UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E CONTROLE DA QUALIDADE DOS ALIMENTOS

1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E CONTROLE DA QUALIDADE DOS ALIMENTOS LEGIONELOSE REVISÃO São Paulo 2009

2 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA E CONTROLE DA QUALIDADE DOS ALIMENTOS LEGIONELOSE REVISÃO Monografia apresentada ao Instituto Qualittas de pós-graduação, para conclusão de pós-graduação Lato-sensu em Vigilância Sanitária e Controle de Qualidade dos Alimentos Ricardo Leite Costa São Paulo 2009

3 LEGIONELOSE REVISÃO Elaborado por Ricardo Leite Costa Aluno do Curso de Pós-Graduação (Lato-sensu) Vigilância Sanitária e Controle de Qualidade dos Alimentos Instituto Qualittas/UCB Foi analisado e aprovado com grau:... I Rio de Janeiro, de de 2.009 Membro Membro Professor Orientador Presidente Rio de Janeiro, de de 2.009

4 DEDICATÓRIA À minha adorada esposa e filho, e a todos os meus familiares, professores, amigos e colegas. Obrigado por terem me proporcionado a conclusão do curso, um sonho que era tão almejado e que se tornou realidade. Pela compreensão e apoio nos momentos mais difíceis, Muito obrigado! Que Deus esteja sempre com vocês.

5 AGRADECIMENTOS À Profa. Marta Maria Xavier: Pelas horas dispensadas para me auxiliar, me ensinar, me transmitir todo seu conhecimento e sabedoria durante o decorrer do curso. Obrigado também pela grande amiga que você é! Deus a abençoe!

6 SUMÁRIO RESUMO...1 ABSTRACT...2 1 INTRODUÇÃO...3 2 REVISÃO DE LITERATURA...5 2.1 PATOGÊNIA E VIRULÊNCIA...5 2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS...7 2.3 DIAGNÓSTICO...9 2.4 TRATAMENTO...11 2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS...13 3 LEGIONELOSE GANHA CONTROLE QUÍMICO...14 3.1 BIOCIDAS...14 3.2 A DESINFECÇÃO...15 4 FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS...18 5 MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE...20 6 PESQUISA DE Legionella pneumophila NAS REDES DE ABASTECI- MENTOHOSPITALAR...23 7 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: FATORES DE RISCO DE CONTAMINA- ÇÃO POR L. pneumophila NOS SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE Á- GUA...25 8 COLETA DE AMOSTRAS...26 8.1 COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS FÍSICO-QUÍMICAS..27

7 8.2 COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS MICROBIOLÓGICAS: ANÁ- LISE DE COLIFORMES TOTAIS E TERMOTOLERANTES...27 9 ANÁLISE DAS AMOSTRAS...28 9.1 ISOLAMENTO DE COLIFORMES (FILTRAÇÃO POR MEMBRA- NA)...28 9.2 ANÁLISES DE L. pneumophila...28 9.3 ISOLAMENTO DE Legionella (FILTRAÇÃO POR MEMBRANA).28 10 RESULTADOS...29 11 DISCUSSÃO...32 12 CONCLUSÃO...34 13 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...46

8 TABELAS 1. Análises físico-químicas da água dos hosp. A e B...29 2. Análises colimétricas para os hosp. A e B...30 3. Análises de Legionella pneumophila sorogrupo 1 nos hosp. A e B...32

9 FIGURAS 1. Figura 1: Radiografia de tórax em paciente com legionellose...37 2. Figura 2: Colônia de L. pneumophila em microscopia eletrônica...38 3. Figura 3: Pneumonia grave por L. pneumophila...39 4. Figura 4: Cultura em placa de Petri...40 5. Figura 5: Gráfico de notificação......41 6. Figura 6: Legionella pneumophila...42 7. Figura 7: Colônia obs. em lâmina corada......43 8. Figura 8: Showerhead...44 9. Figura 9: Água potável é saúde...45

10 RESUMO A doença dos legionários é uma patologia auto-limitante semelhante à gripe, caracterizada por febre, cefaléia, mialgias e tosse não produtiva, estando, algumas vezes, relacionada com formas fatais de pneumonia. Tem como etiologia a infecção pela bactéria Legionella sp.. Atualmente são conhecidas cerca de

11 40 espécies de Legionella, mas apenas cinco causam a doença em humanos. Legionella pneumophila é a principal espécie relacionada a casos em humanos. As legionelas encontram-se freqüentemente em reservatórios de água e crescem e, água quente. Os sistemas de distribuição de água quente e as torres de resfriamento dos equipamentos de ar condicionado são identificados como as principais fontes de infecção. Vários testes laboratoriais estão disponíveis para o diagnóstico de legionela, incluindo a cultura, aglutinação em lâmina com partículas de látex, radioimunoensaio, imunofluorescência direta e indireta e enzimaimunoensaio. O objetivo principal da vigilância da doença do legionário é a identificação de surtos, de forma a implementar medidas de controle. O presente trabalho descreve uma revisão sobre a doença dos legionários, visando a ampliar o conhecimento dos profissionais da saúde e da população em geral. Veremos também um estudo realizado em hospitais do Rio de Janeiro sobre a qualidade da água fornecida e o risco de contaminação, por esse meio, do ambiente hospitalar. Palavras-chaves Doença do legionário; Legionella sp.; Febre de Pontiac; qualidade da água; vigilância sanitária; saúde pública; ambientes hospitalares. ABSTRACT Legionnaire s disease is a self-limiting pathology. Similar to cold, it is characterized by fever, headache, myalgias and non-productive cough, and sometimes connected with fatal pneumonia. Its etiology to infection is done through bacteria Legionella spp. Presently, about forty types of Legionella are known, but

12 only five of them can cause disease to human beings. Legionella pneumophila is the main type related to human beings. Legionella are usually found in water reservoirs, and grow in hot water. Both hot water distribution systems anda irconditioner tower cooling are identified as the main sources of infection. Many laboratory tests are available for Legionella diagnosis, including culture, agglutination on blade containing latex particles radioimmunoassay, direct and indirect immunofluorescence, and enzyme-linked immunosorbent assay. The main objective in checking legionnaire s disease is to identify outbreaks, aiming at implementing control measurements. This article describes a review of legionnaire s disease, intending to enlarge health Professional and ordinary people s knowledge on the field. It s also a study of the quality of water in many hospitals in Rio de Janeiro city. Keywords Legionnaire s disease; legionella sp.; Pontiac fever 1 - INTRODUÇÃO O termo legionelose é utilizado para descrever as infecções causadas pelas bactérias do gênero Legionella, sendo a mais importante a pneumonia, denominada de doença dos legionários. Acredita-se que a febre de Pontiac,

