Perfil nutricional e bioquímico de pacientes em uso de terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém PA

Artigo Original Perfil nutricional e bioquímico de pacientes em uso de terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém PA Nutritional and biochemical profile of patients submitted to nutritional therapy in a private hospital in Belem PA Ana Paula Ramos Silva 1 Vanessa Lourenço Costa 2 Marcela de Souza Figueira 2 Roseani da Silva Andrade 2 Renanda Giselle Silva Bezerra 2 Unitermos: Estado nutricional. Nutrição enteral. Desnutrição. Keywords: Nutritional status. Enteral nutrition. Malnutrition. Endereço para correspondência: Ana Paula Ramos Silva Rua Deodoro de Mendonça, 294 São Brás Belém, PA, Brasil CEP 66090-150 E-mail: paula.rsilva@hotmail.com Submissão: 8 de julho de 2014 Aceito para publicação: 5 de dezembro de 2014 RESUMO Introdução: A terapia nutricional enteral tem sido empregada frequentemente como alternativa bem-sucedida para melhorar as condições nutricionais nos pacientes hospitalizados, pois possui inúmeras vantagens para o paciente, como melhora na resposta imunológica, diminuição de complicações clínicas, redução de custos e tempo de internação. Objetivo: O presente estudo teve por objetivo verificar o perfil nutricional e bioquímico dos pacientes submetidos à terapia nutricional, por meio de parâmetros antropométricos, físicos e bioquímicos. Método: Estudo de caráter transversal analítico e retrospectivo, a partir de coleta de dados dos prontuários de pacientes hospitalizados. Esta pesquisa foi realizada em um hospital particular, em Belém do Pará. Resultados: Dos pacientes avaliados, a maioria era idosa (85,96%) e 64,91% encontravam-se internados na UTI. A desnutrição esteve presente em 4,55% dos pacientes, de acordo com o IMC; em 60% dos pacientes segundo a %CB; em,41 dos pacientes, segundo o exame físico nutricional, e em 90,24%, segundo a albumina. A média da glicemia encontrava-se significativamente elevada quando comparada à recomendação e os valores médios de hemoglobina para o sexo feminino e albumina encontravam-se significativamente abaixo do preconizado. Apesar de não ter sido constatada diferença estatisticamente significativa, os valores médios de hemoglobina para o sexo masculino, hematócrito para o sexo feminino e CTL encontravam-se abaixo do preconizado. Conclusões: A maioria dos pacientes em relação ao IMC apresenta eutrofia, enquanto que %CB, exame físico e albumina demonstraram desnutrição, o que reafirma a necessidade da utilização de vários indicadores para obtenção de um diagnóstico nutricional mais fidedigno. ABSTRACT Introduction: Enteral nutritional therapy has been frequently applied as a quite successful alternative to improve nutritional conditions of hospitalized patients. Such therapy has shown advantages to patients such as improved immunologic response, lessening of clinical complications together with reductions of cost and time of hospitalization. Objective: To verify the nutritional and biochemical profile of patients subjected to nutritional therapy through the application of anthropometric, physical and biochemical parameters. Methods: Based upon the data found in medical reports of patients in a private hospital in Belem, Para, a transversal, analytic and retrospective study was attempted so as to arrive at their nutritional profile. Results: Of the patients studied, the majority (85.96%) was old and 64.91% were found in intensive care units. Malnutrition was detected in 4.55% of the cases according to the BMI, 60% in accordance with the AC percentage,.41% as based upon the physical nutritional exam and 90.24% taking albumin in consideration. The mean blood glucose level was found higher than recommended and the medium percents of hemoglobin and albumin in female patients were found quite lower than desirable. Although lacking statistical significance, medium values of hemoglobin in male patients and the hematocrit in female patients plus the LTC were found lower than the preconized rates. Conclusions: Taking in consideration the BMI, the majority of patients were found eutrophic, while the percents of AC, physical examination and rate of albumin pointed to malnutrition. Such findings indicate the need of applying various indexes so as to arrive at more reliable diagnoses. 