Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Alexandre Moro 1,2, Suellen W. Borges 3, Paula Porto Spada 2,3, Nathaly D. Morais 2,3, Gisele Maria Correr 2, Cauby M. Chaves Jr. 4, Lucia H. S. Cevidanes 5 DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.2.087-109.sar Introdução: considerando-se o grande número de aparelhos propulsores mandibulares, não é uma tarefa fácil escolher o melhor deles para o seu paciente. Objetivo: descrever o desenvolvimento desses aparelhos e a experiência clínica de vinte anos dos autores na sua utilização. Métodos: os aparelhos funcionais fixos aqui apresentados foram classificados em flexíveis, rígidos e híbridos, e o modo de ação de cada um deles foi descrito e ilustrado por meio de quatro casos clínicos. Conclusões: os aparelhos propulsores rígidos fornecem mais resultados esqueléticos do que os flexíveis e os híbridos. Esses últimos têm efeito semelhante ao uso de elásticos com direção de Classe II e, basicamente, corrigem a má oclusão de Classe II com alterações dentoalveolares. Do ponto de vista biomecânico, os propulsores fixos estão mais indicados para tratar a Classe II em pacientes dolicofaciais do que os elásticos de Classe II. Palavras-chave: Ortodontia. Má oclusão de Classe II. Propulsor mandibular. 1 Universidade Federal do Paraná, Programa de Pós-graduação em Ortodontia (Curitiba/PR, Brasil). 2 Universidade Positivo, Programa de Mestrado e Doutorado em Odontologia Clínica (Curitiba/PR, Brasil). 3 Mestre em Odontologia Clínica, Universidade Positivo (Curitiba/PR, Brasil). 4 Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem (Fortaleza/CE, Brasil). 5 University of Michigan, School of Dentistry, Orthodontics and Pediatric Dentistry (Ann Arbor, EUA).» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Como citar: Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS. Twenty-year clinical experience with fixed functional appliances.. DOI: https://doi.org/10.1590/2177-6709.23.2.087-109.sar Enviado em: 05 de janeiro de 2018 Revisado e aceito: 23 de fevereiro de 2018 Endereço para correspondência: Alexandre Moro Rua Cel. Dulcídio, 1558 - Água Verde, Curitiba/PR CEP: 80.250-100 E-mail: alexandremoro@uol.com.br» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 87

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos INTRODUÇÃO Uma tarefa árdua no dia a dia do ortodontista é fazer com que pacientes adolescentes, e às vezes os adultos, usem elásticos intermaxilares ou aparelhos removíveis. Entretanto, isso não é novidade, pois em 1909, quando Emil Herbst introduziu seu aparelho, o que se usava na Alemanha para corrigir a Classe II era uma placa removível com plano inclinado, a fim de avançar a mandíbula 1. Como muitas vezes os pacientes não colaboravam no uso dos aparelhos removíveis, Herbst desenvolveu seu aparelho visando avançar permanentemente a mandíbula do paciente com um aparelho fixo que independesse da sua colaboração. Após 1930, o aparelho de Herbst foi muito pouco utilizado, sendo redescoberto por Pancherz em 1979 2. Após o ressurgimento do aparelho de Herbst, mais de quarenta aparelhos fixos para corrigir a Classe II foram desenvolvidos, empregando-se, principalmente, molas ou tubos metálicos em conjunto com molas, para substituir o sistema telescópico do aparelho de Herbst. Considerando-se o grande número de aparelhos propulsores mandibulares, escolher o melhor para o seu paciente não constitui uma tarefa fácil. Assim, o presente artigo tem por objetivo descrever o desenvolvimento desses aparelhos e a experiência clínica de vinte anos dos autores na sua utilização. CLASSIFICAÇÃO Na atualidade, existe um questionamento se os aparelhos para correção da Classe II devem ser chamados de propulsores mandibulares ou corretores de Classe II. Alguns aparelhos, também chamados de passivos, fazem uma propulsão da mandíbula, ou seja, tiram o côndilo da fossa mandibular, e o paciente fica mordendo permanentemente em uma posição avançada. Outros, chamados de ativos, possuem um sistema de molas que empurram a mandíbula para a frente toda vez que o paciente fecha a boca, sem deslocar o côndilo da fossa. Nesse caso, não provocam a propulsão da mandíbula. Particularmente, os presentes autores preferem a classificação de Ritto e Ferreira 3, que faz uma categorização de acordo com as características do sistema de forças que os aparelhos empregam para avançar a mandíbula. Assim, eles podem ser classificados em flexíveis, rígidos e híbridos. Aparelhos propulsores fixos flexíveis Os propulsores flexíveis podem ser descritos como sendo constituídos por uma mola espiral intermaxilar ou por uma mola fixa 3. Elasticidade e flexibilidade são algumas características desses aparelhos. Eles permitem boa liberdade de movimentação da mandíbula, sendo que os movimentos de lateralidade podem ser realizados com facilidade. A quantidade de força é variável e pode ser controlada pelo profissional. O principal inconveniente desses aparelhos é a propensão à ocorrência de fraturas, tanto dos aparelhos quanto do sistema de suporte (principalmente na arcada inferior). Se, por um lado, a flexibilidade é uma vantagem; por outro, ela realmente tende a produzir fadiga nas molas. É importante dizer aos pacientes que evitem uma abertura bucal muito ampla, pois isso poderia resultar em quebra. Além disso, eles não são aparelhos muito estéticos. Quando a curvatura da mola é acentuada, algumas protuberâncias podem aparecer nas bochechas. O Jasper Jumper 4, o CS2000 e o Jasper Vector são exemplos de aparelhos flexíveis. Aparelhos propulsores fixos rígidos Esses aparelhos têm duas distinções em relação aos flexíveis: não fraturam facilmente (embora não possuam elasticidade, nem flexibilidade) e, após a adaptação e ativação, não permitem que o paciente morda em máxima intercuspidação habitual 3. Isso significa que a mandíbula fica 24 horas por dia em uma posição avançada, criando um maior estímulo para o seu crescimento. Esse grupo realmente faz uma propulsão da mandíbula. A ação dos propulsores rígidos é baseada em um mecanismo telescópico, que estimula o reposicionamento anterior da mandíbula quando o paciente morde em oclusão. Os efeitos esqueléticos produzidos com esse tipo de aparelho são maiores que os dos flexíveis, estando bem descritos na literatura, e que serão comentados mais adiante. O Herbst 2, o APM 5 e o MARA são exemplos de aparelhos rígidos. Aparelho de Herbst O aparelho de Herbst utiliza um sistema telescópico bilateral, com pistão e tubo, para posicionar, de forma permanente, a mandíbula em uma posição an- 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 88

