FRANCIELI WILVERT REITZ JAQUELINE BEZ BIROLO

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA FRANCIELI WILVERT REITZ JAQUELINE BEZ BIROLO NÍVEL DE CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA PARA IDENTIFICAR PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - DTM Itajaí (SC), 2011

2 1 FRANCIELI WILVERT REITZ JAQUELINE BEZ BIROLO NÍVEL DE CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA PARA IDENTIFICAR PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - DTM Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Casimiro Manoel Martins Filho. Itajaí (SC), 2011

3 2 FRANCIELI WILVERT REITZ JAQUELINE BEZ BIROLO NÍVEL DE CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA PARA IDENTIFICAR PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DTM O presente Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, aos 23 dias do mês de setembro do ano de dois mil e onze, é considerado aprovado. 1. Prof. Casimiro Manoel Martins Filho Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 2. Prof. Rafael Saviolo Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) 3. Prof. Fabiano Lemke Curso de Odontologia da Fundação Universidade Regional de Blumenau (FURB)

4 3 AGRADECIMENTOS A Deus, por guiar-me sempre, pela presença constante em minha vida. Aos meus pais, Lindomar (in memoriam) e Rose Mery, pelo auxílio em minhas escolhas e pelo conforto nas horas difíceis, ensinando-me a persistir nos meus objetivos e ajudando a alcançá-los. Por todo amor, carinho e apoio incondicional, muito obrigada! A toda a minha família pelo carinho, incentivo e compreensão, sobretudo por acreditar no meu potencial. A minha amiga Francieli, pelos incansáveis momentos dedicados a nossa pesquisa, por estar presente em distintos e importantes momentos da minha graduação e por me ensinar o significado da palavra amigo. Aos amigos que fizeram desta caminhada longa e árdua uma verdadeira aula de felicidade. Amigos estes que fizeram a diferença não somente no trabalho, mas na vida. Jaqueline Bez Birolo Agradeço à Deus, pela vida e família tão maravilhosa, sempre me guiando à cada escolha. Agradeço ao meu pai Francisco, e minha mãe Arlete, meus maiores incentivadores, a quem devo minha formação. Meu reconhecimento e gratidão, pelo esforço dedicado, visando meus sonhos e minha felicidade, por toda confiança a mim empregada, pelo carinho, amor, generosidade, e oportunidade de estudo para a realização deste sonho. Vocês são meu exemplo de determinação, respeito e fazem parte desta vitória. Muito obrigada, amo muito vocês! Aos meus irmãos Rodolfo e Bernardo, que me ajudaram em vários aspectos, e sempre estiveram me apoiando ao longo da minha formação. A minha companheira Jaqueline, de longa data, confidente, parceira de dupla de clínica, companheira de trabalhos e irmã na amizade, com quem dividi dificuldades e os melhores momentos ao longo do curso. Enfim a todos que contribuíram para a realização deste sonho, o meu muito obrigada! Francieli Wilvert Reitz

5 4 AGRADECIMENTO GERAL Ao nosso querido orientador Prof. Casimiro Manoel Martins Filho, que nos orientou com toda sua competência, paciência e dedicação, tornando-se um amigo e encorajador, exemplo de vida e profissionalismo. Aos professores, verdadeiros mestres, que não nos ensinaram somente teorias científicas, mas também filosofias de vida. Aos funcionários e professores da UNIVALI, que além de muito prestativos tornaram-se grandes amigos. À banca examinadora, por ter aceitado nosso convite e pelo conhecimento acrescentado em nosso trabalho. Enfim, agradecemos a todos que de alguma forma contribuíram para que esta etapa de nossa vida fosse realizada.

6 5 NÍVEL DE CONHECIMENTO DO CIRURGIÃO-DENTISTA PARA IDENTIFICAR PACIENTES COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DTM. Francieli Wilvert REITZ e Jaqueline Bez BIROLO Orientador: Prof. Casimiro Manoel MARTINS FILHO Data da defesa: setembro de 2011 Resumo: A Disfunção Temporomandibular (DTM) atinge grande parte da população mundial, porém, devido ao fato de apresentar sinais e sintomas semelhantes a outras doenças, como dor de cabeça e de ouvido, muitas vezes não é diagnosticada por falta de conhecimento dos profissionais da área da saúde assim como da odontologia. Baseado nessas informações, o objetivo do presente estudo foi determinar o nível de conhecimento do cirurgião-dentista quanto à identificação de pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) que fazem parte do contexto dos pacientes atendidos em sua rotina odontológica. Para tanto, foi conduzida uma pesquisa descritiva, mediante aplicação de um questionário aos cirurgiõesdentistas da cidade de Itajaí em relação ao nível de conhecimento acerca dos problemas relacionados à DTM. Participaram da pesquisa 71 cirurgiões-dentistas, representando 24% da população-alvo. Destes, 62,4% apontaram a identificação da patologia através de dor na região de ATM, 27,5% dificuldade de abertura bucal, sendo que apenas uma minoria respondeu corretamente que realiza exames específicos (10,1%). Para definir o diagnóstico 41,6% realizam exame clínico, 16% exame radiográfico e 42,4% avaliação oclusal. Uma minoria dos cirurgiões-dentistas respondeu corretamente que a relação cêntrica é importante por ser uma posição neuromuscular e que ocorre na deglutição (14,1%). Apenas 8,5% dos cirurgiões-dentistas responderam de forma correta que a relação cêntrica pode interferir na deglutição. Conclui-se que o nível de conhecimento dos cirurgiões-dentistas foi considerado médio, sugerindo a necessidade de aprimorar seus conhecimentos acerca das características anatômicas e funcionais de cada estrutura do sistema estomatognático, para possível diagnóstico e tratamento das DTMs. Palavras-chave: cirurgião-dentista, disfunção temporomandibular, oclusão.

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS...44

8 7 1 INTRODUÇÃO A Disfunção Temporomandibular (DTM) pode ser definida como um conjunto de manifestações clínicas de má função mandibular, associadas ou não à dor, que são geradas por agentes agressores à integridade morfológica ou funcional do Sistema Temporomandibular. (MORENO et al., 2009). As DTMs têm interpretação muito ampla e descrevem uma população geral de pacientes sofrendo de disfunção dos músculos e articulações da mandíbula, usualmente dolorosa. Este não é um grupo homogêneo de pacientes, pois muitas etiologias e mecanismos diferentes de dor são responsáveis por apresentações similares. É imperativo diagnosticar definitivamente o fator causal específico, de modo a tratar efetivamente o paciente. (MANFREDI, SILVA, VENDITE, 2001). Segundo Martins Filho e Molleri (2007), uma interferência oclusal pode provocar hiperatividade muscular causando a contratura do músculo e provocando desconforto e fadiga. Não sendo eliminada a causa (interferência oclusal), ocorrerá mioespasmo, quadro caracterizado pelo descontrole na contração das fibras musculares. A evolução dessas contrações poderá provocar um quadro de miosite, caracterizado por processo inflamatório. A detecção dos sinais e sintomas é essencial para a determinação da origem da desordem. É necessário um diagnóstico criterioso, cujos principais instrumentos são a anamnese e o exame clínico. Podem ser usados também modelos de estudo em articulador, extremamente úteis para avaliação da condição oclusal e planejamento de um futuro tratamento odontológico (tais como, prótese, ortodontia, ajuste oclusal, placa miorelaxante). Por ser uma doença de causa multifatorial envolve fatores locais como as interferências oclusais e causas de natureza neuromuscular ou gerais como as tensões manifestadas sob a forma de stress. Estes fatores até a presente data ainda não são definidos como causadores ou apenas fatores predisponentes da doença. Esta doença manifesta-se sob a forma de dor, desconforto e tensão muscular na região de cabeça e temporomandibular e prejudica muito a qualidade de vida das pessoas em função da dificuldade no diagnóstico e tratamento adequado. Diagnosticar DTMs passa a ser uma ação importante para evitar tratamentos inadequados e deve fazer parte do protocolo de atuação do dentista.

9 8 O diagnóstico e tratamento das DTMs são dificultados por sua etiologia multifatorial e o fato de os fatores etiológicos agirem simultaneamente, havendo uma larga variação dos padrões individuais. Em se tratando de DTM, é equivocado pensar em uma só doença um só tratamento. Para se realizar uma terapêutica adequada, é necessário entender a DTM como uma disfunção de causas múltiplas. (CARVALHO et al., 2008) Diagnosticar DTMs passa a ser uma ação importante para evitar tratamentos indequados e deve fazer parte do protocolo de atuação do dentista. Baseado nessas informações, o objetivo do presente estudo será determinar o nível de conhecimento que o cirurgião-dentista precisa ter para identificar pacientes com disfunção temporomandibular DTM.