1. Acadêmica do Curso de Nutrição, Faculdade de Nutrição, Instituto Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil. 2. Faculdade de Nutrição, Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Pará, Belém, PA, Brasil. 21

Silva APR et al. INTRODUÇÃO A avaliação nutricional é fundamental na definição da conduta e da adequação da terapia nutricional, que contribui para melhora de resposta ao estresse metabólico, redução da incidência de infecção e tempo de hospitalização. A ausência de uma avaliação adequada do estado nutricional do doente, que ingressa e permanece no hospital, impede e dificulta o diagnóstico correto e o tratamento ideal¹. Os critérios e a avaliação nutricional de pacientes graves estão sob a interferência das alterações metabólicas decorrentes da resposta inflamatória sistêmica 2. Os parâmetros antropométricos e bioquímicos também sofrem interferência das alterações de distribuição hídrica e modificação nos processos de síntese e degradação de proteínas 3. A prevalência de desnutrição é um problema muito comum em pacientes hospitalizados, que afeta entre 20% e 60% dos indivíduos internados 4. A desnutrição aumenta o risco de retardo na recuperação e acelera o declínio funcional após a hospitalização 5. A terapia nutricional enteral tem sido utilizada frequentemente como alternativa bem-sucedida para melhorar as condições nutricionais nos pacientes hospitalizados, favorecendo redução das taxas de morbimortalidade, diminuição dos riscos de complicações, menor tempo de internação e redução dos custos hospitalares 6. Assim, reconhecendo a importância da terapia nutricional enteral, utilizada com grande frequência no ambiente hospitalar, torna-se necessária avaliação do estado nutricional dos pacientes hospitalizados em terapia nutricional enteral. O presente estudo teve por objetivo verificar o perfil nutricional e bioquímico dos pacientes submetidos à terapia nutricional, por meio de parâmetros antropométricos, físicos e bioquímicos. MÉTODO Estudo de caráter transversal analítico e retrospectivo, a partir de coleta de dados realizada nos prontuários de pacientes hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral em um hospital particular, localizado em funcionamento na área metropolitana de Belém do Pará, no período de setembro de 2013 a dezembro de 2013. Foram incluídos os prontuários de pacientes adultos e idosos hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral em sistema fechado. Foram excluídos da pesquisa as crianças e os pacientes que fizeram uso de nutrição parenteral e/ou dieta oral. A coleta das informações abrangeu a identificação do paciente, dados clínicos, exame físico, exames laboratoriais, diagnóstico clínico e avaliação antropométrica. Foram coletados do prontuário dados do exame físico, como: pele, olhos e conjuntivas, cabelo, unhas, abdome, lábios, sinal de asa quebrada, bola gordurosa de Bichat, umbigo, mãos, dentes e musculaturas paravertebral, adutora do polegar, supra e infrafúrcula esternal, temporal e estriada e desidratação. Dentre os exames laboratoriais foram coletados hemoglobina, hematócritos, CTL, albumina e glicemia. Da avaliação antropométrica, foram coletados dos prontuários, peso e altura (real e estimado), índice de massa corpórea (IMC) e circunferência do braço (CB). Todas essas informações foram obtidas a partir do prontuário, com a finalidade de avaliar clínica e nutricionalmente os pacientes submetidos à terapia nutricional