SEMIOLOGIA E PROPEDÊUTICA UROLÓGICA
Semiologia - definição Estudo dos sinais e sintomas de uma doença; semiótica; sintomatologia Propedêutica : conjunto de indagações orais e de técnicas de exame físico que serve como base para orientar investigação com exames e chegar ao diagnóstico
Urologia Especial: Pré-natal,criança,adolescente,adulto,geriátrico Habilidades: diagnóstico, tratamento clínico e cirúrgico das doenças do sistema genitourinário. História completa e exame físico : ``fundamental``
História Princípio da avaliação do paciente Permite elucidar o diagnóstico provável Dificuldades: ansiedade, relação médicopaciente, uso da línguagem, nível educacional e cultural Paciente confortável e captar a sua confiança Tempo suficiente ( paciente e médico )
Queixa principal Sintomas urinários - conhecimento Permite a procura direta do urologistas como primeira consulta Queixa principal início da formulação do disgnóstico, porém identifica também outros problemas Considerações:duração,severidade,cronicidade,peri odicidade,grau de deficiência
Dor Mecanismo: do trato genito-urinário pode ser severa, associa-se à obstrução ou inflamação Inflamação: envolve o parênquima do órgão ( edema e distensão da cápsula prostatite, pilonefrite e epididimite ) Mucosa bexiga e uretra,mais disconforto
Dor renal Ângulo costovertebral lateral, lateral ao músculo sacroespinal e sob a 12a. Costela Irradiação flanco, umbigo, testículo e lábios vaginais Renal x retroperitoneal Constante ( inflamação) X Intermitente (obstrução) Cólica: obstrução ureteral intensifica com a peristalse ureteral e aumento da pressão intrapiélica renal
Dor renal e Sintomas gastrointestinais Estímulo reflexo de gânglios celíacos Proximidades de órgãos adjacentes(fígado,pâncreas,duodeno, vesícula e cólon) Patologias intraperitoneais a diminuição da movimentação corpórea minimiza a dor Dor renal = agitação motora
Dor vesical Distensão ou inflamação da bexiga Retenção urinária aguda Retenção urinária crônica diabéticos e bexiga neurogênica flácida Dor suprapúbica intermitente: cistite
Disúria Micção difícil e por isso, dolorosa ESTRANGÚRIA : forma extrema de disúria, dificuldade e dor à micção, acompanhada de espasmos em intensa cistite
Dor prostática Secundária à inflamação Edema e distensão da cápsula prostática Local: abdome inferior, inguinal, perineal,lombosacral e/ou retal Frequentemente associada à sintomas urinários irritativos Pode causar retenção urinária aguda
Dor peniana Flacidez: secundário à inflamação da bexiga e uretra com reflexo para o meato uretral externo Ereção : doença de peyronie, priapismo Parafimose
Dor Testicular Edema Folículo piloso infectado ou cisto sebáceo Epididimite, torsão Gangrena de fournier infecção necrotizante que origina-se no escroto e pode progredir e ser fatal Dor escrotal crônica: hérnia inguinal, hidrocele, varicocele
Hematúria Presença de sangue na urina, proveniente das vias urinárias acima da uretra anterior Hemouretrorragia ( uretrorragia) perda de sangue através do meato uretral externo fora da micção
Hematúria Microscópica ( >3hem./campo grande aumento) Macroscópica Inicial : início da micção, uretro-cérvico-prostática Final: geralmente de origem vesical Total : toda a micção, renal ou ureteral Associada à dor : inflamação ou obstrução do trato urinário
Hematúria com coágulos Geralmente pode indicar grau maior de sangramento Amorfos ou vermiformes( inferior ou superior ) Vermiforme = ureter Macroscópica = ``cistoscopia``
Sintomas do trato urinário inferior `` prostatismo``- origem não obrigatória Irritativos e obstrutivos Frequência miccional Redução da força do jato urinário
Sintomas irritativos Adulto normal micção 2 a 8vezes (média 5 ou 6 vezes), vol. 300ml Polaciúria: necessidade imperiosa e freq. de urinar, ``tamúria`` Disúria : dificuldade e dor Noctúria: micção noturna Nictúria:predominância do volume urinário noturno em relação ao diurno Urgência miccional: necessidade de urinar impondo micção urgente Ardor urinário : sensação de queimadura durante a passagem de urina pela uretra
Poliúria Diurese superior a 2.000 ml em 24 horas
Sintomas Obstrutivos Diminuição da força do jato Hesitação miccional: retardo para o início da micção Intermitência : ato involuntário de interromper e reiniciar Gotejamento terminal: Perda após o final da micção secundário à resíduo de urina na uretra bulbar ou prostática Retenção urinária
Escore de sintomas prostáticos internacional (I-PSS)1992 AUA ``Escore total``: Valor de zero a 35 leve: zero a 7 Moderado: 8 a 19 Severo 20 a 35 Zero=nunca 5=sempre 7questões - sintomas 1questão - qualidade de vida de zero( excelente) a 6 ( terrível ) Questões 1. Esvaziamento completo 2. Frequência 3. Intermitência 4. Urgência 5. Jato fraco 6. Forçar o início da micção 7. Noctúria
Incontinência Perda involuntária de urina Contínua : fístula ( vésicovaginal, ureterovaginal), ureter ectópico Incontinência por esforço ( tossir, espirrar, exercícios físicos ), aumento da pressão abdominal
Urgência incontinência miccional Quando a urgência miccional atinge forma extrema, associando-se à incontinência Diferenciar da incontinência de esforço
Incontinência urinária por transbordamento Iscúria paradoxal Incontinência paradoxal Secundária ao quadro de retenção urinária crônica e avançada com grande volume residual de urina Bexiga urinária sempre distendida e nunca esvazia completamente
Enurese Micção involuntária e inconsciente que surge durante o sono de uma criança que ultrapassou os três anos de vida.
