1 O exercício no tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral Danielle Barbosa da Silva 1 danielle@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia - Faculdade FAIPE Resumo O presente artigo procurou, por meio de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a anatomia e a biomecânica da coluna lombar, a complexidade dos distúrbios lombares, para angariar subsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico por meio de exercícios nos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral. Terapia por exercício engloba um grupo heterogêneo de intervenções. Os exercícios para lombalgia podem ser feitos individualmente por grupo de pacientes, sob a supervisão de um terapeuta. Podem ser feitos usando máquinas ou em piscina. Vários tipos de exercícios, tais como aeróbicos, de flexão ou extensão, alongamento, estabilização, balanço e coordenação, são usados. O presente estudo trata-se de uma revisão literária de bibliografias. Portanto este estudo demonstrou a importância do exercício para tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral, pois, podem ser utilizados para melhorar a força e o trofismo dos músculos do tronco, gerando estabilidade segmentar. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com distúrbios lombares. Palavras-chave: Exercício. Distúrbios Lombares. Estabilidade Vertebral. 1. Introdução Segundo Almeida et al (2008), as dores lombares, em especial, atingem níveis epidêmicos na população mundial. Estimativas mostram que cerca de 70 a 85% de toda a população mundial irá sentir dor lombar em alguma época de sua vida. Segundo Barros (2008); Fechine e Trompieri (2012), a coluna lombar é composta por cinco vértebras que articulam entre si com a coluna torácica e com o sacro, permitindo os movimentos de flexão, extensão, inclinação e rotação do tronco. A coluna lombar possui uma curvatura anterior fisiológica, denominada de lordose; a linha da força de gravidade cruza não só esta curvatura como também a cifose torácica e a lordose cervical, devendo manter-se equilibradas anterior e posteriormente a esta linha. O desvio de uma curvatura pode desequilibrar as demais como compensação. Lombalgia é usualmente definida como dor localizada abaixo da margem das últimas costelas (margem costal) e acima das linhas glúteas inferiores com ou sem dor nos membros inferiores [...] [...] São locais para origem de lombalgia: disco intervertebral, articulação facetária, articulação sacroilíaca, músculos, fáscias, ossos, nervos e meninges. São causas de lombalgia: hérnia de disco, osteoartrose, síndrome miofascial, espondilolistese, espondilite anquilosante, artrite reumatoide, fibrose, aracnoidite, tumor e infecção. O número de doenças da coluna vertebral é muito amplo, porém o grupo principal de afecções está 1 Pós graduando em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em terapia manual. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior.
2 relacionado a posturas e movimentos corporais inadequados e às condições do trabalho capazes de produzir impacto à coluna (LIZIER et al., 2012). Terapia por exercício engloba um grupo heterogêneo de intervenções. Os exercícios para lombalgia podem ser feitos individualmente por grupo de pacientes, sob a supervisão de um terapeuta. Podem ser feitos usando máquinas ou em piscina. Vários tipos de exercícios, tais como aeróbicos, de flexão ou extensão, alongamento, estabilização, balanço e coordenação, são usados. Para exercícios de fortalecimento muscular pode ser dada atenção a um músculo específico (multifidus, transverso abdominal) ou a um grupo de músculos, como os do tronco e do abdômen. Os exercícios podem variar em intensidade, frequência e duração (ANDRADE e ARAÚJO, 2005). Diante desta premissa, esse estudo busca subsídios teóricos para nortear os processos de intervenção fisioterapêutica com ênfase no exercício nos distúrbios lombares, para que seja realizada de forma segura e efetiva, evidenciando nesse contexto, o exercício para tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral, haja vista que, é de grande interesse a busca da melhoria da qualidade de vida dessas pacientes. 