Palavras-chave: articulação temporomandibular; cefaléia; disfunção temporomandibular.

1 RELAÇÃO ENTRE DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E CEFALÉIA Ingrid Guedes de Melo Lima Pontifícia Universidade Católica de Goiás ingridgmelo@hotmail.com Prof. Ms. Adroaldo José Casa Jr RESUMO Relação entre disfunção temporomandibular e cefaléia. Introdução: A articulação temporomandibular (ATM) é constituída pela fossa mandibular do osso temporal e côndilo da mandíbula. Ela é responsável pela movimentação da mandíbula durante a mastigação, deglutição e conversação. Entretanto, o excesso de uso e a perda de harmonia de seus constituintes articulares e musculares predispõem ao aparecimento da Disfunção Temporomandibular (DTM). Esta é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas, sendo a cefaléia um dos sintomas mais comuns. Objetivo: Descrever a DTM, caracterizando-a e relacionando-a com a presença de cefaléia. Métodos: Essa revisão de literatura foi realizada com base em artigos, textos de livros, encontrados em Bibliotecas Virtuais de Saúde (BVS) e em bibliotecas locais, com publicação no período de 1969 a 2010. Revisão de Literatura: A revisão de literatura referente à presença de cefaléia em indivíduos portadores de DTM demonstra que este sintoma é o mais comumente relatado, quando não o único, sendo possível observar a maior prevalência em mulheres, com pico de idade de, aproximadamente, 35 anos. As alterações estruturais da articulação temporomandibular e a contratura dos músculos que envolvem a mastigação favorecem o aparecimento da cefaléia em indivíduos portadores de DTM. Considerações Finais: Com este estudo foi possível observar que a DTM é um problema muito frequente, sendo que 80% da população em geral apresentam pelo menos um sinal clínico da disfunção, principalmente a cefaléia. Palavras-chave: articulação temporomandibular; cefaléia; disfunção temporomandibular. ABSTRACT Relationship between temporomandibular disorders and headache. Introduction: The temporomandibular joint (TMJ) consists of the mandibular fossa of temporal bone and mandibular condyle. She is responsible for jaw movement during chewing, swallowing and speaking. However, the overuse and loss of harmony of its joints and muscles predispose individuals to Temporomandibular Disorders (TMD). This is characterized by a set of signs and symptoms, and a headache the most common symptoms. Objectives: The aim of this study is to describe TMD, characterizing it and its correlation with the presence of headache. Methods: This literature review was based on articles, textbooks, found in virtual libraries of Health (VHL) and in local libraries, and published in the period 1969 to 2010. Review of Literature: The review of literature concerning the presence of headache in individuals with TMD shows us that this is the symptom most commonly reported, if not only, and can observe the higher prevalence in

2 women aged peak around 35 years. The structural changes of the temporomandibular joint and muscle contracture involving chewing favor the onset of headache in individuals with TMD. Final Considerations: With this study we observed that TMD is a widespread problem, with 80% of the general population have at least one clinical sign of dysfunction, especially the presence of headache. Key words: temporomandibular joint, headache, temporomandibular disorder INTRODUÇÃO A articulação temporomandibular (ATM) compreende um conjunto de estruturas anatômicas que estabelecem uma relação entre o osso temporal, base do crânio e mandíbula. Está disposta entre o côndilo da mandíbula e na eminência e fossa articular do osso temporal (LÉON et al., 2005). A ATM é parte do sistema estomatognático, capaz de realizar movimentos complexos. A função e a estabilidade dessa articulação regem a mastigação, deglutição, fonação e a própria postura mandibular (QUINTO, 2000). Esta articulação constitui uma ligação móvel entre o osso temporal e a mandíbula, sendo esta do tipo sinovial, que se inter-relaciona anatômica e cinesiologicamente com as articulações adjacentes e da coluna cervical (OKESON, 1992). A causa das disfunções da ATM é multifatorial, isto é, há muitos fatores etiológicos envolvidos: formas agudas e crônicas, extrínsecas e intrínsecas de fatores traumáticos, assim como a disfunção muscular induzida pelo sistema nervoso central e ao nível da oclusão, são as mais prováveis causas das disfunções da ATM (ASH, RAMFJORD, SCHIMIDSESER, 2007). Léon et al. (2005) ainda relatam alguns fatores etiológicos, como infecções por proximidades (otites, mastoidites, dermatológicas, odontológicas), infecções sistêmicas (tuberculose, gonorréia, febre reumática), enfermidades sistêmicas (processos tumorais, fibromialgia, esclerose múltipla, vasculite, artrite), alterações intra-articulares (luxações, subluxações, capsulites, incompatibilidade articular e estrutural), traumatismos e enfermidades psiquiátricas. Dentre os fatores etiológicos, o fator mais comum está relacionado à odontologia, envolvendo alterações na oclusão; restaurações ou próteses inadequadas; lesões traumáticas ou degenerativas na ATM; alterações esqueléticas; ausências dentárias; mastigação unilateral; má postura; hábitos orais inadequados; bruxismo; tratamento ortodôntico incompleto; desarmonia nos músculos da mastigação, da língua, do pescoço;