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS terior; com isso, os músculos que fazem a retrusão da mandíbula geram uma força de distalização nos dentes superiores, enquanto, simultaneamente, é desenvolvida uma força mesial contra a arcada inferior. Na atualidade, o Herbst provavelmente deve ser o aparelho funcional mais utilizado no mundo para corrigir o retrognatismo mandibular. Embora ele não seja uma unanimidade terapêutica, quando a seleção do paciente e o diagnóstico são apropriadamente realizados, ele pode ser usado de forma rotineira e bem-sucedida para tratar casos difíceis de má oclusão de Classe II em pacientes que não colaboram com o tratamento. Evolução do desenho do aparelho de Herbst Quando Pancherz 2 reintroduziu o aparelho de Herbst, ele utilizava bandas para confeccioná-lo. Na década de 90, as bandas foram substituídas por splints metálicos confeccionados a partir de uma liga de cromo-cobalto, os quais eram cimentados nos dentes com ionômero de vidro 6. Esse sistema assegurava um encaixe preciso nos dentes, era resistente e higiênico, poupava tempo no atendimento e causava poucos problemas clínicos. Entretanto, esse novo desenho aumentou os custos para confecção do aparelho. A partir de 1982, Howe e McNamara Jr. 7,8 foram desenvolvendo o Herbst com splint de acrílico. Inicialmente, os splints eram cimentados nas arcadas dos pacientes. Entretanto, percebeu-se que a utilização do aparelho de Herbst com splints colados nas arcadas superior e inferior envolvia certo grau de risco para o paciente, devido à eventual possibilidade de ocorrer descalcificação dos dentes, cáries e fraturas do esmalte durante a remoção do aparelho. Hoje em dia, esse modelo tem sido pouco utilizado. O aparelho de Herbst constituído por coroa de aço nos primeiros molares superiores e um splint de acrílico recobrindo a superfície oclusal dos dentes da arcada inferior foi divulgado a partir de 1989 9. Esse sistema permitia a remoção temporária do componente mandibular, facilitando a higiene bucal e os ajustes para os dentes que estavam irrompendo. Em 1994, Mayes 10 introduziu o aparelho de Herbst com cantilever (CBJ). Esse sistema utilizava quatro coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores, e um cantilever soldado nas coroas dos primeiros molares inferiores, o qual se estendia em direção anterior até a área dos pré-molares e caninos, para o posicionamento do pivô da arcada inferior. Entre outras vantagens, esse desenho permitia a utilização na dentição mista sem a necessidade de bandas nos pré-molares. Durante muitos anos, as coroas de aço da Ormco (Orange, CA, EUA) foram a melhor opção para a construção do aparelho de Herbst. As coroas de aço eram muito resistentes, porém, a sua remoção dos dentes era trabalhosa. Hoje em dia, o que mais se usa para a confecção do aparelho de Herbst são as bandas Rollo (American Orthodontics, Sheboygan, WI, EUA), que possuem uma cobertura parcial na face oclusal e apresentam a retenção de uma coroa, juntamente com a versatilidade de uma banda (Fig. 1). Tipos de sistemas telescópicos Da mesma forma que o desenho do aparelho de Herbst foi sendo modificado com o passar dos anos, o sistema telescópico também foi evoluindo, de forma a tornar o aparelho mais resistente, a fim de evitar as quebras 11,12 e ser mais confortável para facilitar a adaptação do paciente. Os principais modelos são:» Dentaurum tipo I, tipo II, tipo IV e TS (Dentaurum, Ispringen, Alemanha).» Flip-Lock (TP Orthodontics, La Porte, IN, EUA).» Hanks-HTH e Miniscope (Fig. 1) (American Orthodontics, Sheboygan, WI, EUA).» Propulsor Mandibular Abzil, PMA (3M-Abzil, São José do Rio Preto/SP, Brasil).» AdvanSync (Ormco, Orange, CA, EUA).» M4 (Specialty Apliances, Cumming, GA, EUA).» Manni Telescopic Herbst (MTH) (Micerium, Avegno, GE, Itália). A B C Figura 1 - Sistema telescópico Miniscope: A) banda Rollo, B) pivô universal, C) pivô em forma de barril, D) sistema telescópico para o lado direito, E) parafuso AppleCore. D E 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 89

