PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA José Cícero Dinato Doutor em Implantodontia Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em Prótese Dentária Universidade Estadual Paulista (UNESP), São José dos Campos. Prof. Adjunto de Disciplina de Clínica Integrada Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Leandro Soeiro Nunes Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Canoas INTRODUÇÃO Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento em implantodontia têm sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de implantes. Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores (2002). Encorajado pelos bons resultados desse trabalho, esse conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. As cirurgias sem retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e, atualmente, estão associadas a altos índices de sucesso dos implantes. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 11

As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório, menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápidas. Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com os protocolos cirúrgicos tradicionais. No entanto, esse tipo de procedimento depende muito da experiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento do implante. Isso acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples e com espessura óssea favorável. Com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Procera Nobel Guide. Esse sistema é baseado num programa de planejamento virtual e 3D para a colocação de implantes. É utilizado para determinar os melhores locais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicas e as questões estéticas e protéticas. A cirurgia é realizada no computador e obtém-se alta precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico. A osteointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, de forma que essas sejam menos mutiladoras, mais previsíveis e com soluções mais próximas do ideal. OBJETIVOS Espera-se que ao final deste capitulo o leitor possa compreender: A importância do planejamento computadorizado para otimizar o posicionamento do implante em relação ao osso alveolar e à reabilitação protética, além da realização de cirurgias sem retalho e função imediata. Os benefícios e os riscos das cirurgias sem retalho. A seqüência do planejamento virtual e confecção laboratorial da reabilitação protética para a viabilizar a função imediata. 12 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

ESQUEMA CONCEITUAL Evolução dos programas de planejamento virtual Cirurgia sem retalho Planejamento virtual com sistema Procera Nobel Guide Modelos de estudo e enceramento diagnóstico Guia Tomográfico Tomografia Computadorizada Planejamento virtual Guia Cirúrgico Procedimento cirúrgico Reabilitação protética Considerações finais PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 13

EVOLUÇÃO DOS PROGRAMAS DE PLANEJAMENTO VIRTUAL Atualmente, os recursos tecnológicos têm facilitado o planejamento das reabilitações com implantes osseointegrados. Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias, a tecnologia que permite interatividade e um planejamento virtual está fazendo o mesmo com os planejamentos para a colocação de implantes. Essa tecnologia incorpora dados a partir de arquivos digitais da tomografia computadorizada (TC) e possibilita o planejamento do posicionamento dos implantes e a construção de guias que irão orientar a sua colocação nos locais selecionados. Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento virtual em implantodontia têm sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de implantes. Diversos sistemas têm sido criados com o objetivo de permitir uma transferência precisa das informações planejadas no computador para o momento da cirurgia. Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores (2002) em oito pacientes, nos quais os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolar após o descolamento do retalho. Encorajado pelos bons resultados desse trabalho, esse conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. Em um estudo preliminar foi realizada essa abordagem menos invasiva, em que o guia cirúrgico ficava apoiado no tecido gengival. Os resultados a curto prazo deste tipo de intervenção foram excelentes. Segundo Sudbrink (2005), o uso de um programa de computador que simule o procedimento cirúrgico proporciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusive a confecção de próteses provisórias fixas para serem instaladas no momento da cirurgia. Casap e colaboradores (2005) consideram as cirurgias sem retalho o padrão-ouro da cirurgia moderna, e a implementação de uma tecnologia que permita o planejamento cirúrgico computadorizado torna esse tipo de intervenção muito mais segura e previsível. Balshi e colaboradores (2006) utilizaram a tecnologia CAD /CAM (Computer-Aided Design/ Computer-Aided Manufacturing) para a fabricação de guias cirúrgicos e reabilitações protéticas. Os autores relatam que a identificação da relação entre o osso e a posição do dente através de uma imagem 3D antes da cirurgia, permite a precisa colocação dos implantes, o que significa um grande avanço na implantodontia. A comparação entre o tradicional guia cirúrgico e um guia estereolitográfico in vitro foi realizada por Sarment et al (2003). Os autores relataram que a colocação dos implantes foi 14 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

