Restauração semidireta associada a um retentor intrarradicular em dente anterior

Restauração semidireta associada a um retentor intrarradicular em dente anterior 4 Semi-direct restoration in association with an intraradicular retainer in anterior tooth Vanessa Paola Filter 1 Franciele Zanetti 1 Rafaela Simoneti 1 Gabriela Cipolatto Rocha 1 Daniela Tonial 2 Leticia Brandão Durand 3 1 Acadêmicas do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria 2 Professora Substituta do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria. Especialista em Dentística pela UFSC e Mestre em Dentística pela PUC Porto Alegre, RS. 3 Professora Adjunta do Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria. Mestre em Dentística pela UNESP - Araraquara e Doutora em Dentística pela UFSC. Resumo Este trabalho relata o caso clínico de fratura dental no segmento anterior com tratamento endodôntico realizado previamente à ancoragem intrarradicular. A técnica escolhida foi a semidireta com resina composta associada a um pino fibrorresinoso. Em casos em que há envolvimento estético e funcional, materiais e técnicas mais estáveis devem ser utilizados, como uma prótese fixa metalocerâmica ou cerâmica pura. Porém, quando existem limitações referentes ao custo ou disponibilidade de materiais, a técnica semidireta pode ser considerada uma alternativa viável para recuperação estética e funcional de dentes amplamente destruídos no segmento anterior. Palavras Chave: resinas compostas, pinos dentários, estética dentária. Summary This paper reports a case of fracture in the anterior segment with dental endodontic treatment performed prior to intraradicular anchorage. The technique chosen was the semi-direct with composite resin associated with a fibro resin pin. In cases there is esthetic and functional implication, more stable materials and techniques must be used, like a metal ceramic fixed prosthesis or a pure ceramic fixed prosthesis. However, when there are limitations related to cost or availability of materials, semi-direct technique can be considered a viable alternative for aesthetic and functional recovery in largely destroyed teeth in the anterior segment. Key words: composite resins, dental pins, dental esthetics. Introdução Atualmente, na prática odontológica, a procura dos pacientes por uma melhora na função e estética de seu sorriso, tem aumentado. Com o avanço da tecnologia dos materiais restauradores e aprimoramento das técnicas, consegue-se alcançar o objetivo do paciente, respeitando as limitações clínicas e financeiras de cada caso, optando entre restaurações diretas, indiretas ou semidiretas, dependendo do diagnóstico, planejamento e possibilidade de execução da técnica. A perda total da coroa clínica de um dente anterior, seja por cáries extensas ou fraturas, afeta diretamente a estética do sorriso. O tratamento indicado nesses casos, o qual permitirá maior estética, função e maior durabilidade, é uma reabilitação protética, que poderá necessitar de um retentor intrarradicular. Contato: letibrandao@hotmail.com Os pinos de fibra de vidro são comumente utilizados nesses casos, pois permitem uma melhor distribuição das tensões ao remanescente dental, em razão do módulo de elasticidade do pino ser semelhante ao da dentina, além disso, possibilitam a preservação da união entre os diversos materiais utilizados e a dentina 1. Os componentes da reconstrução, como o cimento resinoso, o sistema adesivo, o material do núcleo de preenchimento e a dentina, aliados ao pino de fibra de vidro, constituem uma estrutura mecanicamente homogênea, que se torna ideal em casos de dentes com estrutura fragilizada, como os tratados endodonticamente e com pouco remanescente coronário 2. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma reabilitação semidireta em resina composta com o auxílio de um retentor intrarradicular de fibra de vidro, em um incisivo central superior. Revisão de literatura Os dentes anteriores podem ser restaurados com resina composta, resina acrílica ou com cerâmica por meio de diferentes técnicas. A resina acrílica é utilizada como material restaurador provisório, em virtude da pouca estética, incapacidade de realização de detalhes anatômicos, baixa resistência mecânica, e também por ser cimentada com cimento de hidróxido de cálcio, o qual possui uma alta solubilidade o que diminui a sua durabilidade. A cerâmica é considerada o material mais estável, tanto mecanicamente como esteticamente, porém possui um custo elevado. As resinas compostas combinam um baixo custo com uma boa durabilidade. Quando comparada com as cerâmicas, as resinas compostas possuem a vantagem de serem facilmente reparadas, podem ser submetidas à repolimentos e não causam o desgaste dos dentes antagonistas, porém, apresentam menor longevidade, menor lisura e perdem o brilho inicial com o passar do tempo 3. A restauração de resina composta pode ser realizada de modo direto, indireto ou semidireto. No modo indireto é possível controlar fatores relacionados com a contração de polimerização, o que favorece as propriedades físicas do material, permite a confecção de detalhes anatômicos, principalmente relacionados com a confecção do ponto de contato e adaptação marginal. A principal desvantagem da técnica indireta é a necessidade de uma etapa laboratorial e de no

mínimo duas sessões clínicas para o término da restauração. Outra desvantagem é a necessidade de moldagem e vazamento do modelo de gesso, os quais poderão sofrer distorções se não forem confeccionados com materiais adequados e com a técnica correta. Além disso, existe a etapa de cimentação da restauração, que é um passo crítico visto que as propriedades do cimento resinoso utilizado para a cimentação não são as mesmas da resina composta utilizada para a restauração, além da diferença de cor entre os dois materiais 4. A técnica semidireta em resina composta associa princípios e vantagens da técnica indireta, como a confecção da peça fora da boca do paciente, conseguindo um melhor controle da contração de polimerização e melhor qualidade na confecção de detalhes anatômicos, a diminuição do tempo da sessão clínica se comparada a uma restauração feita de modo direto, além de garantir boa durabilidade. E, também, alia características da técnica direta, como a possibilidade de se realizar o reparo na peça e repolimentos após sua cimentação 4,5. A técnica apresenta limitações em preparos subgengivais, devido às dificuldades nos procedimentos de moldagem e cimentação da peça 5. Para dentes com ampla destruição coronária, é indicado o uso dos pinos intrarradiculares em virtude da necessidade de retenção da restauração coronária, não tendo relação com o reforço do remanescente dental 6. Atualmente existem vários tipos de retentores intrarradiculares, sejam eles fundidos ou préfabricados, cônicos, cilíndricos ou de dupla conicidade, compostos por diferentes tipos de materiais, como metais, cerâmicas e fibras de vidro, carbono ou quartzo 7. Entre esses, o pino de fibra é o mais utilizado porque distribui homogeneamente as tensões ao longo da raiz 8. Em relação ao formato do pino, o de dupla conicidade é o mais indicado, pois preserva dentina na porção apical do canal radicular 7. Os polímeros que compõem os pinos são reforçados por diferentes tipos de fibras, dentre elas, a mais indicada é a fibra de vidro, por garantir translucidez e melhor estética 9. Para a cimentação dos pinos intrarradiculares de fibra de vidro e para a cimentação das restaurações indiretas de resina composta é indicado o uso de cimentos resinosos em virtude de sua resistência à união e ao desgaste, baixa solubilidade, bom polimento e adaptação marginal. Os cimentos resinosos podem ser classificados quanto ao seu modo de ativação em autopolimerizáveis, fotopolimerizáveis e duais. Os cimentos duais são os de eleição no que se refere à cimentação de retentores intrarradiculares, visto que na região aplical do conduto, ainda que o pino de fibra de vidro permita a passagem de luz, a fotopolimerização não é completa, sendo necessária então a cura química nessa região 7,10. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 61 anos, procurou atendimento odontológico na disciplina de clínica integrada, em virtude da necessidade restauradora no elemento 11, o qual apresentava ausência de coroa clínica, remanescente radicular com tratamento endodôntico já realizado e em bom estado, restaurado provisoriamente (figura 1). Durante a anamnese não foi constatado nenhum comprometimento sistêmico. Fig 1. Situação inicial, vista vestibular. Após exame clínico e radiográfico foi indicada a reconstrução coronária com utilização de pino de fibra de vidro associado a uma prótese fixa unitária em cerâmica. Após a elaboração do plano de tratamento e discussão com o paciente, foi estabelecido que seria realizada uma restauração semidireta em resina composta em um primeiro momento, e que posteriormente seria executada a prótese fixa. Essa decisão foi tomada, tendo em vista, a dificuldade financeira temporária do paciente para custear uma prótese fixa em cerâmica e para garantir uma maior durabilidade da restauração em relação a uma restauração provisória em resina acrílica, já que a mesma permanecerá em boca por no mínimo três meses, referentes ao período de férias de verão em que não haverá atendimento clínico na Universidade. Durante esse período, o paciente irá fazer um planejamento financeiro que lhe dará condições de iniciar a reabilitação protética no início do próximo ano letivo. O material restaurador indicado foi a resina composta visto que essa é mais estável e mais resistente que a resina acrílica, garantindo maior conforto estética e função para o paciente durante o período de férias escolares. Na primeira sessão foi realizada a moldagem do arco superior com alginato e a confecção do modelo de trabalho em gesso pedra. Em um segundo momento, foi realizado um desgaste e uma regularização da superfície dental no modelo de gesso e uma restauração semidireta com resina composta Z250 3M ESPE na cor A 3,5, foi confeccionada pela técnica incremental. Na sessão seguinte, após remover a restauração provisória do elemento 11 (figura 2), a forma e as paredes do remanescente foram regularizadas (figura 3), seguindo a anatomia preparada no modelo de gesso. Posteriormente, foi feita a seleção do pino, conforme a forma e comprimento do canal radicular. O pino de eleição foi o de fibra de vidro de dupla conicidade com 2 mm de diâmetro da White Post nº 2 FGM. O preparo do canal radicular foi realizado sob isolamento absoluto com a fresa que acompanha o sistema de pinos White Post nº 2, permitindo um comprimento de 8 mm para o retentor e 4 mm de guta-percha para o selamento do ápice radicular. Após a prova do pino no 5

interior do canal radicular (figura 4) e a sua secção, foi realizado o condicionamento ácido do pino, lavagem, secagem e posterior silanização. 6 Fig 5. Aplicação do silano no pino de fibra de vidro. Fig 2. Situação inicial,após a remoção da restauração provisória. Fig 6. Condicionamento com ácido fosfórico a 35% no interior do conduto por 15 segundos. Fig 3.Regularização do término cervical com ponta diamantada troncocônica com extremo arredondado. Fig 7. Lavagem e aspiração da dentina radicular condicionada. Fig 4. Prova do pino de fibra de vidro de dupla conicidade. Aplicou-se o silano e aguardou-se aproximadamente 1 minuto até secagem completa do produto (figura 5). Para o condicionamento da dentina intrarradicular foi utilizado acido fosfórico 35% durante 15 segundos, lavou-se abundantemente, e o canal foi seco com cones de papel absorvente (figuras 6, 7 e 8). Fig 8. Secagem do conduto com cones de papel absorvente.

Posteriormente foi utilizado um cimento autoadesivo dual, a fim de evitar uma etapa crítica que é a aplicação do sistema adesivo. O cimento de eleição foi o RelyXUni100 3M ESPE, o qual foi aplicado no pino e na dentina intrarradicular com auxílio da Seringa Centrix DFL (figura 9). O pino foi inserido no conduto, os excessos foram removidos (figura 10) e procedeu-se a fotopolimerização durante 40 segundos. fosfórico 37%, aplicado o sistema adesivo Scotch Bond MultiPurpose 3M ESPE e um núcleo de preenchimento com resina composta Z250 3M ESPE, na cor A 1 foi construído (figura 11). A fim de proporcionar melhor adaptação da peça confeccionada ao dente, foi feito um desgaste no interior da mesma, até obter um encaixe ideal (figuras 12 e 13). 7 Fig 11. Núcleo de preenchimento em resina composta. Fig 9. Aplicação do cimento resinoso autoadesivo (RelyxUni100 3M ESPE) com Seringa Centrix (DFL) no interior do conduto preparado. Fig 12. Prova da restauração semidireta. Fig 10. Inserção do pino no interior do conduto antes da remoção dos excessos. A partir desse momento foi realizado o condicionamento ácido da superfície dental com ácido Fig 13. Adaptação da restauração semidireta.