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Quais são os efeitos dentoesqueléticos promovidos pelo aparelho de Herbst? Quando se executa a correção de uma Classe II de 6 mm na relação molar com o aparelho de Herbst, ela pode acontecer de diversas maneiras: pela restrição do crescimento anterior do processo alveolar maxilar; pelo aumento do deslocamento anterior da mandíbula; distalização dos molares superiores; ou mesialização dos molares inferiores. A contribuição de cada uma dessas fontes vai depender do desenho do aparelho utilizado e da fase de crescimento em que o paciente se encontra. Muitos desenhos de Herbst já foram desenvolvidos, principalmente tentando evitar a mesialização dos dentes inferiores. Entretanto, mesmo o aumento do número de dentes na ancoragem do aparelho inferior não impediu que isso acontecesse. Além disso, a montagem do aparelho fixo na arcada inferior durante o uso do Herbst aumentou ainda mais a protrusão dos incisivos inferiores 13. Em 2009, Martin e Pancherz 14 observaram uma associação entre a quantidade de avanço mandibular ao início do tratamento e a protrusão dos incisivos. Quanto maior o avanço inicial, maior será a intrusão, a protrusão e a vestibularização dos incisivos inferiores. Entretanto, esses autores 14 ressaltaram que, na fase seguinte de uso do aparelho fixo, esses movimentos foram revertidos. Ainda quanto à realização de um grande avanço inicial da mandíbula ou de um avanço passo a passo, há estudos que sugerem uma melhor resposta de crescimento mandibular com um avanço passo a passo 15, e outros que não mostram diferença 16. Entretanto, muitos clínicos utilizam o aparelho por apenas seis a oito meses e preferem fazer um grande avanço inicial, pois não haveria tempo para fazê-lo passo a passo. Com relação ao crescimento da mandíbula, de forma geral, pode-se afirmar que, durante um período de um ano de uso, o aparelho de Herbst fará a mandíbula do paciente crescer, em média, 1,3 a 1,7 mm a mais do que ela cresceria se o paciente não usasse o aparelho 17,18. Em uma revisão sistemática sobre as alterações mandibulares produzidas pelos aparelhos funcionais, Cozza et al. 19 concluíram que o aparelho de Herbst mostrou o maior coeficiente de eficiência. É importante ressaltar, também, que o crescimento da mandíbula pode ser estimulado clinicamente, porém, não em todos os pacientes Classe II. Os pacientes com melhor resposta 20 são os que possuem um ângulo goníaco em torno de 122 o. Os indivíduos dolicofaciais não vão apresentar uma boa resposta de crescimento 21. Atualmente, uma das maiores controvérsias a respeito do uso de aparelhos funcionais é se o ganho promovido por eles persiste em longo prazo. Alguns pesquisadores acreditam que sim 22 ; entretanto, outros acreditam que os aparelhos apenas aceleram e/ou antecipam o crescimento da mandíbula durante seu uso e que, após a sua remoção, a mandíbula passa a crescer menos, chegando ao mesmo tamanho que chegaria se o aparelho não tivesse sido usado 23,24 (Fig. 2). Cabe ressaltar que faltam revisões sistemáticas e meta-análises baseadas em evidências mais robustas sobre os efeitos do aparelho em longo prazo. Estudos em 3D Quase todas as pesquisas realizadas sobre os efeitos do aparelho de Herbst são provenientes de estudos baseados em telerradiografias laterais, as quais possuem fatores limitantes que levam a questionamentos quanto à confiabilidade dos resultados apresentados 25. Figura 2 - Ilustração da estimulação verdadeira e da estimulação temporária do crescimento mandibular. A estimulação verdadeira indica que o crescimento ocorre a uma taxa mais rápida do que a esperada durante o tratamento com o aparelho funcional, e a partir daí continua com a taxa esperada, de modo que o tamanho final da mandíbula fica maior. A estimulação temporária indica que um crescimento mais rápido ocorre durante a terapia funcional, mas, depois disso, um crescimento mais lento traz a mandíbula de volta ao tamanho que seria esperado sem o tratamento. (Fonte: modificado de Lai e McNamara 23, 1998). 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 90

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS A utilização de técnicas avançadas, com imagens em três dimensões e sobreposições, supera esses fatores limitantes, por meio de análises e medições precisas das mudanças de posição, tanto na maxila quanto na mandíbula, em relação à base do crânio (Fig. 3). LeCornu et al. 26 concluíram que os pacientes tratados com o Herbst demonstraram um deslocamento anterior dos côndilos e da fossa, juntamente com uma restrição maxilar, quando comparados aos do grupo controle. Borges et al. 27, ao avaliar pacientes com idade média inicial de 9 anos tratados com o Herbst, encontraram que a remodelação na região articular da ATM foi inexpressiva e menor que 1 mm; o aparelho não estimulou o crescimento da mandíbula. Já Souki et al. 28, ao avaliar pacientes na faixa etária de 12 a 16 anos, observaram a obtenção de um significativo deslocamento anterior da mandíbula, devido a uma remodelação óssea aumentada nos côndilos e ramos, comparada à do grupo controle. Além disso, alterações tridimensionais na direção e na magnitude do crescimento condilar foram observadas nos pacientes tratados com o Herbst. Apesar de estudos 31 mostrarem que com oito meses o côndilo já voltou para sua posição inicial na fossa mandibular, os autores do presente trabalho mantêm o aparelho por doze meses, para garantir que não haverá A B C Figura 3 - Avaliação tridimensional, por meio de mapas coloridos, das tomografias inicial e após um ano de tratamento com o aparelho de Herbst: A) vista frontal; B) vista lateral; C) vista lateral da sobreposição em malha; D) vista oclusal da mandíbula. PLANIGRAFIAS DA ATM DURANTE O TRATAMENTO COM O CBJ D Qual o melhor momento para se utilizar o aparelho de Herbst? Vários trabalhos já demonstraram que o melhor momento para tentar estimular o crescimento mandibular com o uso do aparelho seria um pouco antes do pico do surto de crescimento puberal 29. Entretanto, Behrents 30, em um editorial, relatou que hoje existem evidências científicas seguras para se indicar um início mais precoce do tratamento da Classe II nos casos em que o paciente apresenta uma protrusão dos incisivos superiores. Tal tratamento se justifica porque, reduzindo essa protrusão, na verdade se protege os incisivos do trauma, além de melhorar a autoconfiança e o convívio social do paciente. A 24/06 07/08 06/10 11/12 PLANIGRAFIAS DA ATM DURANTE O TRATAMENTO COM O CBJ Quando remover o aparelho? Normalmente, o aparelho deve ser utilizado por um período de 8 a 12 meses, sendo que os côndilos deverão estar novamente centrados na fossa mandibular à época da remoção (Fig. 4). Além disso, considerando-se que sempre haverá uma recidiva na relação dentária, é importante sobrecorrigir a relação molar, chegando, se possível, a uma Classe III. Após a remoção do aparelho, deve-se prosseguir com a montagem da aparelhagem fixa, para um perfeito detalhamento da oclusão. B 11/03 14/05 06/09 Figura 4 - Planigrafias da ATM de um paciente tratado com o aparelho de Herbst com cantilever (CBJ). A) Antes do início do tratamento, os côndilos estavam centrados na fossa. Na instalação do aparelho, a mandíbula foi avançada 9 mm (07/08). Após dois e quatro meses, foi possível visualizar imagem dupla no côndilo e na fossa mandibular, devido à remodelação óssea. B) Sete meses após (11/03), o côndilo já estava de volta à sua posição inicial. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 91