mais precisa com o guia produzido por estereolitografia. Foram demonstrados dois casos clínicos, nos quais a utilização desse tipo de guia permitiu a precisa transferência do planejamento realizado (SimPlant, produzido pela Materialise) diretamente para o procedimento cirúrgico. No relato de Tardieu e colaboradores (2003), foi utilizado o programa SurgiCase (Materialise) para o planejamento virtual da colocação dos implantes. Após a finalização do planejamento, um programa CAD /CAM é utilizado para confeccionar o guia cirúrgico, que se adapta precisamente ao tecido ósseo do paciente. O guia cirúrgico é a chave do sistema, visto que ele permite a transferência do planejamento protético predeterminado para o planejamento atual dos implantes, O guia é uma réplica exata do resultado protético final desejado, e contém cilindros metálicos que correspondem ao posicionamento planejado previamente e irão orientar a direção das perfurações. Após a incisão, Tardieu e colaboradores (2003) estabilizaram o guia com parafusos de osteossínteses. Depois das perfurações, o guia foi removido e os implantes colocados. As próteses provisórias foram instaladas vinte e quatro horas após a cirurgia. O programa de planejamento SimPlant foi utilizado por Di Giacomo e colaboradores (2005) para a colocação de 21 implantes em 4 pacientes. Foram confeccionados 6 guias cirúrgicos com estereolitografia, representando o posicionamento planejado. A cirurgia consistia em uma incisão sobre o rebordo alveolar, incisões relaxantes e descolamento mucoperiostal. Após a cirurgia, novas TCs foram realizadas. Foi utilizado um programa para sobrepor as imagens dos exames antes da colocação dos implantes e, após a cirurgia, para comparar o posicionamento do planejamento com o obtido na cirurgia. As imagens foram alinhadas através da sobreposição das estruturas anatômicas. Os resultados do estudo Di Giacomo e colaboradores (2005) demonstraram uma grande distância entre o posicionamento planejado e o obtido em todos pacientes. Os autores relatam que as diferenças encontradas entre a posição planejada e a alcançada podem ser resultantes da micromovimentação do guia cirúrgico durante o procedimento, já que não foram utilizados parafusos para estabilizar o guia. Parel e Triplett (2004) selecionaram pacientes edêntulos para participar de um estudo com o objetivo de avaliar a possibilidade da utilização de TC, em um programa de planejamento completamente 3D. Este programa (Oralim, produzido pela Medicine NV) baseia-se no conceito de visualização de uma imagem 3D em um ambiente 3D. A TC do paciente e do guia tomográfico isoladamente fornecem as informações necessárias para a utilização do programa. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 15

No Oralim, as imagens das estruturas anatômicas (superfície óssea, terminações nervosas), bem como as representações virtuais dos acessórios cirúrgicos (implantes, pinos estabilizadores), são mostrados como objetos distintos. Após escolher a posição dos implantes, a prótese virtual pode ser sobreposta à imagem para verificar o posicionamento das fixações em relação à reabilitação. Isso permite modificações e ajustes para o correto posicionamento dos implantes. Para a realização do procedimento cirúrgico, o guia cirúrgico é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone. Após a fixação do guia cirúrgico, são iniciadas as perfurações para a colocação dos implantes. CIRURGIA SEM RETALHO O acesso cirúrgico mínimo tem revolucionado a prática da medicina, melhorando os resultados cirúrgicos e o pós-operatório dos pacientes (DARZI e MACKAY, 2002). As cirurgias sem retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e, atualmente, estão associadas a altos índices de sucesso dos implantes. As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório, menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápidas. Em um estudo clínico prospectivo utilizando o conceito Teeth-in-an-Hour (dentes em uma hora), que inclui cirurgia sem retalho, a dor pós-operatória relatada foi mínima. Outras publicações também relatam menos complicações pós-operatórias quando comparados ao tratamento tradicional. No relato de Fortin e colaboradores (2006), os pacientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico sem retalho tomaram menos comprimidos para dor e o número de comprimidos utilizados diminuiu mais rápido, quando comparados ao grupo de pacientes que se submeteu a colocação de implantes com a técnica convencional. Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com os protocolos cirúrgicos tradicionais. Campelo e Câmara (2002) relataram um índice de sucesso cumulativo para implantes colocados com cirurgia sem retalho após um período de 10 anos de acompanhamento, variando entre 74,1% para implantes colocados em 1990 e 100% em 2000. Após três anos de acompanhamento, Rocci e colaboradores (2003) obtiveram 91% de sucesso com esse tipo de técnica. Os resultados de um estudo multicêntrico envolvendo 79 implantes colocados em 57 pacientes, demonstraram índice de sobrevivência de 98,7% após dois anos (BECKER et al, 2005). No entanto, a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimento realizado às escuras, pela dificuldade de avaliar a quantidade de tecido ósseo e sua angulação, o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada (CASAP et al, 2005). 16 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

O emprego da cirurgia sem retalho depende muito da experiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento do implante. Isso acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples e com espessura óssea favorável. Com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Nobel Guide. PLANEJAMENTO VIRTUAL COM SISTEMA PROCERA NOBEL GUIDE O sistema de planejamento virtual que mais tem se destacado atualmente é o Procera Nobel Guide. Com esse programa podemos importar para o computador as informações obtidas nas TCs, através de arquivos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e reconstruir em 3D toda a maxila ou a mandíbula do paciente a ser reabilitado. Essa técnica só não permite, até o momento, o planejamento de colocação de implante zigomático. [importante] O sistema Procera Nobel Guide é baseado num programa de planejamento virtual e 3D para a colocação de implantes, sendo utilizado para determinar os melhores locais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicas e as questões estéticas e protéticas. Pode-se realizar a cirurgia no computador e depois desenhar um guia cirúrgico personalizado, obtendo alta precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico. Utilizando esse sistema, van Steenberghe e colaboradores (2005) colocaram 184 implantes Brånemark Mk III com superfície TiUnite, em 27 pacientes com maxila edêntula e volume ósseo suficiente para a colocação de, no mínimo, seis implantes. Os tratamentos foram realizados de acordo com o conceito Teeth-in-an-Hour, que incluiu planejamento cirúrgico e protético no sistema Procera Nobel Guide, a partir dos dados obtidos na TC, cirurgia sem retalho e prótese fixa colocada imediatamente após o procedimento. Após um ano de acompanhamento, todos os implantes e próteses permanecem em função, resultando em 100% de sucesso. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 17