13 uma doença febril e autolimitada, também seja causada por Legionella sp., embora essa suposição ainda não tenha sido comprovada (GOLDMAN; BENNET, 2001). A primeira epidemia documentada da doença dos legionários ocorreu em uma fábrica de embalagens de carne em Minesota, em 1957. Apesar disso, somente foi reconhecida quando provocou pneumonia epidêmica em membros da Legião Norte-americana que participavam de uma convenção na Filadélfia, em 1976, resultando em 29 mortes e em 182 casos de pneumonia (STOUT; YU, 1997, GOLDMAN; BENNET, 2001). O gênero Legionella pertence à família Legionellaceae. Até o momento foram identificadas 39 espécies, sendo as mais comuns: Legionella pneumophila, Legionella longbeachae, Legionella micdadei, Legionella bozemanii e Legionella dumoffii. São reconhecidos 15 sorogrupos de Legionella pneumophila. As legionelas são bacilos Gram-negativos, apresentam mobilidade por um ou mais flagelos polares, não possuem as enzimas oxidase, nitrato redutase e urease, são auxotróficas e quimio-organotróficas e apresentam um crescimento lento, em média de três a sete dias para visualização de colônias em meios específicos (OPLUSTIL et al., 2000; GOLDMAN; BENNET, 2001). O aperfeiçoamento, nos últimos anos, dos métodos diagnósticos e a crescente exploração epidemiológica do reservatório das legionelas explicam perfeitamente o fato dessa bactéria ser considerada uma causa comum de pneumonia, principalmente, nos países desenvolvidos. A pneumonia causada por legionela pode ser de origem nosocomial ou adquirida na comunidade (HUTCHINSON, 1990; BARDLETT, 1993). Estudos realizados na Europa e América do Norte relatam que, de todos os casos de pneumonias adquiridas na comunidade e que requerem hospitalização, a legionelose possui uma incidência que varia de 2 a 15% (MUDER et al., 1989). A incidência de pneumonia nosocomial está diretamente relacionada

14 à presença de legionelas nos sistemas de abastecimento de água hospitalares e a detecção desse microrganismo depende da disponibilidade de testes diagnósticos especializados (STOUT; YU, 1997). Nos Estados Unidos, a Legionella pneumophila pode ser responsável por 1 a 3% de pneumonias adquiridas na comunidade, 13% dos casos adquiridos em hospitais e por volta de 26% nos casos de pneumonias atípicas (DOEBBELING; WENZEL, 1987). Dentre os principais fatores de risco associados à doença dos legionários estão o fumo, as doenças pulmonares e o comprometimento do sistema imune. As cirurgias relacionadas aos transplantes são o maior fator de risco dentre as infecções nosocomiais. A maioria dos casos de legionelose em neonatos ocorre em associação com pneumonias hospitalares que estão relacionadas aos sistemas de ventilação. A subtipagem de cepas isoladas de pacientes e do meio ambiente têm indicado que os sistemas de abastecimento e distribuição de á- gua são geralmente a origem da infecção (KORVICK; YU, 1987, CARRATALA et al., 1994). Um estudo realizado por Macfarlane et al. (1982), em Nottingham, na Inglaterra, entre julho de 1980 e agosto de 1981, demonstrou que a causa de pneumonia primária foi diagnosticada em 124 dos 127 pacientes, com idade média de 51 anos, admitidos no hospital da cidade, com sinais consistentes de infecção aguda no trato respiratório inferior. A infecção pneumocócica foi diagnosticada em 96 pacientes (76%) e Legionella pneumophila sorogrupo 1 foi detectada em 16 dos 19 (15%) pacientes com diagnóstico de doença dos legionários. Do total de pacientes estudados, 19 vieram a óbito (15%), sendo a mortalidade associada à idade e à presença de outras doenças associadas à pneumonia. A infecção pneumocócica foi a principal causa de óbitos dentre as relacionadas à pneumonia e nenhum dos 19 pacientes com a doença dos legionários foi a óbito.

15 Na França, a vigilância da doença do legionário iniciou-se em 1987 com um sistema de notificação obrigatória, baseado na sintomatologia clínica do paciente. Entre 1988 e 1995, foi identificado um número médio anual de 54 casos e seis surtos não nosocomiais. Em 1995, o sistema de vigilância francês das doenças infecciosas foi revisto e a reavaliação da vigilância da doença dos legionários foi considerada uma prioridade (INFUSO et al., 1998). No Brasil, poucos casos referentes à doença dos legionários estão disponíveis na literatura. Frente a essa realidade e levando-se em consideração os dados referentes a sua incidência em outros países e sua fácil transmissibilidade, o presente trabalho tem como objetivo ampliar o conhecimento dos profissionais da área da saúde e vigilância sanitária sobre essa doença e sua importância em saúde pública, revisando as metodologias disponíveis no mercado para o diagnóstico laboratorial, visando sempre a saúde e o bem-estar da população em geral. 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PATOGENIA E VIRULÊNCIA A doença dos legionários é contraída pela inalação de água, na forma de aerossol que contém o microrganismo ou, possivelmente, por aspiração pulmonar de água contaminada. A capacidade da Legionella pneumophila causar a doença depende da sua multiplicação no interior dos macrófagos pulmonares, ocasionando lesão pulmonar que é responsável pelo aparecimento dos sintomas, de dois a dez dias após o início da infecção. As bactérias produzem citotoxinas, destroem os macrófagos e são liberadas no meio extracelular, recomeçando o ciclo infeccioso intracelular em outro macrófago (KWAIK et al., 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001).

16 No meio ambiente, essa bactéria é um parasita de protozoários, os quais são fundamentais para a ecologia, patogênese e virulência de Legionella pneumophila. Existem, no mínimo, 13 espécies de amebas e duas espécies de protozoários que sustentam a multiplicação intracelular de Legionella pneumophila. Uma das mais predominantes amebas aquáticas é a não patogênica do gênero Hartmanella, a qual, tem sido isolada de água associada a surtos de doença dos legionários (KWAIK et al., 1998). Esses protozoários não servem somente como um reservatório intracelular das legionelas, mas aumentam também a resistência da bactéria em condições adversas, como nos sistemas de água aquecida. As amebas podem ser isoladas do ar. Gotículas de tamanho próximo a 100 micrômetros podem ser suspensas no ar e deslocadas por longas distâncias, podendo ser inaladas e causar a infecção em humanos. A morte das amebas no trato respiratório inferior pode ocasionar a liberação de um grande número de bactérias numa temperatura que favorece a rápida multiplicação (O BRIEN; BHOPAL, 1993). O crescimento intracelular de Legionella pneumophila em células eucarióticas é dependente da inibição da ação lítica do lisossomo. Pesquisas recentes que investigam esse fenômeno têm conduzido a identificação e transferência de vários genes que possuem importante papel na invasão e multiplicação de Legionella pneumophila no interior das células hospedeiras (MINTZ, 1999). Uma diferença fenotípica entre cepas virulentas e avirulentas de Legionella pneumophila é a presença do flagelo. A superfície antigênica dessa bactéria, quando reconhecida por um anticorpo monoclonal, também, pode estar associada a sua virulência, bem como, vários loci genéticos relacionados à infecção intracelular (STOUT; YU, 1997). O estabelecimento da dose infectante de legionela para a doença dos legionários ainda encontra-se em estudo. A extrapolação de dados experimentais obtidos com animais forneceu uma dose infectante de 14 milhões de legionelas