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos qualquer recidiva nessa remodelação do côndilo e da fossa mandibular. Alguns estudos têm mostrado que a duração do avanço mandibular é um fator crítico na maturação do osso recém-formado e na estabilidade dos resultados 32,33. A remoção tardia do aparelho pode prevenir o pequeno crescimento mandibular e melhorar a maturidade da matriz do osso recém-formado no mesmo grau que o osso formado durante o desenvolvimento e o reparo ósseo 32. Estudos 32 mostraram que o osso recém-formado (que era matriz colágena tipo III) leva seis meses para amadurecer para a matriz colágena tipo I, que é mais estável. Portanto, é necessário avançar a mandíbula e mantê-la na posição avançada por pelo menos seis meses 34. Recentemente, Tomblyn et al. 33 sugeriram utilizar o aparelho de Herbst por dezoito meses, entretanto, isso pode prolongar muito o tempo total de tratamento de uma Classe II, quando se considera que a segunda fase do tratamento com o aparelho fixo pode demorar entre doze e vinte e quatro meses. CASO CLÍNICO 1 (Fig. 5 a 10) Paciente com 11 anos e 5 meses de idade, ao início do tratamento apresentava má oclusão de Classe II, divisão 1, com sobremordida de 3,0 mm e sobressaliência de 8,0 mm. Apresentava um perfil convexo, com ângulo nasolabial normal (113 o ) e ausência de selamento labial. A paciente encontrava-se próxima ao pico do surto de crescimento puberal. Devido à sua retrusão mandibular (SNB = 76,3 o ), optou-se pelo avanço mandibular, utilizando o aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e splint removível inferior 35. Sete meses depois, foi realizada a montagem do aparelho fixo na arcada superior, a fim de alinhar e nivelar os dentes. Figura 5 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento, e telerradiografia lateral inicial. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 92

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS O aparelho de Herbst foi removido um ano após a sua instalação, obtendo-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na sequência, fez-se a montagem da aparelhagem fixa na arcada inferior, com o objetivo de melhorar a oclusão da paciente. O tempo total de tratamento foi de 36 meses. Dez anos após o fim do tratamento, a paciente apresentava uma boa estabilidade das correções alcançadas. Figura 6 - Fotografia intrabucal com o aparelho de Herbst instalado. Figura 7 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo. Figura 8 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao fim do tratamento, e telerradiografia lateral final. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 93

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Figura 9 - Fotografias extrabucais e intrabucais dez anos após o fim do tratamento, e telerradiografia lateral final. B A C Figura 10 - A) sobreposição dos traçados cefalométricos na base do crânio (preto = inicial; azul = após o Herbst; vermelho = fim do tratamento; verde = 10 anos após o fim). B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm). 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 94

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS CASO CLÍNICO 2 (Fig. 11 a 16) Paciente com 11 anos e 3 meses de idade ao início do tratamento, apresentava má oclusão de Classe II, divisão 1, com sobremordida de 8,0 mm e sobressaliência de 5,0 mm, com perfil convexo e bom selamento labial. A paciente estava próxima ao pico do surto de crescimento pubescente, a maxila encontrava-se bem posicionada (SNA = 80 o ) e a mandíbula, retruída (SNB = 75 o ). Devido à grande falta de espaço na arcada superior, inicialmente foi realizada a expansão rápida da maxila e, um mês após o travamento do parafuso, foi montado o aparelho fixo superior, a fim de nivelar os incisivos superiores. Em seguida, para correção da Classe II, optou-se por um avanço mandibular, utilizando o aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e inferiores, e cantilever para apoio dos pivôs inferiores. O aparelho de Herbst foi removido um ano após a sua instalação, obtendo-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na sequência, fez-se a montagem da aparelhagem na arcada inferior, com o objetivo de melhorar a oclusão da paciente. O tempo total de tratamento foi de 35 meses. Cinco anos e meio após concluído, a paciente apresentava uma boa estabilidade das correções alcançadas. Figura 11 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento, e telerradiografia lateral inicial. Figura 12 - Fotografia intrabucal com o aparelho de Herbst instalado. Figura 13 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 95

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Figura 14 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao fim do tratamento, e telerradiografia lateral final. B A C Figura 15 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: preto = inicial; azul = após o uso do Herbst; vermelho = final. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm). 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 96

