MANUSCRITOS ORIGINALES

MANUSCRITOS ORIGINALES Associação entre índice glicêmico e carga glicêmica dietéticos e doença hepática gordurosa não alcoólica em idosos Larissa Angelo Pinheiro, 1 Helena Alves de Carvalho Sampaio, 1 Antônio Augusto Ferreira Carioca, 2 Clarissa Lima de Melo Portela, 3 Maria Olganê Dantas Sabry, 1 Tatiana Uchôa Passos, 1 Maria Luísa Pereira de Melo, 1 Isabella Barbosa Pereira 1 1 Universidade Estadual do Ceará, 2 Universidade de São Paulo, 3 Universidade de Fortaleza, Brasil. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:206-211 Resumo Objetivo. Investigar se há associação entre índice glicêmico (IG) e carga glicêmica (CG) dietéticos e a presença de doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) em idosos. Métodos. Estudo retrospectivo, composto por 229 pacientes atendidos no Ambulatório de Hipertensão Arterial de um hospital público, 103 portadores e 126 não portadores da DHGNA. A ingestão alimentar foi avaliada quanto ao IG e CG. Resultados. Constatou-se elevada prevalência de IG dietético inadequado, com média de 62,0 ± 6,3 entre portadores e de 62,5 ± 6,5 entre não portadores de DHGNA. O mesmo ocorreu com a CG, respectivamente 101,7 ± 33,3 e 101,4 ± 40,2, entre portadores e não portadores da doença. Não houve diferença estatística entre os valores de IG e CG encontrados na dieta de pacientes com ou sem DHGNA. Conclusão. No grupo avaliado não houve associação entre IG e CG dietéticos com a DHGNA, porém os achados colocam todos os pacientes em maior risco para o desenvolvimento de doenças crônicas. Palavras-chave. Índice glicêmico, doença hepática gordurosa não alcoólica, idoso. Resumen Objetivo. Investigar si existe una asociación entre el índice glucémico (IG) y la carga glucémica (CG), la dieta y la presencia de hígado graso no alcohólico (HGNA) en los ancianos. Métodos. Estudio retrospectivo que incluyó 229 pacientes en el Ambulatorio de Hipertensión de un hospital público, 103 portadores y 126 no portadores de HGNA. Con la ingesta dietética se evaluó el IG y la CG. Resultados. Se encontró una alta prevalencia de IG dietario inadecuado, con una media de 62,0 ± 6,3 entre los portadores de HGNA y 62,5 ± 6,5 entre los no portadores. Lo mismo ocurrió con la CG, respectivamente 101,7 ± 33,3 y 101.4 ± 40.2 entre los portadores y no portadores de la enfermedad. No hubo diferencia estadística entre los valores de IG y CG dietarios encontrados en pacientes con y sin HGNA. Conclusión. En el grupo estudiado no hubo asociación entre el IG y la CG dietarios y el HGNA, pero los hallazgos ponen a todos los pacientes en un mayor riesgo de desarrollar enfermedades crónicas. Palabras claves. Índice glucémico, hígado graso no alcohólico, ancianos. Asociación entre el índice glucémico y la carga glucémica dietarios y el hígado graso no alcohólico en las personas mayores Correspondência: Helena Alves de Carvalho Sampaio Rua Joaquim Nabuco, 500, apto. 402. Meireles. Fortaleza-CE. CEP 60125-120. Brasil. Telefone: (85) 32247800 E-mail: dr.hard@terra.com.br Relationship between dietary glycemic index and glycemic load and nonalcoholic fatty liver disease in elderly Summary Objective. To investigate if there is an association between glycemic index (GI) and glycemic load (GL) of the diet and the presence of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) in the elderly. Methods. Retrospective study, composed of 229 patients seen at the Outpatient Clinic of Arterial Hyperten- 206 Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 43 / Nº 3 / Septiembre 2013

sion in a public hospital, 103 carriers and 126 noncarriers of NAFLD. Food intake was analyzed to GI and GL. Results. We found a high prevalence of inadequate dietary GI, with an average of 62.0 ± 6.3 among patients with NAFLD and 62.5 ± 6.5 among patients without NAFLD. The same occurred with the GL, 101.7 ± 33.3 and 101.4 ± 40.2, respectively, between carriers and noncarriers of the disease. There was no statistical difference between the values of GI and GL found in the diet of patients with and without NAFLD. Conclusion. In the evaluated group there was no association between GI and GL dietetic with NAFLD, but the findings put all of the patients at higher risk for the development of chronic diseases. Key words. Glycemic index, Nonalcoholic fatty liver disease, elderly. A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHG- NA) é uma condição em que ocorre acúmulo de gordura nos hepatócitos, sem associação com um alto consumo de bebidas alcoólicas. 