enteral, segundo os parâmetros preconizados para avaliação nutricional. Para a análise dos dados foram utilizadas referências específicas, de acordo com classificações a seguir: hemoglobina e hematócritos, de acordo com a Organização Mundial de Saúde: WHO (2001); CTL conforme Blackburn et al. (1977); e albumina, segundo Mahan; Scott-Stump (2005). O IMC foi classificado de acordo com os critérios da OMS (1997) para os adultos e segundo Lipschitz (1994) para os idosos. A adequação da CB (%) foi comparada com os valores de referência do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) demonstrado em tabela de percentil de Frisancho (1985). Os dados foram analisados com auxílio do software Bioestat versão 5.0. Foi realizada a análise analítica dos dados a partir do cálculo da média, desvio padrão, mínimo e máximo. Aplicou-se o teste estatístico t de Student para comparação de médias, visando a identificar uma possível diferença entre as médias das variáveis avaliadas. Foi adotado o nível de significância de 5% (P< 0,05) para todos os testes estatísticos. Este estudo foi projetado de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde) e foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Ciências da Saúde (ICS) da Universidade Federal do Pará (UFPA) com parecer nº 306.200 (17/06/2013). RESULTADOS A maioria (66,67%) dos pacientes avaliados era do sexo feminino (n = 38), com média de idade de 74 anos, com mínimo de 18 e máximo de 99 anos. Com relação à fase de vida, a maioria era idosa, correspondendo a 85,96% (n = 49) e 64,91% (n = 37) encontravam-se internados na UTI (Tabela 1). 22

O estado nutricional, segundo diversos indicadores, é apresentado na Tabela 2. Constatou-se que a desnutrição esteve presente em 4,55% dos pacientes a partir do IMC; 60% segundo %CB;,41 segundo o exame físico nutricional e 90,24% segundo a albumina. Tabela 1 Pacientes hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral, por sexo e ciclo de vida em um Hospital particular em Belém PA.. Variável n % Idade (anos) 62,8 ± 18,4 43,2 ± 11,7 74,7 ± 9,4 Sexo Ciclo da vida UTI Feminino Masculino Adulto Idoso Sim Não 38 19 8 49 37 20 66,67 33,33 14,04 85,96 64,92 35,08 Em relação ao diagnóstico clínico por setor de internação, constatou-se maior prevalência das doenças cardiovasculares (35%), seguidas de doenças neurológicas (20%) em unidades de internação. Em unidades de terapia intensiva (UTI) também houve prevalência de doenças cardiovasculares (35,14%), seguidas de doenças pulmonares (13,51%), como pode ser observado na Tabela 3. No que se refere às variáveis antropométricas, constatou-se que a média do IMC encontrava-se dentro do preconizado. Em relação às variáveis bioquímicas, a média da glicemia encontrava-se significativamente elevada quando comparada à recomendação e os valores médios de hemoglobina para o sexo feminino, albumina encontrase significativamente abaixo do preconizado (Tabela 4). E, apesar de não ter sido constatada diferença estatisticamente significativa, os valores médios de hemoglobina para o sexo masculino, hematócrito para o sexo feminino e CTL encontravam-se abaixo do preconizado. Tabela 2 Estado nutricional, segundo o IMC, %CB, exame físico nutricional e albumina, de pacientes hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém PA. Estado Nutricional Indicador Desnutrição Eutrofia Excesso n % n % n % n % IMC 1 4,55 11 50,00 10 45,45 22 % CB 24 60,00 14 35,00 2 5,00 40 Exame Físico 31,41 22 40,74 1 1,85 54 Albumina 37 90,24 4 9,76 41 Tabela 3 Diagnóstico clínico, por setor de internação (UI e UTI), de pacientes hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém PA. Diagnóstico Clínico UI UTI n % n % Doença cardiovascular 7 35,00 13 35,14 Doença pulmonar 2 10,00 5 13,51 Doença neurológica 4 20,00 3 8,11 Neoplasia 3 15,00 Nefropatia 4 10,81 Outros 3 15,00 8 21,62 Sepse 1 5,00 4 10,81 20,00 37 23