10 9 2 REVISÃO DE LITERATURA Cestari e Camparis (2002), em revisão de literatura, relataram que não se pode separar ou tratar uma disfunção trazida pela pessoa como algo distinto do todo. O odontólogo precisa, desde o início do diagnóstico, estar atento ao envolvimento ou não de fatores psicológicos, emocionais e sociais neste paciente, porque muitos sintomas orgânicos têm substrato emocional. Os fatores psicológicos envolvidos nas desordens temporomandibulares podem ser divididos em: fatores comportamentais (por exemplo: bruxismo), emocionais (por exemplo: ansiedade, depressão e estresse), e fatores cognitivos (expectativas e significados). De acordo com alguns autores, bruxismo é um ato involuntário, parafuncional, de apertamento, ranger ou esfregar os dentes. É um hábito extremamente destrutivo, que resulta em desgaste dental, dano nas estruturas que circundam os dentes, inflamação da gengiva, aumento do risco de doença periodontal, dor muscular e DTM. Estes sintomas estão sempre associados à dor de cabeça, à dor na mandíbula e ao enrijecimento dos ombros e pescoço. O bruxismo pode revelar estresse mental, físico, ou pode alertar o paciente para a presença de um contato oclusal anormal. Diversos estudos já comprovaram a influência dos fatores psicológicos nas Desordens Temporomandibulares. De acordo com outros estudos a etiologia dos distúrbios funcionais deve envolver mais que as condições oclusais do paciente. Dois fatores apóiam esta afirmação: primeiro, se a condição oclusal fosse o único fator etiológico, poder-se-ia assumir que todos os pacientes responderiam favoravelmente à correção da oclusão. No entanto, isto não é sempre verdade. Segundo, se a condição oclusal fosse o único fator etiológico, poder-se-ia esperar que os sintomas dos pacientes mudariam somente com as mudanças de oclusão. Em alguns casos isto é verdadeiro, especialmente depois de um procedimento dental que alterou desfavoravelmente a condição oclusal. Mas frequentemente, no entanto, os sintomas do paciente começam sem nenhuma correlação à mudança oclusal. Desta forma, pelo menos um outro fator etiológico significante contribui ou causa um aumento no nível de hiperatividade muscular. Este outro fator é o estado emocional do paciente, o qual é grandemente dependente do estresse psicológico experimentado. A maioria dos indivíduos portadores de DTM possui um tipo de personalidade característica, na qual se pode verificar exagerada tensão,

11 10 perfeccionismo e competência nas atividades que desenvolvem, ambição, hábitos estes que resultam em uma alta ansiedade e tensão emocional, que podem ser expressas, entre outras formas, através de parafunções ou hábitos orais. A maneira como o cirurgião-dentista vai acolher o paciente, ouvindo e esclarecendo suas dúvidas, vai marcar o início do relacionamento profissional-paciente. Ao realizar a anamnese, deve-se estar atento às expressões do paciente, colher sua história médica e odontológica, sem esquecer-se do conteúdo emocional que pode haver nas doenças tipicamente orgânicas, e, caso sejam verificadas causas emocionais no problema apresentado, deve-se esclarecer ao paciente a relação existente com os fatores psicológicos e fazer o encaminhamento, pois o odontólogo não tem treinamento parar tratar estes fatores, mas deve ser capaz de perceber e avaliar a sua presença. Segundo Piozzi e Lopes (2002) a DTM é definida como uma coleção de condições médicas, dentárias ou faciais associadas com anormalidades do sistema estomatognático, que desencadeiam disfunções na Articulação Temporomandibular (ATM) e tecidos adjacentes, incluindo os músculos faciais e cervicais. Para tanto, uma correta anamnese e exame clínico são essenciais. Então, três passos básicos são largamente relatados na literatura e devem ser seguidos para um melhor resultado: 1. O diagnóstico deve ser bem feito, procurando-se descobrir a etiologia das DTMs; 2. Indicar o melhor tratamento para o problema diagnosticado; 3. Passar ao paciente este diagnóstico e as possíveis opções de tratamento, iniciando idealmente pelos tratamentos mais simples ou conservadores e menos invasivos possível. As DTMs apresentam sinais e sintomas facilmente detectáveis, e que serão úteis ao diagnóstico. Entre eles, podemos relatar: Estalidos ou clicks; Crepitação; Hipomobilidade mandibular; Irregularidades e assimetrias dos movimentos de abertura e fechamento da mandíbula; Desordens do sono; Dor na região da ATM. Para a realização do diagnóstico, a anamnese é imprescindível e algumas perguntas, se respondidas positivamente, direcionarão o cirurgião-dentista ao diagnóstico mais preciso: Você possui dificuldades para abrir a boca? Você ouve barulhos na região da ATM? Você já teve travamento da mandíbula? Você sente dor perto ou dentro dos ouvidos e no maxilar? Você sente dor ou dificuldades na mastigação, fala ou bocejamento? Sua mordida está desconfortável ou diferente? Você tem dores de cabeça ou dores no pescoço com freqüência? Você teve algum traumatismo recente na cabeça, pescoço ou mandíbula? Você sente regularmente a

12 11 região mandibular firme, cansada ou tensa? Você já foi tratado, previamente, de desordens temporomandibulares? Você tem problemas de estresse no seu dia-adia? Você tem artrite ou artrose? Essas perguntas visam estabelecer uma relação com todos os fatores contribuintes para a DTM citados anteriormente. Então, passase ao exame clínico, buscando anormalidades que contribuam para o diagnóstico, junto com fatores já relatados pelo paciente. O exame clínico será realizado medindo-se a movimentação mandibular (movimentos excêntricos e interferências oclusais), a quantidade de abertura bucal, verificando-se se esses movimentos são simétricos, fazendo-se a palpação dos músculos mastigatórios para verificar se há sintomatologia dolorosa, se há presença de estalido ou crepitação na região da ATM, se há dor na musculatura facial e cervical e se há desgastes dentários ou faces oclusais brilhantes, que possam indicar excesso de uso. O tratamento inicial deve ser instituído apenas com aconselhamentos, sendo bastante simples e com resultados satisfatórios. A terapia com placa oclusal ou a placa de relaxamento muscular também deve ser utilizada para minimizar os desgastes oclusais e tentar um relaxamento da musculatura, eliminando parte da sintomatologia dolorosa, juntamente com o uso de antiinflamatório não-esteroidal. Dessa forma, os autores puderam concluir que a DTM é causada pela interação dos elementos que excedem o limite de adaptação do paciente e, portanto, requerem tratamentos múltiplos e, se necessário, encaminhamento do paciente para especialistas. Deve-se instruir o paciente que os aconselhamentos passados não devem ser encarados apenas como tratamento, mas sim inseridos na rotina diária, para que a DTM não torne a ocorrer, pois cada vez que a DTM retorna tende a ser mais intensa, e o tratamento com resultados menos satisfatórios. Oliveira et al. (2003) descreveram os relatos subjetivos de portadores de DTM sobre o impacto da dor em suas vidas. Para realização deste trabalho foi selecionado um grupo de 22 pacientes, sendo 20 mulheres e 2 homens, com faixa etária entre 17 a 55 anos de idade da cidade de Araraquara e região, que procuraram atendimento fisioterapêutico, com diagnóstico odontológico de DTM. Todos os voluntários apresentavam história de dores decorrentes da DTM, há pelo menos, seis meses, e com mais de uma tentativa de tratamento sem sucesso que caracteriza um clínico de dor crônica. A avaliação do impacto da dor na vida dos pacientes foi realizada por meio das respostas às perguntas. Para 59,09% dos pacientes, houve algum grau de prejuízo no trabalho e nas atividades escolares;

13 12 50%, nas atividades de lazer e no relacionamento familiar; 54,55% nas atividades domiciliares. Os principais impactos da dor nas atividades da vida diária foram sono (68,18%) e apetite/alimentação (63,64%). Dores crônicas produziram efeitos biológicos, psicológicos e sociais, que merecem atenção. Os resultados dessa pesquisa indicaram que, nas perguntas específicas para avaliar o impacto da dor na vida dos portadores de DTM com quadro crônico, o trabalho, as atividades escolares, o sono e o apetite/alimentação foram as categorias mais influenciadas pelo quadro doloroso, embora nem todas tenham apresentado diferenças significativas quando comparadas às repostas negativas ao impacto. A dificuldade de mastigação e até mesmo a recusa desta atividade foi anteriormente relatada como uma preocupação para o estado nutricional de crianças com DTM artrogênica decorrente da artrite reumatóide e estudos tentam correlacionar a diminuição da eficiência mastigatória com a severidade da disfunção. Nestas condições experimentais, é possível concluir que portadores de DTM crônica apresentam algum grau de impacto da dor em suas vidas, especialmente nas atividades do trabalho, da escola, no sono e no apetite/alimentação. Tanaka, Arita e Shibayama (2004) investigaram a real eficácia do aparelho de Michigan na estabilização oclusal em nível intra-articular, por meio da avaliação dos pacientes tratados com este aparelho demonstrando remissão dos sintomas, total ou parcial por ressonância magnética. O estudo utilizou uma amostra de quarenta pacientes, e estes pacientes apresentavam sintomas característicos de disfunção temporomandibular (DTM). Juntamente com o exame clínico, permitiu o estabelecimento de um diagnóstico adequado dos pacientes com DTM. Após isto, os aparelhos de Michigan foram fornecidos aos pacientes, para estes usarem por 12 meses e foram submetidos a controle quinzenais. Os resultados apontaram que 92,5% dos pacientes obtiveram alguma melhora, sendo 70% total melhora e 22,5% parcialmente e o restabelecimento da função do complexo craniomandibular. Os autores constataram que a DTM pode ser tratada com placa de estabilização e os melhores resultados estão relacionados com a dispensa total ou parcial da sintomatologia dolorosa e ao restabelecimento funcional. A ressonância magnética demonstrou que a placa estabilizadora proporciona condições para que o organismo desenvolva meios para resistir às DTM por meio da eliminação de vários fatores etiológicos.