1. Quais os pontos que possibilitaram um novo conceito de planejamento nas reabilitações protéticas? Por que? 2. São benefícios das cirurgias sem retalho: A) menor sangramento. B) menor desconforto e edema pós-operatório. C) cirurgia e recuperação mais rápidas. D) todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo 3. Selecione a afirmativa correta: A) os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são melhores do que os obtidos com cirurgias com campo aberto. B) a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimento realizado às escuras, o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada. C) a técnica de cirurgia sem retalho convencional está indicada para todos os tipos de casos e não depende da experiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar. D) os pacientes que se submeteram a cirurgia sem retalho relataram necessidade de tomar mais comprimidos para dor. Resposta no final do capítulo 4. Em que consiste o guia cirúrgico e qual sua relevância no planejamento virtual em implantodontia? 18 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

5. Qual a importância do emprego de parafusos de osteossíntese fixando o guia cirúrgico, com base nos resultados dos estudos de Tardieu e colaboradores (2003) e Di Giacomo e colaboradores (2005)? 6. Caracterize o sistema Procera Nobel Guide 7. Em um estudo clínico prospectivo de van Steenberghe (2005) foram colocados 184 implantes utilizando o conceito Teeth-in-an- Hour, que inclui: A) planejamento com o sistema Procera Nobel Guide, cirurgia com retalho e prótese fixa colocada imediatamente após o procedimento. B) planejamento Nobel Guide baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e prótese provisória removível imediatamente após o procedimento. C) planejamento com o sistema Procera Nobel Guide, cirurgia sem retalho e prótese fixa colocada imediatamente após o procedimento. D) planejamento Nobel Guide baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e prótese fixa colocada uma semana após o procedimento. Resposta no final do capítulo MODELOS DE ESTUDO E ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO Após avaliação geral de saúde do paciente e exame clínico, devemos confeccionar modelos de estudo. Nesses modelos é realizado o enceramento diagnóstico, que deve reproduzir o posicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados, buscando estética e função através de uma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimensão vertical em casos de pacientes edêntulos totais. Após a fase de diagnóstico, planeja-se a confecção do guia tomográfico que o paciente utilizará durante a realização da TC. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 19

GUIA TOMOGRÁFICO Para a utilização do Procera Nobel Guide baseado no computador, a confecção de um guia tomográfico que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e esteja bem adaptado ao rebordo alveolar do paciente é uma fase muito importante no planejamento. Existem algumas maneiras de realizar o guia tomográfico em casos de pacientes totalmente edêntulos. A primeira possibilidade de realizar o guia tomográfico segue os mesmos passos da confecção de uma prótese total, seja na maxila seja na mandíbula: moldagem de ambas arcadas; registro interoclusal; montagem dos modelos em articulador; enceramento diagnóstico; prova dos dentes; testes fonéticos e avaliação estética. Após aprovação da montagem dos dentes tanto pelo profissional quanto pelo paciente, podemos acrilizar o guia tomográfico com resina incolor. A seguir, são realizadas de seis a oito perfurações na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidade e preenchidas com guta percha, por ser um material radiopaco (Figuras 1 a 7). Figura 1 Modelos de estudo montados no articulador. Figura 2 Marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos para orientação da montagem dos dentes. Essa montagem deve reproduzir o posicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados buscando estética e função através de uma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimensão vertical. 20 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 3 Montagem dos dentes em cera da prótese total superior. Figura 4 Montagem dos dentes em cera da prótese total inferior. Figura 5 Avaliação clínica da montagem dos dentes em cera. Figura 6 Duplicação da prótese inferior para confecção do guia tomográfico. Confecção dos pontos de referência e preenchimento com guta-percha. Figura 7 Prova do guia tomográfico. A adaptação do guia tomográfico é fundamental para o sucesso do tratamento. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 21

A adaptação do guia tomográfico ao rebordo alveolar e a sua espessura, evitando flexão, são fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preciso. A outra possibilidade de confecção do guia tomográfico é a duplicação ou utilização da prótese total que o paciente possui em resina acrílica, desde que reproduza com fidelidade todos os requisitos citados anteriormente em relação à função e estética. Nos casos de edentulismo parcial, a confecção do guia tomográfico segue alguns passos realizados nas reabilitações totais: [1] modelos de estudo; [2] registro interoclusal; [3] montagem dos modelos em articulador; [4] enceramento diagnóstico. [5] Nesse momento, é feito um enceramento no modelo sobre os dentes remanescentes, abraçando toda face oclusal e, aproximadamente, 3 a 4mm das faces vestibular e lingual até envolver os dentes em cera. A espessura do enceramento deverá ter de 3 a 4mm e será reproduzida nos guias tomográfico e cirúrgico. [6] A seguir, é realizado um molde em silicone (negativo do enceramento e dentes em cera), eliminação da cera, isolamento do modelo de gesso com rubber-sep fabricado em Kulzer (Alemanha), preenchimento do molde de silicone com resina acrílica, fixação do modelo e silicone com elásticos e termopolimerização sobre pressão (Figuras 8 a 22). Figura 8 Aspecto clínico inicial. Vista vestibular com paciente em oclusão. Figura 9 Vista oclusal do espaço edêntulo. 22 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 10 Observar grande reabsorção óssea. Figura 11 Modelos de estudo montados no articulador, após registro inter-oclusal. Figura 12 Vista oclusal do modelo de estudo inferior Figura 13 Enceramento diagnóstico. Figura 14 Aspecto oclusal do enceramento diagnóstico. Figura 15 Adaptação de uma lâmina de cera para criação do espaço para o preenchimento com resina acrílica e confecção do guia tomográfico; PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 23