Silva APR et al. Tabela 4 Média, desvio padrão e teste t de Student das variáveis antropométricas e bioquímicas de pacientes hospitalizados submetidos à terapia nutricional enteral em um hospital particular em Belém PA. Variáveis Média Desvio Padrão Recomendação* test t de Student P IMC (kg/m²) 21,53 0,43 < 25** -15,346 < 0,0001 24,59 2,72 < 27*** -4,2316 < 0,0001 Glicemia (mg/dl) 164,00 87,07 < 4,6561 < 0,0001 Hemoglobina (g/dl) 12,46 2,48 > 13-1,0641 0,3030 10,93 2,47 > 12-2,9107 0,0060 Hematócrito (g/dl) 36,64 7,37 > 36 0,3020 0,7666 32,12 7,47 > 33-0,7975 0,4304 Albumina (g/dl) 2, 0,55 > 3,5-12,0412 < 0,0001 CTL (mm 3 ) 1,364 642 >2,000-0,0059 0,9953 Nota:Teste t de Student: p< 0,05 - diferenças significativas. IMC = índice de massa corporal; CTL=contagem total de linfócitos;( ) sexo masculino; ( ) sexo feminino; *Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009; Organização Mundial de Saúde, 1997; Lipschitz, 1994; Mahan;Scott-Stump, 2005; Mahan;Scott-Stump, 2000; WHO, 2001; Blackburn et al., 1977.**Ponto de corte IMC Adulto; ***Ponto de corte IMC Idoso. DISCUSSÃO A prevalência de desnutrição no ambiente hospitalar tem variado em função do indicador nutricional utilizado, tipo de hospital, população estudada e critério adotado 7. Também é importante destacar que, para se obter um diagnóstico nutricional fidedigno, é fundamental utilizar vários indicadores nutricionais 8. A população idosa prevaleceu neste estudo, representando 85,96% dos pacientes avaliados. Entretanto, em estudo feito por Teixeira et al. 9 e Almeida et al. 10, com pacientes submetidos à terapia nutricional enteral, observou-se que a maioria era adulto, com média de idade de anos e 43,1 anos, respectivamente. A desnutrição é uma das maiores causadoras do aumento de morbidade e mortalidade entre idosos hospitalizados, ocorrendo em até 65% desses pacientes 11. Constatou-se, ainda, que 64,91% dos pacientes encontravam-se internados em UTI, acometidos principalmente de doenças cardiovasculares e pulmonares. Teixeira et al. 9 afirmam que a depleção nutricional nesses pacientes é comum, já que a resposta metabólica ao estresse acaba promovendo intenso catabolismo e mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia. De acordo com a classificação do IMC, a maioria dos pacientes avaliados estava eutrófica e apenas 4,55%, desnutridos. O IMC, apesar de ser um índice universalmente aceito para avaliar a obesidade e morbimortalidade a ela associadas, não é um bom parâmetro quando se discute desnutrição 12. Segundo %CB, a desnutrição esteve presente em 60% dos pacientes, indicando perda de reserva calórica e protéica. No exame físico, foram observados sinais de depleção nutricional e perda de massa muscular e mais de 50% dos pacientes apresentaram desnutrição, segundo esse indicador. De acordo com a Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral, o exame físico também faz parte da avaliação nutricional, com função de auxiliar no diagnóstico nutricional junto às demais ferramentas de avaliação 13. A albumina demonstrou maior número de desnutridos, classificando 90% dos pacientes com desnutrição protéica. A albumina é considerada um importante indicador, principalmente quando utilizada com outros marcadores 8, sendo o indicador bioquímico de desnutrição mais utilizado, considerado também um bom preditor de mortalidade e morbidade 14. Em estudo realizado por Leandro-Mehri et al. 8, foi verificado que, dos pacientes analisados, somente 29% apresentaram desnutrição pelo IMC e, quando classificados pela albumina, 80% desses pacientes encontravam-se desnutridos. A terapia nutricional enteral é empregada como uma alternativa de recuperar o estado nutricional dos pacientes, evitando as consequências geradas pela desnutrição. A depleção nutricional diminui a resposta imunológica, o processo de cicatrização é comprometido, ocorrem alterações na composição corporal e