2. Fundamentação teórica A postura pode ser definida como a posição do corpo no espaço e a disposição relativa de todos os segmentos corporais, formando um arranjo global que estabelece uma relação direta com a força da gravidade na função exercida de forma estática ou dinâmica. De acordo com o posicionamento corporal em relação à linha de gravidade, a postura pode ser classificada como adequada ou inadequada [...] [...] Uma postura é considerada adequada quando exige a mínima sobrecarga das estruturas ósseas, musculares e articulares, com um menor gasto energético, enquanto a postura inadequada ou precária é percebida como uma relação defeituosa das várias partes do corpo, que produz maior sobrecarga nas estruturas de sustentação e um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre suas bases de apoio (8). A manutenção de uma postura ideal da coluna vertebral envolve a presença de quatro curvaturas equilibradas identificadas na vista lateral, duas convexas (torácica e sacral), chamadas de cifoses, e duas côncavas (cervical e lombar), chamadas de lordoses (SIQUEIRA e SILVA, 2011). 2.1 Anatomia da coluna vertebral De acordo com Costa et al (2013), a coluna vertebral constitui um importante eixo de comunicação entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico, por meio da medula espinhal, contida no canal medular da coluna vertebral. É a estrutura que sustenta nossa posição bípede, e por isso, talvez a mais sacrificada na escalada do desenvolvimento humano. As patologias associadas à coluna são frequentes, mais comuns e mais precoces, ocorre em função da longevidade, sedentarismo, desrespeito as questões ergonômicas nos locais de trabalho e isso ocasiona um maior desgaste e estresse dessas estruturas. A coluna vertebral faz parte do esqueleto axial e liga-se a ela o crânio e os membros. Constituída de 33 vértebras, sendo que destes 24 ossos são separados, dividida em 5 regiões: - Cervical, 7 vértebras; - Torácica ou dorsal, 12 vértebras; - Lombar, 5 vértebras; - Sacral, 5 vértebras fundidas; - Coccígea, 4 vértebras fundidas.
3 Fonte: http://marciasymanowicz.com.br/ Figura 1: Coluna vertebral A coluna lombar é articulada por unidades hidráulicas superpostas interdependentes, carregada excentricamente e capaz de suportar grandes pesos. Cada unidade funcional é composta por dois segmentos: o anterior, que contém dois corpos vertebrais sobrepostos um ao outro, separados por um "disco" e o segmento posterior, composto por duas articulações. O segmento anterior é uma estrutura de sustentação, suporte de peso e amortecedora de choques, enquanto o segmento posterior é apenas uma guia direcional que não suporta peso (PEREIRA, 2004). Fonte: http://www.medicinageriatrica.com.br/tag/coluna-vertebral/ Figura 2: Coluna lombar. 2.2 Discos intervertebrais
4 As cinco vertebras lombares, facilmente identificadas pelos seus corpos pesados e processos espinhosos espessos e rombos para fixação dos poderosos músculos do dorso, são as maiores vertebras da coluna vertebral. Os seus processos articulares do pares também são característicos, já que as faces articulares do par superior são dirigidas medialmente em vez de posteriormente e as faces articulares do par inferior são dirigidas lateralmente em vez de anteriormente. A articulação de L5 com o sacro é feita por seus processos articulares e do disco intervertebral. Nessa junção, a transformação da lordose lombar na convexidade do sacro, forma o ângulo lombossacral (COSTA et al., 2013). Fonte: http://reabfisioanimal.blogspot.com.br/2010/09/hernia-de-disco-doenca-de-disco.html Figura 3: Disco Intervertebral. 2.3 Função muscular do tronco De acordo com Gouveia e Gouveia (2008), os músculos do tronco são divididos em dois grupos: os músculos profundos, que são os oblíquos internos, o transverso abdominal e os multífidos; e os músculos superficiais, que são os oblíquos externos, os eretores espinhais e o reto abdominal. O autor relata ainda que todas essas musculaturas citadas acima, de uma forma geral, contribuem para o suporte da coluna vertebral e da pelve. Porém, especificamente, os músculos abdominais possuem um importante papel na estabilização da coluna lombar e da cintura pélvica. [...] o músculo reto abdominal é o principal flexor do tronco; os músculos oblíquos internos e externos, além de participarem da flexão, têm funções, de acordo com a orientação de suas fibras, de rotação, inclinação lateral e estabilidade durante o exercício abdominal. O músculo transverso do abdome é circunferencial, localizado profundamente e possui inserções na fáscia tóraco-lombar, na bainha do reto do abdome, no diafragma, na crista ilíaca e nas seis superfícies costais inferiores. Por conta das suas características anatômicas, como a distribuição de seus tipos de fibras, sua relação com os sistemas fasciais, sua localização profunda e sua possível atividade contra as forças gravitacionais durante a postura estática e a marcha, possui uma pequena participação nos movimentos, sendo um músculo preferencialmente estabilizador da coluna lombar.