17 para seres humanos. Esse mesmo estudo relata que, com uma concentração de legionela de 2 a 258 bactérias por litro de ar, encontrado em média ao redor das torres de resfriamento, são necessários nove anos de inalação para o desenvolvimento da doença. Em macacos, seis milhões de microrganismos podem induzir febre e lesões pulmonares microscópicas, porém não ocasionam alterações macroscópicas. Em contrapartida, ratos e hamsters infectados freqüentemente apresentaram a doença que raramente é fatal. Uma explicação para as diferentes suscetibilidades é a diferente capacidade de resistência de macrófagos e linfócitos (YAMAMOTO et al., 1992, TYNDALL et al., 1985). 2.2 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Diversos estudos prospectivos e retrospectivos de pacientes com diferentes tipos de pneumonia mostram que a doença dos legionários tem poucas manifestações clínicas características, se é que possui alguma, não sendo possível distingui-la clinicamente da pneumonia pneumocócica (figura 1) (GOLDMAN; BENNETT, 2001). As manifestações clínicas da doença dos legionários são bem variadas e tipicamente incluem tosse não produtiva, cafaléia, mialgia e fraqueza geral. A maioria dos pacientes é febril e mais de 50% apresentam temperatura corpórea superior a 40ºC. Cerca de um quarto dos pacientes apresentam alterações mentais. A diarréia aquosa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes. As manifestações clínicas aparecem após um período de incubação de 2 a 10 dias (EVENSON, 1998). Dentre as manifestações clínicas incomuns estão a náusea, o vômito, as artralgias, a letargia e a fraqueza. Pacientes com manifestações de agitação, alucinação, depressão, delírio e coma têm sido relatados. Manifestações extrapulmonares não são comuns, mas podem ocorrer secundariamente à bactere-

18 mias, como por exemplo, nos casos de pericardite, miocardite, pielonefrite e pancreatite. Complicações podem levar à falência respiratória, hipotensão, choque seguido de coagulação intravascular disseminada e falência renal (EVEN- SON, 1998). A taxa de letalidade da doença dos legionários não tratada é de 3 a 30%, em pacientes não-imunossuprimidos, e de até 80%, nos pacientes imunocomprometidos. A maioria dos indivíduos anteriormente sadios recupera-se da doença não tratada após 7 a 10 dias de doença grave. A virulência da cepa, grau de comprometimento do sistema imune e a demora do início da terapia antimicrobiana são os fatores de risco relacionados à mortalidade da doença dos legionários (GOLDMAN; BENNETT, 2001, SABRIA; YU, 2002). Uma forma não pneumônica de doença, associada à legionela, é a febre de Pontiac. Essa é uma doença aguda, auto-limitada, geralmente por um período de 2 a 5 dias e manifesta-se por mialgia, febre e calafrios (EVENSON, 1998). 2.3 - DIAGNÓSTICO A doença dos legionários provoca infiltrados alveolares que habitualmente evoluem para a consolidação. O derrame pleural, geralmente de pequeno volume (figura 3), é comum e pode constituir o único achado radiográfico anormal no início da doença. Os resultados de múltiplos exames laboratoriais inespecíficos podem estar anormais, entre elas: proteinúria, piúria, hematúria, leucocitose, leucopenia, trombocitopenia, hiponatremia, hipofosfatemia, hiperbilirrubinemia, elevação da creatina quinase (isoenzima MM) e mioglobinúria. Provas de função hepática, alanina transaminase, aspartato transaminase e fosfatase alca-

19 lina anormais não são freqüentes (EVENSON, 1998, GOLDMAN; BENNETT, 2001). Vários testes laboratoriais estão disponíveis para o diagnóstico de legionela, incluindo cultura (figura 4), aglutinação em lâmina com partículas de látex (figura 7), radioimunoensaio, imunofluorescência direta e indireta e enzimaimunoensaio (EVENSON, 1998). O diagnóstico definitivo da doença dos legionários é estabelecido através da cultura do microrganismo (figura 4), entretanto, a legionela não cresce nos meios bacteriológicos de rotina utilizados nos laboratórios hospitalares. Para o cultivo de legionela, de amostras do trato respiratório, são necessários meios seletivos, incluindo o Buffered Charcool Yeast Extract Agar (BCYE), suplementado com agentes antimicrobianos. A sensibilidade e especificidade da cultura são de 80 e 100%, respectivamente. O isolamento da legionela permite a classificação microbiológica e a subtipagem por estudo do DNA, para estabelecer ligações epidemiológicas e até mesmo a origem da infecção (SABRIA; YU, 2002). Várias pesquisas para o aprimoramento dos meios de cultura, utilizados no isolamento de legionelas, têm sido realizadas. LIN et al. (1999) descrevem a suplementação do meio BCYE com fluconazol (80 microgramas/ml) e anisomicina (40 microgramas/ml), considerando a possibilidade de crescimento de leveduras que impedem a recuperação de legionelas presentes em amostras clínicas de escarro. Raramente se consegue um bom resultado de cultura para Legionella sp. utilizando-se escarro de expectoração como amostra. A melhor escolha inclui líquido pleural, biópsia pulmonar, aspirado transtraqueal e amostras provenientes de broncoscopia, todas obtidas por procedimentos invasivos. Em vista disso, o diagnóstico é, na maioria das vezes, confirmado através de estudo sorológico, utilizando a técnica de imunofluorescência indireta. A elevação do título de anti-