na função dos órgãos, além de outras consequências que levam à maior probabilidade de ocorrência de infecções, escaras, entre outras complicações 15. A descompensação glicêmica foi verificada nos pacientes internados, o que é muito comum quando se trata de pacientes críticos e desnutridos. A hiperglicemia ocorre pelo aumento dos níveis de hormônios contrarregulatórios e citocinas em decorrência do estresse metabólico. A hiperglicemia pode ser um sinal de infecção ou inflamação, pelo uso de medicamentos que são usualmente utilizados em pacientes de UTI, como imunossupressores, corticosteroides, agentes anestésicos e sedativos, ou decorrentes da provisão excessiva de calorias, nos casos de suporte nutricional enteral e parenteral 16. 24

Verificou-se que os pacientes de ambos os sexos apresentaram baixos valores de hemoglobina e o sexo feminino apresentou baixos valores de hematócrito. Os baixos valores hematológicos podem indicar deficiência por perda ou menor síntese, mas também podem ser indicadores de diluição por questões relativas ao desequilíbrio hemodinâmico 17. A hemoglobina baixa pode estar contribuindo para uma piora no estado nutricional, diminuindo o apetite e cooperando para perda de massa muscular e desnutrição 18. A contagem total de linfócitos (CTL) também estava abaixo do valor recomendado, pois em estados de desnutrição encontra-se reduzida, estando associada ao aumento de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados que, quando desnutridos, apresentam comprometimento da produção das células de defesas, causando redução na competência imunológica 19. Nossos achados corroboram outros estudos realizados, em que a desnutrição foi evidenciada em pacientes submetidos à terapia nutricional enteral. Nozaki et al. 19, ao realizarem um estudo comparativo em dois hospitais, encontraram índices de desnutrição em ambos os hospitais com 34,28% no hospital 1 e 44,44% no hospital 2. Almeida et al. 10 encontraram 36,8% de desnutrição nos pacientes avaliados. Em estudo feito com 54 pacientes, Silva et al. 20 classificaram 55,9% dos pacientes com desnutrição. CONCLUSÕES A maioria dos pacientes em relação ao IMC apresenta eutrofia, porém avaliando segundo %CB, exame físico e albumina, a maioria está classificada dentro da faixa de desnutrição, o que reafirma a necessidade da utilização de vários indicadores para obtenção de um diagnóstico nutricional mais fidedigno. Alterações nos exames bioquímicos também foram verificadas na amostra estudada, hiperglicemia, baixos valores de hemoglobina, hematócrito e CTL. Estes resultados eram esperados, já que muitos pacientes são considerados críticos e desnutridos e são acometidos por várias complicações no decorrer da internação. Ressalta-se, portanto, a importância da avaliação e do acompanhamento nutricional nos pacientes em uso da terapia nutricional enteral, com o objetivo de identificar os pacientes desnutridos, minimizar o número de complicações e medir a eficácia da terapia nutricional, para manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo, e garantir uma evolução clínica mais favorável. REFERÊNCIAS 1. Barbosa E, Colombo PPF, Nogueira TL, Freitas SFT. Perfil nutricional de crianças desnutridas internadas: uma realidade do Hospital Infantil Joana de Gusmão. Rev Bras Nutr Clin. 2002;17:137-42. 2. Fernández Ortega FJ, Ordóñez González FJ, Blesa Malpica AL. Soporte nutricional del paciente crítico: a quién, como y cuándo? Nutr Hosp. 2005;20(supl. 2):9-12. 3. Acosta Escribano J, Gómez-Tello V, Ruiz Santana S. Valoración del estado nutricional em el paciente grave. Nutr Hosp. 2005(supl. 2);20:5-8. 4. Nursal TZ, Noyan T, Atalay BG, Köz N, Karakayali H. Simple two-part tool for screening of malnutrition. 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Rev Bras Nutr Clin. 2003;18(3):113-8. Local de realização do trabalho: Hospital Porto Dias, Belém, PA, Brasil. 25