14 13 Al-Ani et al. (2005), através de revisão de literatura, analisaram a eficácia do uso de aparelhos de Michigan em reduzir os sintomas em pacientes com dor miofascial comparado com um grupo controle. Existem muitos sintomas relacionados à disfunção da ATM, porém, a dor muscular miofascial é o mais comum. Existem diversos tipos de aparelhos estabilizadores oclusais descritos na literatura, com diferentes indicações e funções. O aparelho de Michigan também é conhecido como aparelho de Tanner, aparelho de Fox, aparelho de relação cêntrica. O aparelho precisa de ajustes (readaptação do aparelho com a nova posição da mandíbula ajustando os pontos de contato da sua superfície já que a mandíbula irá adotar uma nova posição como resultado do uso do aparelho) em diversas consultas já que os músculos mastigatórios relaxam até que uma posição estável da mandíbula é estabelecida. Os pacientes devem então ser reavaliados em intervalos regulares. Após um período bem sucedido de uso do aparelho (normalmente entre dois a três meses) os pacientes podem ir diminuindo o uso gradativamente desde aparelho. Vários estudos clínicos demonstram uma obtenção de sucesso clinico. Quando devidamente ajustado, o aparelho de Michigan é um bom método de se conseguir a relação cêntrica, eliminando interferências posteriores e dando guias anteriores e caninas, reduzindo a atividade neuromuscular e obtendo-se relações oclusais estáveis com contatos dentais uniformes no arco dental. Os autores concluiram que existem insuficientes evidências a favor ou contra do aparelho de Michigan sobre outras intervenções para o tratamento da dor miofascial. Entretanto, aparentemente, o uso do aparelho de Michigan pode ser benéfico na redução da intensidade da dor em repouso e na palpação quando comparado com um grupo sem tratamento. Bernhardt, Gesch e Schwahn (2005) avaliaram os vários sinais e sintomas da DTM, entre outros fatores de risco em desenvolver dores de cabeça frequentes, por uma análise clínica e de anamnese de uma amostra de uma população. Para este estudo foram avaliados 4255 voluntários selecionados por fatores de risco, médico e dental, relacionados com dor de cabeça. Desta amostra, aproximadamente 9% relatou sintomas de dor de cabeça frequentes. Em mulheres foi observado um risco maior em desenvolver dor de cabeça frequente, quando comparado aos homens. Além deste, outros valores significantes da amostra foram encontrados para dor durante palpação dos músculos mastigatórios, ruídos nos ouvidos, dor à palpação lateral da ATM, diversos problemas para dormir e reclamações psicossomáticas. Durante a anamnese foram feitas perguntas como dor e estalido na região da ATM,

15 14 fumo, abuso de álcool, anticoncepcionais, doenças, e estas não foram relacionadas com a presença de dor de cabeça frequente. Os voluntários que relataram dor de cabeça frequente apresentavam redução significante da saúde mental e física. Os autores puderam concluir com este estudo que a sensibilidade à palpação dos músculos mastigatórios mostrou relação significativa com a dor de cabeça frequente. Os resultados do questionário sobre saúde física e mental também confirmaram uma relação significativa com a dor de cabeça e a tensão dos músculos mastigatórios influenciando na qualidade de vida desta amostra de população. Rosenblatt et al. (2006) avaliaram a prevalência, através do auto-relato, da dor miofacial e dos ruídos na articulação temporomandibular, em jovens com 16 e 17 anos de idade, na zona sul da cidade do Recife e verificaram se existe diferença nas prevalências obtidas com relação ao gênero. A amostra estimada foi de 1545 adolescentes entre 16 e 17 anos de idade. Foi aplicado um questionário com perguntas fechadas. Houve retorno de 1287 questionários. Mais da metade (54,9%) dos pesquisados não apresentavam dor nem ruído e 23,5% relataram ruídos articulares. O percentual de pesquisados sem dor e sem ruído foi 10% mais elevado entre os alunos do sexo masculino (61,8% versus 51,8%). Para as categorias, apenas, com dor ou apenas com ruído, os percentuais foram bastante aproximados entre os dois gêneros. Os autores concluíram que a prevalência do auto-relato sobre dor miofacial somado aos de sintomatologia de ruídos articulares entre os adolescentes da cidade do Recife, é alta, 45,1%. A prevalência significante de dor miofacial e ruídos articulares encontrados nestes adolescentes aponta para a magnitude do problema entre jovens brasileiros, o que deve ser visto como um olhar dentre as prioridades de atenção da saúde pública. Importa também se aprimorar o diagnóstico e o tratamento desses distúrbios, como também para a necessidade de estudos longitudinais que possam determinar os fatores associados a estes distúrbios, tais como estresse e depressão, iatrogenias de tratamentos ortodônticos. Sugere-se, então, que mais estudos sejam conduzidos, no Brasil, para avaliar dor e ruídos articulares, que comparem sujeitos de diferentes níveis socioeconômicos, diferentes idades, utilizando diferentes metodologias, para a obtenção de níveis de evidência. Tosato e Caria (2006) analisaram a prevalência de sinais e sintomas de DTM em crianças e universitários por intermédio de entrevistas com as mães de 90 crianças entre três e sete anos de idade, sendo 49 meninas e 41 meninos e 107

16 15 universitários, sendo 75 mulheres e 32 homens, com idade entre 17 e 38 anos. Os resultados desta pesquisa apresentaram prevalência de disfunção no sexo feminino. Estudos comprovam que há correlações entre a DTM e as influências hormonais, visto que suas manifestações são mais frequentes no sexo feminino. Segundo os autores os maiores valores de dor coincidiram com o período de maiores concentrações de estrogênio. Dentre as atividades parafuncionais do sistema mastigatório, evidenciou-se, neste estudo, o bruxismo, movimento de padrão desordenado do sistema mastigatório que envolve o ranger e ou apertar os dentes. Neste estudo 24,48% das meninas e 31,70% dos meninos eram bruxistas. Este fato pode estar relacionado com os desconfortos musculares e articulares verificados, mostrando existir uma relação causal entre o apertamento dos dentes e os sinais e sintomas de disfunção temporomandibular, incluindo cefaléia, dor na musculatura mastigatória e dor cervical, presentes nos voluntários desta pesquisa. A tensão emocional e o estresse também são conhecidos como fatores etiológicos das alterações da região de cabeça e pescoço. Nos voluntários avaliados, pode-se relacionar a prevalência de DTM, ao estresse do ambiente universitário e a pressão escolar nas crianças. Dessa forma, os autores puderam concluir que se observaram sinais e sintomas de disfunção temporomandibular em crianças e universitários. Com isso, pode-se sugerir que se diagnosticadas precocemente, as disfunções temporomandibulares podem ser tratadas evitando maior comprometimento quando na fase adulta. Rocha, Mendonça e Alencar (2007) determinaram a prevalência de fatores etiológicos de dor miofascial orofacial nos pacientes atendidos na clínica de Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP. Foram catalogadas 273 fichas clínicas de pacientes atendidos nos anos de 2003 e Compreendiam 239 pacientes do gênero feminino e 34 do masculino, com idade entre 10 e 73 anos, e de todas as etnias. Foram incluídos no estudo apenas os pacientes que apresentavam diagnóstico de dor miofascial, podendo haver diagnóstico de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares associados, como dor muscular local, mioespasmo ou desordens funcionais da ATM. Os resultados obtidos pelos autores mostram que houve uma prevalência do fator hábitos parafuncionais (87%). Os hábitos parafuncionais poderiam atuar como fatores iniciantes por implementarem uma sobrecarga muscular em um músculo ou grupo de músculos específicos. Os fatores psicológicos e a postura inadequada do sono apresentam-se com índices de