Figura 16 Silicone pesado utilizado no molde do enceramento diagnóstico Figura 17 Confecção do molde em silicone do enceramento diagnóstico Figura 18 Vista interna do molde do enceramento diagnóstico Figura 19 Isolamento do modelo de gesso com rubber-sep fabricado em Kulzer (Alemanha) Figura 20 Resina acrílica para confecção do guia tomográfico Figura 21 Preenchimento do molde com resina acrílica 24 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 22 Fixação do molde sobre o modelo com elásticos, para polimerização da resina [7] Depois de polimerizado é dado acabamento no guia, realizadas de seis a oito perfurações na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidade e preenchidas com guta-percha. Além das marcas com guta-percha, deve-se realizar duas ou três janelas de inspeção na face oclusal dos dentes-suportes, que permitirão verificar a adaptação do guia durante o exame (Figuras 23 a 30). Figura 23 Guia tomográfico. Figura 24 Perfurações no guia com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidade para preenchimento com material radiopaco. Figura 25 Preenchimento das perfurações com guta-percha. Figura 26 Janelas de inspeção sobre as cúspides dos caninos, para verificação da adaptação do guia no momento do exame tomográfico. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 25

Figura 27 Prova do guia tomográfico. Figura 28 Verificação da adaptação do guia ao rebordo alveolar. Sobreextensão vestibular com, no mínimo, 2mm de altura no espaço edêntulo, para permitir a inserção do pino de ancoragem. Figura 29 Vista lingual do guia tomográfico, com correta reprodução do posicionamento da reabilitação final Figura 30 TC computadorizada do paciente utilizando o guia tomográfico O correto desenho do guia tomográfico é um pré-requisito para o sucesso do tratamento, visto que o resultado final da reabilitação é baseado por esse guia. 26 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

8. Quais são as possibilidades apresentadas no capítulo para a realização do guia tomográfico? 9. Na realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótese total, as marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos são procedimentos: A) Não-recomendado B) Irrelevante C) Opcional D) Importante Justifique sua resposta Resposta no final do capítulo 10. Para permitir a inserção do pino de ancoragem, a sobreextensão vestibular, na confecção do guia cirúrgico em caso de edentulismo parcial deve ter, no mímino: A) 1,0mm B) 1,5mm C) 2,0mm D) 2,5mm Resposta no final do capítulo PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 27

11. Quais os pontos fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preciso na realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótese total? 12. Elabore um diagrama com os procedimentos envolvidos na realização do guia tomográfico em caso de edentulismo parcial. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O protocolo das TCs consiste numa dupla tomada tomográfica. Em um primeiro momento é realizada a TC do paciente, utilizando o guia tomográfico e um registro interoclusal em silicone que irá garantir o correto posicionamento do guia durante o exame (Figuras 31 e 32). Em seguida, é realizada uma TC do guia isoladamente sem o registro em silicone. Os resultados desses exames são importados para o programa Procera Nobel Guide e as marcas de referência, em guta-percha, confeccionadas no guia, permitem a fusão das imagens obtidas nas duas tomografias. 28 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 31 Registro interoclusal em silicone, que irá garantir o correto posicionamento do guia durante a realização da TC O duplo exame tomográfico permite uma sobreposição da TC do paciente com a TC do guia, com altíssima precisão (VAN STEENBERGHE, 2005). A avaliação da quantidade de tecido mole é possível graças ao preciso encontro das imagens das duas tomografias, que cria um espaço vazio entre o rebordo alveolar e a reabilitação protética, representando a quantidade de tecido mole. O planejamento do tratamento pode agora ser realizado no computador, em um ambiente interativo e em 3D. Figura 32 TC do paciente utilizando o guia tomográfico PLANEJAMENTO VIRTUAL O programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais (sagital, axial, coronal) das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesma imagem. Esse recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal em relação à prótese (DINATO e NUNES, 2006). PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 29

O ambiente 3D é altamente interativo e permite ao profissional visualizar os cortes sagitais ao longo do rebordo alveolar, assim como ter uma visão geral de toda a maxila ou mandíbula (Figura 33). Com as ferramentas do programa (rotação, translação e aproximação), todos os detalhes podem ser inspecionados. Figura 33 Visualização 3D da mandíbula no programa Procera Nobel Guide [1] O primeiro passo é o registro do paciente. São registradas todas as informações do paciente e do profissional que realizará o planejamento. Os arquivos DICOM obtidos com as TCs são convertidos dentro do programa para imagens 3D. Podemos, então, visualizar a estrutura óssea e a reabilitação protética (Figura 34 e 35) Figura 34 Corte transversal da mandíbula. Observar a emergência do forame mentual 30 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 35 Corte transversal na região de incisivo lateral inferior direito. A sobreposição da prótese à estrutura óssea permite visualizar a quantidade de osso alveolar remanescente em relação ao elemento dentário a ser reabilitado [2] Na fase seguinte, são realizadas as escolhas dos implantes e sua colocação virtual nos locais desejados. Com um simples click no mouse, a prótese pode ser introduzida ou removida da imagem. Nesse momento, o profissional pode alterar o comprimento, o diâmetro, a posição e a inclinação do implante. O programa indica uma distância de segurança, com no mínimo 1,5mm, ao redor dos implantes, para evitar fenestrações ósseas e implantes muito próximos. Com o planejamento dos implantes finalizado, devemos posicionar os pinos de estabilização, que manterão o guia imóvel durante a colocação dos implantes (Figuras 36 a 39). Figura 36 Posição 3D do implante, maximizando a relação entre o osso alveolar e a reabilitação protética. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 31