3 desarmonia dos suprimentos vasculares e neurais dos músculos citados anteriormente; e por fim, fatores emocionais, como por exemplo, o estresse (TOMACHESKI et al., 2004; LÉON et al., 2005). As alterações funcionais e estruturais da ATM e músculos associados foram principalmente descritos de acordo com a localização primária suposta e/ou causa dos sintomas, por exemplo, disfunções temporomandibulares (DTM) ou disfunções craniomandibulares (DCM). Independentemente da denominação empregada para descrever os graus variados de dor e disfunção, os principais sintomas comuns a todos esses termos são: dor, (incluindo cefaléia), limitação do movimento mandibular, estalidos articulares e sensibilidade dos músculos e das articulações (ASH, RAMFJORD, SCHIMIDSESER, 2007). O diagnóstico de disfunção da ATM está baseado primariamente na avaliação clínica do paciente e, quando indicado, em outros procedimentos diagnósticos apropriados, por exemplo, radiografia, artrografia, imagem por ressonância magnética e artroscopia. A maioria dos pacientes com disfunção da ATM são tratados eficientemente com formas simples de tratamento, por exemplo: conservador, reversível, incluindo farmacologia, fisioterapia, aconselhamento e tratamento com férulas oclusais para estabilização. Quando um paciente não responde aos tratamentos conservador e reversível, e a severidade da dor que envolve a ATM interfere significativamente na sua qualidade de vida, outras formas de tratamento podem ser consideradas (ASH, RAMFJORD, SCHIMIDSESER, 2007). A ATM tem merecido destaque nas pesquisas nos últimos anos, por apresentar características intrínsecas e peculiares, como presença de facetas articulares discordantes, disco articular entre as facetas e revestimentos de fibrocartilagem e, ainda, a íntima relação com músculos intra-orais e extra-orais, que a diferem de outras articulações do organismo humano (BIOSOTTO, 2005). As DTMs podem ser divididas entre DTM relacionadas a dores articulares, como por exemplo, fraturas, anquilose, neoplasia, osteoartrite, entre outras; e DTM relacionadas a dores musculares, como nos casos em que há presença de miosites, mioespasmo, contratura miofibrótica (AUVENSHINE, 2007). Os sinais e sintomas relacionados às DTMs são: sons (estalidos ou clicking e crepitações), ressaltos articulares, subluxação, dor, limitações ou restrições nos movimentos mandibulares. A dor na região da articulação frequentemente está acompanhada por efeitos autonômicos, como mudanças na pressão arterial, pulsação,