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS Figura 16 - Fotografias extrabucais e intrabucais 5,5 anos após o fim do tratamento. Aparelhos propulsores fixos híbridos Os aparelhos híbridos representam a combinação dos flexíveis com os rígidos. São aparelhos rígidos com sistemas do tipo mola 3. O objetivo desses aparelhos é fazer a movimentação dentária aplicando 24 horas de força elástica contínua, o que substituiria o uso tradicional de elásticos com direção de Classe II. A característica comum deles é o uso de molas abertas para produzir essa força, a qual varia entre 150 e 260 gramas. O principal objetivo dos aparelhos híbridos não é reposicionar a mandíbula anteriormente. Com base na literatura 36,37, pode-se afirmar que os aparelhos flexíveis e os híbridos produzem maior movimento dentário, durante o tratamento, do que os aparelhos rígidos. Isso se deve, provavelmente, ao fato de não tirarem o côndilo da fossa mandibular. O Forsus, Twin Force, Sabbagh Universal Spring (SUS) e PowerScope são exemplos de aparelhos híbridos. Os propulsores híbridos passaram a ser muito utilizados nos últimos anos, devido, principalmente, ao grande sucesso do Forsus. Na tentativa de superá-lo, muitos aparelhos foram lançados nesse grupo. Essa nova geração de aparelhos possui como características: mola dentro do sistema telescópico, para traumatizar menos a bochecha e não acumular alimentos durante as refeições 38 ; tamanho reduzido, para ficar mais confortável e facilitar a adaptação do paciente. Forsus O aparelho Forsus (3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) (Fig. 17) possui três componentes: 39 a mola, resistente a fadiga, constituída de aço inoxidável e produz uma força de aproximadamente 220 gramas; o clip para travamento da mola no tubo do molar superior (Fig. 18) possui uma trava que o estabiliza e evita seu deslocamento durante o uso (no meio do clip, encontra-se um canal para o encaixe do tubo 0,045 ) ; e o pistão, parte do aparelho que o conecta na arcada inferior, e que possui na sua extremidade inferior uma alça para travá-lo no arco inferior (antes da alça, possui uma elevação que se constitui num stop para a mola, Fig. 19). Para a escolha do aparelho, é necessário utilizar uma régua apropriada, como visto na Figura 20. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 97

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos É muito comum algum desconforto ou irritação da bochecha nos primeiros dias de utilização do Forsus. O paciente pode utilizar uma cera utilidade para proteção ou pode adquirir as capas plásticas da empresa canadense Comfort Solutions (Fig. 21). Requerimentos clínicos para instalação do Forsus Como o Forsus, assim como todos os propulsores mandibulares, tende a projetar os dentes inferiores, o ideal é reforçar a ancoragem nessa arcada. Assim, deve-se utilizar um arco de aço inoxidável 0,019 x 0,025 com o slot 0,022, ou 0,017 x 0,025 com o slot 0,018. Para evitar a protrusão dos incisivos inferiores, pode-se incrementar, no arco, torque resistente lingual de coroa nos dentes anteroinferiores ou utilizar uma prescrição de braquetes com maior torque lingual nesses dentes. É interessante, também, utilizar um ômega para amarrar o arco ou fazer uma dobra na distal do último molar. Além disso, seria bom conjugar com amarrilho em Figura 17 - Aparelho Forsus resistente a fadiga, com módulo L-pin, lançado em 2002. oito todos os dentes inferiores, pois o aparelho tende a abrir espaço entre os caninos e primeiros pré-molares. Recomenda-se, também, a utilização de um arco lingual na arcada inferior e um arco transpalatino na arcada superior. Como último requisito, indica-se a utilização do tubo do AEB para oclusal no molar superior 40. Figura 18 - Aparelho Forsus com módulo EZ2: nota-se a presença de dois parafusos no clip do molar superior (modificação lançada em 2009). Figura 19 - Diferentes tamanhos de pistões do aparelho Forsus: pistão extracurto = 22 mm; pistão curto = 25 mm; pistão médio = 29 mm; pistão grande = 32 mm; pistão extragrande = 35 mm. Figura 20 - Posicionamento da régua para escolher o tamanho do aparelho Forsus. Estando o paciente com a mandíbula em máxima intercuspidação habitual, coloca-se a parte posterior da régua atrás do tubo do molar superior, inclina-se a régua e escolhe-se o número que ficar próximo da parte distal do braquete do canino ou do primeiro pré-molar inferior. Figura 21 - Capas plásticas de borracha, para proteção quando da utilização do Forsus. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 98

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS CASO CLÍNICO 3 (Fig. 22 a 28) Paciente com 13 anos de idade ao início do tratamento, apresentava má oclusão de Classe II, divisão 1, com mordida profunda, além de um perfil convexo, ângulo nasolabial agudo (97 o ), sulco mentolabial muito aprofundado e ausência de selamento labial. A maxila encontrava-se com leve protrusão (SNA = 83,2 o ), a mandíbula estava bem posicionada (SNB = 80 o ) e havia uma retrusão dentoalveolar inferior (Pog-NB = 8 mm). A altura facial inferior estava diminuída (ENA-Me = 44 mm) e a sobressaliência era de 18 mm. Considerando que a mandíbula não estava retruída, optou-se pela correção da Classe II com modificações dentoalveolares com a utilização do aparelho X-bow 41. Inicialmente, foi instalado um Hyrax com tubo 0,045 para extrabucal nos primeiros molares superiores. Um mês após o travamento do parafuso do disjuntor, foi instalado o arco lingual modificado, que possuía uma alça na região dos primeiros pré-molares inferiores, para instalação do pistão do aparelho Forsus. Dois meses após a instalação do X-bow, foi colocado o aparelho fixo na arcada superior. Após 7 meses, obteve-se uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Na sequência, iniciou-se a segunda fase com a montagem do aparelho fixo na arcada inferior. Após o nivelamento, realizou-se a retração anterior superior com alça de Bull. Após a coordenação dos arcos e intercuspidação dos dentes superiores e inferiores, o aparelho fixo foi removido, e foram instaladas as contenções: placa de Hawley modificada superior e fixa 3x3 inferior. O tempo total de tratamento foi de trinta meses. Seis anos após concluído, o paciente apresentava uma boa estabilidade das correções alcançadas. Figura 22 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento ortodôntico. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 99