20 corpos em quatro vezes o valor inicial confirma o resultado (soroconversão). Um outro teste comercializado permite a detecção de antígeno de Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina. Esse sorotipo é responsável por cerca de 90% dos casos de infecção aparente de legionelose. Ambos os testes, imunofluorescência indireta e detecção de antígeno na urina demonstraram taxas de 99% e maiores que 90% de especificidade e sensibilidade, respectivamente (EVEN- SON, 1998). Muitos testes comerciais para detecção de legionela já estão disponíveis. Esses são baseados no método de imunofluorescência direta, utilizando anticorpos marcados com isotiocianato de fluoresceína e apresentam uma sensibilidade que varia de 25 a 75% e uma especificidade superior a 95%. Resultados falso-positivos utilizando testes diagnósticos para legionela já foram relatados, principalmente causados por esporos de Bacillus cereus. Quando o material e- xaminado pelo método direto for do trato respiratório, podem ocorrer reações cruzadas com outras bactérias, como, por exemplo, Pseudomonas aeruginosa (FLOURNOY et al., 1988, OPLUSTIL et al., 2000). Métodos de detecção de antígenos urinários de legionela através de imunoensaio utilizando anticorpo policlonal também têm sido comercializados e parecem ser eficientes, principalmente quando utilizados para triagem de rotina em populações de alto risco, visando a um rápido diagnóstico e início da terapia antimicrobiana (KASHUBA; BALLOW, 1996). Um estudo prospectivo com 155 pacientes de clínicas e hospitais afiliados à Universidade de Lousville demonstrou a possibilidade de pesquisa de Legionella sp. em amostras obtidas com zaragatoa da garganta, utilizando a reação em cadeia da polimerase PCR. Os autores concluem que esse método é rápido, específico e sensível, podendo simplificar muito o diagnóstico de infecções do trato respiratório inferior causadas por Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, e Chlamydia pneumoniae. A seqüência selecionada para o diagnóstico de

21 Legionella foi um fragmento de 108 pares de base (bp) do gen 5S rrna, cuja detecção foi confirmada por comparação a padrões moleculares (RAMIREZ et al., 1996). Não há um único teste laboratorial totalmente satisfatório para o diagnóstico de legionelose. A cultura complementada pela imunofluorescência direta ou pesquisa de antígenos na urina seria o procedimento recomendado. Recentemente foi descrito o isolamento de Legionella pneumophila sorogrupo 1 em um paciente HIV positivo na Itália, o que estava sendo considerado até o momento raríssimo (OPLUSTIL et al., 2000, FRANZIN et al., 2002). 2.4 - TRATAMENTO A demora na administração da terapia apropriada nos casos de pneumonias causadas por legionelas pode aumentar significativamente a mortalidade, portanto, a terapia anti-bacteriana específica pode ser incluída no tratamento, principalmente nos casos severos de pneumonias adquiridas na comunidade (STOUT; YU, 1997). A eritromicina tem sido, historicamente, o medicamento de escolha no tratamento das infecções causadas por Legionella sp.. O pouco uso da eritromicina atualmente deve-se a seus efeitos colaterais, como a intolerância gastrintestinal e ototoxidade. Recentemente, novos macrolídeos e quinolonas são os antibióticos de escolha, especialmente a azitromicina que tem demonstrado maior atividade in vitro e maior absorção intracelular e no tecido pulmonar (EVEN- SON, 1998, STOUT; YU, 1997, PACIFICO; CHIESA, 2002). A azitromicina é atualmente a primeira linha de tratamento para infecções causadas por espécies de legionela, servindo como terapia empírica para pneumonias adquiridas na comunidade e no tratamento de pacientes não internados, como crianças menores de 16 anos de idade e adolescentes que são

22 submetidos à terapia oral. A eficácia clínica da azitromicina no tratamento de pneumonias adquiridas na comunidade ou doença dos legionários em crianças menores de 16 anos ainda não foi estabelecida (PACIFICO; CHIESA, 2002). As legionelas produzem uma cefalosporinase que inviabiliza a utilização de penicilinas e cefalosporinas no tratamento da infecção. Os aminoglicosídeos também não são efetivos no tratamento da doença dos legionários (GOLDMAN; BENNETT, 2001). A ciprofloxacina ou levofloxacina é indicada principalmente no tratamento da doença dos legionários em pacientes transplantados, haja vista a interação farmacológica dos macrolídeos e da rifampicina com medicamentos imunossupressores, como as ciclosporinas (STOUT; YU, 1997). Complicações de pneumonia aguda durante a gravidez podem levar a sérias conseqüências, tanto para a gestante quanto para o feto. Streptococcus pneumoniae continua sendo o patógeno bacteriano mais comum, mas Legionella pneumophila também precisa ser considerada, principalmente na doença multisistêmica severa, a qual pode induzir um parto prematuro (EISENBERG et al., 1997). A terapia farmacológica deve ser administrada por via endovenosa até se obter melhora clínica, que costuma ser observada em dois a quatro dias. Uma vez obtida a melhora clínica, a terapia é mantida por via oral. O total da duração da terapia é de 10 a 14 dias, porém, 21 dias têm sido recomendados para pacientes com comprometimento imunológico ou aqueles com evidências da doença em radiografia torácica. Entretanto, na maioria dos casos, 5 a 10 dias de terapia com azitromicina tem-se mostrado suficiente (GOLDMAN; BENNETT, 2001). 2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS

23 O entendimento do modo de transmissão das legionelas dos seus reservatórios naturais para o homem é fundamental para a adoção de medidas preventivas da doença dos legionários. A contaminação do homem pelas legionelas é comumente facilitada por equipamentos que produzem aerossóis, tais como, condensadores de evaporação, umidificadores de ar, torres de resfriamento, chafarizes e aerossóis de água potável formados por chuveiros e nos sistemas de ar condicionado. Fontes de água parada ou sedimentos em reservatórios de água precisam ser eliminados e os umidificadores de ar devem ser devidamente higienizados regularmente. Uma das principais fontes de contaminação do homem pela legionela são os sistemas de distribuição de água (EVEN- SON, 1998). Nos últimos 13 anos, vários métodos de desinfecção dos sistemas de distribuição de água, principalmente de hospitais, têm sido testados com relativo sucesso. Os três métodos atualmente utilizados são: (a) superaquecimento da água de 70 a 80ºC, (b) instalação de unidade de ionização com cobre e prata e (c) hipercloração da água, com uma concentração de cloro de 6 a 8 ppm (STOU; YU, 1997). Nenhum dos métodos atualmente é considerado ideal, haja vista que são laboriosos, permitem a recolonização pela bactéria, em longo prazo provocam corrosão dos encanamentos, podendo assim liberar bioprodutos carcinogênicos na água de consumo. Alguns métodos promissores estão ainda em fase de estudos, incluindo a utilização de dióxido de cloro e da monocloramina (SABRIA; YU, 2002). A detecção e quantificação de Legionella sp. no ambiente, particularmente nos sistemas de distribuição de água em hospitais, é um dos pontos fundamentais na análise de risco, principalmente em hospitais onde pacientes com comprometimento imunológico são tratados. Os guias de prevenção de infecções nosocomiais muitas vezes possuem aspectos técnicos de vigilância e pre-