4 náusea e vômito (TOMACHESKI et al., 2004). Meira, ainda acrescenta a dor intraarticular, espasmo muscular, dor reflexa, dor irradiada na área temporal, crepitação, dor ou zumbido no ouvido, dor irradiada no pescoço, xerostomia. Já Auvenshine (2007) relatou que os sintomas mais comuns são as dores nos dentes, cefaléia, dor na mandíbula, otalgia, dor no pescoço e mialgia. Inversamente, os sintomas mais comuns estão relacionados com dores crônicas e dores de cabeça, depressão, fadiga crônica, distúrbios do sono, diminuição de produtividade, manifestações emocionais, diminuição da libido, baixa auto-estima e distúrbios de humor. A cefaléia consiste em qualquer dor referida no segmento cefálico, sendo uma manifestação extremamente comum (MENEZES, 2008). Diversos estudos têm sido realizados com amostras representativas que vêm contribuindo para o entendimento da cefaléia, contribuindo assim, a demarcar claramente as cefaléias primárias e avaliar a validade dos casos nos diferentes tipos de cefaléia (OLESEN, TFELT-HANSEN, WELCH, 2000). De acordo com Forssell, Kirveskari e Kangasniemi (1984), a disfunção mandibular e a musculatura da mastigação em contratura podem provocar cefaléias. A desordem temporomandibular foi o fator mais importante como etiologia das cefaléias, segundo Jaeger (1995). A contratura muscular é um dos principais fatores provocadores de cefaléia segundo a visão de Cooper e Cooper (1991). Um estudo realizado por Lipchik (1996) e Lipchik (1997), mostrou a inter-relação das cefaléias e a musculatura pericraniana que apresentou-se sensível à palpação demonstrando a associação destes à cefaléia. De acordo com diversos pesquisadores a cefaléia é um tipo de dor que mais afeta a humanidade (ROSEMBAUM, 1997; SHANKLAND, 1986; SHORE, 1969). Estudos realizados com brasileiros também demonstram que 90% dos indivíduos apresentam cefaléia ao longo de sua vida, sendo o diagnóstico mais comum de cefaléia tipo tensional (OLIVEIRA et al., 2006; FRANCO et al., 2008; OLIVEIRA e CARVALHO, 2002). A procura por tratamento eficaz e definitivo é uma preocupação de especialidades da área da saúde que tratam das regiões da cabeça e pescoço. Dentre os tipos de cefaléias, a do tipo tensional, muitas vezes provocada por contratura muscular prolongada, destaca-se por ser responsável por mais de 90% de todos os casos (COOPER e COOPER, 1991; ROSEMBAUM, 1997; SHORE, 1969).

5 A cefaléia é um sintoma bastante comum, e quando ocorre de forma severa, pode ser extremamente desagradável. Embora seja muito comum a cefaléia, raramente é severa, bastando a requisição de um tratamento médico. Esta desordem afeta 28 milhões de americanos, sendo que 50% são diagnosticados com cefaléia tipo enxaqueca (GRAFF- RADFORD, 2007). Na Classificação Internacional de Desordens/Dor de Cabeça, segunda edição (1988) descreve as cefaléias em: migrânea (enxaqueca) com ou sem aura, cefaléia póstraumática crônica, cefaléia tipo tensional, cefaléia pelo excesso de medicamentos, neuralgia do trigêmio e cefaléia não específica. Para a literatura odontológica, a relação entre cefaléia e disfunção da ATM é freqüente, apesar de também poderem aparecer associadas ao acaso, pois essas desordens são bastante prevalentes (OLIVEIRA e CARVALHO, 2002). Requião e Macêdo (2008) mostraram que, a cefaléia pode resultar de distorção, estiramento, inflamação ou destruição de estruturas nervosas sensíveis à dor, em consequência de doença intracraniana ou extracraniana da distribuição de nervos como trigêmio, glossofaríngeo, vago e dos três nervos cervicais superiores. A cefaléia tensional é considerada a variante de cefaléia mais comum de todas, que costuma ser bilateral e com predominância temporal, occipital ou frontal, podendo originar uma dor surda e constante, com plenitude, aperto ou pressão. Em alguns casos, envolve a cabeça, dando a sensação de capacete (REQUIÃO e MACÊDO, 2008). Diversos estudos têm sido realizados, por meio de análises clínicas e revisões de literaturas referentes ao tema, porém observa-se que ainda não há uma consonância a respeito do assunto, o que conduz a realização deste estudo. Assim, este trabalho teve por objetivo descrever as disfunções temporomandibulares relacionando-a com a presença de cefaléia, por meio da análise de estudos realizados a acerca da DTM-cefaléia, numa tentativa de demonstrar esta inter-relação. MÉTODOS Esta revisão de literatura foi baseada em materiais encontrados nas seguintes bases de dados: Pubmed, Scielo e Lilacs, bem como bibliotecas locais (universitárias). Foram utilizados 04 livros e 37 artigos científicos publicados em revistas indexadas e colhidas, tanto revisões de literatura, como pesquisas de campo. O levantamento bibliográfico foi realizado durante o primeiro e segundo semestre de 2009 com publicações