1 A DHGNA está associada com dislipidemia, hipertensão arterial, obesidade e resistência à insulina, 2 existindo uma estreita relação com o desenvolvimento da síndrome metabólica. 3 O crescimento dessa condição é proporcional ao crescimento do diabetes mellitus e da obesidade, podendo chegar até 75% nos indivíduos obesos. 4 Essa afecção constitui-se a principal causa de mortalidade e morbidade quando se consideram as doenças hepáticas. 4 Nos países ocidentais revela-se como a principal doença do fígado. Estima-se que cerca de 20% a 30% da população ocidental tenha DHGNA. 5 Ela engloba desde a esteatose hepática até a esteatohepatite não alcoólica, cirrose e hepatocarcinoma. 6 O tratamento da DHGNA se dá através do controle de fatores de risco e uso de medicamentos. Dentre os fatores de risco destaca-se o fator dietético. 8 Não há, no entanto, consenso quanto aos componentes dietéticos agressores ou protetores. Alguns autores encontraram que portadores da doença possuem uma dieta mais rica em gordura saturada e colesterol e mais deficiente em gordura poliinsaturada, fibras, vitamina C e antioxidantes. 9 Com relação aos macronutrientes da dieta, o carboidrato parece exercer um papel importante no desenvolvimento da DHGNA. A revisão de Lê e Bortoloti 10 apontou associação entre índice glicêmico (IG) da dieta e a presença de esteatose hepática, tanto em humanos como em roedores. No entanto os estudos ainda são escassos para permitirem conclusões definitivas sobre esta associação. Considerando que a prevalência de DHGNA é elevada, que sua inter-relação com alterações características da síndrome metabólica aponta que a idade mais avançada pode ser um fator de risco para seu surgimento e a potencial participação do índice glicêmico e carga glicêmica dietéticos em seu desencadeamento, este estudo tem como objetivo investigar a associação entre índice glicêmico e carga glicêmica da dieta de pacientes idosos e DHGNA. Métodos O estudo desenvolvido é do tipo retrospectivo, pois foi utilizado o banco de dados referente à pesquisa intitulada Inter-relações entre síndrome metabólica, doença hepática gordurosa não alcoólica e fatores nutricionais em idosos hipertensos, 12 realizada junto à clientela atendida no Ambulatório de Hipertensão Arterial de um hospital público de assistência, ensino e pesquisa localizado na cidade de Fortaleza, no período de junho a dezembro do ano de 2009. A referida pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, processo 050203/09. Todos os participantes da pesquisa assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido anuindo participar do estudo. Os pacientes integrantes da pesquisa citada foram em número de 229 e tiveram seu diagnóstico de DHGNA definido segundo a American Gastroenterological Association 1. Foi considerada DGHNA presente, caso a avaliação ultrassonográfica apontasse esteatose hepática, com ou sem alterações bioquímicas associadas e na ausência de excesso de ingestão de bebida alcoólica (abstinência ou consumo de 20-30 g/dia de etanol). A esteatose hepática foi classificada em três estágios, sendo assim definidos: leve (aumento mínimo e difuso da ecogenicidade hepática, com visualização normal do diafragma e das bordas dos vasos intra-hepáticos), moderado (aumento moderado e difuso da ecogenicidade hepática, com visualização discretamente dificultada do diafragma e das bordas dos vasos intra-hepáticos) e grave (aumento acentuado da ecogenicidade hepática, pouca penetração no segmento posterior do lobo direito e dificuldade ou ausência de visualização dos vasos supra-hepáticos e do diafragma). Para o presente estudo, os pacientes foram estratificados em dois grupos: portadores e não portadores de DHGNA, representando um contingente, respectivamente, de 103 e 126 indivíduos. As variáveis coletadas das fichas dos pacientes foram: demográficas e socioeconômicas (sexo, idade, escolarida- Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 43 / Nº 3 / Septiembre 2013 207

de e renda familiar mensal) e as dietéticas. Os dados dietéticos constantes das fichas incluíam a análise da composição química da dieta ingerida, referente à média de três recordatórios de 24 horas, realizados em dias não consecutivos e englobando um dia de final de semana. A partir dessa composição foi determinado o IG de acordo com o protocolo da FAO/WHO Expert Consultation 13 e sendo utilizada a tabela desenvolvida por Brand-Miller et al. 11 A CG também foi calculada, de acordo com o protocolo descrito por Burani. 