5 Fonte: http://reabfisioanimal.blogspot.com.br/2010/09/hernia-de-disco-doenca-de-disco.html Figura 4: Músculos. 2.4 Estabilidade da coluna lombar Com relação ao equilíbrio do corpo como um todo, Santos e Freitas (2011), relatam que a estabilidade da cintura pélvica e da coluna lombar tem grande importância, pois, a pelve é o berço do centro de gravidade corporal e todo o peso dos membros superiores, tronco e cabeça é transmitido para os segmentos inferiores por meio desta região, e, junto a ela a coluna lombar que é a principal região do corpo responsável pela sustentação das cargas ascendentes. Sendo assim, podemos pensar que a sobrecargas impostas nesta região, propicia micro lesões e até mesmo desgaste articular. A estabilização pode ser dividida em três subsistemas: coluna vertebral (passivo) que fornece maior parte da estabilidade pela limitação passiva no movimento final; músculos da coluna vertebral (ativo) que fornece suporte e rigidez no nível intervertebral para sustentar forças exercidas diariamente; e controle neural que coordena as atividades dos músculos em resposta a forças esperadas ou não. Esse sistema calcula a estabilidade necessária gerando um padrão muscular adequado, para cada instancia (PANJABI, 2004). 2.5 Distúrbios da coluna lombar Segundo Lizier et al., (2012) os principais distúrbios lombares são: hérnia de disco, osteoartrose, síndrome miofascial, espondilolistese, espondilite anquilosante, dentre outras. O número de doenças da coluna vertebral é muito amplo, porém o grupo principal de afecções está relacionado a posturas e movimentos corporais inadequados e às condições do trabalho capazes de produzir impacto à coluna. 2.5.1 Hérnia de disco
6 A hérnia de disco é uma frequente desordem músculo esquelética, responsável pela lombociatalgia. A expressão hérnia de disco é usada como termo coletivo para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorso- lateral do disco (NEGRELLI, 2004). Fonte: http://www.aquabrasil.info/aquan_hernia_disc.shtml Figura 5: Hérnia de disco. 2.5.2 Osteoartrose É uma afecção dolorosa das articulações que ocorre por insuficiência da cartilagem, ocasionada por um desequilíbrio entre a formação e a destruição dos seus principais elementos, associada a uma variedade de condições como: sobrecarga mecânica, alterações bioquímicas da cartilagem e membrana sinovial e fatores genéticos (COIMBRA et al., 2004). Fonte: http://marcotuliosette.site.med.br/index.asp?pagename=artrose Figura 6: Osteoartrose. 2.5.3 Síndrome miofascial
7 A síndrome da dor miofascial é uma desordem regional neuromuscular caracterizada pela presença de locais sensíveis nas bandas musculares tensas/contraídas, ocorrência de dor em queimação, às vezes em pontadas, dor e diminuição da força muscular, limitação da amplitude de movimento e, em alguns casos, fadiga muscular, produzindo dor referida em áreas distantes ou adjacentes (BATISTA et al., 2012). Fonte: http://www.melocompro.com.co/cuidado-del-cuerpo Figura 7: Síndrome miofascial 2.5.4 Espondilolistese Espondilólise e espondilolistese são duas condições que envolvem mudanças diretamente na vértebra. A espondilólise é definida como um defeito com descontinuidade óssea do segmento intervertebral, região da lâmina entre os processos articulares superiores e inferiores. A progressão do defeito pode resultar em espondilolistese, que é a subluxação de duas vértebras adjacentes, evidente no raio-x de projeção lateral e oblíqua como uma linha de separação posterior ao corpo da vértebra (JASSI et al., 2010). Fonte: http://drjarinaldiacupuntura.blogspot.com.br/2011/09/espondilolistese-e-acupuntura.html Figura 8: Espondilolistese 2.6 Exercício no tratamento dos distúrbios lombares
