina. Buscando apresentar o passo a passo da técnica, utiliza-se como fonte de pesquisa os estudos realizados por Oliveira (2012), sendo: 1. Verificar momento correto de obturar (Sem dor, sem exsudato, selamento íntegro, preparo correto Técnica Híbrida). 2. Remoção do selamento e curativo de demora (Irrigação + lima #15 + lima #DC (no CT). 3. Seleção cone principal (=DC, CT Visual, tátil e radiográfica). 4. Irrigação com EDTA 17% e Secagem com cones de papel absorvente (5 min, cones no CT, iguais ao DC). 5. Prova do cone principal realizar testes visual, tátil (travamento) e radiográfico 6. Manipulação do Cimento (Placa despolida, espátula fina flexível, consistência ponto de bala ). 7. Seleção do compactador de McSpadden e calibração do comprimento (MAIOR que o DC, calibrar em CT 3 mm) 1 a 2 números MAIOR do que diâmetro cirúrgico (DC) Calibração visual (sem cursor) no CT 3 mm Ex.: CT=22mm, calibrar na primeira marca. Ex.: CT=19mm, calibrar no fim da parte ativa.

26 8. Verificação do sentido de rotação do micro-motor (Sentido HORÁRIO) 9. Passar cimento no cone principal (POUCO CIMENTO) 10. Criar espaço com espaçador digital e levar 2 a 3 cones acessórios (POUCO CIMENTO) - Inserir Espaçador Digital (B, C ou D)- Colocar 2 a 3 cones acessórios com pouco cimento. 11. Introduzir compactador DESLIGADO e acionar 10 Segundos, pequenos movimentos de bicadas verticais - Em baixa rotação (pelo menos 8000rpm) - SENTIDO HORÁRIO - Introduzir no canal DESLIGADO - ACIONAR em máxima velocidade - Movimentos de introdução e retirada, verticais 12. Chegar no CT-3 ou próximo do CT-3 e REMOVER ACIONADO (Encostar na parede para remover) - Até alcançar o comprimento estabelecido (CT 3 mm) - Retirar o compactador do canal, ACIONADO, encostando em uma parede 13. Condensação Vertical (Com instrumento de Paiva FRIO). Pode-se ainda complementar a pesquisas sobre a técnica híbrida, enfatizando que como forma de indicação e orientação em quase todos os casos, exceto em canais com ápice aberto e não travamento do cone principal. (OLIVEIRA, 2012).

27 A técnica híbrida de Tagger tem as seguintes vantagens de acordo com Oliveira (2012): Pode-se corrigir quantas vezes forem necessárias a obturação na mesma sessão Controle apical da condensação lateral Homogeneidade e compactação da guta pela ação termomecânica. Contudo possui também como todas as técnicas alguma desvantagens dependendo a visão e forma de aplicabilidade de cada profissional, vale ressaltar as seguintes desvantagens: Necessita treinamento prévio Extravasamento apical Fratura do compactador Guta aderida no compactador. Portanto compreende-se que a técnica de obturação mais indicada para preencher o espaço criado pela reabsorção na porção cervical é a Técnica Híbrida de Tagger, que consiste no emprego de um cone principal e alguns cones acessórios para obturar a porção apical do canal, e posteriormente, é introduzido um compactador de guta-percha que, girando no sentido horário, provocará o amolecimento e a compactação da guta-percha. (SOARES E GOLDBERG, 2001).