6 de 1969 a 2010, utilizando referências publicadas nos idiomas inglês, português e espanhol, empregando as palavras-chave: articulação temporomandibular, cefaléia e disfunções temporomandibulares. REVISÃO DE LITERATURA As disfunções temporomandibulares (DTM) abrangem várias condições clínicas que envolvem os músculos da mastigação, a articulação temporomandibular e estruturas adjacentes (BERTOLI et al., 2004). O sintoma mais comum da DTM foi a presença de dor, frequentemente localizada nos músculos mastigatórios ou na área pré-auricular. A cefaléia é o sintoma mais comum de indivíduos que possuem a DTM. Conforme a afirmação da Academia Americana de Dor Orofacial, que apresentou o resultado de um estudo epidemiológico numa população adulta sugere que 40% a 75% dos indivíduos têm um sinal de disfunção articular, e aproximadamente 33% tem um sintoma de DTM (GONÇALVES et al., 2010). Em um estudo realizado por Travell (1960) avaliando a inter-relação entre as DTMs e a dor referida nos músculos da cabeça e pescoço, concluiu-se que as patologias no sistema estomatognático são importantes causas de cefaléia. A maioria das DTM e das cefaléias possuem seu início na infância e tornam-se mais freqüentes na adolescência e no início da fase adulta (REIK JR, 1985). Os dados encontrados no estudo de Garcia, Lacerda e Pereira (1997) que avaliaram 200 estudantes universitários com idades entre 17 e 25 anos, por meio do questionário de Fonseca e pela medida da amplitude de movimento mandibular, mostraram que 61% dos indivíduos apresentavam algum grau de DTM, ocorrendo maior prevalência da DTM leve sobre as DTM moderada e grave. Em relação à DTM, estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentaram ao menos um sinal desta síndrome, como ruídos na ATM, e 33% pelo menos um sintoma, como dor na face ou na ATM (MARTINS JR, KERBER, STUGINSKI, 2009). A DTM muscular é uma condição frequente e envolve os músculos mastigatórios. Como o temporal também pode estar envolvido, o paciente deve relatar dor de cabeça devido a localização anatômica deste músculo (FRANCO et al., 2008).

7 Para Lewis (2002), as DTM estão relacionadas às cefaléias e a dor é agravada após hiperatividade advinda pelos atos de comer, mastigar chicletes, ranger os dentes e bocejar. A cefaléia é um sintoma frequentemente observado em pacientes com disfunção temporomandibular e, representa qualquer dor referida no segmento cefálico, tratando-se de uma manifestação extremamente comum. Na população geral, durante o curso da vida, a prevalência de cefaléia é mais que 90% (GOMES et al., 2006). Rasmussen et al. (1991), relataram que, ao longo da vida, a cefaléia acomete 93% dos indivíduos do gênero masculino e 99% do gênero feminino. A cefaléia possui uma prevalência maior que 90% durante a vida dos indivíduos, representando o terceiro diagnóstico mais comum (10,3%) nos ambulatórios de neurologia no Brasil. Ainda não é bem compreendida a relação entre a DTM e os diferentes tipos de cefaléia, mas a dor de cabeça é provavelmente o sintoma mais comum e a queixa mais relatada pelos portadores de DTM; indícios clínicos são fortemente sugestivos da aproximação entre essas duas afecções (MENEZES et al., 2008). Tomacheski et al. (2004) concordam com Menezes et al. (2008) relatando que a dor de cabeça é provavelmente o sintoma mais encontrado em pacientes portadores de DTM. Há relatos em que as alterações do tônus muscular podem ser responsáveis por 80 a 90% de todas as dores de cabeça. Em um estudo realizado por Lima, Toscano e Silva Filho (2007) através da análise de prontuários de indivíduos com diagnóstico de DTM, foi evidenciado que 71% dos sujeitos referiram cefaléia, 75,5% apresentaram dores na região cervical e 66% referiram dor no ouvido ou próximo dele. Foi realizado um estudo no qual procedeu-se uma análise de prontuários de pacientes com DTM, o quadro de cefaléia esteve presente em 163 pacientes (70,25%), desses, 143 eram do sexo feminino, o que corresponde a 74,87%. A faixa etária dos sujeitos em que a cefaléia esteve mais presente foi de 33 a 83 anos de idade. Dos 163 indivíduos com cefaléia, foi constatado que 144 sujeitos apresentaram dor à palpação muscular (74,61%). Na localização da dor à palpação muscular dos pacientes que tinham cefaléia, foi observado que 76,07% referiram-se a dor à palpação no músculo temporal, 63,19% em masseter e 52,76% em esternocleidomastóideo (REQUIÃO e MACÊDO, 2008).