8 Embora a amplitude de movimento seja difícil de documentar objetivamente, a flexibilidade do segmento vertebral necessita de atenção. Ela ocorre nos tecidos moles da coluna: nos músculos e na sua fáscia, nos tendões, nos ligamentos e nas cápsulas das articulações das facetas. Todos eles são compostos de fibras de colágeno, de tecidos fibrosos e de elastina, tendo um alongamento fisiológico que deve ser mantido através de estiramentos ativos e passivos repetidos. As fibras anulares dos discos também se compõem de fibras de colágeno tipo l, com algumas do tipo II, e necessitam de alongamento fisiológico. A flexibilidade objetiva, assim, melhorar também a nutrição do disco (CAILLIET, 2004). Exercícios lombares Fonte: http://drjarinaldiacupuntura.blogspot.com.br/2011/09/espondilolistese-e-acupuntura.html Figura 9: Exercícios 3. Metodologia Trata-se de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: Exercício. Distúrbios Lombares. Estabilidade Vertebral. Foram incluídos estudos que demonstrassem o exercício no tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral, ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2004 a 2014 na língua portuguesa. Foram excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores. 4. Resultados e Discussão Exercícios terapêuticos são definidos como conjunto de movimentos específicos com o objetivo de desenvolver e treinar a musculatura e a articulação, com o uso de uma rotina de prática ou por treinamento físico com a finalidade de promover a saúde física do indivíduo. Vários tipos de exercícios, tais como aeróbicos, de flexão ou extensão, alongamento, estabilização, balanço e coordenação, são usados. Para exercícios de fortalecimento muscular pode ser dada atenção a um músculo específico (multifidus, transverso abdominal) ou a um
9 grupo de músculos, como os do tronco e do abdômen. Os exercícios podem variar em intensidade, frequência e duração (LIZIER et al., 2012). De acordo com Cailliet (2004), os exercícios de todos os músculos comprometidos na atividade normal do tronco, envolvendo estabilidade ou ação cinética, precisam ser instituídos para restaurar e manter a força e a resistência. O músculo flexor abdominal tem sido claramente designado como aquele que mais necessita de fortalecimento. Dos músculos flexores abdominais, os abdominais profundos e o quadrado lombar descarregam a coluna e, dessa forma, merecem ênfase. Foi elaborada uma tabela com os artigos encontrados sobre o exercício no tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral (Tabela 1). Autor / Ano França et al., (2008) Ferreira et al., (2010) Santos (2011) Siqueira e Silva (2011) França et al., (2012) Resultados Mantem a estabilidade na presença de cargas externas e internas nas articulações Efeito do exercício de controle motor na redução da dor Estabiliza a coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo. Reabilitação ou a prevenção de distúrbios que atingem a coluna vertebral. Melhor ativação muscular do transverso. França et al (2008), expõem que o mais seguro modelo de estabilização lombar não seria o exercício de força, mas sim o de resistência, que manteria a coluna em uma posição neutra, enquanto encorajaria o paciente a co-contrações dos estabilizadores. A co-contração é um mecanismo que pode fornecer rigidez por meio de músculos antagonistas e, assim, manter a estabilidade na presença de cargas externas e internas nas articulações. No estudo de Ferreita et al., (2010) os autores demonstraram maior eficácia de exercícios específicos para o transverso do abdômen, em comparação com exercícios gerais e a terapia de manipulação espinal em pacientes com lombalgia. O efeito do exercício de controle motor na redução da dor foi maior em comparação com os outros grupos e houve ainda uma correlação significativa entre o recrutamento moderado do transverso abdominal e diminuição da incapacidade, o que demonstra, assim, mais uma vez, a importância da ação desse músculo na estabilidade da coluna lombar. Segundo Santos (2011), as técnicas fisioterapêuticas de reabilitação funcional, em especial a estabilização segmentar terapêutica, caracterizada por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, tem o objetivo de estabilizar a coluna lombar, protegendo sua estrutura do desgaste excessivo. Aplicadas em indivíduos lombálgicos têm alcançado bons resultados