UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA EM MULHERES ACIMA DE 69 ANOS: UMA LACUNA A SER PREENCHIDA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CENTRO DE CIÊNCIAS MÉDICAS RASTREAMENTO DO CÂNCER DE MAMA EM MULHERES ACIMA DE 69 ANOS: UMA LACUNA A SER PREENCHIDA Matheus Viana Soares Lima¹ Adriana de Freitas Torres² Matheus Viana Soares Lima Av. Monteiro Lobato, nº 283 João Pessoa/PB Tel.: (83) 3566-6305 / (83) 99682-7227 Email: matheusvianalima@gmail.com ¹Graduando de Medicina pela Universidade Federal da Paraíba ²Mestra em Tocoginecologia pela Universidade de Pernambuco. Autor declara inexistir conflitos de interesse

RESUMO O câncer de mama é o mais frequente na população feminina, correspondendo a 25 % de todos os casos e 14,3% de todos os óbitos por câncer em mulheres. No Brasil, são esperados um risco estimado de 56,2 casos a cada 100.000 mulheres. O Ministério da Saúde se posiciona contra o rastreamento com mamografia em mulheres acima de 69 anos, alegando que o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto. A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e o Colégio Brasileiro de Radiologia partilham da recomendação de que o exame deve ser realizado em determinadas circunstâncias. O presente estudo busca elucidar os parâmetros de idade que fazem parte das estratégias de screening do câncer de mama em mulheres acima dos 69 anos, analisando a cobertura do rastreamento e a prevalência de alterações radiológicas. Trata-se de estudo ecológico de série temporal que avaliou informações epidemiológicas sobre a realização do exame de mamografia no Brasil no período 2010 a 2014. Os dados utilizados provieram do Sistema de Informação do Câncer de Mama SISMAMA. Observou-se que a taxa de rastreamento está aquém da meta proposta pela Organização Mundial de Saúde. A prevalência de alterações radiológicas comportou-se de maneira semelhante nas faixas etárias. Conclui-se que são necessárias estratégias que melhorem a adesão das mulheres à mamografia. O rastreamento em mulheres acima dos 69 anos pode trazer benefícios, já que apresentam taxas de prevalência de lesões semelhantes a outros grupos alvo de políticas de rastreio. Para isso são necessários mais estudos nessa faixa etária. Descritores: Câncer de mama, rastreamento, idosas ABSTRACT Breast cancer is the most frequent cancer in the female population accounting for 25% of all cases and 14.3% of all cancer deaths in women. In Brazil, an estimated risk of 56.2 cases per 100,000 women is expected. The Ministry of Health opposes screening mammography in women over 69, arguing that the balance between possible harm and benefits is uncertain. The Brazilian Federation of Gynecology and Obstetrics and the Brazilian College of Radiology share the recommendation that the examination should be performed under certain circumstances. The present study seeks to elucidate the age parameters that are part of the screening strategies of breast cancer in women over 69 years, analyzing the coverage of the screening and the prevalence of radiological changes. This is a time series ecological study that evaluated epidemiological information about the mammography screening in Brazil from 2010 to 2014. The data came from the Breast Cancer Information System - SISMAMA. It was observed that the rate of screening is below the goal proposed by the World Health Organization. The prevalence of radiological changes behaved similarly in the age groups. We conclude that strategies are needed to improve women's adhesion to mammography. Screening in women over age 69 can bring benefits, as they have similar prevalence rates of injury to other groups target of screening policies. For this, more studies are needed in this age group. Descs: Breast cancer, screening, elderly