Figura 37 Posicionamento intermentual dos implantes com os respectivos pilares. A B Figura 38 A) Posicionamento ideal dos implantes, obtendo-se emergência na região de cíngulo dos incisivos laterais e na face oclusal dos pré-molares. Observar os três pinos de ancoragem do guia cirúrgico. B) A remoção da estrutura óssea e da reabilitação protética permite a visualização da posição e inclinação dos implantes e dos pinos de ancoragem. Na janela direita, observa-se que a inclinação dos implantes na região dos dois incisivos laterais e dos dois pré-molares se sobrepõe na vista lateral 32 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 39 Relação da posição e inclinação dos implantes e a reabilitação protética. [3] A aprovação do planejamento permite que passemos para o item seguinte, que é a visualização 3D do guia cirúrgico e a abertura de uma ordem de serviço em que solicitamos à Nobel Biocare (Gotemburgo, Suécia) a confecção do guia cirúrgico (Figuras 40 e 41). A B PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 33

C Figura 40 A) Desenho 3D do guia cirúrgico. Observar o posicionamento dos suportes dos pinos de ancoragem e guias de brocas. B) Escolha do tipo de guia cirúrgico, de acordo com o número de implantes colocados. Nessa etapa podese escolher um guia para um implante, de dois a quatro implantes e mais de quarto. C) Desenho 3D final do guia cirúrgico. Figura 41 Após aprovação do planejamento e do desenho do guia cirúrgico, são listados todos os componentes necessários para a realização da cirurgia sem retalho e confecção da prótese no laboratório. GUIA CIRÚRGICO O guia, depois de produzido na Suécia, é enviado para a Nobel Biocare Brasil que se encarrega de distribuir aos profissionais. O guia é confeccionado em acrílico aprovado para uso cirúrgico (medically approved) e contém cilindros metálicos em que serão fixados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho, no qual será realizada a prótese temporária ou permanente. Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações. O diâmetro dos guias corresponde exatamente aos diâmetros das brocas, garantindo assim a precisão do sistema (Figuras 42 e 43). 34 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 42 Guia cirúrgico Figura 43 Vista oclusal do guia cirúrgico 14. Quais são os requisitos do guia tomográfico no sistema Procera Nobel Guide? A) Reproduzir com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e estar bem adaptado ao rebordo alveolar; B) Ser confeccionado em material radiopaco; C) Possuir uma espessura adequada, que permita a flexão do guia; D) Todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo 15. O programa Procera Nobel Guide permite a visualização concomitante dos três planos espaciais das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesma imagem, permitindo: A) a colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada. B) implantes com inclinações favoráveis. C) posicionamento ideal dos implantes em relação à prótese. D) todas as alternativas estão corretas. Resposta no final do capítulo PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 35

16. Aponte os principais aspectos dos três passos que envolvem o planejamento virtual por intermédio do sistema Procera Nobel Guide A) registro do paciente B) escolhas dos implantes e sua colocação virtual nos locais desejados C) visualização 3D do guia cirúrgico 17. Com o planejamento dos implantes finalizado no sistema Procera Nobel Guide, encomendamos o guia cirúrgico. Esse guia é confeccionado em acrílico (medically approved) e utilizado durante a colocação dos implantes. Qual afirmativa, sobre o guia cirúrgico, está correta: A) o guia cirúrgico permanece estável durante o procedimento devido à presença do registro interoclusal de silicone. B) o diâmetro dos guias de brocas corresponde exatamente ao diâmetro dos implantes, garantindo a precisão do sistema. C) contém cilindros metálicos, que servem de suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações durante a colocação dos implantes. D) serve de orientação para a confecção dos modelos de estudo. Resposta no final do capítulo 36 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO O procedimento cirúrgico segue os seguintes passos: [1] O guia cirúrgico é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone (Figuras 44 a 47). Figura 44 Após a confecção da prótese, posicionamos novamente o guia cirúrgico sobre o modelo de trabalho e, com os modelos montados em articulador, devemos confeccionar o registro de mordida que será utilizado no procedimento cirúrgico e garantirá o correto posicionamento do guia durante a cirurgia. Figura 45 Modelos montados no articulador. Guia cirúrgico e pinos de ancoragem devidamente posicionados. Figura 46 Adaptação do silicone sobre o guia cirúrgico para confecção do registro oclusal. Figura 47 Oclusão dos modelos montados no articulador, criando o registro interoclusal cirúrgico. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 37