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Figura 23 - Vistas laterais da tomografia inicial e da telerradiografia lateral inicial. Figura 24 - Fotografia intrabucal com o aparelho X-bow instalado. Figura 25 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo. Figura 26 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao final do tratamento, e telerradiografia lateral final. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 100

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS B A C Figura 27 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: preto = inicial; azul = após o uso do Herbst; vermelho = fim do tratamento. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm). Figura 28 - Fotografias extrabucais e intrabucais cinco anos após o fim do tratamento. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 101

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Powerscope 2 O PowerScope 42,43 (American Orthodontics, Sheboygan, WI, EUA) é um propulsor híbrido da nova geração, lançado em 2014, no qual foram realizadas, um ano depois, três modificações (reforço da trava, chave com magneto e indicador de ativação), passando a se chamar PowerScope 2. O aparelho PowerScope é formado por um sistema telescópico com três partes que se encaixam, feitas para não se soltarem durante o tratamento. Ele possui um tamanho único, o que ajuda a controlar e economizar o estoque. O mecanismo interno possui uma mola de níquel-titânio que fornece uma força de 260 gramas (Fig. 29). Além disso, possui uma conexão fio a fio, para instalação rápida e fácil. Pode ser instalado com os tubos colados nos molares ou tubos soldados nas bandas. O sistema telescópico possui travas com parafusos sextavados nas extremidades, as quais o fixam no arco do aparelho fixo. Para apertar o parafuso, utiliza-se uma chave do tipo Allen, que possui um imã para facilitar a instalação do aparelho (Fig. 30). A trava do parafuso possui uma canaleta que é fechada com o rosqueamento do parafuso, ou seja, o parafuso forma uma quarta parede, a inferior, para capturar o fio. O "slot" formado tem uma dimensão de 0,020 x 0,026. Apesar de parecer, a canaleta formada não aperta o arco. Na arcada superior, o sistema desliza livremente, o que pode facilitar a distalização dos molares. Na arcada inferior, ele também desliza, mas devido à curvatura do arco, normalmente não chega a bater no braquete do canino, reduzindo a possibilidade de descolamento. Como o aparelho é instalado nos arcos superior e inferior, deve-se utilizar arcos de aço inoxidável em ambas as arcadas, cujo calibre deve ser 0,019 x 0,025 com o slot 0,022 ou 0,017 x 0,025 com o slot 0,018. O que foi descrito anteriormente sobre o preparo da arcada inferior para a instalação do Forsus vale também para o PowerScope. Dependendo do tamanho dos dentes e da severidade da Classe II, pode ser necessária a utilização dos espaçadores já na instalação inicial, para ativar o aparelho (Fig. 31). Com o paciente em máxima intercuspidação habitual, empurra-se para trás o tubo médio com algum instrumento como, por exemplo, uma sonda, e verifica-se o quanto ele se moveu. Essa é a quantidade que deve ser ativada do aparelho para que a mola fique totalmente comprimida. Coloca-se o espaçador adequado sobre o pistão inferior até a ativação estar correta. O indicador de ativação (Fig. 32) também ajuda a avaliar se a ativação está correta ou não. Quando o paciente voltar na próxima consulta, deve-se pedir para ele morder em máxima intercuspidação habitual e, então, refazer a mesma avaliação. Os autores do presente estudo sempre trabalham com a mola do PowerScope totalmente ativada, independentemente se o movimento vai ser de 3 ou 6 mm. Normalmente, quando o paciente volta no mês seguinte, os dentes se moveram e perdeu-se cerca de 1 mm da ativação; então, a mola é reativada praticamente todos os meses, até se sobrecorrigir o seguimento posterior em 1 ou 2 mm (Fig. 33). Figura 29 - Aparelho PowerScope, onde pode-se ver a mola que fica dentro do aparelho. atrás Trava lado Sistema telescópico Chave com imã Figura 30 - Componentes do PowerScope. Espaçadores de 1, 2 e 3mm 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 102

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS A B Figura 31 - Avaliação da ativação do PowerScope: A) aparelho instalado sem ativação, pois aparecem as três linhas pretas; B) empurrando para trás o tubo médio, com um instrumento; C) colocação de espaçador de 6 mm, para ativar totalmente a mola repare que as linhas pretas desaparecem e aparece somente a depressão de 1,5 mm (marcada em verde) do tubo intermediário. C Figura 32 - Indicador de ativação: quando aparecem as três marcas, significa que a mola não possui ativação; quando aparecem duas marcações, significa que a mola tem uma ativação parcial; quando não aparece qualquer marcação, o aparelho está com ativação completa. A B Figura 33 - Utilização dos espaçadores no pistão inferior: A) sem espaçador; B) após a colocação de 6 espaçadores de 1 mm. Instalação passo a passo O PowerScope foi desenvolvido para ser instalado na mesial do primeiro molar na arcada superior e na distal do canino na arcada inferior (Fig. 34). O aparelho pode ser instalado no arco superior fora da boca do paciente (Fig. 35); depois, coloca-se o arco superior nos tubos e braquetes. Na sequência, faz-se a instalação na arcada inferior. É importante também avaliar se o parafuso realmente está fechando completamente a canaleta e se o arco está dentro dela. Isso pode ser verificado com um espelho (Fig. 36). O aparelho também pode ser instalado na distal do primeiro pré-molar inferior, o que pode ser interessante em pacientes adultos que não queiram que o aparelho fique aparente. Só que, para isso, a parte superior deverá ser instalada na distal do primeiro molar superior. Nessa situação, se o paciente tiver uma boca pequena, haverá uma grande chance de o aparelho machucar sua bochecha. Uma solução poderia ser a colocação de travas (stops) na mesial do tubo do segundo molar (Fig. 37), evitando que o aparelho se posicione distalmente na arcada e fique em contato com a bochecha do paciente. Dessa forma, há uma grande chance de descolagem do braquete do primeiro pré-molar inferior para evitar isso, seria melhor colocar um amortecedor em sua aleta distal (Fig. 38). 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 103