14 Os parâmetros adotados para a classificação do IG dietético foram os propostos por Brand-Miller et al: 11 baixo (até 55), moderado (56-69) e alto ( 70), sendo considerada adequada uma dieta de baixo IG. Já para a classificação da CG foram adotados os parâmetros indicados por Burani: 14 baixa (< 80), moderada (80-120) e alta (> 120), também se considerando adequada dieta de baixa CG. Com o objetivo de conhecer os alimentos que mais influenciaram no índice glicêmico da dieta consumida, foram considerados aqueles consumidos por, no mínimo, 50% da população estudada. Os dados gerais foram analisados de forma descritiva usando-se as freqüências (absoluta e percentual) e as medidas paramétricas (média e desvio padrão). A análise inferencial envolveu a utilização do teste qui-quadrado para avaliar diferenças nas variáveis qualitativas utilizadas. Foi utilizado o teste t de Student independente para comparar as médias dos IG e CG dos grupos, observando-se antes o teste de Levene, para a igualdade de variâncias, bem como o teste de normalidade de Kolmogorov-Sminorv. Adotouse P < 0,05, como nível de significância. Para tais análises foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 19.0. Resultados Dentre os 229 indivíduos, 58 (25,3%) eram do sexo masculino e 171 (74,7%) do sexo feminino. A média de idade entre eles foi de 70,0 ± 6,4 anos. Em relação aos dados socioeconômicos, foi encontrado que a maioria tinha menos de quatro anos de estudo (50,2%) a atividade ocupacional mais freqüente foi a de serviços domésticos (59,8%) e que 61,1% possuíam renda familiar entre 1 a 3 salários mínimos. Constatou-se presença de esteatose hepática em 103 (45,0%) pacientes, sendo 21 (36,2%) homens e 82 (48,0%) mulheres. E em relação ao estadiamento da esteatose hepática, observou-se que 76,7% apresentavam grau leve, 21,3% grau moderado e apenas 2,0% a forma grave. Quanto ao consumo das refeições, verificou-se que o desjejum foi consumido por 100,0% dos indivíduos tanto no grupo caso quanto no controle, o mesmo ocorrendo com o almoço e o jantar. O lanche matutino foi consumido por 87,4% (n = 90) dos casos e 78,6% (n = 99) dos controles. O lanche vespertino foi realizado por 92,3% (n = 95) dos casos e 88,1% (n = 111) dos controles e a ceia por 50,5% (n = 52) dos casos e 42,2% (n = 57) dos controles. A Tabela 1 mostra os valores médios de IG segundo refeição consumida pelos indivíduos. Entre os casos apenas lanche matutino e ceia se mostraram com médias adequadas. Na dieta dos controles apenas a média da ceia encontrava-se adequada. Tabela 1. Índice glicêmico dietético médio com desvio-padrão (DP), por refeição e diário, do grupo de casos (portadores) e controles (não portadores) de doença hepática gordurosa não alcoólica avaliados. Fortaleza, 2009. A análise estatística não apontou diferença significante no índice glicêmico dietético, por refeição e diário, de casos e controles: café-da-manhã (P = 0,689), lanche matutino (P = 0,236), almoço (P = 0,368), lanche vespertino (P = 0,121), jantar (P = 0,775), ceia (P = 0,088) e diário (P = 0,487). A CG média dos controles foi 101,7 ± 33,3 e dos casos 101,4 ± 40,2, sem diferença estatística entre os grupos (P = 0,958). A Tabela 2 aponta a prevalência de IG inadequado, segundo grupo avaliado e refeição. Pode-se observar que nas refeições do café da manhã, almoço, jantar e ceia, além da avaliação global do dia, o grupo caso apresentou um percentual de inadequação maior do que o grupo controle, mas sem diferença estatística. No entanto, quanto ao lanche matutino, cuja prevalência de inadequação foi maior entre os controles, houve diferença significante (P = 0,003). Considerando alimentos ingeridos por pelo menos 50% dos investigados, constatou-se uma baixa variedade alimentar, apenas, respectivamente, 13 e 9 alimentos na dieta habitual dos casos e controles. Na Tabela 3 são elencados os alimentos que atingiram este percentual mínimo de consumo, com respectivos IG. 208 Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 43 / Nº 3 / Septiembre 2013

Tabela 2. Prevalência de índice glicêmico (IG) inadequado na dieta dos pacientes portadores (casos) e não portadores (controles) de doença hepática gordurosa não-alcoólica avaliados, segundo refeição e diário, com análise estatística. Fortaleza, 2009. Tabela 3. Índice glicêmico (IG) dos alimentos mais consumidos por 50% ou mais dos indivíduos portadores ou não de síndrome metabólica. Fortaleza, 2011. Dos alimentos com índice glicêmico inadequado (moderado ou alto) e consumidos por ambos os grupos, o único cujo consumo foi significativamente diferente entre casos e controles foi o arroz (P = 0,006). O mesmo não se deu em relação ao pão (P = 0,735) e açúcar (P = 0,314). Discussão Ao observar o perfil dos indivíduos do estudo, observa-se que há uma prevalência maior de mulheres (74,7%). Essa maior prevalência pode ser explicada por uma maior procura ao serviço de saúde pelo público feminino. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio PNAD 16 confirma isso ao apresentar que a maior busca por atendimento médico é das mulheres (71,2%). Os achados relativos ao IG e CG foram preocupantes tanto no grupo caso, pois essa alteração encontrada na dieta pode contribuir para o agravamento da doença, como para os controles, pois pode acarretar o surgimento de DHGNA. Para ambos os grupos, um possível maior risco de surgimento de outras doenças crônicas não transmissíveis fica mais evidente, visto que tanto o IG quanto o CG vêm ganhando força como indicador de qualidade da dieta em estudos que avaliam interações dietéticas em 17, 18 doenças crônicas não-transmissiveis. Os presentes achados não são similares aos de Valtueña et al 19 que observaram relação do desenvolvimento de esteatose hepática com o consumo de dietas de elevado IG. Tais autores estudaram 241 trabalhadores aparentemente saudáveis, na Itália. A prevalência de alto grau de DHGNA aumentou significativamente nos mais altos quartis de IG dietético (P tendência = 0,034). Em comparação com aqueles com ausência ou leve grau de DHG- NA contra aqueles de alto grau houve também diferença estatística entre o IG (P = 0,033); perfil inverso foi visto com CG (P = 0,165). Análises de associação entre o grau de estadiamento da doença versus IG e CG não foram realizadas devido à baixa prevalência da forma grave da doença na população. Possivelmente também devido a essa baixa prevalência, a população desse estudo não apresentou diferença estatisticamente significante em relação às médias dos indicadores avaliados. Januario et al 20 avaliaram IG e CG da dieta de idosos. Foi encontrada uma média de IG diário de 61,98 enquanto que a média de CG foi de 114,98. Tal média de IG foi semelhante à do presente estudo (62,3). Já em relação à CG o valor aqui encontrado (101,58) foi um pouco inferior. O número de alimentos de moderado e elevado IG tanto na dieta dos casos, como na dos controles, foi baixo, porém há também baixa variedade alimentar, podendo ter magnificado sua contribuição ao IG das refeições e diário. A elevada CG aponta para um excesso de ingestão desses alimentos de moderado e elevado IG. O consumo de arroz foi significativamente maior no grupo caso e pode ter contribuído para os achados. Estudos posteriores com maior número de pacientes podem detectar outros alimentos associados à presença de DHGNA. Achados similares foram detectados em um estudo realizado por Lopes et al, 21 no município de São Paulo, que avaliaram a contribuição do IG dos alimentos no valor do IG da dieta diária de idosos. Foi encontrado que Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 43 / Nº 3 / Septiembre 2013 209

pães e arroz branco contribuíram com 30% e 50% do valor dos IG e CG calculados das dietas, respectivamente. Por outro lado, no presente estudo a prevalência do consumo de arroz, principalmente no grupo controle, não é tão alta (79,4%). Há várias explicações potenciais para essa ocorrência. Barata 22 detectou uma redução de 14% do consumo de arroz por parte da população nos últimos 20 anos. Najas et al 23 observaram o consumo de arroz por parte dos idosos residentes em 3 regiões de São Paulo, também encontrando, em uma das regiões, que englobava os bairros do centro, um consumo de arroz por apenas 70% da população, embora em outros bairros tenha variado de 88% a 92%. Segundo dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares, 24 no nordeste brasileiro, a prevalência de ingestão desse alimento, 80,3%, coincide com os presentes achados. Um dado ainda sem explicação é a maior prevalência de uso de adoçante artificial e leite desnatado entre os casos. Provavelmente não são devido às orientações específicas para a afecção entre eles, tentando reduzir carboidratos e lipídios, pois o diagnóstico da mesma não integrava as atividades de rotina do hospital onde os pacientes eram atendidos, tendo havido o diagnóstico da presença de DHGNA apenas com o estudo de Portela. 