Controle de infecção em UTI

Controle de infecção em UTI Enfª Cláudia Karam Maio/2013

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH Portaria n 2616-12 de maio de 1998 Ministério da Saúde Estrutura da CCIH Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração. Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância, elaboração e execução das ações de controle de infecção. 2/25

Fatores que contribuem para a aquisição de IH Condições básicas do paciente Tempo de hospitalização Alta frequência de procedimentos invasivos Utilização de antimicrobianos/imunossupressores Escassez de recursos material e humano Falta de atenção e treinamento dos profissionais Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares Ambiente 4/25

Ambiente inanimado pode facilitar transmissão de bactérias MDR X representa cultura de VRE positiva ~ Superfícies contaminadas aumentam transmissão cruzada Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. 5/25

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Os Vilões da História: Quanto duram?! PERSISTÊNCIA DE BACTÉRIAS CLINICAMENTE RELEVANTES SOBRE SUPERFÍCIES SECAS INANIMADAS Microrganismo Acinetobacter spp. Clostridium difficile (spores) Escherichia coli Enterococcus spp. incluindo VRE and VSE Klebsiella spp. Pseudomonas aeruginosa Salmonella typhimurium Serratia marcescens Shigella spp. Staphylococcus aureus, incluindo MRSA Streptococcus pneumoniae Tempo de Permanência 3 dias até 5 meses 5 meses 1.5 horas 16 meses 5 dias 4 meses 2 horas até > 30 meses 6 horas 16 meses; em piso seco: 5 semanas 10 dias 4.2 anos 3 dias 2 meses; em piso seco: 5 semanas 2 dias 5 meses 7 dias 7 meses 1 20 dias 7/25

Controle do ambiente - Medidas Básicas: Rotinas estabelecidas pela CCIH em conjunto com as Chefias dos Setores Higienização da mãos Retirar adereços durante o horário de trabalho Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após: prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiológicos pessoais usar luvas de procedimentos Tempo mínimo de 40 segundos. ÁLCOOL GEL DESINFECÇÃO DAS MÃOS 8/25

Anéis e alianças Higienização das Mãos: Pontos importantes Estudo encontrou 40% das enfermeiras colonizadas por BGN sob os anéis e algumas mantiveram o mesmo microrganismo por 6 meses. Hoffman,PN.microrganisms isolated from skin under wedding rings worn by hospital staff, BMJ,1985 Análise multivariada revelou que os anéis são o único fator de risco importante para carrear BGN e S.aureus. A concentração de microorganismos está relacionada com o nº de anéis. Hayes,RA. Ring use as a risk factor for hand colonization in a surgical ICU. Amer.Soc. for Microbiology,2001 9/25

Pontos Críticos para a Higiene das Mãos Ponta dos dedos Unhas Anéis Entre os dedos Relógios ou pulseiras 10/25

Controle do ambiente Precauções básicas e específicas Precauções básicas (universais) Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente. Precauções específicas Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas 11/25

Precauções Específicas PLACAS DE COR: SIGNIFICAM: PRECAUÇÕES DE CONTATO RISCO DE MR: RASTREAMENTO PRECAUÇÕES DE CONTATO PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS PRECAUÇÕES AÉREAS 12/25

PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE CONTATO 13/25

PRECAUÇÃO ESPECÍFICA DE CONTATO Utilizar luvas não estéreis para manusear o paciente ou mobiliário; Retirá-las antes de deixar o quarto, higienizando as mãos antes e após seu uso; Utilizar capote limpo não estéril, de mangas longas, para qualquer possibilidade de contato corporal com o paciente ou mobiliário, removendo-o antes de sair do leito, com técnica adequada. OBRIGATÓRIA EM TODOS PACIENTES COLONIZADOS POR PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES! 14/25

Doenças Abscesso ou celulite com drenagem abundante, incontida pelo curativo Preucações específicas PC Até melhorar drenagem Duração das medidas Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico Conjuntivite viral PC Duração do quadro clínico Colite por Clostridium difficile PC Duração do quadro clínico Colonização ou Infecção por microrganismos multirresistentes Difteria PC PC, PG Ver os critérios definidos pela CCIH para cada microorganismo Até término do antibiótico e após duas culturas negativas de oro ou nasofaringe com intervalo de 24 horas entre elas. Gastroenterite em pacientes com incontinência fecal ou em crianças < 6 anos de idade PC Duração do quadro clínico Herpes simples neonatal PC Para crianças de mães com infecção ativa. Manter a precaução no recém nato assintomático até 3 semanas de vida. No recém nato sintomático, manter a precaução durante a erupção. A mãe deve usar capote durante contato com a criança. Herpes simples mucocutânea, PC Duração do quadro clínico Infecção disseminado por vírus respiratória ou primário sincicial severo em crianças e adultos PC Duração do quadro clínico imunodeficientes Herpes Zoster disseminado ou PA, PC Duração do quadro clínico localizado em imunodeficiente Pediculose PC Até 24 horas de terapia efetiva Impetigo PC Até 24 horas de tratamento com antibióticos Rubéola congênita PC Até a criança atingir um ano de idade, exceto aqueles acima de 3 meses com cultura de urina e nasofaringe negativas para o vírus 15/25

PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS 16/25

PRECAUÇÃO PARA GOTÍCULAS As gotículas são produzidas através da fala, tosse, espirros e durante a realização de procedimentos como a aspiração traqueal. A transmissão ocorre pela deposição destas gotículas em mucosa nasal ou oral, através de um contato muito próximo (<120 cm) entre a fonte de infecção e o indivíduo suscetível. As máscaras cirúrgicas são eficientes no isolamento de patologias transmitidas por gotículas, como a meningococcemia. Usar máscara cirúrgica ao aproximar-se do paciente a distância < 1 metro; Preferir quadro privativo; Quando transportado, o paciente deve utilizar máscara cirúrgica. 17/25

Doenças Precauções específicas Duração das medidas Menigococcemia PG Até 24 horas de tratamento adequado Meningite por Neisseria meningitidis,haemophilus influenza PG Até 24 horas de tratamento adequado Parvovirose B 19 PG Duração de hospitalização => quando a doença crônica ocorre em imunodeficiente. Até 7 dias de doença => quando ocorrer em pacientes com crise aplástica transitória. Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae PG Duração do quadro clínico Pneumonia por Haemophylus influenza em crianças < 4 anos. PG Até 24 horas de tratamento Rubéola não congênita PG Até 07 dias após o início do exantema Adenovirose PC, PG Duração do quadro clínico Coqueluche PG Até 5 dias de tratamento Caxumba PG Até 9 dias após o inicio do aumento das parótidas Difteria PC, PG Até término do antibiótico e após duas culturas negativas de oro ou nasofaringe com intervalo de 24 horas entre elas. Epiglotite por Haemophilus influenza PG Até 24 horas de tratamento Escarlatina PG Até 24 horas de tratamento Influenza (Gripe) PG Duração do quadro clínico 18/25

PRECAUÇÕES AÉREAS 19/25

PRECAUÇÃO PARA AEROSSOL A tuberculose é um exemplo de doença com transmissão aérea. As máscaras não cirúrgicas (com filtro N95 ex: bico-de-pato) são indicadas na prevenção da transmissão aérea de microrganismos como o da tuberculose, o vírus do sarampo e o da varicela. Elas devem ser capazes de filtrar partículas menores que 1µ com eficiência de pelo menos 95% e se adaptar perfeitamente à face. É obrigatória a colocação da máscara não cirúrgica antes de entrar no quarto. É obrigatório o paciente ficar em quarto privativo, com filtro adequado. Manter a porta SEMPRE FECHADA. Quando transportado, o paciente deve usar máscara cirúrgica. 20/25

Doenças Herpes Zoster disseminado ou localizado em imunodeficiente Preucações específicas PA, PC Duração das medidas Duração do quadro clínico Sarampo PA Até 07 dias após o início do exantema Tuberculose pulmonar ou laríngea PA Paciente em tratamento, com melhora clínica e com 03 BAAR consecutivos negativos, coletados em dias diferentes (ou 1 BAAR negativo de BAL). Varicela PA, PC Até todas as lesões se tornarem crostas. 21/25

CONTATO: Precauções específicas X Formas de Contágio DIRETO: transferência do microrganismo do indivíduo infectado ou colonizado ao indivíduo susceptível. INDIRETO: transferência do microrganismo por intermédio de objeto contaminado ou profissional de saúde ao indivíduo susceptível. GOTÍCULA: partículas > 5 micras geradas durante a tosse, espirro ou conversação. AÉREO: disseminação de partículas < 5 micras que permanecem suspensas no ar. VEÍCULO COMUM: transmissão através de água, alimento, medicamentos, dispositivos e equipamentos. 22/25

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Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos Vigilância ativa das IH Vigilância dos processos 25/25

Medidas implementadas para prevenção de infecções Higienização das Mãos ROP Bundle do Cateter Venoso Central Controle da Antibioticoprofilaxia ROP Bundle da Ferida Operatória Bundle da VAP 26/25