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos A B C Figura 34 - Instalação passo a passo: A) inicialmente, a ponta do parafuso deve estar no mesmo nível da superfície interna da trava; B) na sequência, a trava deve ficar com uma inclinação de 45 o em relação ao arco; C) então, pressione suavemente, com o dedo indicador esquerdo, a trava para baixo, de modo que ela se encaixe no arco e o aparelho fique paralelo ao plano oclusal; na sequência, gire a chave com a mão direita, com voltas curtas. Primeiro instale na arcada superior e depois, na inferior. Figura 35 - Instalação do aparelho fora da boca: detalhe do arco realmente dentro da canaleta da trava. Figura 36 - Utilização de um espelho para avaliar se o parafuso está fechando completamente a canaleta da trava, assim evitando que a trava se solte. Figura 37 - Colocação de trava (stop) na mesial do tubo do segundo molar superior. Figura 38 - Colocação de uma ligadura (With Guard, 3M Unitek, Monrovia, CA, EUA) na aleta distal do braquete do primeiro pré-molar inferior. Uma cunha de rotação também pode ser utilizada. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 104

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS Considerações clínicas sobre o PowerScope O tempo de correção de uma Classe II completa pode levar de seis a doze meses, variando de paciente para paciente. No geral, pode-se afirmar que o aparelho corrige a relação molar em 1 mm por mês. Entretanto, a experiência clínica dos autores do presente estudo mostra que, em um paciente adulto braquifacial, essa movimentação pode ser de apenas 0,5mm por mês. O tempo de instalação do aparelho é de cerca de cinco minutos, e a reativação é feita em trinta segundos apenas; a remoção também é rápida. Considere a colocação do fio 0,019 x 0,025 de aço em uma consulta prévia à instalação do PowerScope. O fio retangular normalmente causa dor no paciente, e ele vai associar essa dor ao PowerScope, e não ao arco. Deixe a consulta de instalação do PowerScope como uma consulta rápida. CASO CLÍNICO 4 (Fig. 39 a 43) Paciente com doze anos de idade ao início do tratamento, apresentava má oclusão de Classe II, divisão 2, subdivisão esquerda com mordida profunda, além de um perfil convexo, ângulo nasolabial normal (104 o ), sulco mentolabial aprofundado e presença de selamento labial. A maxila (SNA = 81,8o ) e a mandíbula (N-Pog.HF = 91,5 o ) encontravam-se bem posicionadas. A altura facial inferior estava diminuí- Figura 39 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao início do tratamento, e telerradiografia lateral inicial. Figura 40 - Fotografia intrabucal com o aparelho PowerScope instalado. Figura 41 - Fotografia intrabucal com aparelho fixo. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 105

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos Figura 42 - Fotografias extrabucais e intrabucais ao final do tratamento, e telerradiografia lateral final. B A C Figura 43 - A) Sobreposição total dos traçados cefalométricos (S-N, com registro em S), nas diferentes fases: inicial = preto e final = vermelho. B) Sobreposição maxilar (ENA-ENP com registro em ENA). C) Sobreposição mandibular (Xi-Pm com registro em Pm). 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 106