24 venção não padronizados, dificultando consideravelmente o trabalho das pessoas treinadas para tal função (RUEF, 1998). 3 LEGIONELOSE GANHA CONTROLE QUÍMICO Conforme elucidado anteriormente, existem alguns tipos de prevenção contra a legionelose, porém muitos ainda em fase de estudo. Atualmente, tem sido utilizado métodos químicos, inclusive aqui no Brasil, que tem demonstrado bons resultados, como veremos a seguir. 3.1 - BIOCIDAS Famosa por ter sido a causadora da morte do ministro das comunicações, Sérgio Motta, em 1998, a legionelose ganhou uma solução química de prevenção. Muito freqüente em sistemas de resfriamento de prédios e fábricas, onde pode infectar as pessoas por meio do ar condicionado ou nas proximidades das torres, e em quaisquer sistemas de abastecimento de água, as bactérias podem agora ser combatidas por programas de desinfecção desenvolvidos por grandes empresas de tratamento de água e ar-condicionado, como a Ondeo Nalco e BeatzDearborn. Conforme explicado pelo gerente de marketing da BetzDearborn, Ricardo Fernandes, seria prudente incentivar o tratamento regular por meio de produtos químicos testados e que tenham demonstrado eficácia na prevenção de lodo, corrosão e incrustações, algas ou populações bacterianas numerosas. A minimização dos riscos causados pela bactéria Legionella requer, além da utilização e aplicação de produtos químicos, a realização de uma série de medidas preventivas de segurança. A BetzDearborn desenvolveu um conjunto de medidas e de recomendações específicas.

25 Em suma, o tratamento engloba a aplicação contínua de cloro ou de bromo, com residual de cloro ou bromo livre, conforme o grau de impurezas do sistema. Para sistemas limpos, por exemplo, o ideal é a manutenção de cloro livre de 0,5 a 1,0 ppm continuamente. Adicionalmente, recomenda-se a aplicação de biocidas não-oxidantes, principalmente em sistemas potencialmente suscetíveis ao crescimento de bactérias não-oxidantes. 3.2 - A DESINFECÇÃO Para sobreviver, a legionela requer umidade, propagando-se por meio das gotículas de aerossol contidas no ar que sai das torres de resfriamento, podendo ser inaladas pelas pessoas que se encontram próximos a esses locais. A contaminação normalmente ocorre pela água de reposição. Normalmente elas não se proliferam na água de resfriamento, embora a quantidade de bactérias existentes na água possa aumentar devido a evaporação. Sabe-se atualmente que a legionela se prolifera basicamente dentro de protozoários, encontrados principalmente nas áreas biocontaminadas. Estas áreas são caracterizadas por lodo microbiano, sedimentos lodosos e a existência de água estagnada nas á- reas sem saída. Há casos em que a desinfecção precisa ser feita em caráter de emergência. Nesses casos, é recomendado que esta seja realizada quando existem níveis muito elevados de legionela (ou seja, > 1.000 CFU/ml). Mas também há casos comprovados ou suspeitos de doença dos legionários possivelmente associados à torre de resfriamento ou ainda se voltarem a ocorrer contagens microbianas totais demasiadamente elevadas (> 100.000 CFU/ml) 24 horas após uma desinfecção rotineira. Nessas emergências, deve-se remover a carga térmica do sistema de resfriamento, desligar todos os ventiladores e a descarga do sistema. Mantêm-se,

26 por outro lado, as válvulas de água de reposição abertas e fecha-se entradas de ar do edifício nas áreas vizinhas à torre de resfriamento (especialmente as que estiverem localizadas a favor do vento) até terminar a limpeza. Com as bombas de recirculação de água em operação, adiciona-se biocida em quantidade suficiente para obter 25 a 50 ppm de halogênio residual livre e um biodispersante adequado (e um anti-espumante, se necessário). Em conjunto, deve-se manter 10 ppm de halogênio residual livre durante 24 horas e adicionar novamente o biocida, conforme necessário, para manter um residual de 10 ppm. É importante também monitorar o ph do sistema. Como a taxa de desinfecção por halogênio diminui com a elevação do ph, pode-se a- dicionar ácido e/ou reduzir os ciclos a fim de alcançar e manter um ph menor do que 8 (para biocidas à base de cloro) ou 8,5 (para biocidas à base de bromo). O dreno do sistema segue para um esgoto sanitário. Se a unidade tiver licença para descarregar para água superficial, será necessário efetuar a desalogenação. Após isso, repete-se todos os procedimentos anteriores e inspecionase após a segunda etapa de drenagem. Se existir um biofilme, haverá a necessidade de nova desinfecção. Quando não for notado nenhum biofilme, limpa-se mecanicamente o enchimento, os suportes da torre, as divisórias das células e o reservatório da torre. Por fim, deve-se encher novamente a torre e recarregar o sistema para obter 10 ppm de halogênio residual livre e carregar o sistema com os produtos adequados para controle de corrosão e depósito, recolocando a torre de resfriamento em funcionamento. Para se detectar as bactérias vivas na água, o centro para controle e prevenção de doenças dos Estados Unidos (CDC) considera que a cultura bacteriana é o único método confiável. Deve-se colher no mínimo 100 ml de água em garrafas estéreis, colocá-las em um recipiente que disponha de isolamento e remetê-las ao laboratório dentro de 24 horas. Deve-se fazer o possível para detectar e colher lodo e sedimentos, pois esse material pode conter as concentra-