É Possível???? 27/25

Bundle QUE É UM BUNDLE? É um pacote de medidas de cuidado com o paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um melhor desfecho clínico Melhores práticas baseadas em evidências científicas Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às medidas do pacote individualmente 28/25

Prevenção de IFO 29/25

Lembrar de preencher o setor Medidas com maior % de Não informado Medidas com maior % de Inadequado 30/25

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INSTITUTE OF MEDICINE TO ERR IS HUMAN Cerca de 100.000 mortes por ano (preveníveis) nos EUA. Custo estimado de 17 à 29 bilhões de dólares. 32/25

Dezembro de 2004 Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org) Salvar 100.000 vidas em 18 meses 33/25

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QUANTO CUSTA PARA O SISTEMA? Custo atribuível médio atribuído médio em U$, 2005 Média de aumento tempo de IH em dias 35/25

The Six Practices Planks in IHI s 100,000 Lives Campaign Rapid Response Teams (TRR) Medication Reconciliation (RM) Prevent Central Line Infections (BSI) Prevent Surgical Site Infections (ISC) Prevent Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Evidence-Based Care for Myocardial Infarction 36/25

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2005 38/25

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Bundle QUE É UM BUNDLE? É um pacote de medidas de cuidado com o paciente que quando aplicadas em conjunto apresentam um melhor desfecho clínico Melhores práticas baseadas em evidências científicas Deve-se MEDIR a adesão ao pacote (tudo ou nada) e às medidas do pacote individualmente 40/25

Possibilita a análise de indicadores de processo além dos habituais indicadores de resultado Exemplo: Bundle de Prevenção de Infecções BAIXA ADESÃO NA ELEVAÇÃO DA CABECEIRA X Aumento na Taxa de VAP Permite sistematizar a prevenção de infecção Diferente de check list / visita técnica: dinâmico e com envolvimento dos diversos setores, não apenas da CCIH Experiências positivas descritas na literatura 41/25

Como montar um bundle Formar uma equipe de saúde multiprofissional Definir medidas e metas: Rever a literatura: escolher medidas bem estabelecidas Definir o perfil de paciente elegível Iniciar com medidas de impacto e de fácil aplicação Elaborar protocolo Educar e treinar os profissionais de saúde envolvidos Padronizar a coleta dos dados Compilar os dados suporte de informática!!! 42/25

Como montar um bundle Analisar os dados e resultados obtidos: Primeiro medir adesão ao bundle (tudo ou nada), depois medir adesão às medidas do bundle individualmente Retorno dos resultados para a equipe e corpo clínico envolvido Confrontar a adesão com a taxa de infecção daquele bundle houve impacto? Os resultados podem aparecer a curto prazo em bundles como o da VAP e em outros mais a longo prazo, como da ISC. É importante verificar a sustentabilidade dos resultados. 43/25

Monitorar o índice de VAP na Instituição Paciente de alta complexidade 44/25

Introdução - VAP Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70% Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada. Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005 Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006 The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002 The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008 Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008 45/25

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Iniciamos o Bundle da VAP 2006 47/25

Implantação: dificuldades iniciais Formar um time multiprofissional Divulgação Envolvimento de todos os setores Educar sobre as medidas e treinar sobre a coleta dos dados Dúvidas técnicas Formulário para coleta dos dados Programa de computador para digitação e análise do banco de dados 48/25

Bundle da VAP Experiência no CTI-1 2006 Início Plano de ação: iniciar bundle da VAP Adoção do exemplo do bundle canadense (www.saferhealthcarenow.ca) Seis intervenções: 1. Elevação da cabeceira do leito 30-45º 2. Interrupção diária da sedação despertar diário 3. Uso da via oral para acesso digestivo ou traqueal 4. Uso de tubo traqueal com aspiração subglótica contínua (EVAC) 5. Profilaxia para úlcera péptica de estresse 6. Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) 49/25

Ações adotadas Alterações no Formulário para melhorar qualidade da coleta dos dados Estimular e divulgar as medidas do bundle reunião com o corpo clínico, direção e CCIH 50/25

Bundle da VAP Experiência no CTI-1 Lembrar de que as medidas a serem aplicadas desencadeiam uma série de outras medidas Por ex: diminuição da sedação x risco de queda, delirium e extubação acidental 51/25

Conclusões Bundle facilita a vigilância de processos A implantação é trabalhosa, porém os resultados são gradativamente positivos Lembrar dos riscos intrínsecos do paciente e do procedimento Medidas que não estão no pacote também são importantes 52/25

IMPORTÂNCIA DA ADERÊNCIA 53/25

OBRIGADA!!! Claudia.karam@procardiaco.com.br tel. 91674791 54/25