quanto aos objetivos que se propõe. E é notória a importância do tratamento não cirúrgico, devido ao caráter pouco invasivo e efetividade evidenciada por grandes estudos de impacto. Dentre as várias técnicas fisioterapêuticas que podem ser utilizadas para melhorar a força e o trofismo dos músculos do tronco, Siqueira e Silva (2011), relatam que a estabilização segmentar vertebral constitui uma alternativa coadjuvante ao tratamento e prevenção da instabilidade lombar em obesos. A estabilização segmentar vertebral é um método de fortalecimento baseado na conscientização da contração muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores lombares e na estimulação proprioceptiva. Uma técnica que, de acordo
10 com vários autores, permite a restauração do automatismo e da força dos estabilizadores e com isso promove a reabilitação ou a prevenção de distúrbios que atingem a coluna vertebral. Ainda, França et al., (2012) submeteram pacientes com lombalgias crônica a dois tratamentos: estabilização segmentar vertebral (exercícios focados no Transverso do Abdome e músculos Múltifidos) e alongamento (alongamentos do Eretores da Espinha, Ísquiostibiais, Tríceps Sural e dos tecidos conjuntivos posteriores à coluna). Avaliaram a dor (escala visual analógica- EVA; questionário de McGill), a deficiência funcional (Questinário Oswestry de incapacidade) e capacidade de ativação do Transverso do Abdome ( avaliado por meio de uma unidade de biofeedback de pressão- UNP; Chattanooga Group-Austrália). Os dois grupos foram eficazes para melhora da dor e incapacidade, porém o grupo de estabilização segmentar teve ganhos maiores para todas as variáveis e apenas este obteve melhor ativação muscular do transverso. Deste modo, comparando com outras terapias o programa de estabilização vertebral lombar apresenta melhores resultados a curto e longo prazo. 5. Conclusão O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre o exercício para tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral. De acordo com os estudos acima foi observado que a estabilidade da cintura pélvica e da coluna lombar tem grande importância, pois, a pelve é o berço do centro de gravidade corporal e todo o peso dos membros superiores, tronco e cabeça é transmitido para os segmentos inferiores por meio desta região. O músculo flexor abdominal tem sido claramente designado como aquele que mais necessita de fortalecimento. Os exercícios em especial a estabilização segmentar terapêutica, caracterizada por isometria, baixa intensidade e sincronia dos músculos profundos do tronco, tem o objetivo de estabilizar a coluna lombar. Dentre os vários tipos de exercícios, no presente estudo se destaca a estabilização segmentar vertebralue constitui uma alternativa coadjuvante ao tratamento e prevenção da instabilidade lombar, pois é um método de fortalecimento baseado na conscientização da contração muscular, no treinamento resistido dos estabilizadores lombares e na estimulação proprioceptiva. O presente artigo pôde demonstrar a importância do exercício para tratamento dos distúrbios lombares com ênfase na estabilidade vertebral, pois, podem ser utilizados para melhorar a força e o trofismo dos músculos do tronco, gerando estabilidade segmentar. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado aos pacientes com distúrbios lombares. 6. Referências ALMEIDA, Isabela Costa Guerra Barreto. et al. Prevalência de dor lombar crônica na população da cidade de Salvador. Rev Bras Ortop. 43(3):96-102, 2008. ANDRADE SC, ARAÚJO AG, VILAR MJ - Escola de Coluna: revisão histórica e sua aplicação na lombalgia crônica. Rev Bras Reumatol, 2005; 45 (4): 224-248. BARROS, C. M. A Fisioterapia nas algias da coluna lombar. Belém, v. 9, n. 2, p. 47-53, nov, 2008. BATISTA, Juliana Secchi. et al. Tratamento fisioterapêutico na síndrome da dor miofascial e fibromialgia. Rev Dor. São Paulo, abr-jun;13(2):170-4. 2012 CAILLIET, Rene. Distúrbios da coluna lombar. Porto Alegre: Editora Artmed, 2004.
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