INTRODUÇÃO O câncer de mama é considerado um sério problema de saúde pública, as taxas de incidência corrigidas por idade de 42,3/100.000 e de mortalidade de 12,3/100.000. É o tipo de câncer mais frequente na população feminina, correspondendo a 25 % de todos os casos (American Cancer Society, 2015). Foram estimados, em 2012, 522 mil óbitos por câncer de mama em mulheres em todo mundo. Essas mortes correspondem a 14,3% de todos os óbitos por câncer em mulheres (Ferlay et al., 2015). No Brasil, são esperados, para o ano de 2016, cerca de 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,2 casos a cada 100.000 mulheres (INCA, 2015). Aproximadamente um terço dos casos de câncer pode ser curado caso detectado precocemente e tratado adequadamente (Boyle et al., 2008). Ações integradas de controle do câncer, que incluem prevenção dos fatores de risco, detecção precoce dos tumores, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos, reduzem a mortalidade e a morbidade do câncer (NICE, 2006). O câncer de mama é uma doença multifatorial. Dentre os fatores de risco biológicos destacam-se: idade, gênero, antecedente pessoal de câncer de mama ou lesão precursora, história familiar, densidade mamária, endócrinos, vida reprodutiva, comportamento e estilo de vida. As taxas de incidência aumentam rapidamente até os 50 anos. Fazendo com que a idade continue sendo um dos mais importantes fatores de risco (American Cancer Society, 2016). Considerando que o câncer de mama é um problema de saúde pública, foram desenvolvidas ações de prevenção. A prevenção primária envolve ações que objetivam evitar a ocorrência do câncer por meio da redução da exposição a fatores de risco e a prevenção secundária visa a detecção precoce. Existem dois aspectos que constroem o significado da detecção precoce: rastreamento e diagnóstico precoce (Torres, 2010). A realização de testes com o objetivo de identificar a doença em fase assintomática, ou seja, fase pré-clínica, em indivíduos sadios, configura a estratégia de rastreamento. Para que um método seja considerado de rastreio é necessário que apresente resultados eficazes nos estudos científicos desenvolvidos, reduzindo a mortalidade pela doença (Torres, 2010). O principal

método de rastreamento no caso de câncer de mama é a mamografia (Correa, 2012). Existe consenso na indicação da mamografia como o único método de rastreamento com comprovada redução nas taxas de mortalidade e na sua indicação da faixa etária entre 50-69 anos. Porém, há uma grande divergência entre a faixa etária superior onde o rastreamento ainda teria benefício. Para mulheres com 69 anos ou mais, sobretudo após os 75 anos, os dados disponíveis são escassos e alguns resultados mostram que o benefício pode ser menor (Urban, 2012). O Ministério da Saúde é contrário ao uso da mamografia para rastreamento do câncer de mama em mulheres com idade superior a 69 anos, inferindo que o balanço entre possíveis danos e benefícios é incerto. Apesar de contra, a recomendação é fraca. (colocar a referência) As sociedades científicas, Colégio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Mastologia e a Federação Brasileira de Ginecologia, em consenso recomendam que enquanto existir a possibilidade de deslocamento da paciente, aliada a capacidade de enfrentar a terapêutica de um diagnóstico desfavorável, a mamografia como screening deve ser realizada respeitando a periodicidade (13) (Revisão de responsabilidade do CBR e Diagnóstico por Imagem, autorizada pelo ACR-American College of Radiology). São Paulo. Colégio Brasileiro de Radiologia, 2005.) A American Cancer Society publicou em 2006 algumas recomendações de rastreamento do câncer de mama. A partir dos 40 anos a mamografia deve ser realizada de forma anual, sempre precedida pelo exame físico, até enquanto a mulher apresentar condições de realizar o exame (10). A Canadian Task Force on Preventive Health Care recomenda a realização do rastreamento com mamografia até os 74 anos de idade, incluindo o grupo etário dos 70 aos 74 anos. Diante das divergências nas recomendações de rastreamento do câncer de mama através da mamografia, principalmente no que diz respeito a faixa etária da população alvo, se fazem necessários trabalhos como este. O objetivo é analisar a cobertura do rastreamento e a prevalência de alterações radiológicas do câncer de mama em mulheres acima dos 69 anos, a partir de dados do SISMAMA, sistema de informação do governo de domínio público. Os

resultados serão comparados com os dados da faixa etária de 40 a 69 anos, público alvo das políticas publicas de rastreamento. Os dados a respeito da realização de exames, do perfil de alterações radiológicas em pacientes acima dos 69 anos, podem beneficiar as políticas nacionais de rastreamento, embasando mudanças ou potencializando as estratégias e políticas públicas. É necessário entender se existe ou não benefícios significativos no rastreamento do câncer de mama na população da faixa etária em questão.