[2] Os pinos estabilizadores são fixados após a realização das perfurações com uma broca de 1,5mm de diâmetro. Com os pinos em posição, o registro de mordida pode ser removido, e o guia permanece estável (Figuras 48 a 54). Figura 48 Aspecto clínico inicial de um paciente portador de prótese total superior. Figura 49 Aspecto clínico inicial do paciente edêntulo superior. Figura 50 Vista da base do guia cirúrgico. Observar os seis suportes guias e os três suportes para a inserção dos pinos estabilizadores. Figura 51 Registro interoclusal sobre o guia cirúrgico, utilizado para estabilizá-lo antes da fixação com os pinos estabilizador. Figura 52 Oclusão sobre o guia cirúrgico e o registro interoclusal, estabelecendo o correto posicionamento do guia. Figura 53 Colocação dos pinos estabilizadores 38 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 54 Remoção do registro interoclusal. Observar que o guia permanece imóvel. [3] A primeira broca a ser utilizada, a counterbore, foi desenvolvida para remover tecido mole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho (Figura 55). Figura 55 Inicio do procedimento cirúrgico com a utilização da broca counterbore, desenvolvida para remover tecido mole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho. Nos casos de edentulismo parcial, as janelas de inspeção permitem a visualização da correta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento (Figuras 56 a 60). Figura 56 Posicionamento do guia cirúrgico. Figura 57 Janela de inspeção, para visualização da correta adaptação do guia cirúrgico. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 39

Figura 58 Inicio do procedimento cirúrgico com a utilização da broca counterbore, desenvolvida para remover tecido mole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho. Figura 59 Reabilitação final, instalada imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista oclusal. Figura 60 Reabilitação final, instalada imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista vestibular. A seqüência de brocas é utilizada com o auxilio dos guias de brocas, até que se alcancem as profundidades e os diâmetros desejados. Esses guias são extremamente precisos e praticamente impedem qualquer alteração na inclinação das perfurações. Nas brocas são instalados cursores que indicam a profundidade correta das perfurações. A altura do guia é calculada de forma que as brocas e os montadores dos implantes possam ser utilizados até encostarem no topo dos guias. [4] Após a remoção do tecido mole, segue-se uma seqüência escalonada de brocas (2 mm, 2,8mm, 3mm, 3,2mm e 3,4mm) dependendo do diâmetro do implante. Para a colocação dos implantes, utiliza-se um montador específico e a catraca, se necessário. Um pilar especialmente desenvolvido, com paredes expansíveis, é conectado aos dois primeiros implantes colocados, a fim de estabilizar vertical e horizontalmente o guia cirúrgico durante a instalação das outras fixações (Figuras 61 a 66). 40 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 61 Perfuração com broca cilíndrica de 2mm. O guia de broca possui esse mesmo diâmetro, impedindo alteração na angulação. Na broca, é posicionado um cursor, que indica a profundidade correta da perfuração de mais 1mm, correspondendo à distância entre a superfície do guia de broca e a plataforma do implante. Figura 62 Perfuração com broca cilíndrica de 2,8mm, utilizando o guia específico. Figura 63 Colocação do implante com montador. Figura 64 Utilização da catraca sobre o montador para inserção final do implante Figura 65 Colocação do pilar do guia, que tem o objetivo de estabilizar o guia tanto verticalmente quanto horizontalmente. Figura 66 Dois pilares do guia em posição, conferindo excelente estabilidade ao guia cirúrgico. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 41

[5] O guia somente é removido após a inserção de todos implantes (Figuras 67 e 68). Figura 67 Vista oclusal do guia cirúrgico após a colocação dos seis implantes na maxila. Figura 68 Aspecto oclusal após remoção do guia cirúrgico. Notar o mínimo trauma cirúrgico. [6] Com um punch (bisturi circular) manual é feita a remoção do remanescente de tecido mole sobre a plataforma dos implantes. Os implantes são colocados através de cirurgias sem retalho e, devido à precisão da transferência do planejamento realizado no computador para o procedimento cirúrgico, pode-se confeccionar a prótese provisória ou até mesmo a definitiva, utilizando o sistema Implant Bridge, previamente à cirurgia (Figuras 69 a 74). Figura 69 Colocação do pilar guiado no interior do cilindro de titânio. Figura 70 Reabilitação protética final com os seis pilares guiados. Estrutura de titânio Procera Implant Bridge recoberto com material estético (Sinfony, 3M, TPD Simone Mello). 42 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 71 Reabilitação protética colocada sobre os implantes imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista oclusal. Figura 72 Oclusão obtida com a reabilitação final. Vista anterior. Figura 73 Lado esquerdo em oclusão após a reabilitação final. Figura 74 Lado direito em oclusão após a reabilitação final. 18. Atribua V (verdadeiro) ou F (falso) as seguintes afirmativas sobre o procedimento cirúrgico: A) ( ) Para garantir o correto posicionamento do guia durante a cirurgia deve-se, inicialmente, fixar os pinos estabilizadores. B) ( ) Após a fixação dos pinos estabilizadores, o passo seguinte é a remoção do tecido mole sobre o local da perfuração. C) ( ) Nos casos de edentulismo parcial, janelas de inspeção permitem a visualização da correta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento. D) ( ) A broca counterbore é indicada para a colocação dos implantes, com o auxílio guias que impedem qualquer inclinação e cursores que indicam a profundidade das perfurações. E) ( ) Há restrição na utilização do pilar de estabilização do guia cirúrgico em casos de edentulismo parcial. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 43