A peça foi condicionada, lavada de forma abundante e seca. Foi aplicado somente o adesivo do sistema Scotch Bond MultiPurpose 3M ESPE na peça. Concomitantemente a isso, o remanescente dental foi condicionado com ácido fosfórico 37% durante 30 segundos no esmalte e 15 segundos na dentina (figura 14). Após lavagem e secagem com papel absorvente, foi aplicado o primer do sistema Scotch Bond MultiPurpose 3M ESPE seguido de jato de ar (figura 15). O adesivo do mesmo sistema foi aplicado, e após jato de ar, seguiu-se à fotopolimerização por 10 segundos (figura 16). cimento foi aplicado internamente na peça. Após posicionamento da mesma (figura 17) e remoção dos excessos, foi feita a fotopolimerização durante 60 segundos. Para haver total polimerização da camada superficial do cimento resinoso aplicou-se um bloqueador de oxigênio e o conjunto foi novamente fotopolimerizado. 8 Fig 16. Aplicação do adesivo. Fig 14. Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 35% em esmalte e dentina. Fig 15. Aplicação do primer. A cimentação da restauração foi realizada com o cimento resinoso dual RelyX ARC 3M ESPE. O Fig 17. Cimentação da restauração semidireta com cimento resinoso dual RelyX ARC 3M ESPE. Após a cimentação, partiu-se para o ajuste oclusal, acabamento e polimento, realizado com discos de lixa de Óxido de Alumínio TDV em ordem decrescente de granulação, seguido do polimento com discos de feltro e a pasta de polimento Diamond FGM (figuras 18 e 19). Na terceira sessão foram observadas alterações e

diferenças entre a forma e comprimento dos elementos 21 e 11. Observou-se que a distância cérvico-incisal dos incisivos centrais estava igual à distância cérvicoincisal dos incisivos laterais, causando uma desarmonia do sorriso (figura 20). Com isso foi feita a reanatomização tanto da restauração semidireta quanto do elemento 21, a fim de reestabelecer a linha do sorriso. No último momento foi feito o acabamento e polimento de ambas as restaurações de resina composta lançando mão de discos de lixa de Óxido de Alumínio TDV em ordem decrescente de granulação, seguido do polimento com discos de feltro e a pasta de polimento Diamond FGM (figura 21). 9 Fig 18. Acabamento e polimento com discos de lixa de óxido de alumínio. Fig 19. Polimento com roda de feltro e pasta de polimento. Fig 20. Resultado imediato, antes dos procedimentos de reanatomização. Fig 21. Resultado final,após a reanatomização dos elementos 11 e 21. A etapa que concluirá o tratamento será a confecção da prótese fixa, a qual será realizada em um próximo momento, assim que o paciente tenha condições de arcar com os custos ou no momento em que o procedimento possa ser realizado na Clínica de Prótese Fixa da Universidade. Discussão A técnica semidireta em resina composta é uma alternativa de tratamento viável, passível de atingir resultados estéticos satisfatórios em dentes anteriores, mesmo que da utilização de materiais de moldagem de menor qualidade, como o alginato, os quais foram utilizados nesse caso pela indisponibilidade momentânea desses materiais na clínica. Essa técnica foi escolhida como alternativa economicamente viável em virtude da indisponibilidade financeira em custear um tratamento reabilitador protético em cerâmica, pois mesmo que o tratamento seja realizado na clínica da Universidade é necessário cobrir as despesas do laboratório de prótese. A realização de restaurações semidiretas em resina composta diminui o custo do tratamento, visto que o próprio dentista pode realizar as etapas laboratoriais, que são de fácil execução e realizadas com materiais de custo relativamente baixo, como resina composta, alginato e gesso. Outras opções de materiais para confecção do modelo de gesso são silicone de adição ou poliéster 5. A técnica também foi eleita pela sua maior durabilidade e estética quando comparada aos provisórios realizados em resina acrílica. Ao realizar o planejamento restaurador foi considerado o longo período de tempo em que a restauração irá permanecer em boca, todas as férias escolares além do período necessário para o planejamento financeiro do paciente. Por isso, a importância da recuperação estética e funcional realizada com um material resistente, durável e com adequada lisura para a manutenção da saúde periodontal e conservação do espaço para futura instalação de uma coroa em cerâmica. A ausência de um elemento dentário na bateria anterior reflete na qualidade de vida do paciente