28 TÉCNICA DE OBTURAÇÃO PELO SYSTEM B De acordo com LEONARDO (1990) este sistema foi desenvolvido pelo Dr. L. Stephen Buchanan, constituído por um aparelho gerador de calor que por um cabo leva esse calor para o condensador lateral denominado pluggers de Buchanan, que, colocado no interior do canal radicular juntamente com a guta-percha, plastifica e condensa-a, permitindo a realização da técnica onda contínua de condensação obturando o canal radicular. Os estudos de BAUMANN MA (2008) complementariam a teoria afirmando que essa técnica seria introduzida no final dos anos 1989, usando uma fonte de calor pré-estabelecida que podia ser controlada contribuindo para uma obturação mais hermética e segura. Gil AC., et al (2009) descreve as etapas para executar o procedimento, sendo elas: 1. Primeiro seleciona-se o plugger que deve ficar 3-5 mm aquém do comprimento de trabalho. 2. O cone principal com o cimento endodôntico é levado até o comprimento de trabalho com controle radiográficgo. 3. Marca-se na unidade central uma temperatura de 200º C. 4. Depois de pressionar-se o interruptor localizado na peça de mão, a temperatura do compactador/plugger eleva-se até à temperatura desejada em 2-3 segundos. 5. O compactador/pluger selecionado é introduzido no canal radicular até à medida marcada com o stop de borracha. 6. Depois deste procedimento, a gutta-percha fica plastificada e fluida, ocupando os espaços do interior do sistema de canais, entretanto, desliga-se o interruptor que levará ao arrefecimento do compactador. 7. Com o compactador frio, manter pressão apical sobre a obturação durante aproximadamente 10 segundos. 8. Em seguida, ligar novamente o interruptor, com o objetivo do compactador se libertar da gutta-percha e ser removido do canal.

29 9. Nesta sequência, a gutta-percha ocupa densamente o terço apical, apresentando-se os terços médio e cervical desprovido de obturação. Nesse sentido os terços com falta de material serão obturados com a repetição do procedimento citado. A maior desvantagem desse sistema de obturação em relação aos outros sistemas não convencionais são os altos custos de investimento na aparelhagem, esse fator é o que desclassifica esse sistema de obturação pelos profissionais.

30 PROPOSIÇÃO Este trabalho se propõe a realizar uma revista da literatura atual sobre as técnicas de obturação de canais radiculares. É importante entender o procedimento, quais as vantagens e desvantagens e quais os avanços foram alcançados.

31 DISCUSSÃO De fato, cada técnica com suas peculiaridades, têm seus benefícios e malefícios. Depende do endodontista, escolher a técnica que mais satisfaça às suas realidades. BUSTAMANTE et. al. (2008) define os sistemas injetáveis como a injeção da guta-percha plastificada em alta temperatura. Nessa técnica, era preconizada a escolha de uma cânula calibrada com 4 mm aquém do comprimento do dente. Esse trabalho destacou as seguintes técnicas: Thermafil, Obturador-Core, Ultrafil e Trifecta. As realizações de várias pesquisas demonstraram que a termoplastificação (aquecimento da guta-percha) não prejudica as raízes dos dentes obturados. CARVALHO et. al., (2006) expõe que em 1978, Johnson descreve a técnica Thermafill de obturação que emprega um carregador metálico envolvido por uma guta percha que, ao ser aquecida, plastificava-se, sendo transportada para o interior do canal radicular. BUDD et. al. (1991) desenvolveu seus estudos com base na comparação dos métodos de obturação, sendo eles, o método tradicional e as novas técnicas que começaram a ser testadas. Baseado nesses grupos e após todos as obturações realizadas, o autor conclui, portanto, que os aumentos de temperatura ocorridos tanto nas técnicas de baixa quanto de alta temperatura estão em níveis aceitáveis. LIPSKY (2004) conclui que a técnica de obturação termoplastificada injetável, em qualquer de suas variações de procedimento, em altas ou em baixas temperaturas, não causa danos a raiz do dente. Percebe-se que através das pesquisas realizadas, com ênfase no autor GIL et. al. (2009), há existência de prós e contras característicos da técnica de McSpadden que demonstram que a técnica ainda não é perfeita. Muitos contratempos podem ocorrer como as fraturas do compactador, emprego improprio do condensador da guta-percha, aparecimento de falhas na guta-percha plastificada observada na radiografia, a guta-percha gira em torno do condensador e não