MATERIAIS E METODOS Trata-se de estudo prospectivo, ecológico de série temporal, que avaliou informações epidemiológicas sobre a realização do exame de mamografia no Brasil no período 2010 a 2014. Os dados utilizados provieram do Sistema de Informação do Câncer de Mama SISMAMA, desenvolvido pelo INCA em parceria com o Departamento de Informática do SUS, como ferramenta para gerenciar as ações de detecção precoce do câncer de mama. Os dados foram extraídos diretamente do sítio do DATASUS. Foram utilizadas informações para critério de inclusão as mulheres residentes no Brasil e na Paraíba, com idade de 40 a 69 anos (grupo 1) e acima de 70 anos (grupo 2), no período de 2010 a 2014, e estimativas do número de usuárias do SUS. Para tal, foi consultada a Pesquisa Nacional de Saúde 2013 realizada pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde. PNS estimou que 69% da população feminina com mais de 40 anos são usuárias do SUS. Obteve-se, assim, a estimativa do número de mulheres atendidas pelo SUS. A premissa básica foi que o exame de mamografia deveria ser realizado anualmente em mulheres de 50 a 69 anos de idade7,16, conforme preconizado pela OMS17. Para analisar os dados nas faixas etárias de 40 a 49 anos e acima de 70 anos, foi adotada a mesma premissa de exames anuais. Obtevese uma meta de 70% da população alvo, dado recomendado pela OMS para população de 50 a 69 anos. O presente estudo, para comparar os dados nos grupos etários propostos, estendeu a meta para todos os grupos (denominada de meta da OMS). De posse dessas informações, estimaram-se a cobertura dessa meta pela divisão do número de exames efetivamente realizados pelo número de exames necessários pela meta da OMS, apresentado em porcentagem. A população anual estimada de mulheres foi a do censo 2010 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Para a análise do número de exames alterados nas faixas etárias estudadas, foi utilizada a classificação BIRADS, do Colégio Americano de Radiologia. Exames BIRADS 0, 3, 4, 5 e 6 foram considerados alterados. O critério de exclusão foi resultado da mamografia ignorado. O estudo considerou a razão (em porcentagem) entre o número de exames alterados e o total de exames categorizados, para análise da prevalência de alterações nos dois grupos.

RESULTADOS Foram obtidos, de cada um dos 5 anos estudados 2010 a 2014, os números de exames realizados no Brasil e na Paraíba. Os gráficos (Figura 1 e 2) indicam a tendência temporal anual entre o período de 2010 a 2014 do número de exames realizados, e a meta da OMS, para o Brasil e Paraíba. 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 Meta OMS para 40 a 69 anos Exames realizados para 40 a 69 anos Meta OMS para acima de 70 anos Exames realizados acima dos 70 anos 2010 2011 2012 2013 2014 13.811.021 14.009.741 14.374.410 14.741.118 15.111.270 2.324.546 2.744.622 3.138.299 2.168.376 1.419.592 2.583.884 2.524.310 2.613.328 2.706.314 2.806.418 157.538 192.167 211.806 148.478 100.918 Figura 1. Série temporal do número de exames de mamografia realizados (efetivo), e meta da Organização Mundial de Saúde, no Brasil para mulheres de 40 a 69 anos, e acima de 70 anos (2010-2014). 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 Meta OMS para 40 a 69 anos Exames realizados para 40 a 69 anos Meta OMS para acima de 70 anos Exames realizados acima dos 70 anos 0 2010 2011 2012 2013 2014 252.734 258.680 264.717 270.914 277.377 16.791 21.698 32.949 14.638 2.905 53.540 54.914 56.245 57.586 59.042 907 1.243 1.928 849 177 Figura 2. Série temporal do número de exames de mamografia realizados (efetivo), e meta da Organização Mundial de Saúde, na Paraíba para mulheres de 40 a 69 anos, e acima de 70 anos (2010-2014).