considerando as dificuldades sociais que isso implica. Por isso, é fundamental a realização de uma restauração que possa favorecer características semelhantes aos dentes naturais, ainda que essa restauração não seja executada com o material ideal, como a cerâmica. Além disso, é importante a harmonia do sorriso. Por isso buscou-se obter adequadas proporções entre os incisivos centrais, laterais e caninos. Nesse caso, também houve uma preocupação de se realizar a reanatomização do incisivo central contralateral do paciente, buscando o reestabelecimento das adequadas proporções entre os elementos dentários da bateria anterior. As resinas compostas apresentam uma rugosidade superficial, quando não são submetidas a adequadas técnicas de polimento. A fim de aumentar a longevidade da restauração, obter uma superfície lisa, brilhosa, com estética adequada, compatível com os tecidos periodontais e evitar a ocorrência de manchamento, acúmulo de placa e diminuição do brilho, foi dada atenção especial às etapas de polimento e acabamento, que foram realizadas com discos e pasta de polimento à base de Óxido de Alumínio em ordem decrescente de granulometria, os quais fornecem uma superfície semelhante ao esmalte, e rodas de feltro associadas à pastas de polimento 11. of Fiber Posts Adhesively Bonded to Human Root Dentin. Operative Dentistry. v.32, n.6, p.579-588, 2007. 9. BARATIERI, L.N. Abordagem Restauradora de Dentes Tratados Endodonticamente: pinos/núcleos e restaurações unitárias. In: BARATIERI, L.N., et al. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Livraria Santos, 2001, p. 624-635. 10. DUARTE, D.G.; et al. Avaliação da resistência de união entre uma cerâmica prensada e dois cimentos resinosos. Rev Odont UNESP. v.35, n.2, p.119-124, 2006. 11. POZZOBON, R.T.; et al. Finalização de restaurações estéticas em resina composta: acabamento, polimento e revitalização. In: PEDROSA, S.F.; et al. Pró-Odonto Estética: programa de atualização em odontologia estética. Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2011. p.135-191. 10 Conclusão A realização de restaurações semidiretas de resina composta em dentes anteriores são alternativas viáveis de tratamento quando uma reabilitação protética convencional não pode ser imediatamente executada, além disso, por meio dessa técnica, foi possível obter adequada estética função e completa satisfação do paciente. Referências 1. SCOTTI, R.; FERRARI, M. Pinos de fibra. 3 ed. São Paulo: Artes Médicas, 2003. 2. SCOTTI, R. Reconstrução pré-protética de dentes despolpados com pinos de fibra: orientação clinica atual e linhas de pesquisa. Revista Clínica. v.3 n.7, 2006. 3. KANO, P; GONDO, R. Uso de Compósitos em Dentes Anteriores. In: BARATIERI, L.N. Soluções Clínicas Fundamentos e Técnicas. Florianópolis: Ponto, 2008, p. 215-50. 4. BARATIERI, L.N. Restaurações Indiretas com Resinas Compostas (inlay/onlay). In: BARATIERI, L.N., et al. Odontologia Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Livraria Santos, 2001, p. 525-44. 5. TURBINO, M.L.; et al. Restaurações de resina composta semidireta em dentes posteriores. In: PEDROSA, S.F.; et al. Pró-Odonto Estética: programa de atualização em odontologia estética. Porto Alegre: Artmed/Panamericana Editora, 2011. p. 99-135. 6. ASSIF, D.; GORFIL, C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent. v.71, n.6, p.565-567, jun, 1994. 7. GALHANO, G.; FARIA, R.; VALANDRO, L.F.; BOTTINO, M.A. Reconstruções Dentárias com Finalidade Protética. In: BOTTINO, M.A, et al. Percepção Estética em Próteses Livres de Metal em Dentes Naturais e Implantes. São Paulo: ArtesMédicas, 2009, p. 391-467. 8. VALANDRO, L.F.; BALDISSARA, P.; GALHANO, G.A.; et al. Effect of Mechanical Cycling on the Push-out Bond Strength