27 ções mais altas de legionela. Outros métodos incluem: Fluorescência Direta de Anticorpo (DFA), estudos sorológicos baseados em Fluorescência Indireta de Anticorpo (IFA) e Teste de Antígeno Urinário. O teste de gene Reação em Cadeia Polimerase (PCR) tem sido aplicado à legionela, mas não existe um kit de teste comercial. Esses métodos podem constituir ferramentas valiosas de seleção e identificação, sendo que os resultados podem ser obtidos entre 2 e 4,5 horas (QUÍMICA E DERIVADOS, 2009). A partir da morte do, então, Ministro das Comunicações, Sérgio Motta, e o recente caso de um ginecologista em Belo Horizonte, em virtude da infecção por Legionella presente no sistema de ar-condicionado, o Ministério da Saúde decretou a Portaria 3523/98, exigindo a higienização mensal dos aparelhos de arcondicionado, sendo que esse procedimento deve ser realizado por um produto biodegradável e devidamente notificado na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A Portaria declara o seguinte: Todos os sistemas de climatização devem estar em condições adequadas de limpeza, manutenção, operação e controle, observadas as determinações, a seguir relacionadas, visando à prevenção de riscos à saúde dos ocupantes: a. manter limpos os componentes do sistema de climatização, tais como: bandejas, serpentinas, umidificadores, ventiladores e dutos, de forma a evitar a difusão ou multiplicação de agentes nocivos à saúde humana e manter a boa qualidade do ar interno; b. utilizar, na limpeza dos componentes do sistema de climatização, produtos biodegradáveis devidamente registrados no Ministério da Saúde para esse fim (BRASIL, 1998). Existe atualmente no mercado um produto específico para este fim, desenvolvido por uma grande empresa brasileira, que promove a adequada higienização e desinfecção dos sistemas de ar-condicionado. 4 - FATORES DE RISCO E PONTOS CRÍTICOS

28 Por se tratar de doença bastante grave, devemos ter ciência dos fatores que determinam os riscos e alguns pontos importantes na prevenção e controle: * Sistemas e equipamentos Sistemas de abastecimento de água; Redes prediais de água quente e fria; Sistemas de ar condicionado; Torres de resfriamento; Evaporadores / Condensadores; Humidificadores. * Fatores de risco Estagnação da água; Condições de temperatura ótima para o desenvolvimento da legionella 35 a 45ºC; Tempo de uso e complexidade do sistema; Possibilidade de comunicação entre os vários setores. * Avaliação dos riscos: Itens a ponderar Presença de legionella (concentração e espécie); Presença de bactérias heterotróficas, protozoários e algas; Presença de nutrientes; Presença de biofilmes;

29 Presença de produtos de corrosão e de incrustração; Programa de manutenção; Plano de prevenção e controle; Procedimentos de comunicação do risco. * Pontos críticos Zonas de água parada: depósitos, caldeiras, termoacumuladores, setores da rede de abastecimento predial pouco utilizados, pontos de abastecimento com pouca utilização (ex: torneiras e chuveiros). Zonas da rede de água quente com temperatura < 50ºC; Zonas da rede de água fria com temperatura > 20ºC; Locais suscetíveis à corrosão e incrustração. 5 - MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE Critérios de construção; Procedimentos de manutenção; Controle analítico; Procedimentos de desinfecção e descontaminação. * Critérios de construção do sistema Redes de abastecimento predial: utilização de materiais com características anticorrosivas, evitar o uso de linho ou borrachas naturais nas junções, projeção de acesso para as operações de limpeza;

30 Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): localização das torres, localização das entradas de ar, dispositivos não produtores de aerossóis; Piscinas e jacuzis: filtros de areia, sistemas de cloração automáticos. * Procedimentos de manutenção da rede de abastecimento * Redes prediais de água: Níveis de cloro residual livre entre 0,2 e 0,4 mg/l (em água para consumo não deve ultrapassar os 0,5 mg/l); Desinfecção com recurso de ionização; Descargas semanais em torneiras e chuveiros. * Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): Controlar a multiplicação bacteriana através do uso criterioso de i- nibidores de corrosão, inibidores de incrustração e controle microbiológico; Higienização de tanques, tubulações e filtros.

31 * Piscinas e jacuzis: Níveis de cloro residual livre entre 1 e 2 mg/l; Lavagem diária do filtro de areia; Controle de ph; Renovação semanal da água das jacuzis e renovação diária de 2 a 5% da água das piscinas. * Procedimentos de controle analítico Redes de abastecimento predial: monitorização mensal e revisão anual; técnica de coleta; Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): análises regulares em pontos críticos (parâmetros químicos e microbiológicos); pesquisa de bactérias gênero Legionella apenas em casos suspeitos; Piscinas e jacuzis: análises regulares em pontos críticos (parâmetros químicos e microbiológicos). * Procedimentos de descontaminação

32 Redes de abastecimento predial: limpeza cuidadosa; desinfecção química (cloro e derivados figura 8) e desinfecção térmica (entre 60 e 70ºC para sistemas de água quente). Sistemas de ar condicionado (torres de resfriamento): desligar os ventiladores e a bomba de circulação de água; isolar os equipamentos elétricos (exceto a bomba de circulação de água de resfriamento); cloração da água e descarga para o esgoto (após 6 h); limpeza. Piscinas e jacuzis: limpeza; desinfecção química; desinfecção térmica. 6 - PESQUISA DE Legionella pneumophila NAS REDES DE ABASTE- CIMENTO HOSPITALAR As espécies de legionella (bacilos aeróbios gram-negativos) são largamente distribuídas em ambientes aquáticos. A família Legionellaceae engloba um grupo de bactérias fastidiosas que requerem técnicas especiais de isolamento, das quais Legionella pneumophila é o membro mais comumente encontrado como causa de doença humana ou agravamento das condições de saúde. Veremos adiante uma pesquisa para verificar as condições de hospitais da rede pública, escolhidos aleatoriamente, para o desenvolvimento de Legionella pneumophila, e assim contribuir com a discussão sobre a legislação e normalização técnica na rede, com fins de controle e prevenção deste bacilo na rede hospitalar brasileira. Em paralelo, foram avaliados alguns parâmetros físicoquímicos e colimétricos (coliformes totais e termotolerantes), visando definir a

33 qualidade total da água utilizada. Os resultados mostram a presença de coliformes e de Legionella sp. na água utilizada nos hospitais monitorados. Sendo assim, é imprescindível a manutenção da qualidade da água consumida nos hospitais assim como, a realização de testes biológicos de controle para a detecção de L. pneumophila para se obter a segurança necessária em um ambiente hospitalar. Segundo SCHULTZ et al. (2005), a pneumonia nosocomial, diagnosticada conforme os critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), é responsável por cerca de 15% de todas as infecções hospitalares, ocupando o segundo lugar em frequência. Os autores também apontam que nos Estados Unidos ocorrem cerca de 23.000 casos anuais de legionelose (figura 5). A L. pneumophila é a segunda maior causa de pneumonia, suplantada apenas por Streptococcus pneumoniae e é responsável por diversos surtos anuais de pneumonias de origem hospitalar. Apresenta ainda uma alta taxa de mortalidade, cerca de 40% em pacientes com infecção hospitalar, podendo chegar a 80% em pacientes com comprometimento do sistema imune. A taxa de letalidade varia entre 5 e 20% quando adquirida na comunidade. Pacientes com enfermidades crônicas graves ou com imunodepressão têm alto risco de infecção por legionella. Diabetes mellitus, doença pulmonar crônica, neoplasias não-hematológicas, tabagismo e idade avançada configuram risco moderadamente aumentado. A presença de doenças subjacentes e idade avançada aumentam a mortalidade por legionelose (CDC, 2004). No Brasil, as pneumonias são a primeira causa de morte entre as doenças respiratórias, e abstraindo-se as causas externas, ocupam o quarto lugar na mortalidade geral. Estima-se que cerca de 1.900.000 casos de pneumonias o- corram anualmente e, segundo a escassa literatura a esse respeito, L. pneumophila pode ser a causa de 6% dessa morbidade (ROCHA, 1998; PEREIRA et al., 2002).