17 16 79% e 76%, respectivamente. Os fatores psicológicos devem ser controlados para se evitar a perpetuação do quadro de dor, porém os reais fatores causais devem ser identificados na busca de uma terapia efetiva. A tomada de consciência do problema por parte do paciente associada à mudança de hábitos, incluindo mudança na postura do sono e de trabalho, à melhora do condicionamento físico, ao número adequado de refeições (4 a 5 por dia) e ao controle do consumo de água e de cafeína, devem fazer parte de um programa comum de tratamento. Dessa forma os autores puderam concluir que os hábitos parafuncionais representaram os fatores etiológicos mais prevalentes, aparecendo em 87% dos pacientes com dor miofascial. Adicionalmente, hábitos comportamentais, também puderam ser observados. Estudos adicionais devem ser desenvolvidos no intuito de se conhecer melhor o comportamento da dor miofascial orofacial, permitindo que os tratamentos sejam mais efetivos. Santos et al. (2007) avaliaram a concordância dos resultados de exames clínicos tradicionais, como a palpação muscular e a autopercepção mastigatória com os registros eletromiográficos em pacientes com DTMs. Para tanto, os pacientes deste estudo foram selecionados na Clínica de Oclusão II da Faculdade de Odontologia da PUC/RSl. Seis pacientes com diagnósticos de DTM com sintomatologia uni ou bilateral e com dentição completa foram incluídos. No grupo controle, foram selecionados quatro indivíduos voluntários sadios. A DTM é um problema de especial interesse à Odontologia. Toda e qualquer investigação acerca das DTMs deve estar baseada, primeiramente, na hiperatividade muscular, pois as alterações articulares surgem no momento em que essa hiperatividade excede a tolerância fisiológica de cada indivíduo bem como a tolerância de cada estrutura do sistema. Nesse contexto, a eletromiografia (EMG), como instrumento de mensuração da atividade elétrica muscular, possui inúmeras aplicações acerca da hiperatividade muscular e de suas consequências sobre o sistema estomatognático. Este estudo utilizou a EMG de superfície para mensurar a atividade elétrica dos músculos masseteres (feixe superficial) e temporais (feixe anterior), os lados direito e esquerdo de pacientes com DTM e de indivíduos sadios. A palpação dos músculos masseter e temporal constitui-se num exame extremamente importante para o diagnóstico das DTMs e demonstra ser uma manobra altamente confiável e válida, visto que é altamente específica. Além disso, a musculatura mastigatória assim como qualquer outro músculo estriado esquelético pode aumentar, dentro de certos limites, sua

18 17 espessura (hipertrofia) como resultado de um incremento habitual da atividade muscular. Concluiu-se que houve uma tendência à atividade eletromiográfica, preferência mastigatória e sintomatologia relacionada às DTMs na musculatura do lado direito, nos pacientes destros do grupo experimental. Almeida et al. (2008) avaliaram a prevalência de DTM num grupo de idosos não institucionalizados. A amostra do presente estudo foi constituída por 137 pacientes com 60 anos de idade ou mais, de ambos os gêneros, participantes do Centro Municipal de Convivência do Idoso da cidade de Campina Grande - PB. Em todos os pacientes foram realizados anamnese, exame físico bucal e aplicado questionário para diagnóstico de DTM. O questionário é composto de dez perguntas direcionadas aos sinais e sintomas mais frequentes de dor orofacial e DTMs. Dos 137 idosos estudados, 72,3% eram mulheres e 27,7%, homens, com idade média de 70,4. Observou-se uma prevalência de 60% de idosos portadores de DTM e 40% sem DTM. O edentulismo esteve presente em 78,3% dos idosos estudados e 21,7% eram dentados. Quanto aos sintomas referidos pelos idosos com DTM, observou-se que 23,2% sentiam dificuldade para abrir a boca e 30%, para realizar movimentos mandibulares; 38% percebiam ruídos nas ATMs durante movimentos mandibulares; 55% sentiam dor na nuca ou no pescoço; 45% sentiam dor de cabeça; 30% sentiam dor de ouvido ou próximo, dos quais apenas 19,5% tinham bruxismo, e 66% sentiam desconforto oclusal ao fechar a boca. Pode-se supor que a predominância do grau leve de DTM entre os idosos ocorre em virtude da adaptação gradativa destes indivíduos as suas alterações buco-dentais no decorrer de sua história odontológica e de seu processo de envelhecimento. Ao analisar os sintomas referidos pelos idosos com DTM, observou-se que a maioria não sentia dificuldade de realizar a função mandibular de movimentos e que a presença de dor estava relacionada com a região da nuca, cabeça e ouvidos. Neste estudo observou-se maior prevalência de DTM no gênero feminino. Este resultado poderia ser justificado pelas diferenças psicológicas e hormonais entre os gêneros. Também se deve considerar que alguns estudos são realizados em serviços de atenção à saúde, dos quais as mulheres são o maior público, o que as tornaria mais passíveis de diagnóstico de doenças. A presença de DTM nos idosos estudados teve correlação com o número total de dentes presentes na cavidade bucal. Segundo Branco, Branco, Tesch e Rapoport (2008), o bruxismo é caracterizado por atividade parafuncional noturna involuntária dos músculos

19 18 mastigatórios, enquanto o apertamento dentário é considerado uma parafunção diurna envolvendo esta musculatura, embora possa ocorrer também à noite. Portanto o objetivo do presente estudo foi avaliar a frequência do relato de parafunções orais diurna e/ou noturna em pacientes com DTM. O estudo foi desenvolvido na Clínica de DTM e Dor Orofacial do Ambulatório - Escola da Faculdade de Medicina de Petropólis, em Petrópolis/RJ, para investigar a frequência de relatos de parafunção nos diferentes subgrupos diagnósticos, provenientes da avaliação de 217 pacientes que procuraram este setor para tratamento. Permaneceram 182 pacientes selecionados para análise, sendo 166 mulheres e 16 homens, cuja idade variou de 18 a 79 anos, com média de 37 anos. Os resultados obtidos demonstraram que a maioria dos pacientes com DTM recebeu diagnóstico de dor miofascial e alterações álgicas e/ou degenerativas da ATM, representando 40,7% da amostra. Em seguida estão os pacientes com dor miofascial isolada, representando 18,7% do total da amostra. O grupo com menor frequência de ocorrência, representando apenas 3,3% da amostra total, foi o que associou o deslocamento do disco e as alterações degenerativas e/ou álgicas da ATM. Segundo os resultados, os autores puderam concluir que a parafunção diurna foi mais frequentemente relatada no grupo de pacientes com diagnóstico de alterações álgicas e/ou degenerativas da ATM, enquanto a parafunção noturna foi mais frequentemente relatada nos grupos de pacientes com deslocamento do disco articular isoladamente ou em associação com a dor miofascial. Em relação às distintas possibilidades de associações de diagnósticos de DTM, o grupo que relatou maior frequência de ambos os hábitos parafuncionais foi o de pacientes com dor miofascial associada às alterações álgicas e/ou degenerativas da ATM. Considerando cada grupo isoladamente, os relatos de parafunções diurna e noturna foram mais frequentes nos pacientes com dor miofascial. Carvalho et al. (2008) avaliaram pacientes portadores de DTM visando estabelecer uma relação entre causas e consequências da mesma, detectando assim, a melhor forma de tratamento e acompanhamento daqueles pacientes que já têm a doença instalada, bem como a prevenção da mesma através do estadiamento. Para tanto, este estudo foi constituído por uma pesquisa descritiva dos achados encontrados no estudo clínico e laboratorial de 30 indivíduos portadores de DTM atendidos no Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Sergipe (DOD/UFS). Os resultados obtidos demonstraram maior

20 19 prevalência de DTM em pacientes do gênero feminino, que representou 67% da amostra. Em 90% dos pacientes, foi observado mais de um fator predisponente associado com a DTM. O estresse foi relatado por 83% dos pacientes, não havendo diferença significativa entre os gêneros masculino e feminino. Em 80% dos pacientes que relataram tensão emocional, observaram-se hábitos parafuncionais (bruxismo, apertamento e/ou outros hábitos bucais deletérios roer unha, morder lábio, mastigar objetos). Os contatos prematuros e as interferências oclusais foram observados em 86% dos pacientes, sendo que, em 96% dos casos estiveram associados à modificação da oclusão original (em função de perdas dentárias) ou aos defeitos de desenvolvimento. Vários sinais e sintomas foram observados como característicos da DTM. Dessa forma, os autores puderam concluir que a perda dentária, os defeitos de desenvolvimento e os hábitos parafuncionais são fatores que predispõem a DTM. O estresse tem grande influência na DTM, atuando não só como fator etiológico por gerar hábitos parafuncionais, mas também como fator agravante do quadro patológico promovido pelos fatores oclusais. Os contatos prematuros e as interferências oclusais são considerados fatores predisponentes intermediários, denominados. Os hábitos parafuncionais podem surgir como consequência do estresse, dos defeitos de desenvolvimento ou da modificação da oclusão original. Logo, apesar de multifatorial, é possível identificar os fatores etiológicos e/ou predisponentes que permitam estadiar a doença e tratá-la bem como prevenir a sua evolução. Martins et al. (2008) propuseram neste estudo verificar a relação da classe econômica, fatores socioeconômico (escolaridade) e demográficos (faixa etária e sexo) na ocorrência da disfunção temporomandibular. O projeto de pesquisa deste trabalho consta de uma amostra estatisticamente significativa de indivíduos de ambos os sexos, pertencentes a diferentes classes econômicas da zona urbana do município de Piacatu, São Paulo, Brasil. Foi aplicado a 354 responsáveis pelo sustento da família um questionário, para verificar o grau de disfunção temporomandibular. Os resultados obtidos para esta pesquisa mostraram que um dos fatores analisados em relação à DTM foi a "classe econômica", devido a sua associação com a morbidade e mortalidade. Verificou-se que não houve relação estatisticamente significante entre classe econômica e presença de disfunção temporomandibular. Uma possível explicação é o fato de todos os estratos serem