8 No estudo de Lima, Toscano e Silva Filho (2007) quando analisada a presença de dor em decorrência da DTM, pôde-se observar que o músculo masseter foi o músculo mais sensível à palpação, em cerca de 28,3%, e foi seguido dos músculos pterigóideo lateral e medial, com 21,6%. Menezes et al. (2008) demonstraram que do total de participantes (160 voluntários), 33,75% relataram a presença de cefaléia, e 66,25% não apresentaram sintoma relacionado à cefaléia. Já no estudo de Montal e Guimarães (2001) com 121 pacientes com DTM, verificou-se que a cefaléia foi relatada como queixa principal por 82,2% dos participantes, seguida de dor na região mandibular (68,0%) e otalgia (62,3%). Schokker, Hanson e Ansink (1990) afirmam que mais da metade dos pacientes com algum tipo de cefaléia também apresentam DTM, com prevalência de sensibilidade à palpação nos músculos masseter e temporal. Requião e Macêdo (2008) mostraram que a cefaléia teve maior referência em região temporal, seguida da região frontal, e ao analisar o resultado referente à localização da cefaléia, a maioria dos pacientes apresentaram cefaléia localizada em apenas uma região da cabeça. Em estudo com 1148 indivíduos, sendo que total de 41,1% dos participantes tinham algum tipo de cefaléia. Enxaqueca foi diagnosticada em 20,8% da amostra; cefaléia tipo tensional em 17,4%, e cefaléia crônica em 2,9%. A presença de cefaléia foi mais comum em indivíduos entre 20 a 40 anos de idade, e em mulheres. Dos indivíduos que não apresentaram cefaléia 43,5% eram mulheres e 74,3% eram homens. Observou-se que em 39,2% apresentavam pelo menos um sintoma de DTM, 17,6% apresentava pelo menos 2 sintomas de DTM e 9,2% relataram mais de 3 sintomas da DTM (GONÇALVES et al., 2010). Rocha, Nardelli e Rodrigues (2002) utilizaram uma amostra de mil pacientes portadores de DTM, na análise constatou-se a presença de cefaléia em quase todos os grupos etários, os resultados mostraram: cefaléia (70,1%), artralgia (75,7%), estalos articulares (72,7%) e mialgias (71,7%), sendo que os sintomas de DTM foram mais presentes nos indivíduos do sexo feminino. Outro trabalho mostrou que em uma população base a prevalência de DTM foi de 8 a 15% em mulheres e de 3 a 10% em homens, indicando que a DTM são as maiores causas de dor dental e dor na região orofacial (BALLEGAARD et al., 2008). Martins Jr,