12 No entanto, pode-se discutir que os casos, além da DHGNA, poderiam também estar acometidos por outros componentes da síndrome metabólica e, assim, estarem recebendo orientações específicas para dislipidemias ou intolerância à glicose, por exemplo, mas tal fato não foi aqui investigado. Apesar da tendência à substituição do açúcar refinado pelo adoçante, foi encontrada uma elevada prevalência do consumo de açúcar nos dois grupos. O açúcar refinado é um alimento que pode contribuir de forma importante para a elevação do IG e CG das dietas. Esse consumo é elevado na população em geral conforme encontrado por Monteiro et al. 25 Esses autores observaram que a população vem aumentando o consumo de açúcares salientando que a contribuição calórica desse consumo (13,9%) é mais elevada do que a recomendação (10%). Outro fator que pode contribuir para uma alimentação inadequada é a renda e a escolaridade da população. No estudo de Lima-Costa, 26 por exemplo, ele observou que havia uma maior prevalência de idosos que consumiam mais de 5 porções de frutas e verduras diariamente quando estes possuíam o 2º grau completo. Na população em estudo, observa-se a maior prevalência de escolaridade e renda familiar muito baixa o que possivelmente contribui para escolhas alimentares inadequadas. Observar o IG e CG das dietas consumidas por diferentes grupos populacionais se reveste de fundamental importância também quando se investiga excesso ponderal. Ludwing et al 27 detectaram que indivíduos que consumiam refeições de alto índice glicêmico ingeriam, na próxima refeição, um valor calórico mais elevado em comparação com os que ingeriam refeições de baixo IG, contribuindo para o excesso de peso. O excesso ponderal, por sua vez, atua como gatilho para o início de várias doenças crônicas não transmissíveis, como as cardiovasculares e a diabetes mellitus. 28 Solomon et al 29 avaliaram o efeito de uma dieta de baixo índice glicêmico e exercício físico em vinte e dois indivíduos obesos e pré-diabéticos e encontraram que embora a perda de peso tivesse melhorado a resistência à insulina (RI), a hiperinsulinemia pós-prandial foi reduzida somente quando uma dieta de baixo IG foi consumida. Em contrapartida, uma dieta de alto IG alterou as células β pancreáticas mesmo com a perda de peso. Silva et al 30 avaliaram 175 pacientes ambulatoriais com diabetes tipo 2 em relação à associação entre IG dietético e teor de fibras alimentares com a sindrome metabólica (SM). Constataram que o aumento no IG dietético e o reduzido consumo de fibras estavam positivamento associados com a SM, principalmente devido à ingestão de um café da manhã com alto IG. O IG resulta em um bom marcador dietético do efeito da resistência à insulina no DHGNA, confirmando a utilidade de selecionar uma dieta baseada principalmente em alimentos com baixo IG, como forma de prevenir a DHGNA induzida pela RI. 19 A RI vem sendo considerada peça-chave na DHGNA. Ferreira et al 31 avaliaram 78 pacientes com diabetes tipo 2 com e sem DHGNA e verificaram que houve diferença nas mediana de insulina (P = 0,004) e HOMA-IR (P = 0,007), inclusive com tal significância também associada à elevação dessas duas variáveis (P = 0,029 e P = 0,007 para insulina e HOMA-IR, respectivamente). Salgado et al, 32 também em um estudo com pacientes com e sem DHGNA, observaram maiores valores séricos de glicose (P < 0,001), insulina (P < 0,001) e HOMA-IR (P < 0,001) para os portadores da afecção. No grupo avaliado não houve associação entre índice glicêmico e carga glicêmica dietéticos e DHGNA. Pode ter contribuído para esta falta de associação o fato da maioria de casos e controles estarem consumindo dietas com IG e CG inadequados. Além disso, há uma baixa variedade alimentar e, dentre os alimentos com carboidratos na composição, todos os citados possuem IG inadequado. Assim, tanto portadores quanto não portadores da afecção estão em situação de risco à saúde, no que tange a esta variável. É importante o desenvolvimento de ações educati- 210 Acta Gastroenterológica Latinoamericana - Vol 43 / Nº 3 / Septiembre 2013

vas que promovam a alimentação saudável, estimulando o consumo de alimentos de baixo IG na dieta e limitando o consumo quantitativo daqueles com moderado e alto IG. Financiamento. Fundação Cearense de Apoio ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Conflito de interesse. Nada a declarar. Referências 1. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002;123:1702-1704. 2. Alwis NMW, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: The mist gradually clears. J Hepatol 2008;48:104-112. 3. Zivkovic AM, German JB, Sanyal AJ. Comparative review of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease. Am J Clin Nutr 2007;86:285-300. 4. Carvalheira JBC, Saad MJA. Doenças associadas à resistência à insulina/hiperinsulinemia, não incluídas na síndrome metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:360-367. 5. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. 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