21 20 acometidos por problemas que, apesar de diferentes, levam à ocorrência de estresse emocional, um possível fator causal das DTM. É provável que a preocupação dos mais pobres com o sustento da família e dos mais ricos com os negócios e a violência seja causas de tensão que dificultam a diferenciação entre as classes em relação à DTM. O sexo tem sido considerado um fator predisponente na ocorrência da DTM. Neste estudo, verificou-se que a proporção da ocorrência de disfunção temporomandibular foi maior no sexo feminino, estatisticamente significativo. Uma possível explicação é a diferença de percepção em relação à saúde. Estudos no Brasil mostram que as mulheres auto-avaliam seu estado de saúde como deficiente (regular, ruim ou muito ruim) mais que os homens, relatando mais morbidade e problemas psicológicos. Alguns autores relatam diferenças na ocorrência de DTM conforme as faixas etárias, afirmando não haver explicação satisfatória na literatura para este fato. Ao observarmos a faixa etária dos pesquisados e a ocorrência de disfunção temporomandibular, verificamos que não houve relação estatística significativa. Com base na metodologia empregada, os resultados encontrados neste estudo permitem concluir que não há relação estatisticamente significativa entre classe econômica, escolaridade e faixa etária com a ocorrência de disfunção temporomandibular. Além disso, o sexo influencia a ocorrência de disfunção temporomandibular, sendo predominante nas mulheres. Acosta et al. (2009) caracterizaram clinicamente a síndrome de disfunção temporomandibular na emergência odontológica do município de Artemisa. Para tanto foi realizado um estudo com pacientes atendidos no pronto-socorro da Clínica Odontológica de Artemisa. De um total de 6469 pacientes que compareceram à consulta, 73 pacientes foram submetidos ao diagnóstico clínico de DTM. Foi preenchido um formulário para os pacientes que incluíram as variáveis que foram estudadas: idade, sexo, sintomas, sinais de recorrência, lado afetado. A faixa etária mais acometida foi de 36 a 59 anos (42,5%), que pode ser associado com uma maior proporção de eventos estressantes, como problemas de trabalho, casamento e econômico. No entanto, outros estudos têm mostrado uma maior prevalência de DTM com o aumento da idade dos pacientes, sugerindo uma maior tendência a sofrer de DTM devido a uma deterioração da saúde bucal e geral, ou alterações degenerativas comuns. Os sintomas mais comuns foram a dor de mastigação (60,3%) e ATM (50,7%) e o sinal comum foi o ruído (63,0%), muito comuns em

22 21 pacientes com desordens temporomandibulares. Os fatores de risco mais frequentes foram o estresse (64,4%), uma condição generalizada na sociedade industrial ocupada de hoje, e o bruxismo (60,3%). Fatores psicológicos como ansiedade e depressão, podem desempenhar um papel significativo na etiologia e manutenção de DTM. Neste contexto, os fatores bio-psico-sociais têm sido associados com o aparecimento dos sintomas da DTM, como uma fonte de tensão muscular e dor orofacial crônica. Em relação ao sexo, as mulheres representaram 67,1% dos casos, o que representava pouco mais de o dobro de homens (32,9%). Dessa forma, os autores puderam concluir que a população do município de Artemisa teve uma baixa incidência de DTM em consulta de emergência odontológica, e encontraram uma associação estatisticamente significativa entre sexo feminino e do aparecimento desta síndrome em que o estresse desempenha um papel importante. O estudo de Bertoli, Losso e Moresca (2009) relataram a presença de sinais e sintomas de DTMs em crianças, a fim de demonstrar sua provável etiologia, prevalência, diagnóstico e tratamento, além de ressaltar a importância de exames específicos para diagnóstico de DTMs em consultas de rotina na clínica pediátrica. Os fatores etiológicos das DTMs em crianças são semelhantes aos que ocorrem em adultos. A etiologia das DTMs em populações de baixa idade, sempre considerada multifatorial, abrange hábitos parafuncionais, traumas, fatores oclusais, sistêmicos e psicológicos. O estado emocional da criança influencia no risco de desenvolvimento de sinais e deve ser considerado durante o plano de tratamento. Alterações na oclusão são citadas como fatores de risco associados a ruídos na ATM. As maloclusões mais relacionadas com a presença de sinais ou sintomas de DTM são o apinhamento dentário anterior, a mordida profunda e a mordida cruzada posterior, e alguns pacientes apresentam maloclusões do tipo II de Angle. Torna-se importante o diagnóstico precoce das cefaléias e das DTMs por elas possuírem sintomas que podem aparecer na infância e se tornarem uma recorrência estável na adolescência. Para esses autores, os sinais e os sintomas de DTM em crianças e adolescentes vão de leves a moderados e podem até ser inconscientes, refletindo em mudanças fisiológicas e psicológicas, e não uma condição patológica. O gênero não parece ser um fator relevante em crianças como se encontra em estudos com populações adultas, em que mulheres são muito mais suscetíveis a desenvolver DTM do que os homens. Os exames usados em crianças são semelhantes aos dos adultos, porém deve-se estar atento às mudanças, principalmente anatômicas, que acontecem na

23 22 fase de crescimento, e ao nível cognitivo de conhecimento em que a criança se encontra. O diagnóstico de DTM em crianças deve ser realizado mediante análise da anamnese, exame clínico e exame de imagem. Os sinais de DTM que devem ser verificados por meio das perguntas durante a anamnese são: dor durante a abertura bucal, dor ao mastigar, presença de ruídos articulares, bruxismo ou apertamento e cefaléias. Os sinais que precisam ser examinados são: dores musculares e articulares, ruídos articulares e limitações durante os movimentos mandibulares. Os ruídos articulares devem ser analisados mediante relato do paciente, palpação e auscultação das ATMs e estão frequentemente presentes sem outro sinal ou sintoma de DTM, sendo seu significado duvidoso no diagnóstico dessas desordens. Durante o exame clínico intraoral, avaliam-se a presença de maloclusões, a fase da dentição e a execução de movimentos mandibulares; crianças com dentição mista podem apresentar mais interferências em lateralidade e dores musculares do que as com dentição decídua e permanente. A maioria dos problemas observados em crianças e adolescentes possui uma natureza passageira e é um reflexo do crescimento e da remodelação articular. Figueiredo et al. (2009) analisaram a prevalência de sinais, sintomas e fatores associados em pacientes portadores de disfunção temporomandibular. A população foi composta por todos os pacientes, com idades entre 20 e 40 anos, que buscaram atendimento no Serviço de Controle da Dor Orofacial do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba. A amostra compreendeu 40 pacientes portadores de DTM, sendo 36 mulheres (90%) e quatro homens (10%). Utilizou-se como técnica de pesquisa a observação direta extensiva, sendo utilizado como instrumento de pesquisa um formulário específico que continha perguntas abertas e fechadas abordando as seguintes variáveis: idade, sexo, queixa principal, sinais e sintomas, avaliação de hábitos parafuncionais e avaliação psicossocial. No que concerne aos sinais e sintomas, foi observada presença de: ruído/estalido articular, cefaléia, limitação de abertura bucal, mialgia, desvio mandibular, dor articular, zumbido, vertigem e diminuição da audição. As principais queixas reportadas pelos pacientes foram: dor articular (45%), dor muscular (12,5%), dificuldade de abertura bucal (7,5%) e dor de ouvido (7,5%). Quanto à presença de sinais e sintomas, os mais frequentes foram o ruído (95%), a dor articular (82,5%) e a ocorrência de cefaléia (77,5%). Todos os pacientes reportaram a existência de problemas mastigatórios, como mastigação unilateral, dificuldade com alimentos