9 Kerber e Stuginski (2009) também relatam uma prevalência maior de DTM em mulheres, com uma idade de pico em torno de 35 anos. No estudo de Oliveira et al. (2006) foram observados em seus resultados que 73,03% das mulheres apresentavam algum grau de DTM, e 56,26% dos homens possuíam DTM. Pôde-se notar também, que, através de várias investigações há maior prevalência de DTM em mulheres. Warren e Fried (2001) relataram que através de estudos tomográficos as alterações morfológicas na ATM de mulheres favorecem a prevalência de DTM nas mesmas. De acordo com LeResche et al. (1997), os receptores estrogênicos da ATM e as alterações dos níveis hormonais causados pelo ciclo menstrual influenciam no limiar de dor das mulheres, tornando-as mais sensíveis à dor. O estudo de Liljeström (1998) contradiz os resultados apresentados nesta revisão, demonstrando a não associação entre cefaléia e DTM. Neste estudo participaram da pesquisa 297 crianças (146 meninas e 151 meninos) entre 13 e 14 anos de idade que se submeteram a exames médicos, psicológicos e odontológicos. Neste grupo não foi encontrada alguma associação das dores de cabeça do tipo tensional e DTM, embora a enxaqueca mostrou ter um tendência de estar associada a DTM. Estudos epidemiológicos têm demonstrado a associação entre dor de cabeça e DTM, indicando que os indivíduos com dor de cabeça e DTM têm um número de sinais e sintomas em comum. Diante disto, o exato relacionamento entre essas duas entidades é ainda em grande parte desconhecido (BALLEGAARD et al., 2008). CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com as literaturas analisadas, a disfunção temporomandibular é bastante comum na população em geral que apresenta como principal sintoma a cefaléia. As alterações funcionais e estruturais que ocorrem na articulação temporomandibular, a desarmonia dos suprimentos vasculares e neurais dos músculos e a alteração do tônus dos músculos mastigatórios são fatores importantes para a ocorrência de cefaléia. Ainda não é bem compreendida a relação entre a DTM e os diferentes tipos de cefaléia, mas a dor de cabeça é provavelmente o sintoma mais comum e a queixa mais relatada pelos portadores da disfunção; indícios clínicos são fortemente sugestivos da aproximação entre essas duas afecções. Os estudos descritos na literatura demonstram que a cefaléia foi mais prevalente no sexo feminino, com o pico da idade entre 28 e 39 anos e que poderiam ser decorrentes

10 das diferenças fisiológicas e morfológicas entre os sexos. Porém, foi encontrado em apenas um estudo a não correlação entre a disfunção e tal sintoma. Apesar de existirem vários estudos referentes ao tema, há ainda a necessidade de mais pesquisas para determinar com precisão a relação existente entre disfunção temporomandibular e cefaléia. REFERÊNCIAS 1. ASH, M.M.; RAMFJORD, S.P.; SCHIMIDSESER, J. Oclusão. 2 ed. São Paulo: Santos, 2007. 2. AUVENSHINE, R.C. Temporomandibular disorders: associated features. Dent Clin N Am., Canada, v. 51, p. 105-27, 2007. 3. BALLEGAARD, V. et al. Are headache and temporomandibular disorders related? A blinded study. Cephalalgia, v. 28, p. 832-41, 2008. 4. BERTOLI, F.M.P. et al. Cefaléias relacionadas às disfunções temporomandibulares em crianças. Jornal Paranaense de Pediatria, v. 5, n. 4, p. 109-14, 2004. 5. BIOSOTTO, D.A. Abordagem interdisciplinar das disfunções temporomandibulares. São Paulo: Manole, 2005. 6. COOPER, B.; COOPER, D.L. Multidisciplinary approach to the differential diagnosis of facial, head, and neck pain. J. Prosthet. Dent., Canada, v. 66, n. 1, p. 72-78, 1991. 7. FORSSELL, H.; KIRVESKARI, P.; KANGASNIEMI, P. Correlation of the frequency and intensity of headache to mandibular dysfunction in headache patients. Proc. Finn. Dent. Soc., v.80, p. 223-26, 1984. 8. FRANCO, A.L. et al. Interação entre cefaléias e disfunção temporomandibular: uma revisão de literatura. Rev. Odontol Unep., São Paulo, v. 37, n. 4, p. 401-06, 2008. 9. GARCIA, A.L; LACERDA, N.J.; PEREIRA, S.L.S. Grau de disfunção da ATM e dos movimentos mandibulares em adultos jovens. Rev Assoc Paul Cir Dent., São Paulo, v. 51, n. 1, p.46-51, 1997. 10. GOMES, M.B. et al. Limiar de dor à pressão em pacientes com cefaléia tensional e disfunção temporomandibular. Cienc Odontol Bras., v. 9, n. 4, p. 84-91, 2006. 11. GONÇALVES, D.A.G. et al. Headache and symptons of temporomandibular disorder: an epidemiological study. Headache, Mount Royal, v. 50, p. 231-41, 2010. 12. GRAFF-RADFORD, S.B. Temporomandibular Disorders and Headache. Dent Clin N Am., Canada, v.51, p. 129-44, 2007.

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