34 VERONESI et al. (1984) em um inquérito sorológico em doadores de sangue e trabalhadores de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) de três hospitais de São Paulo encontraram anticorpos em 19% das amostras testadas num universo de 800 pacientes. LEVIN et al. (1991) pesquisaram um surto epidêmico em uma unidade de transplante renal em São Paulo, identificando a L. pneumophila como causa, e sinalizando a necessidade de um monitoramento regular e eficiente deste microrganismo no ambiente hospitalar. Tendo em vista que a função primeira da saúde pública é no controle e prevenção de agravos à saúde, e considerando que a presença dessa bactéria no meio hospitalar pode aumentar os agravos aos pacientes, destaca-se com esta pesquisa a importância de se ter a implementação operacional de normas preventivas neste sentido. Segundo ROCHA (1998) o comportamento epidemiológico no Brasil é semelhante ao do resto do mundo, portanto, se explorarmos os dados da literatura em relação à letalidade por essa bactéria, podemos esperar mais de 6.000 óbitos por ano no Brasil, em decorrência de pneumonias por L. pneumophila, casuística comparável com a da tuberculose e maior que a da meningite.. A seguir vamos verificar as condições de alguns hospitais do Estado do Rio de Janeiro, quanto à presença de L. pneumophila, e assim contribuir na sensibilização de se ter uma normalização técnica na rede hospitalar, com fins de controle e prevenção deste bacilo neste ambiente. 7 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA: FATORES DE RISCO DE CONTAMINA- ÇÂO POR Legionella NOS SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA Alguns parâmetros ambientais naturais condicionam a colonização e multiplicação de bactérias, enquanto que outros parâmetros artificiais influenciam

35 sua amplificação e disseminação. Nos sistemas de abastecimento de água, os principais fatores que propiciam o aparecimento das condições ambientais ótimas para o desenvolvimento da legionella são: a) temperatura da água entre 20 e 50ºC (crescimento ótimo entre 35 e 45ºC); b) condições de ph entre 5 e 8; c) zonas de estagnação de água (reservatórios, tubulações dos sistemas prediais, tanques de arrefecimento, pontos de extremidade das redes pouco utilizados etc.); d) aparecimento de sedimentos na água que suportam a microbiota, como algas e protozoários; e) presença de I-cisteína, sais de ferro e de zinco (devido aos fenômenos de corrosão) e matéria orgânica; f) presença de biofilmes; e g) presença de materiais porosos e de derivados de silicone nas redes prediais potenciando o crescimento bacteriano (BUTLER et al., 1997; LIN et al., 1998; BERRY et al., 2006). Os sistemas e equipamentos que oferecem maior risco são aqueles que produzem aerossóis, através da formação de gotas de água contaminadas, que podem penetrar no sistema respiratório atingindo os alvéolos pulmonares e causar a infecção (chuveiros, aspersores, etc.). Deve notar-se, contudo, que se conhecem cerca de 48 espécies de legionella e que foram já identificados cerca de 65 sorogrupos, associando-se 20 deles a estágios patológicos em seres humanos. Só estes últimos podem causar acometimentos severos (pneumonia e contaminação no corte cirúrgico, por exemplo) em pessoas expostas à água contaminada (GUTIERREZ et al., 2006). Por outro lado, a ecologia e sobrevivência das legionellas no ambiente, principalmente em reservatórios de água, é intimamente favorecida por protozoários (Hartmanella vermiformis, Tetrahymena pyriformes) e amebas (Acanthamoeba castellani, Naegleria spp.) que podem dar suporte à multiplicação de L. pneumophila. O mecanismo infeccioso acontece pela invasão de L. pneumophila nestes hospedeiros, que se apropria de seus macromoléculas intracelulares para realizar uma multiplicação intracelular. Segue então, a fase de replicação

36 intracelular até o ponto em que lesam a célula hospedeira e invadem novos hospedeiros (CIRILLO et al., 1994; PHILIPPE et al., 2006). 8 COLETA DE AMOSTRAS A verificação do desenvolvimento de L. pneumophila foi realizada em hospitais que permitiram a elaboração da pesquisa. Assim, cinco hospitais no Estado do Rio de Janeiro participaram do estudo, realizado entre março e maio de 2006. As amostras foram coletadas nos reservatórios de água desses hospitais, e todas apresentaram resultados positivos para a presença de L. pneumophila. Na seqüência do trabalho foram pesquisados somente os dois hospitais que apresentaram o pior quadro. Coletas semanais de água foram feitas nos dois hospitais selecionados por 10 semanas consecutivas. A amostragem foi realizada de um ponto d água no ambulatório desses estabelecimentos (VICKERS et al., 1987; STOUT et al., 2007). Foram feitas 200 análises, com 140 análises físico-químicas, 40 análises colimétricas e 20 análises para legionella. 8.1 COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS FÍSICO-QUÍMICAS As amostras foram coletadas em volume de 500 ml em frascos esterilizados, sendo submetidas a exames laboratoriais para: sólidos dissolvidos totais, ferro, cloro residual, sulfato, cloretos, dureza e ph. A metodologia empregada está preconizada pela American Public Health Association (APHA, 2001). 8.2 COLETA DE AMOSTRAS PARA PROVAS MICROBIOLÓGICAS: ANÁLISE DE COLIFORMES TOTAIS E TERMOTOLERANTES