24 23 duros, cansaço à mastigação, dor e travamento mandibular. Quanto à existência de hábitos parafuncionais, 75% dos pacientes relataram portar algum tipo de hábito. Os hábitos mais frequentes foram: ranger/apertar os dentes (55,5%), sucção de bochechas/lábio (35,5%), onicofagia (22,5%), mascar chicletes (22,5%) e morder objetos (10%). A exacerbação dos sintomas da DTM foi relatada por 77,5% da amostra, sendo o excesso de trabalho (35,3%), a ocorrência de conflitos familiares (25,5%), a presença de doença (21,6%) e a existência de problemas financeiros (17,6%) os fatores agravantes mais citados. Dessa forma, os autores puderam concluir que os pacientes portadores de DTM são acometidos de elevada prevalência de sinais e sintomas, capazes de afetar diretamente na qualidade de vida. De acordo com Marinho, Cruz e Leite (2009), a DTM é definida pela maioria dos pesquisadores como uma doença multifatorial e complicada, caracterizada como um conjunto de distúrbios musculares e da articulação temporomandibular (ATM) na região orofacial, refletidos principalmente por dor, ruídos articulares e função mandibular irregular ou com desvio. Os autores desenvolveram esta pesquisa com o objetivo de verificar a associação entre DTM e alguns fatores oclusais, propondo-se a avaliar se presença de contatos oclusais no lado de balanceio e/ou de discrepância entre RC e MIH maior que 2mm tem correlação significativa com a DTM. Além disso, pretendeu-se verificar se existia diferença de gênero entre os grupos e qual era a média de idade para o grupo de pacientes com DTM. A amostra constituída por 103 pacientes voluntários, com idade entre 19 e 54 anos, provenientes das clínicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo 1 - Controle: 52 pacientes não portadores de DTM e Grupo 2 - Teste: 51 pacientes portadores de DTM. Esses diagnósticos foram obtidos após a realização da anamnese e exame clínico detalhado. Os resultados obtidos para esta pesquisa mostraram média de idade foi de 25,18 anos. No grupo controle, com 52 indivíduos verificou-se que havia 28 mulheres, enquanto o grupo teste, de 51 indivíduos, era composto por 40 mulheres. Além disso, a discrepância de RC para MIH demonstrou um número de 43 indivíduos considerados normais (<2mm) no grupo controle, e 36 no grupo teste. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. Acrescenta-se, ainda, que no grupo controle, havia 36 indivíduos com contato oclusal do lado de balanceio. Já no grupo teste, havia 30 pacientes com contato oclusal do lado de balanceio, o que

25 24 demonstra que não houve diferença estatisticamente significante. Na comparação de dados cruzados de contato oclusal do lado de balanceio e discrepância de RC para MIH, foi possível verificar que não houve diferença significativa entre os grupos, porém, encontrou-se uma tendência desta diferença ser significativa. Baseado na metodologia e nos resultados encontrados, pode-se concluir que os fatores oclusais, como a presença de contatos oclusais no lado de balanceio e/ou de discrepância entre RC e MIH maior que 2mm, não tem associação com a DTM. Além disso, mulheres e pacientes com idade próxima a faixa etária dos 25 anos são mais acometidos por DTM. Moreno et al. (2009) avaliaram os sintomas de dor, apertamento dos dentes, qualidade do sono e sensibilidade dolorosa nos principais músculos mastigatórios e estabilizadores cervicais e qualidade de vida de mulheres portadoras de DTM. Para tanto, participaram deste estudo transversal 45 mulheres, divididas em dois grupos: grupo I, composto por 27 mulheres, com idade entre 19 e 40 anos e diagnóstico de DTM, encaminhadas pelo Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilo-faciais da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP). O grupo II foi composto por 18 mulheres voluntárias, saudáveis, com idade entre 19 e 28 anos, sem queixa de dores musculoesqueléticas. Os sintomas avaliados foram dor, cefaléia, cervicalgia, apertamento e dificuldade de dormir. Os resultados obtidos demonstraram que a intensidade dos sintomas nos dois grupos foi mais acentuada no grupo I, com diferença estatisticamente significante, porém o grupo II também apresentou queixas de dor na cervical e cefaléia. Quanto à qualidade de vida do grupo I observaram-se valores mais baixos, indicando pior qualidade de vida. Os resultados apontaram sintomas, dor mais intensa e pior qualidade de vida em mulheres com DTM. Os hábitos parafuncionais são apontados como fatores etiológicos importantes nas DTMs, inclusive contribuindo para o aparecimento de lesões na coluna cervical. Uma força moderada de apertamento dos dentes está fortemente relacionada com sinais e sintomas da articulação temporomandibular, sugerindo ainda que também pode comprometer a qualidade do sono desses pacientes. Baseado na metodologia e nos resultados encontrados, os autores puderam concluir que mulheres com DTM, possuem os sintomas dor, cefaléia, cervicalgia, intensidade de apertamento dos dentes e dificuldade de dormir mais acentuados, maior sensibilidade dolorosa dos músculos masséter, temporal

26 25 anterior, trapézio superior e esternocleidomastoideo e pior qualidade de vida, quando comparadas com mulheres sem DTM. Strini et al. (2009) avaliaram vinte pacientes portadores de DTM, por meio de exames clínicos e físicos, no intuito de verificar a presença de sintomatologia dolorosa e alterações posturais, incluindo modificações na inclinação de cabeça e elevação de ombros, lado de contato prematuro e de preferência mastigatória, antes, uma semana e um mês após a instalação da placa oclusal. Para esse estudo, foram selecionados 20 pacientes, apresentando sinais e sintomas de Disfunção Temporomandibular (DTM), sendo 19 mulheres (95%) e 01 homem (5%), com idades variando de 17 a 43 anos, os quais estavam registrados no Programa de Acolhimento, Tratamento e Monitoramento de Pacientes com Disfunções Temporomandibulares e Dores Orofaciais, da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). A amostra foi constituída de pacientes com diagnóstico de DTM de origem mista, com queixas de alterações articulares e musculares, sintomatologia dolorosa e distúrbios nos movimentos mandibulares. Os pacientes foram submetidos à entrevista verbal e anamnese com questões sobre o estado geral de saúde e a queixa principal que os levou a procurar atendimento especializado. Exames intra e extra-orais foram realizados, incluindo a mensuração da abertura máxima de boca, lateralidade direita e esquerda e protrusão, observando limitações de movimento. Procedeu-se a palpação da Articulação Temporomandibular (ATM), dos músculos cervicais e mastigatórios. Qualquer relato de dor, desconforto, sinal ou sintoma de disfunção foram devidamente registrados e estes dados foram usados para classificar a severidade da DTM. Um exame intra-oral foi estabelecido para a avaliação das condições orais de oclusão. A mandíbula foi manipulada em relação cêntrica e o lado de contato prematuro foi identificado. Completada toda a avaliação clínica e física do paciente, foi realizada a confecção da placa oclusal miorrelaxante. Procedeu-se ao ajuste oclusal até a obtenção do maior número de contatos dentais bilaterais homogêneos e simultâneos. Os pacientes foram orientados ao uso contínuo durante a primeira semana e uso noturno a partir deste período, até completar um mês de tratamento. Os resultados obtidos nessa pesquisa demonstraram que apenas 2 pacientes (10%) foram classificados como portadores de DTM moderada e 18 (90%) com DTM severa. Ao considerar a queixa principal descrita na anamnese, o sintoma relatado

27 26 por todos (100%) os pacientes e que os levou a procurar atendimento especializado foi à presença de dor. De uma forma geral, o lado da dor relatado pelo paciente demonstrou 55% dos indivíduos com dor bilateral, inicialmente, tendo uma melhora na dor em 40% deles, após uma semana de uso e em 55% após um mês. Quando consideramos o lado de preferência mastigatória, inicialmente, 60% dos pacientes tinham predominância pelo lado direito, observando uma melhor distribuição mastigatória após a instalação da placa. Os dados obtidos neste estudo foram importantes para identificar se as alterações oclusais podem modificar a dor, os hábitos mastigatórios e a distribuição dos contatos oclusais. Dessa forma os autores puderam concluir que decorrido o período de avaliação, pode-se observar que o uso da placa oclusal durante um mês, permitiu alívio da dor relatada pelo paciente, melhor distribuição do lado de predominância mastigatória e alteração do lado de inclinação da cabeça. Com isso, evidencia-se uma inter-relação entre a oclusão e a posição postural do indivíduo que pode sofrer alterações biomecânicas decorrentes de modificações no sistema estomatognático podendo afetar as estruturas adjacentes. Blini et al. (2010), verificaram a ocorrência de bruxismo em sujeitos adultos do sexo feminino com queixa DTM e sua relação com o grau de sintomatologia da disfunção. Participaram 28 mulheres com idades entre 19 e 56 anos, que apresentavam sintomatologia de disfunção temporomandibular e que não haviam realizado tratamento odontológico, fisioterápico e/ou fonoaudiológico para esta disfunção. Inicialmente as participantes responderam um questionário com 10 perguntas. Após, foram submetidas a exame clínico da musculatura mastigatória, das ATMs e dos dentes, realizado por cirurgião-dentista. A inspeção das ATMs também foi realizada, sendo verificada a ocorrência de sons articulares (estalido ou creptação). No exame dental foi verificada a condição oclusal das voluntárias em todas as posições e movimentos mandibulares possíveis. Considerou-se bruxistas aquelas que apresentaram presença generalizada e/ou localizada de facetas de desgaste dental alinhadas e/ou mobilidade dentária maior que 0,5 mm e presença de pelo menos um dos sinais ou sintomas de bruxismo: auto-relato de ranger ou apertar os dentes durante o sono e/ou vigília, sensibilidade dolorosa à palpação dos músculos mastigatórios, desconforto mandibular ao despertar. Os resultados deste estudo evidenciaram presença de bruxismo em 50% das participantes sintomáticas