Oligúria Diminuição da diurese para volume entre 700ml e 300ml em 24 horas Oligoanúria : diurese abaixo de 300ml em 24 horas
Anúria ( igual a anurese) Supressão da secreção urinária, ausência de urina na bexiga Pós-renal: excretora ou obstrutiva ( via excretora ) Pré-renal : secretora ( insuficiência circulatória, desidratação, anóxia ) Renal : secretora. Resulta de lesão do parênquima renal, também consequente de estado de anúria pré renal
Sinais e sintomas Opsiúria: eliminação maior de urina em jejum do que na digestão ( indica início de hipertensão portal retardo da absorção intestinal) Anisúria: alternância de oligúria com poliúria em afecções hepáticas Pimelúria: presença de gordura na urina;lipúria Pneumatúria: emissão de gás com urina na micção ( diabetis mellitus ou fístula entre o intestino e bexiga diverticulite, ca. de colon, doença crohn) Quilúria: linfa alimentar na urina( comunicação vascular linfático e trato urinário ) Planúria:eliminação de urina por via não uretral
Disfunção sexual Disfunção erétil ( impotência): inabilidade de adquirir e manter uma ereção satisfatória para o adequado relacionamento sexual. Ereção, libido e ejaculação Libido: deficiência androgência ( SNC ou testicular ), depressão ou outras doenças associadas
Ejaculação Fenômeno reflexo, para a expulsão do esperma através das vias genitais Polução: ejaculação noturna Retrógrada: emissão do esperma para a bexiga Precoce : atual inabilidade em retardar a ejaculação o suficiente para a satisfação dos parceiros ( muito rápida )
Ejaculação ausente ( ``anejaculação``) Deficiência androgênica( redução secreção próstata e vasículas seminais) Denervação simpática ( cirurgias retroperitoneais) Agentes farmacológicos ( antagonistas alfaadrenérgicos ) Cirurgia do colo vesical e prostática ( ejaculação retrógrada )
Anorgasmia Incapacidade de chegar ao orgasmo, no coito Geralmente psicogênico Uso de medicamentos psiquiátricos Diabéticos com neuropatia periférica
Hematospermia( hemospermia) Presença de sangue no esperma, emissão de esperma sanguinolento. Após período prolongado de abstinência sexual Processos inflamatórios de próstata e vesículas seminais Investigação específica, geralmente de resolução espontânea
Uretrorréia Corrimento uretral: uretrite Sangramento: carcinoma de uretra
Febre Pielonefrite, prostatite, epididimite Associado à obstrução urinária pode evoluir para septicemia e necessitar de tratamento de urgência
Antecedentes pessoais Diabetes mellitus- disfunção autonômica, alterações urinárias e de função sexual Tuberculose: função renal, obstrução ureteral e UTIs Hipertensão arterial : disfunção sexual e uso de medicamentos Doenças neurológicas Anemia falciforme : necrose papilar e priapismo
Antecedentes familiares Doenças genéticas: renal policística, esclerose tuberosa, doença de von hippellindau, acidose tubular renal e cistinúria História familiar : urolitíase Câncer de próstata: 8 a 10% com história familiar
Uso de medicamentos Disfunção erétil: antihipertensivos Disfunção ejaculatória: psicotrópicos, bloqueadores alfa adrenérgicos Priapismo: antipsicóticos,antidepressivos Redução da espermatogênese: quimioterápicos, drogas, antiandrogênicos Incontinência urinária: relaxantes musculares, histamina Retenção urinária: anticolinérgicos, agonistas alfaadrenérgicos, antihistamínicos (loratadine) Insuficiência renal aguda: antimicrobiano(aminoglicosídeos, quimioterápicos(cisplatina), antinflamatório não hormonal
Cirurgias anteriores Planejamento cirúrgico Alterações anatômicas locais Aderências e fibrose