37 Para as análises de coliformes totais e termotolerantes utilizaram-se frascos estéreis contendo 50 microlitros de uma solução de tiosulfato de sódio (Na2S2O2) a 1%, de forma a neutralizar qualquer cloro residual. Foram coletados 100 ml para as análises, utilizando o método de filtração por membrana. Todas as amostras foram, em prazo máximo de seis horas, encaminhadas para exames laboratoriais acondicionadas em banho de gelo e ao abrigo da luz. 9 ANÁLISE DAS AMOSTRAS 9.1 ISOLAMENTO DE COLIFORMES FILTRAÇÂO POR MEMBRANA O volume da amostra foi filtrado a vácuo utilizando uma membrana de 0,45 micrômetros (Millipore HAWG 04700). A membrana foi colocada em placa de Petri de 47 mm (Millipore PD 100 4700) sobre uma almofada absorvente (Millipore HAWP 04700) saturada com meio líquido. Nas análises de coliformes totais a almofada absorvente foi saturada com 20 ml do meio de cultura Endo Broth (BBL Microbiology Systems, USA). Incubou-se o material a 37ºC por 22-24 horas. Nas análises de coliformes termotolerantes a almofada absorvente foi saturada com 20 ml do meio de cultura FC Broth (BBL Microbiology Systems, USA). Incubou-se o material a 44,5ºC por 22-24 horas. 9.2 ANÁLISES DE L. pneumophila Para as análises de L. pneumophila utilizaram-se frascos estéreis contendo 750 microlitros de uma solução de tiosulfato de sódio (Na2S2O3) a 1%, de forma a neutralizar qualquer cloro residual. Foram coletados em cada hospital 1500 ml e para o isolamento e concentração de L. pneumophila utilizando-se o

38 método de filtração por membrana. Todas as amostras foram, em prazo máximo de seis horas, encaminhadas para exames laboratoriais acondicionadas em banho de gelo e ao abrigo da luz. 9.3 - ISOLAMENTO DE Legionella (FILTRAÇÃO POR MEMBRANA) As legionellas são incapazes de crescer em meio de cultura como ágarsangue ou qualquer outro comumente usado em laboratórios clínicos. Para isolamento de L. pneumophila foram utilizados os seguintes procedimentos: a) a- pós filtração, a membrana de 0,45 micrômetros (Millipore HAWG 04700) foi colocada assepticamente em um erlenmayer estéril de 30 ml com tampa de rosca contendo 5 ml de água destilada estéril com 8 pérolas de vidro. A solução foi vigorosamente homogeneizada; b) procedeu-se, então, o tratamento ácido (eliminação da microflora competitiva). Retirou-se 1 ml da solução anterior, colocou-se 9 ml de tampão HCL-KCL, homogeneizou-se e deixou-se a solução em repouso por 3 minutos; c) após o período de reação, foi inoculado 0,1 ml em uma placa de Petri com BCYE Selective Agar GVPC (Oxoid). Incubaram-se a 35ºC em estufa com atmosfera umidificada, por 24-72 horas; d) as colônias foram então especificadas bioquimicamente (Legionella Látex Test Legionella species test reagent DR0803M, Legionella pneumophila serogroup 1 DR0801M, Legionella pneumophila serogroup 2-14 DR0802M, OXOID). 10 - RESULTADOS Os resultados das análises físico-químicas e colimétricas da água dos hospitais A e B podem ser observados nas Tabelas 1, 2 e 3.

39 Tabela 1 Análises físico químicas da água do Hospital A Amostras Parâmetros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sólidos dissolvidos totais (mg/l) 865 943 1105 1145 997 980 880 910 940 935 Ferro (mg/l) 0,22 0,14 0,21 0,23 0,26 0,26 0,27 0,24 0,20 0,13 Cloro residual (mg/l) 0,8 1,2 0,3 0,5 1,3 1,5 1,4 1,9 1,1 1,6 Sulfato (mg/l) 188 170 125 222 234 190 201 216 178 165 Cloretos (mg/l) 134 122 156 141 198 151 157 149 155 173 Dureza (mg/l) 334 412 417 219 253 214 278 226 197 184 ph 6,7 6,1 5,3 5,5 6,4 5,6 6,3 6,0 5,7 6,1 Tabela 2 Análises físico-químicas da água do Hospital B Amostras Parâmetros 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sólidos dissolvidos totais (mg/l) 680 550 605 588 493 555 603 662 545 679 Ferro (mg/l) 0,22 0,31 0,17 0,12 0,16 0,2 0,17 0,28 0,23 0,24 Cloro residual (mg/l) 0,5 0,8 0,4 0,2 1,1 0,6 0,0 0,9 1,1 0,4 Sulfato (mg/l) 188 133 145 178 222 210 98 94 123 165 Cloretos (mg/l) 110 93 99 82 78 110 102 134 156 169 Dureza (mg/l) 293 228 415 419 398 325 311 229 199 426 ph 6,0 6,2 5,1 6,7 6,3 5,9 5,2 5,6 6,0 5,3 Tabela 3 Análises colimétricas para o Hospital A e Hospital B Hospital A Hospital B Amostras Coliformes totais/ 100 ml Coliformes termotolerantes/ 100 ml Coliformes totais/ 100 ml Coliformes termotolerantes/ 100 ml 1 6,7 x 10 2 1,2 x 10 2 0 0 2 0 0 1,6 x 10 2 0 3 0 0 4,2 x 10 3 2 x 10 2 4 0 0 2 x 10 3 0,5 x 10 2 5 0 0 7 x 10 3 3 x 10 2

40 6 0 0 1,3 x 10 4 7 x 10 2 7 0,7 x 10 2 0 0 0 8 0 0 3,2 x 10 2 0,3 x 10 2 9 2 x 10 4 0,9 x 10 2 5 x 10 4 4 x 10 2 10 0 0 1,8 x 10 2 0 Fonte: RECIIS R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde, v.1, n.2, jul dez., 2007 Os resultados dos parâmetros físico-químicos foram confrontados com os valores máximos permitidos pela Portaria 518 (2004), que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Observa-se que todas as amostras estão em conformidade com a portaria: os sólidos dissolvidos totais possuem concentrações menores que 1000 mg/l, as concentrações de ferro são inferiores a 0,3 mg/l, as concentrações de cloro residual são menores que 2,0 mg/l, os sulfatos são inferiores a 250 mg/l, os cloretos inferiores a 250 mg/l, a dureza se antevê inferior a 500 mg/l e ph na faixa entre 6,0 e 9,5. Segundo a Portaria 518 (2004), a água potável para consumo humano e a água na saída do tratamento devem apresentar o seguinte padrão microbiológico: os coliformes termotolerantes e totais devem estar ausentes nas amostras de 100 ml. Observando-se as análises colimétricas dos Hospitais A e B, percebe-se a presença destas bactérias em algumas amostras, contrariando a determinação da Portaria. Pormenorizando as análises buscou-se, adicionalmente, avaliar a identificação de outras espécies de legionellas no intuito de qualificar o teor de contaminação desta espécie naquele círculo hospitalar. Obteve-se assim a identificação de outras espécies de legionella. No hospital A isolou-se Legionella miedadei e no hospital B isolou-se Legionella bozemanii, Legionella anisa, Legionella miedadei e Legionella pneumophila sorogrupos 3 e 4.