28 27 de DTM. Os danos que o bruxismo pode acarretar às articulações temporomandibulares e ao sistema estomatognático como um todo decorrem da contração muscular por tempo prolongado, que ocorre durante os momentos de atividade parafuncional, e da força aplicada sobre a superfície oclusal, em torno de seis vezes maior do que a que ocorre nos movimentos fisiológicos. Esta associação entre bruxismo e DTM talvez possa ser explicada pela presença de aspectos emocionais como fator desencadeante e mantenedor do hábito parafuncional e consequentemente da sintomatologia de DTM. Estes achados reforçam a importância da equipe multidisciplinar na avaliação e tratamento de DTM, dor orofacial e bruxismo, sendo essencial a investigação de aspectos emocionais, que possam contribuir para o agravamento do quadro e para o insucesso de intervenções terapêuticas. A maior parte das participantes com diagnóstico de bruxismo apresentou grau severo de sintomatologia de DTM, seguido pelos graus moderado e leve. No entanto não foi verificada relação entre bruxismo e grau de sintomatologia de DTM. Comumente sujeitos que apresentam bruxismo, sobretudo durante o sono, desconhecem a ocorrência deste hábito, que é relatado por familiares devido aos sons realizados. Devido ao desconhecimento da parafunção, o diagnóstico clínico de bruxismo muitas vezes ocorre quando o quadro clínico já tomou proporções avançadas. Os autores concluíram que não houve relação entre este hábito parafuncional e o grau de sintomatologia de DTM. Achados sugerem que sujeitos com sintomas de DTM devem ser questionados e avaliados quanto à presença de bruxismo, independentemente do grau de sintomatologia da disfunção. Assim como devem ser realizados o diagnóstico e tratamento do bruxismo em sujeitos assintomáticos de DTM como forma de prevenir o desenvolvimento de lesões nas ATMs e demais estruturas do sistema estomatognático. Maydana et al. (2010) abordaram os possíveis fatores etiológicos para o desenvolvimento de desordens temporomandibulares de origem articular, sugerindo implicações para seu diagnóstico e tratamento. O desarranjo interno da ATM é um termo ortopédico definido como falha mecânica relacionada ao posicionamento inadequado do disco articular da ATM, associado à interferência nos movimentos normais da mandíbula. O deslocamento do disco articular representa apenas um subgrupo dessas desordens. Quando denominado deslocamento do disco articular com redução, pode ser reconhecido pela presença de estalido em abertura e

29 28 fechamento da boca, eliminado quando a boca é aberta em posição mantida de máxima protrusão. Enquanto o deslocamento anterior do disco articular assintomático e não acompanhado por nenhuma outra indicação de DTM é bem comum (com prevalência de 20-35% na população), os diagnósticos de deslocamento do disco sem redução - os quais não necessariamente precisam estar associados à dor, mas podem estar associados a limitações na abertura de boca são relativamente raros, com frequência de ocorrência variável de 1-5% de acordo com estudos realizados em clínicas de DTM em todo mundo. É necessário que investigações foquem o estudo da biomecânica e dos eventos bioquímicos que podem desencadear o deslocamento do disco e determinar se existem condições específicas para o surgimento de más oclusões específicas. Teorias propostas e observações clínicas atribuíram ao deslocamento do disco articular a ocorrência de dor articular, limitação do movimento mandibular, ruídos articulares e alterações degenerativas da ATM. Essa sequência assumida de eventos levou ao emprego de procedimentos cirúrgicos que tentaram restaurar a anatomia articular normal e os movimentos mandibulares. Isso frequentemente resultou em complicações graves, e eventualmente forçou os profissionais dessa área a reavaliarem sua concepção prévia de uma relação necessária entre o fenômeno do disco articular e a dor relacionada à DTM. Melo (2010) revisou a literatura buscando esclarecer o mecanismo de ação dos dispositivos interoclusais mais aceitos no tratamento dos pacientes portadores de DTM. Os autores mostraram que pesquisas atuais indicam que fatores oclusais (interferências do lado de trabalho, falta de guia anterior) por si só não causam DTM; entretanto, quando forças excessivas (apertamento) são superpostas a fatores oclusais, os sintomas podem se desenvolver. Além disso, o uso de um dispositivo entre os dentes promove mudanças na condição oclusal existente para uma posição mais estável. Com isso, geralmente se elimina ou se reduz a atividade muscular anormal com consequente diminuição da sintomatologia. A maioria dos dispositivos oclusais altera a posição condilar para uma posição musculoesquelética mais estável ou estrutural e funcionalmente mais compatível. Alguns achados demostraram que a maior parte dos pacientes tratados com dispositivos oclusais apresentou diminuição da atividade eletromiográfica dos músculos elevadores mandibulares, e isso indicaria redução da carga nas ATMs. A placa interoclusal

30 29 inevitavelmente aumenta a dimensão vertical de oclusão do paciente. O restabelecimento da DVO é fundamentado no conceito de que uma placa oclusal restaura a DVO previamente perdida e todas as atividades anormais dos músculos são eliminadas ou reduzidas. Estudos têm mostrado a relação positiva entre a presença de fatores psicológicos e DTM. Avaliaram os aspectos psicológicos (ansiedade, depressão e frustração) e estresse, antes e depois do tratamento de pacientes sintomáticos com dispositivos oclusais. Entre os mecanismos propostos para a ação dos dispositivos interoclusais em literatura estão: o restabelecimento de uma oclusão ideal, alterações na DVO, na posição condilar e descompressão da ATM, uma alteração na propriocepção, relaxamento muscular inicial, alteração cognitiva e placebo. Importante também é considerar os tipos de DTM (articular ou muscular). Da mesma forma, existem tipos de dispositivos distintos, com indicações apropriadas. Comentando especificamente cada hipótese estudada a respeito do mecanismo dos dispositivos, a teoria da alteração da oclusão fundamenta-se na suposição de que, por conta de contatos dentários não harmônicos, a mandíbula em posição de máxima intercuspidação mantém uma relação anormal e instável com a maxila. A placa oclusal que impede esses contatos dentários permite que a mandíbula adquira uma posição anatômica e fisiologicamente correta, e com isso os sinais e sintomas de DTM poderiam melhorar ou desaparecer. Com o uso da placa, os pacientes tornam-se mais conscientes de seus hábitos. É necessário ter muita sensibilidade, além de excelente formação teórica para conduzir o paciente em seu tempo, a fim de que consiga aceitar a necessidade de reestruturação emocional e mudanças de hábito, o que é uma das coisas mais difíceis no ser humano. Embora o mecanismo de ação não tenha ainda sido totalmente esclarecido, a placa oclusal tem sido muito utilizada durante décadas, sendo vista como uma terapia de sucesso. Parece ser consenso que a alteração proprioceptiva é um mecanismo real, e a alteração da posição condilar, ainda que reduzida, foi demonstrada em literatura. O efeito de cada mecanismo varia de acordo com o perfil individual e específico de cada paciente. Com a finalidade de avaliar os sinais e sintomas das DTM em crianças, Valle- Corotti et al. (2010) observaram a prevalência dos sintomas de DTM em pacientes da Clínica Infantil da Universidade Cidade de São Paulo. Para tanto a amostra foi composta de 50 crianças, pertencentes à Clínica Infantil com idade entre 3 e 11 anos. Foi aplicado um questionário que apresentava questões relacionadas aos

31 30 sintomas de Disfunção temporomandibular: Você sente dificuldade de abrir a boca? Você sente dificuldade de movimentar sua mandíbula para os lados? Você sente desconforto ou dor muscular quando mastiga? Você sente dores de cabeça com frequência? Você sente dores no pescoço ou ombros? Você sente dores de ouvido ou próximo a ele? Você percebe algum ruído na ATM? Você usa apenas um lado de sua boca para mastigar? Você sente dores na face ao acordar? Durante a anamnese o paciente foi ainda questionado com relação à presença de hábitos como ranger os dentes, apertar os dentes, roer unhas, morder objetos (canetas, lápis), mascar chicletes com frequência, chupar chupeta ou dedo, e tomar mamadeira. Quanto ao exame físico, a ATM foi avaliada pelos movimentos mandibulares de abertura e fechamento, que eram simétricos, com desvio ou com deflexão. A presença de estalido foi observada por uma suave palpação bilateral na ATM. Todos os pacientes da amostra foram avaliados quanto ao desenvolvimento da dentição e deveriam apresentar dentadura decídua ou mista. Dessa forma os autores puderam concluir, na amostra avaliada foram encontradas 2% com DTM Moderada; 42% com DTM Leve e 56% sem DTM. Dentre os sintomas observados na amostra, os mais frequentes foram 68% dos pacientes que mastigavam apenas com um lado da boca, 36% apresentavam dores de cabeça e 32% apresentavam dor ou algum desconforto quando mastigavam. Os estalidos na Articulação temporomandibular ocorreram em 6% de todo o grupo.