32 penetra no canal, falhas na obturação da região apical, extravasamento com gutapercha plastificada. Porém essa técnica continua sendo rápida e fácil de execução, além de ser mais econômica consumindo menos material. Diante destes fatos surgem ideias de combinação de técnicas, como proposta por Tagger et al. (1984) que combinam a técnica de condensação lateral do terço apical e a técnica termomecânica de McSpadden nos terços médio e cervical, idealizando uma técnica híbrida. Quando a técnica híbrida foi comparada à condensação lateral Tagger et al. (1984) puderam avaliar que a técnica mista proposta produziu menor infiltração marginal apical. Tagger et al. (1984) comparando a técnica híbrida de Tagger com a condensação lateral, observaram uma infiltração apical do corante significativamente menor para a técnica híbrida. Esse fato pode ser explicado devido à obturação do terço apical pela condensação lateral e os terços, cervical e médio, pela compactação termomecânica, deixando a guta-percha mais compactada no interior do canal. Compreende-se que a técnica de obturação mais indicada para preencher o espaço criado pela reabsorção na porção cervical é a Técnica Híbrida de Tagger, que consiste no emprego de um cone principal e alguns cones acessórios para obturar a porção apical do canal, e posteriormente, é introduzido um compactador de guta-percha que, girando no sentido horário, provocará o amolecimento e a compactação da guta-percha. (SOARES E GOLDBERG, 2001). Sendo uma vantagem da técnica hibrida de tagger podemos corrigir falhas usando um condensador de calibre adequado trabalhando em um espaço de tempo um pouco maior. Estando a guta-percha plastificada, poderemos fazer uso de espaçadores digitais, aplicar mais um ou dois cones de guta-percha acessórios e tornar a empregar o condensador. (PÉCORA, 2004). Freitas et al. (1996) avaliaram a infiltração apical utilizando a técnica híbrida de Tagger original e modificada que consiste numa segunda etapa da condensação lateral com novo emprego dos compactadores, e não encontraram diferenças estatísticas entre as técnicas, embora ambas mostraram-se superiores à condensação lateral, o que foi observado por outros autores como Tagger, Fuss (1984). Concluiu-se que a técnica híbrida de Tagger produz uma obturação de canal

33 radicular mais segura e de qualidade superior, quando comparada à técnica de McSpadden. (SOARES E GOLDBERG, 2001).compreende-se que a técnica de obturação mais indicada para preencher o espaço criado pela reabsorção na porção cervical é a Técnica Híbrida de Tagger, que consiste no emprego de um cone principal e alguns cones acessórios para obturar a porção apical do canal, e posteriormente, é introduzido um compactador de guta-percha que, girando no sentido horário, provocará o amolecimento e a compactação da guta-percha. Também comparando a técnica híbrida de Tagger, porém com um sistema de obturação termoplástica injetável (System B), Silva Neto et al. (2001) notaram que houve diferença estatisticamente significante favorável à técnica do System B. A técnica do System B consiste em um aparelho gerador de calor que por um cabo leva esse calor para o condensador lateral colocado no interior do canal radicular juntamente com a guta-percha, plastifica e condensa-a. Em relação as outras técnicas o principal problema são os altos custos de investimentos que o profissional deve fazer em aparelhagem, tornando a técnica pouco viável, comercialmente falando. (SOARES E GOLDBERG, 2001).compreende-se que a técnica de obturação mais indicada para preencher o espaço criado pela reabsorção na porção cervical é a Técnica Híbrida de Tagger, que consiste no emprego de um cone principal e alguns cones acessórios para obturar a porção apical do canal, e posteriormente, é introduzido um compactador de guta-percha que, girando no sentido horário, provocará o amolecimento e a compactação da guta-percha.

34 CONCLUSÃO Parece-nos licito afirmar que: Como podemos perceber todas as técnicas tem suas vantagens e avanços e desvantagem e imprevistos. Porém isso não quer dizer que elas não são boas e nem que não cumprem seus objetivos. De fato, todas elas cumprem com o objetivo de preencher o canal radicular. Suas peculiaridades na execução e as diferentes variações das técnicas propõe uma série de opções aos profissionais. Sendo assim, cada profissional segundo suas interpretações e realidade, irá optar por uma das técnicas que mais se adequa aos seus pacientes.

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