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS da (ENA-Me = 58 mm) e havia apinhamento na região anteroinferior. Considerando-se que não havia uma deficiência esquelética, optou-se pela correção da Classe II com modificações dentoalveolares com a utilização do aparelho PowerScope. Inicialmente, foram instalados os aparelhos fixos nas arcadas superior e inferior. Após o nivelamento, chegou-se aos fios 0,019" x 0,025" de aço nas arcadas superior e inferior. Na sequência, foi instalado o aparelho PowerScope, que foi utilizado por quatro meses até a obtenção de uma relação molar de Classe I sobrecorrigida. Após a remoção do PowerScope, passou-se para a coordenação dos arcos e intercuspidação. O aparelho fixo foi, então, removido e foram instaladas as contenções: fixa 3x3 superior e inferior, e placa Essix (Ace 0,040") superior. utilizada somente para dormir. O tempo total de tratamento foi de dezessete meses. INDICAÇÕES PARA O USO DOS PROPULSORES MANDIBULARES FIXOS 1. Como mecânica de Classe II. 2. Casos de Classe II com retrusão mandibular, preferencialmente para os rígidos. 2. Casos de Classe II com protrusão maxilar. 3. Correção da Classe II residual após tratamento com exodontias. 4. Tratamento da Classe II, subdivisão, sem exodontias. 5. Como ancoragem após a distalização dos molares superiores. 6. Como ancoragem em casos com extrações. 7. Ancoragem para o fechamento de espaço com mesialização dos dentes posteriores, em casos de agenesia dos segundos pré-molares inferiores ou exodontia dos primeiros molares inferiores. 8. Tratamento compensatório da deficiência mandibular em pacientes adultos. CONTRAINDICAÇÕES Há algumas situações clínicas em que o profissional deve pesar o custo/benefício de utilizar o propulsor, como nos casos de pacientes com: 1. problemas periodontais; 2. gengiva fina na região anteroinferior; 3. incisivos inferiores inclinados ou projetados para vestibular; 4. sorriso gengival acentuado; 5. tendência à mordida aberta. COMO UTILIZAR OS PROPULSORES NAS MÁS OCLUSÕES ASSIMÉTRICAS? Atualmente, há uma grande tendência de se tratar os casos de Classe II subdivisão com propulsores fixos 44. Nesses casos, o aparelho ativado vai ser instalado no lado da Classe II. Além disso, sempre deve-se colocar um aparelho sem ativação no lado de Classe I, pois ele ajuda a manter o plano oclusal e a guiar a mandíbula durante o seu fechamento. Se o aparelho for deixado só de um lado, há uma grande chance de causar a inclinação do plano oclusal. COMPARAÇÃO DO EFEITO BIOMECÂNICO DOS ELÁSTICOS DE CLASSE II E DOS PROPULSORES MANDIBULARES NO TRATAMENTO DA CLASSE II Pelo fato dos elásticos com direção de Classe II e dos propulsores mandibulares serem ambos utilizados para tratar a má oclusão de Classe II, muitos profissionais acham que eles são iguais; entretanto, não são. Quanto ao tipo de força, os elásticos têm uma ação intermitente e os propulsores, contínua. Os elásticos fazem tração enquanto os propulsores fazem impulsão (Fig. 44). O componente vertical dessa força de tração pode extruir os incisivos superiores e os molares inferiores, com o uso dos elásticos. Consequentemente, seu efeito no plano oclusal é uma rotação no sentido horário, com uma resultante rotação da mandíbula para baixo e para trás 45. Em pacientes dolicofaciais com Classe II e ângulo do plano mandibular aumentado, essa mecânica que tende a extruir os dentes posteriores está contraindicada. Os propulsores utilizam uma força de impulsão ao longo do plano oclusal, ou seja, eles empurram afastando os pontos de inserção do aparelho. A força é intrusiva nos segmentos posterossuperior e anteroinferior; consequentemente, seu efeito de rotação no plano oclusal é menor 45, com uma tendência de manter a inclinação do plano mandibular 46. Essa mecânica pode ser benéfica para tratar pacientes com padrão vertical e, também, nos casos com mordida profunda. Já nos pacientes com tendência à mordida aberta, deve-se tomar cuidado no uso dos propulsores mandibulares. Os mini-implantes também poderiam ser utilizados em pacientes verticais, no segmento posterior, para potencializar o efeito de intrusão dos molares com os propulsores e, dessa forma, causar uma real rotação anterior da mandíbula 47 e um maior avanço do mento. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 107

Vinte anos de experiência clínica com propulsores mandibulares fixos A B Figura 44 - Direção da força para correção da má oclusão de Classe II: A) elástico com direção de Classe II, com força de tração; B) propulsor mandibular, com força de impulsão. Figura 45 - Tratamento compensatório da Classe II com o PowerScope 2, em um paciente adulto que optou por não fazer cirurgia ortognática. TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA CLASSE II Muitos pacientes adultos que possuem retrusão mandibular e apresentam indicação para o tratamento cirúrgico preferem não fazer a cirurgia ortognática. Nesses casos, há a possibilidade de um tratamento compensatório 48, seja com a extração de pré-molares superiores, seja com a utilização de propulsores mandibulares fixos. A extração dos pré-molares superiores com retração dos incisivos superiores têm grande chance de resultar no achatamento do perfil 48, principalmente nos casos que apresentam um ângulo nasolabial normal e uma grande sobressaliência. Nesses casos, pode-se utilizar um propulsor fixo, que vai distalizar um pouco os dentes superiores e mesializar os inferiores (Fig. 45). CONCLUSÕES 1. Os aparelhos propulsores rígidos fornecem mais resultados esqueléticos do que os flexíveis e os híbridos. 2. Os aparelhos flexíveis e híbridos têm efeito semelhante ao elástico de Classe II e, basicamente, corrigem a Classe II com alterações dentoalveolares. 3. Do ponto de vista biomecânico, os propulsores fixos estão mais indicados para tratar a Classe II em pacientes dolicofaciais do que os elásticos de Classe II. 2018 Dental Press Journal of Orthodontics 108

Moro A, Borges SW, Spada PP, Morais ND, Correr GM, Chaves Jr. CM, Cevidanes LHS REFERÊNCIAS 1. Hanks SD. Trying to get out of the 20th century: a partial translation of Emil Herbst's 1910 text. World J Orthod. 2000 Fall;1(1):9-16. 2. Pancherz H. Treatment of Class II malocclusion by jumping the bite with the Herbst appliance: a cephalometric investigation. Am J Orthod. 1979 Oct;76(4):423-42. 3. Ritto AK, Ferreira AP. Fixed functional appliances--a classification. Funct Orthod. 2000 Feb;17(2):12-30, 2. 4. Foncatti CF, Castanha Henriques JF, Janson G, Caldas W, Garib DG. Long-term stability of Class II treatment with the Jasper jumper appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017 Nov;152(5):663-71. 5. Coelho Filho CM. Mandibular protraction appliances for Class II treatment. J Clin Orthod. 1995 May;29(5):319-36. 6. Sanden E, Pancherz H, Hansen K. Complications during Herbst appliance treatment. J Clin Orthod. 2004 Mar;38(3):130-3. 7. Howe RP. The bonded Herbst appliance. 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