Discutir se coloca mulheres abaixo de 70 anos, não é objetivo do artigo. Nos cinco anos analisados, o Brasil e o estado da Paraíba realizaram um número de mamografias muito aquém do número de exames programados para a meta da OMS. Para 2010, por exemplo, a meta calculada foi de 16.394.905 exames para o Brasil, e 306.274 para a Paraíba. Contudo, o número de exames efetivamente realizados foi de 2.482.084 e 17.698 respectivamente. Foi comparada a razão entre os exames realizados e a meta da OMS, em porcentagem, para as duas faixas etárias analisadas. O ano de maior cobertura foi 2012, atingindo 21,8% da meta para o grupo 1, e 8,1% para grupo 2 no Brasil. Na Paraíba, a porcentagem da meta atingida foi 12,4% para o grupo 1, e 3,4% para o grupo 2. O ano de menor cobertura foi 2014, com 9,4% da meta atingida para o grupo 1, e 3,6% para o grupo 2. Na Paraíba os dados foram 1% e 0,3% respectivamente. Os gráficos em barra (Figura 3) apresentam a porcentagem de exames alterados em relação a todos os exames realizados que foram categorizados com base na classificação BIRADS. No Brasil e na Paraíba, 15% e 15,7% apresentaram alterações no grupo 1, respectivamente. Para o grupo 2 a porcentagem de exames alterados foi 14,9% e 14,6% para Brasil e Paraíba. Paraíba acima 70 anos 85,4% 14,6% Paraíba 40 a 69 anos 84,3% 15,7% Brasil acima 70 anos 85,1% 14,9% Brasil 40 a 69 anos 85,0% 15,0% Exames categorizados 0% 20% 40% 60% 80% 100% Exames alterados Figura 3. Relação entre mamografias categorizadas pela classificação BIRADS com resultado normal (categorias 1 e 2), e com resultado alterados (categorias 0,3,4,5,6) (2010-2014).

DISCUSSÃO O número de mamografias realizadas no Brasil está abaixo do recomendado pela OMS, e da meta proposta pelo Ministério da Saúde nas diretrizes operacionais para os pactos pela vida, que são respectivamente 70 e 60%. No ano de melhor cobertura, que foi 2012, para a faixa etária dos 40 a 69 anos apenas 21,8% da meta foi atingida. Se estendermos as recomendações para a faixa etária acima dos 70 anos, apenas 8,1% da meta foi atingida. Na Paraíba os dados são ainda mais preocupantes, com 12,4% e 3,4% respectivamente. O Brasil enfrenta vários problemas na condução das políticas públicas de rastreamento do câncer de mama, como mamógrafos quebrados, equipamentos operando aquém da capacidade instalada, pouco recurso humano especializado (fonte). Segundo Nogueira16, os mamógrafos com problemas de funcionamento técnico constituem entrave comum aos órgãos de saúde publica, dificultando a realização do exame pela população feminina brasileira. Segundo Ellery17, os problemas técnicos e a insuficiência de recursos humanos especializados são responsáveis pela baixa quantidade de exames realizados em relação à capacidade total instalada. O Ministério da Saúde não recomenda a realização da mamografia para rastreamento por mulheres acima dos 70 anos, talvez por esse motivo poucos exames são realizados nessa faixa etária. Entretanto o Colégio Brasileiro de Radiologia e a FEBRASGO recomendam que as mulheres enquanto apresentarem condições de realizar o exame e a terapêutica adequada caso necessária, devem fazer mamografia de rastreio. São temas cada vez mais comuns da prática médica o aumento da expectativa de vida da população brasileira e da funcionalidade do idoso, e discute-se a importância de preservar a qualidade de vida nessa faixa etária, prevenir doenças e agravos e assegurar a saúde. O resultado das mamografias em relação à classificação BIRADS nas duas faixas etárias não apresentou discrepâncias. A prevalência de exames alterados na população entre 40 e 69 anos é de 15% e na acima dos 70 anos é de 14,9% no Brasil. No estado da Paraíba a prevalência mostrou-se um pouco diferente, 15,7% e 14,6% respectivamente. Por se tratar de estudo transversal, não se pode estabelecer uma relação causal entre a idade e as alterações suspeitas e altamente suspeitas da classificação BI-RADS da mamografia,

mas se pode inferir uma associação entre essas duas condições segundo o estudo de Milani et al. realizado em São Paulo. Em suma, percebemos comportamento parecido na prevalência de alterações na mamografia em pacientes de 40 a 69 anos e acime de 70 anos, entretanto há uma discrepância em relação ao rastreamento nessas duas faixas etárias. O estado da Paraíba apresenta menor cobertura em relação ao Brasil, endossando a necessidade de um olhar mais cuidadoso em relação a esse estado e sua região, principalmente para faixa etária acima dos 70 anos. Diante dos dados apresentados na população acima dos 70 anos, em relação ao comportamento das alterações radiológicas na mamografia e a quantidade de exames realizados, associado com o aumento da expectativa de vida da população brasileira, do aumento da funcionalidade das mulheres dessa faixa etária, e das politicas publicas de cuidado à pessoa idosa, torna-se necessária uma revisão nas políticas de rastreamento do câncer de mama para essa faixa etária, podendo resultar em desfechos favoráveis para muitas mulheres.

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