Tabagismo, uso de álcool e alergias Tabagismo: risco de câncer urotelial de bexiga, doenças vasculares periféricas e disfunção erétil Alcoolismo: neuropatia periférica e autonômica, disfunção hepática, redução de testosterona, atrofia testicular e perda de libido ** parar de fumar pré operatório Ideal = 8semanas ou até 48horas benefício da função pulmonar e cardiovascular Alergias : sempre questionar para a prevenção de complicações
Exame físico Geral : Nutricional : caquexia doenças malignas obesidade doenças endocrinológicas Edema de extremidades: cardiopatias ou nefropatias Linfadenomegalias : - Supraclavicular ( neo. de próstata e testículo ) -Inguinal ( câncer de pênis ou uretra)
Exame físico - Rins Retroperitoneal bilateral, difícil palpação ( diafragma e costelas) Direito mais baixo pelo fígado Possível palpação do polo inferior em crianças e mulheres magras na inspiração profunda Palpação bimanual : deitado o rim é levantado por pressão de trás para diante e associado com a outra mão também comprimindo o abdome anterior na região do flanco
Exame físico - Bexiga Normal : no adulto não palpável Bexiga distendida ( 500ml ) : visível em magros, percussão é melhor do que palpação para o diagnóstico Exame bimanual em pacientes anestesiados : avalia a mobilidade da bexiga e invasão regional de tumor de bexiga ou massa pélvica
Exame de Pênis Fimose, tamanho do pênis em crianças Meato uretral externo : estenose, fenda Doenças venéreas ( condiloma ) Corpo cavernoso : doença de peyronie, curvatura peniana Tumor de pênis : lesão vegetante ou ulcerativa
Exame físico - Escroto Pele : infecção, cisto sebáceo Hidrocele : transiluminação Pequisa de hérnia inguinal Cordão espermático: cistos, varicocele, canal deferente Testículo: tamanho, consistência ( elástica, superfície lisa, nodulação, área endurecida) Epidídimo : posição, consistência, cistos, dor local
Exame do escroto
Exame Digital Retal ( toque retal ) Orientação verbal prévia ( não contrair o esfíncter retal ) Posições: decúbito dorsal com pernas fletidas e bem elevada, genupeitoral, decúbito lateral, ortostática com tronco fletido para diante Uso de luva e lubrificante ( dedo indicador )
Exame Digital Retal Introduzir dedo tônus do esfíncter anal Introduzir o dedo mais profundo possível e avaliar ampola retal Próstata : 3 a 4cm do ânus, semelhante à uma castanha, triangular com o vértice dirigido para baixo e base superior. Consistência elástica semelhante à eminência tenar (dedo polegar ( opondo-se ao dedo mínimo ou mediano ) Bordas arredondadas divididas simetricamente por sulco mediano longitudinal Indolor à palpação ( 3cm de altura e 4cm de largura )
EDR - Prostatite Febre Próstata dolorosa Amolecida Áreas de flutuação ( abscesso?) Não recomendável massagear ( desconfortável, dissemina bactérias )
EDR Hiperplasia Prostática Benigna Consistência elástica e firme, indolor Tamanho aumentado Pouco ( grau I ), Moderado (grau II ), Severo ( grau III ) Nodulações Desaparecimento do sulco mediano
EDR Carcinoma de Próstata Consistência endurecida, lenhosa, nódulos, áreas ou todo o órgão Superfície irregular Tamanho normal ou aumentada de volume Indolor ou dolorosa caso tumor com invasão de tecidos vizinhos
Exame físico Pelve feminina Posição litotomia ou ginecológica Genitália externa e intróito vaginal : atrofia, ulcerações, prolapso de mucosa Manobra de valsalva : cistocele e retocele Palpação da uretra: inflamação crônica ou malignidade, divertículo uretral
Exame físico RN, Criança e adolescente Coluna lombo-sacra ( bexiga neurogênica) Abdome : massa abdominal ( hidronefrose neonatal ), flacidez ( prune-belly ), umbigo( patologias do uráco ), anomalias congênitas ( extrofia de bexiga ) Genital - Feminino: aderências labiais - Masculino : tamanho do pênis, criptorquidia, testículo retrátil, fimose e hipospádia Adolescentes: varicocele e torção testicular