32 31 3 MATERIAIS E MÉTODOS Esta pesquisa é descritiva, do tipo transversal com base em dados primários, realizada na cidade de Itajaí, Santa Catarina no decorrer do segundo semestre de 2010 até o primeiro semestre de A população-alvo foi constituída por cirurgiões-dentistas de Itajaí (SC) cadastrados no Conselho Regional de Odontologia do Estado de Santa Catarina. De acordo com levantamento efetuado no site deste órgão, em julho de 2010, estavam registrados 293 profissionais. A partir da relação nominal destes profissionais foi obtida uma amostra aleatória por conveniência. Estes profissionais foram visitados e convidados a participar da pesquisa. A partir das explicações para os profissionais que, por livre e espontânea vontade aceitaram participar da pesquisa, foi solicitada a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias, ficando uma delas com o pesquisado. A forma de aplicação do questionário foi por intermédio de visita ao local de trabalho do profissional para o preenchimento do mesmo em horário previamente agendado. A coleta de dados deu-se por intermédio de um questionário com 20 questões (APÊNDICE A) do tipo fechado com o objetivo de determinar o nível de conhecimento do cirurgião-dentista para identificar pacientes com disfunção temporomandibular (DTM). As questões abordaram assuntos referentes a quatro campos de conhecimento: DTM, Sistema estomatognático, Dinâmica da mandíbula e Técnica de manipulação. Previamente à aplicação do instrumento de coleta de dados, foi efetuado um piloto com cinco cirurgiões-dentistas para se fazer os ajustes necessários. Os dados foram tabulados e organizados em gráficos, segundo as frequências relativas calculadas para cada questão dos campos definidos no instrumento de coleta de dados. Foi estabelecido um score para cada resposta de 0,5 pontos perfazendo um total de 10,0 pontos para todas as respostas do questionário. Foram definidos três intervalos de pontuação como segue: para o desempenho de 10,0 a 7,5 foi considerado bom nível de conhecimento, de 7,25 a 5,0 nível de conhecimento médio e abaixo de 4,75 nível de conhecimento baixo.

33 32 A partir da análise dos dados foi produzida a síntese com base na literatura revisada junto à base de dados cadastrada na Bireme. Uma cópia desta síntese foi encaminhada a Biblioteca Setorial de Odontologia da UNIVALI e as ABO s da região de abrangência no Vale do Itajaí.

34 33 4 RESULTADOS Participaram da pesquisa 71 cirurgiões-dentistas, representando 24% da população-alvo. Quanto ao conhecimento dos participantes sobre Disfunção Temporomandibular, os resultados obtidos nesta pesquisa demonstraram que 73,2% responderam ser comum na rotina de atendimento a identificação de pacientes com DTM. Os cirurgiões-dentistas entrevistados apontaram a identificação da patologia através de dor na região de ATM (62,4%), dificuldade de abertura bucal (27,5%), sendo que apenas uma minoria respondeu corretamente que realiza exames específicos (10,1%). Dentre os exames realizados para definir o diagnóstico 41,6% realizam exame clínico, 16% exame radiográfico e 42,4% avaliação oclusal. Ao serem entrevistados acerca da forma em que a utilização de aparelhos oclusais auxiliam no diagnóstico, 7,59% dos dentistas relataram que protegem os dentes, 5,06% protegem o periodonto e 87,34% responderam que desprogramam a interferência oclusal. Já em relação às DTMs 98,6% relataram ser de origem multifatorial. Quando questionados quanto ao conhecimento do sistema estomatognático, dentre as cinco questões contidas no instrumento, observou-se que a maioria dos profissionais respondeu corretamente às questões referidas no questionário, conforme pode ser observado na tabela 1.

35 34 Tabela 1 - Distribuição da frequência relativa das respostas referentes ao Conhecimento do Sistema Estomatognático CONHECIMENTO DO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO Nº % O músculo que se insere no disco articular é o: Masséter Pterigóideo lateral Pterigóideo lateral superior O músculo pterigóideo lateral superior atua junto com o: Masséter Digástrico Temporal A função do músculo pterigóideo lateral superior é: Protrusão da mandíbula Estabilização do disco Lateralidade da mandíbula O disco articular está preso na região petrotimpânica por um: Ligamento conjuntivo fibroso Ligamento fibro elástico Tendão Os músculos pterigóideos laterais são considerados um único músculo: Anatomicamente Eletromiograficamente ,3 16,9 40,8 35,9 37,2 26,9 35,3 54,4 10,3 59,2 36,8 Quanto ao conhecimento sobre a dinâmica de mandíbula, uma minoria dos cirurgiões-dentistas entrevistados respondeu corretamente que a relação cêntrica é importante por ser uma posição neuromuscular e que ocorre na deglutição (14,1%). A maioria dos entrevistados respondeu de forma parcialmente correta, onde 33,8% apontou ser uma posição neuromuscular e 31% que ocorre na deglutição. O número de profissionais que responderam incorretamente é significante, somando um total de 33,7%. Ao serem questionados quanto à obtenção da relação cêntrica a maioria dos entrevistados relatou manipular o paciente várias vezes (86,1%), enquanto que 11,1% costumam manipular o paciente uma só vez. Quando questionados sobre uma interferência em relação cêntrica, uma minoria dos cirurgiões-dentistas respondeu de forma correta que pode interferir na deglutição (8,5%), enquanto a maioria dos entrevistados respondeu incorretamente, somando um total de 91,5%, onde, dentre estes, 64,8% relataram interferir na atividade muscular, 14,1% na mastigação e outros (12,6%), como se pode observar no gráfico 1.

36 35 % ,5 Correta 91,5 Incorreta Gráfico 1. Frequência relativa das respostas referentes à pergunta No que uma interferência em relação cêntrica pode interferir? Durante o movimento de lateralidade na mastigação, 18,3% dos cirurgiõesdentistas responderam corretamente que deve existir o processamento de guias caninas e guias em grupo. A maioria dos profissionais respondeu de forma parcialmente correta (78,9%). Além disso, 77,5% relataram que o músculo masséter atua com toda sua potência quando ocorre a intercuspidação dos dentes e 22,5% afirmaram que ocorre na guia na mastigação. Quando questionados quanto ao domínio da técnica de manipulação, dentre as cinco questões contidas no instrumento, observou-se que a maioria dos profissionais respondeu corretamente às questões referidas no questionário, conforme pode ser observado na tabela 2.

37 36 Tabela 2 - Distribuição da frequência relativa das respostas referentes ao Domínio da Técnica de Manipulação. DOMÍNIO DA TÉCNICA DE MANIPULAÇÃO Nº % Manipular um paciente em relação cêntrica deve ser: Rotina na clínica Rotina apenas para algumas especialidades Não influencia nos tratamentos A resistência à manipulação em relação cêntrica está relacionada: À falta de habilidade na manipulação Mecanismo de propriocepção Interferência oclusal O uso da desprogramação é: Desnecessário Importante em todos os casos Importante em casos selecionados Ao desprogramarmos um paciente e manipularmos em cêntrica se ocorrer contatos bilaterais simultâneos em dentes posteriores estaremos diante de: Interferência severa Estabilidade oclusal Interferência leve A desprogramação com aparelhos oclusais possibilita: Relacionar causa e efeito Fazer o ajuste oclusal Fazer o tratamento das DTMs ,7 20,3 0 20,5 63,9 15,7 0 27,1 72,9 12,9 82,9 4,3 48,8 20,2 31 A partir da análise dos resultados foi possível observar que o nível de conhecimento dos cirurgiões-dentistas acerca da disfunção temporomandibular foi considerado médio (76,1%) conforme pode ser analisado no gráfico 2.

38 37 % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 5,6 Bom nível de conhecimento 76,1 Médio nível de conhecimento 18,3 Baixo nível de conhecimento Gráfico 2. Frequência relativa da avaliação do nível de conhecimento do cirurgiãodentista para identificar pacientes com disfunção temporomandibular DTM. 5 DISCUSSÃO