F) ( ) Após a fixação do pilar, o guia cirúrgico pode ser retirado. G) ( ) A remoção do remanescente de tecido mole sobre a plataforma dos implantes é feita com um punch manual. Resposta no final do capítulo 19. Elabore um diagrama com os procedimentos cirúrgicos no contexto do planejamento virtual mediante o sistema Procera Nobel Guide REABILITAÇÃO PROTÉTICA Em 1990, Schnitman e colaboradores publicaram o primeiro relato da utilização de carga imediata em mandíbulas edêntulas. A conclusão dos autores foi de que os resultados não foram influenciados negativamente pela realização de carga imediata. Desde então, vários estudos vêm sendo realizados com o objetivo de reduzir o tempo de tratamento e o número de intervenções cirúrgicas. O conceito Teeth-in-an-Hour é uma realidade de tratamento que deve ser oferecida aos pacientes; porém, devemos deixar claro que a decisão de função imediata será tomada no momento da cirurgia. Para a realização de função imediata é necessário que haja estabilidade inicial dos implantes. A estabilidade primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende da densidade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica do implante utilizado. A estabilidade secundária é determinada pela resposta do tecido ósseo à cirurgia e à superfície do implante (DINATO et al, 2003). Implantes com superfície tratada, como TiUnite, são preferidos para a realização de função imediata, visto que a formação óssea mais rápida no TiUnite resulta em melhor manutenção da estabilidade do implante e acelera o tempo de osseointegração, quando comparada aos implantes com superfície lisa (SENNERBY e MIYAMOTO, 2000). 44 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Nos casos de edentulismo total, para a confecção do modelo de trabalho, utilizamos o guia cirúrgico como molde, visto que esse guia contém todas informações necessárias, tais como a posição dos implantes e a arquitetura dos tecidos moles. Adaptamos os análogos aos cilindros guias com parafusos e, com isso, asseguramos o correto alinhamento e distância entre o implante e o suporte. Em seguida à fixação das réplicas e dos pinos de estabilização, aplicamos um material que represente o tecido mole. O gesso é então vazado sobre o guia cirúrgico (Figuras 75 a 82) e, a partir desse modelo, podemos confeccionar a prótese provisória ou definitiva que o paciente receberá imediatamente após o procedimento cirúrgico (Figura 83 a 86). Figura 75 Isolamento do guia cirúrgico com vaselina líquida para confecção do modelo de trabalho. Figura 76 Cilindro guia com parafuso que permite a fixação do análogo do implante ao guia cirúrgico. Isso assegura o correto alinhamento e distância entre o implante e o suporte de brocas do guia. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 45

Figura 77 Fixação do cilindro guia com parafuso ao suporte guia e ao análogo. Figura 78 Vista oclusal do guia cirúrgico com os quatro parafusos dos cilindros guias posicionados. Figura 79 Vista anterior do guia cirúrgico e dos quatro análogos dos implantes posicionados a uma distância de 9mm da superfície do suporte guia. Figura 80 Aplicação de silicone para representar o tecido mole. Figura 81 Vazamento do gesso. Figura 82 Modelo de trabalho com o posicionamento final dos implantes, confeccionado a partir do guia cirúrgico. Sobre esse modelo podemos confeccionar a prótese fixa provisória ou definitiva previamente à cirurgia. 46 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 83 Montagem do modelo de trabalho no articulador utilizando o guia tomográfico e o registro interoclusal. Figura 84 Remoção, com lâmina de bisturi, do excesso de silicone ao redor da cabeça do análogo. Figura 85 Posicionamento dos quatro cilindros de titânio aos pilares guiados. Figura 86 Relação maxilo-mandibular. Observar a emergência dos pilares numa ótima posição. Em pacientes desdentados parciais, devemos verificar a correta adaptação do guia cirúrgico ao modelo original, examinando as janelas de inspeção. Recortamos o modelo no local onde serão instalados os implantes, os análogos são adaptados aos cilindros guias com parafusos, e o material que simula o tecido mole é adicionado. Depois desse processo, preenchese a área a ser restaurada com gesso e obtém-se o modelo de trabalho com os implantes em posição. Sobre esse modelo são confeccionadas as próteses provisórias ou definitivas (Figuras 87 a 102). PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 47

Figura 87 Guia cirúrgico, pino de ancoragem, análogo e parafuso para fixação do análogo do implante ao guia. Figura 88 Adaptação do guia cirúrgico, já com as réplicas dos implantes em posição, ao modelo de estudo recortado na área que receberá os implantes. Figura 89 Recorte no modelo para permitir a colocação das réplicas e do pino de ancoragem e confecção do modelo de trabalho. Figura 90 Aplicação de silicone para representar o tecido mole. Figura 91 Vazamento do gesso e confecção do modelo de trabalho com as réplicas em posição. Figura 92 Remoção dos parafusos de fixação das réplicas ao guia. 48 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 93 Vista oclusal do posicionamento dos análogos. Figura 94 Remoção com lâmina de bisturi do excesso de silicone ao redor da cabeça do análogo. Figura 95 Fixação dos cilindros de titânio aos pilares guiados. Figura 96 Desgaste oclusal dos cilindros de titânio. Figura 97 Enceramento da matriz da estrutura metálica. Vista oclusal. Figura 98 Vista vestibular do enceramento da matriz da estrutura metálica. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 49

Figura 99 Estrutura metálica fundida em liga de prata-paládio. Figura 100 Vista oclusal da estrutura metálica. Figura 101 Vista lingual após aplicação do revestimento estético. Figura 102 Colocação dos pilares guiados no interior dos cilindros de titânio. A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera Implant Bridge possibilita a confecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes, fabricadas por meio de um controle numérico computadorizado (CNC), desgastando-se um bloco de titânio para confecção de uma prótese fixa personalizada sobre implantes. [lembrar] Uma das razões para utilização das estruturas de titânio se deve à compensação de alguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica da cera perdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvatura do arco em caso de reabilitações totais (JEMT et al, 1999). O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviados para o centro de produção da Nobel Biocare em Karlskoga, Suécia. A unidade de produção registra e mede as posições dos análogos no modelo. Segundo Dinato e colaboradores (2004), a matriz em resina é colocada em um escâner a laser que transmite as dimensões do contorno da estrutura para o computador que, através da usinagem de um lingote de titânio grau 2 utilizando o processo CNC, confecciona, em peça única, uma réplica exata da estruturamestre em titânio. 50 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

O material estético utilizado sobre a estrutura de titânio pode ser dentes de estoque de resina acrílica, resinas compostas indiretas otimizadas (Polyglass) ou cerâmicas, seguindo os procedimentos convencionais indicado pelos fabricantes (Figuras 103 a 110). Figura 103 Estrutura em resina acrílica da matriz do Procera Implant Bridge. Vista vestibular. Figura 104 Vista lingual da matriz em resina. Emergência dos pilares na face lingual dos dentes incisivos, permitindo uma espessura mínima da estrutura de titânio. Figura 105 Material para impedir a reflexão da luz do escaneamento por raio laser. Figura 106 Estrutura usinada de titânio, Procera Implant Bridge. Figura 107 Aplicação de resina indireta micro-híbrida fotopolimerizável Sinfony (3M) como material estético (TPD Simone Mello). Figura 108 Vista lateral após aplicação da resina. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 51

Figura 109 Vista lateral após aplicação da resina. Figura 110 Vista lingual. Observar a emergência dos implantes, coincidindo com região de cíngulo dos incisivos e oclusal dos pré-molares. A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de alta tecnologia e uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos, além da satisfação do paciente (Figuras 111 e 112) (ORTORP e JEMT, 2000). A B C Figura 111 A) Aspecto final da reabilitação. Paciente em oclusão imediatamente após a cirurgia. B) Lado direito em oclusão após a reabilitação final. C) Lado esquerdo em oclusão após a reabilitação final. 52 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA

Figura 112 Aspecto radiográfico final. Colocação dos quatro implantes e adaptação da estrutura protética imediatamente após o procedimento cirúrgico. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os implantes osseointegrados têm, hoje em dia, um papel fundamental na reabilitação do paciente com perdas dentárias. Até recentemente, a prótese total só podia ser substituída por outra, as ausências dentárias posteriores podiam ser reabilitadas por próteses parciais removíveis, e as unitárias por prótese parciais fixas, mutilando os dentes-pilares. Ou seja, não havia alternativas de fato em relação a outras possibilidades de tratamento. As expectativas dos pacientes eram, muitas vezes, frustradas pelas poucas vantagens obtidas com as novas próteses. Alguns pacientes apresentam uma coleção de próteses totais e removíveis confeccionadas ao longo do tempo e sem uma solução satisfatória para a falta dos dentes naturais. Atualmente, a tecnologia e o avanço nas pesquisas, bem como o maior conhecimento dos aspectos biológicos envolvidos, permitem uma mudança radical na qualidade de vida dos pacientes. [lembrar] A osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, menos mutiladora, mais previsível e com soluções mais próximas do ideal. Sabemos que a experiência da perda dentária é sempre traumática e envolve aspectos emocionais e sociais complexos, que, muitas vezes, causam constrangimentos e dificultam as relações pessoais do paciente. Além dos fatores estéticos e funcionais, existem aspectos psicológicos envolvidos. Em uma sociedade já tão indiferente para os valores humanos fundamentais e para a plena realização do indivíduo, os profissionais da saúde podem estar atentos para minimizar o sofrimento daqueles sob seus cuidados, colaborando com aquilo que está ao seu alcance. Neste sentido, experiências clínicas de mais de 40 anos na implantodontia proporcionam, atualmente, uma das coisas mais importantes para o relacionamento social, profissional e afetivo do paciente desdentado: a esperança de resgate de sua auto-estima. PRO-ODONTO ESTÉTICA SESCAD 53

20. Conceitue estabilidade primária e secundária, no contexto da reabilitação protética. 21. Resuma a seqüência de procedimentos que envolvem a reabilitação protética de pacientes com: A) edentulismo total B) pacientes desdentados parciais 22. A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera Implant Bridge possibilita a confecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes. Considere as seguintes afirmações: I- Uma das razões para utilização dessas estruturas de titânio deve-se à compensação de alguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica da cera perdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvatura do arco em caso de reabilitações totais II- O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviados para o centro de produção da Nobel Biocare em Karlskoga, Suécia. A unidade de produção registra e mede as posições dos análogos no modelo. Sobre esse modelo é fundida uma estrutura de titânio. III- A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de alta tecnologia e uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos. 54 PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA: UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA