RODRIGO BONGIOLO MAGENIS

U 11 sies t. te110111.1.111.11""11111 11""" RODRIGO BONGIOLO MAGENIS RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVÉS DA TÉCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL - TÉCNICA DE BRUNO FLORIANÓPOLIS 2004

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PERIODONTIA RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVÉS DA TÉCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL - TÉCNICA DE BRUNO Rodrigo Bongiolo Magenis Monografia submetida ao Curso de Especialização em Periodontia como um dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia. Orientador: Prof. Marco Aurelio Bianchini FLORIANÓPOLIS 2004

RODRIGO BONGIOLO MAGENIS RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVÉS DA TÉCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL - TÉCNICA DE BRUNO Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista ern Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 28 de outubro de 2004. BANCA EXAMINADORA Prof. Marco Aurélio Bianchini Presidente Prof. Edval Barreto MagalhãesJúnior Membro Prof. Ana Paula Soares Fernandes Membro

AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por me colocar próximo As pessoas certas Agradeço ao acaso por encontrar a pessoa certa. Aos meus pais pelo incentivo, As minhas irmãs pela compreensão, A Milene pela organização, Ao meu orientador Bianchini por me esclarecer, A professora Ana Paula por sua enorme paciência, Aos professores pelo aprendizado, Aos funcionários do CEPID pela gentileza, Aos pacientes pela coragem, Aos colegas pelo humor e em especial; Ao Fernando Andriani por me acompanhar nessa etapa, A Deise por ser a pessoa certa.

SUMARIO Resumo Abstract 1 Introdução 7 2 Revisão bibliográfica 9 2 1 Cirurgia plástica periodontal-recobrimento radicular 9 2.2. Recessão gengival 10 2.2.1 Incidência das recessões 10 2.2.2 Causas da recessão 11 2.2.3 Classificação das recessões 12 2.3 Indicações e contra indicações e condições de sucesso para os recobrimentos radiculares 13 2.3.1. Indicações para os recobrimentos radiculares 13 2.3.2 Contra indicações para os recobrimentos radiculares 15 2.3.3 Condições de sucesso no recobrimento radicular 16 2.4 Avaliação do sucesso da cirurgia de recobrimento radicular 18 2.5 Técnicas de recobrimento radicular 19 2.5.1 Enxertos pediculados 19 2.5.2 Enxertos livres 19 2.5.3 Microcirurgias 20 2.6 Enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) 22 2.6.1 Indicações do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente 25 2.6.2 Técnica sem incisões relaxantes Técnica de Bruno 26 2.6.3 Formação de tecido queratinizado 28 2.6.4 Vantagens e desvantagens do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) 28 3 Discussão 30 4 Conclusão 36 Referências bibliográficas 37

1111 00 11001110,.s. sr t.f.,. 411 MAGENIS, Rodrigo Bongiolo, RECOBRIMENTO RADICULAR ATRAVÉS DA TÉCNICA DE RETALHO POSICIONADO CORONALMENTE COM CONJUNTIVO SUBEPTELIAL - TÉCNICA DE BRUNO, 2004. 40f. Trabalho de conclusão (Especialização em Periodontia)_Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. Palavras-chave recobrimento radicular, recessão gengival, Técnica de Bruno. RESUMO 0 objetivo deste trabalho é apresentar a técnica de retalho posicionado coronalmente com enxerto conjuntivo subepitelial sem incisão relaxantes verticais, também chamado Técnica de Bruno. Apesar das recessões gengivais serem freqüentemente encontradas na população, as indicações cirúrgicas para o recobrimento radicular são restritas. As principais indicações para procedimentos de recobrimento radicular são as necessidades estéticas, hipersensibilidade da raiz, tratamento de lesões cariosas e abrasões cervicais. Quando se constata a necessidade de recobrimento radicular é primordial conhecermos as condições que levarão ao sucesso da terapia. Para o tratamento de recessões radiculares, vários procedimentos plásticos gengivais foram desenvolvidos, alguns com maior previsibilidade e indicações que outros, sendo a Técnica de Bruno uma técnica considerada de alta previsibilidade e indicada em várias situações clinicas

ABSTRACT The purpose of this study is to present the technique of subepithelial connective tissue graft combined with a coronally positioned flap without vertical incisions, also called Bruno Technique. Although gingival recessions are frequently observed in the population, surgical indications to root coverage are restricted. The main indications for root coverage procedures are esthetical, root hipersensivity, caries lesions and cervical abrasion. When there is a need for root coverage, it is absolutely necessary to know the requirements/conditions will take to the sucess of the therapy. To treat gingival recessions, several gingival plastic procedures have been developed, some with greater predicability and indications than others, the Bruno Technique is considered of high previsibility and indicated in several clinical situations.

7 1 INTRODUÇÃO Várias técnicas cirúrgicas foram introduzidas para recessões gengivais no decorrer de anos e pode-se verificar que o conceito estético geralmente é a razão para a realização destes procedimentos. Alguns estudos longitudinais clínicos têm avaliado estas técnicas e verifica-se que não há diferenças evidentes em suas efetividades. Além disso, poucos estudos têm demonstrado os verdadeiros fatores responsáveis pelo sucesso ou não das técnicas cirúrgicas, e também que o profissional recebe pouca orientação da literatura quanto a tomada de decisão do caso clinico (BOUCHARD; MALET; BORGHETTI, 2000). A previsibilidade e o sucesso da cirurgia de recobrimento radicular são determinados por alguns fatores como o grau de cobertura radicular, a aparência dos tecidos moles, a coloração dos tecidos adjacente. Para obter-se sucesso na terapia é necessário seguir algumas condições tais como: conhecer os fatores etiológicos, compreender os fenômenos de cicatrização, obter controle de infecção e ter condições técnica de executar o procedimento. Este trabalho abordará as condições que levam ao sucesso da terapia nas cirurgias de recobrimento radicular, demonstrando que o recobrimento radicular pela técnica de retalho posicionado coronalmente com conjuntivo subepitelial sem incisões relaxantes verticais (Técnica de Bruno), é uma indicação de alta previsibilidade, como constatada pelo autor do trabalho durante o curso de especialização em Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina no ano

de 2004 onde foram executados aproximadamente 10 casos e os resultados obtidos foram satisfatórios.

9 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Cirurgia plástica periodontal-recobrimento radicular 0 anseio estético almejado por pacientes fez com que a Odontologia evoluísse em todas as Areas e a Periodontia também passou a se preocupar com esse item, procurando melhores resultados que devolvessem um emolduramento gengival fundamental para o reestabelecimento estético e funcional (FUKUDA et al., 2004). A busca de soluções clinicas previsíveis para os problemas periodontais estéticos (principalmente as recessões de tecido marginal) tem conduzido a importantes avanços cirúrgicos e clínicos desde a década de oitenta. Estas mudanças não promovem somente um aumento da saúde periodontal do pacientes, mas também melhoram sua qualidade de vida (SAADE; BASSANI, 2002). 0 termo "cirurgias mucogengivais" foi introduzido na literatura na década de cinqüenta e definia-se como "procedimentos cirúrgicos designados a preservar gengiva, remover freios aberrantes ou inserções musculares e aumentar a profundidade do vestíbulo. Desde então, a definição tem mudado de acordo com o Glossário de Termos Periodontais, que descreve cirurgias mucogengivais como procedimentos cirúrgicos designados para corrigir defeitos da morfologia, posição e quantidade de gengiva ao redor dos dentes, não havendo preocupação com resultados estéticos (WENNSTROM, 1996). Miller (1993) e Lindhe (1997 citado por Saade e Bassani, 2002) definiram o termo de maneira mais apropriada e abrangente: "cirurgias plásticas periodontais", como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa ou osso alveolar causados por

10 fatores anatômicos, de desenvolvimento, traumáticos ou produzidos por doença. A cirurgia plástica periodontal tem compromisso de solucionar os casos tanto esteticamente quanto funcionalmente, porém deve-se ressaltar que esta técnica somente deverá ser indicada quando os pacientes apresentarem um controle rigoroso da placa bacteriana. Os procedimentos propostos pela cirurgia plástica periodontal estão indicados para resolução dos casos como aumento gengival, recessão de tecido marginal, rebordos edêntulos, correção da inserção de freios, aumento de coroa clinica, problemas associados a exodontia, exposição de dentes que não erupcionaram, devendo solucionaras casos funcional e esteticamente (LINDHE, 1999). 2.2 Recessão gengival Recessão é o deslocamento do tecido marginal em direção apical em relação junção amelo-cementaria, expondo superfície radicular (WENNSTROM, 1996). 2.2.1 Incidência das recessões De acordo com Lindhe (1999), em populações com alto padrão de higiene oral a recessão do tecido marginal aparece predominantemente na face vestibular. As maiores recessões podem ser mais comuns em dentes unirradiculares. As recessões podem ser causadas por diversos fatores e todas as causas devem ser diagnosticadas e corrigidas previamente a qualquer procedimento de recobrimento radicular. Pode-se observar na Figura 1 a incidência de recessão relacionando com a idade de acometimento de acordo com Raetzke (1985).

II Recessão 00% - 80% 60% 40% 1 20% (171:" 0% 16 a 25 46 a 86 8 a 12 11 a 13 anos anos anos anos Idade 16 a 25 anos 46 a 86 anos 08 a 12 anos 11 a 13 anos Fonte: Raetzke (1985). Figura 1. Incidência de recessão relacionando com a idade de acometimento (adaptado). 2.2.2 Causas da recessão Os dois principais fatores causais para o desenvolvimento das recessões são a inflamação periodontal induzida por placa e o trauma causado pela escovação. controle destes fatores, em muitos casos prevenirá a progressão futura da recessão (LINDHE, 1999). Segundo Rosen (1996) os pacientes freqüentemente procuram o tratamento das recess6es particularmente quando afetam sua aparência. Tais recessões podem ser causadas por vários fatores tais como: escovação traumática, mau posicionamento dos dentes, doença periodontal, inserções de freios e bridas, trauma oclusal, restaurações em contato com a gengiva, coroas provisórias mal adaptadas, extração de dentes adjacentes, movimentação ortod6ntica, predisposição genética, fatores iatrogênicos, e deiscências ósseas.

12 Em decorrência da solicitação cada vez maior dos pacientes, a obtenção do recobrimento radicular previsível tem sido um objetivo da terapia periodontal há algum tempo (HARRIS, 1992). 2.2.3 Classificação das recessões Miller (1993) descreveu uma classificação útil dos defeitos da recessão, levando em consideração a proteção radicular esperada como pode ser observado na Tabela 1 (LINDHE, 1999). Tabela 1. Classificação dos defeitos da recessão. Tipo de recessão Características Recessão do tecido marginal que não se estende até a junção Classe I mucogengival. Não há perda de osso ou de tecido mole interdentais. Recessão do tecido marginal se estendendo até além da junção Classe II mucogengival. Não há perda óssea ou de tecido mole interdental. Recessão do tecido mole se estendendo até ou além da junção Classe Ill mucogengival. A perda de osso ou tecido mole interdentais é apical em relação 6 junção annelocementário, porém coronária à extensão apical da recessão do tecido marginal. Recessão do tecido marginal se estendendo além da junção Classe IV mucogengival. A perda de osso interdental estende-se até um nível apical em relação à extensão da recessão do tecido marginal. Fonte: Miller (1993).

13 Enquanto que nos defeitos Classe I e II um recobrimento radicular completo pode ser obtido, nos defeitos Classe Ill somente um recobrimento parcial pode ser esperado. Os defeitos Classe IV não são receptivos ao recobrimento radicular, não havendo indicação para esta técnica (SAADE; BASSANI, 2002). Os defeitos de recessão em crianças requerem particular atenção. Em fase de crescimento, os defeitos podem ser eliminados espontaneamente, desde que seja estabelecido e mantido controle adequado da placa. Desta forma, o tratamento cirúrgico reparador das recessões em crianças pode não ser necessário e deve ser adiado, preferencialmente até que o crescimento esteja completo (LINDHE, 1999). 2.3 Indicações e contra indicações e condições de sucesso para os recobrimentos radiculares Antes de se optar pela técnica de cirurgia plástica periodontal deve-se observar cuidadosamente as indicações, contra-indicações e condições de sucesso no recobrimento radicular, as quais são citadas a seguir. 2.3.1. Indicações para os recobrimentos radiculares Segundo Borghetti e Monnet-Corti, (2002b) o tratamento cirúrgico é decidido de acordo com algumas indicações: Aspecto Antiestético Atualmente a estética é a justificativa principal do tratamento cirúrgico. A decisão do recobrimento s6 deve ser tomada caso a desnudação seja considerada

14 antiestética pelo paciente e não apenas pelo profissional. Além disso, o paciente deverá ser avisado do resultado a ser atingido, que pode ser previsto em função da forma mais ou menos favorável do defeito. Em recessões Classe I de Miller (1993), um recobrimento de aproximadamente 100% de sucesso é obtido. Com o passar do tempo a estabilidade do resultado é favorável A cirurgia. Evolução do defeito Trata-se de uma indicação cirúrgica, mas o paciente e o profissional geralmente não têm referências para afirmar essa evolução. Frente ao prognóstico, geralmente favorável para o dente desnudado (na ausência de doença periodontal associada) e frente ao encontro de um certo ponto de equilíbrio da recessão, tem-se uma indicação menos freqüente do que a estética. Hipersensibilidade É uma conseqüência freqüente da desnudação radicular e um motivo de consulta. A dor não ocorre sempre e, quando é relatada, manifesta-se por períodos. Sua intensidade varia de um simples incômodo com as variações térmicas a uma dor que pode limitar até o controle de placa. Certas hipersensibilidades cedem ã terapêutica inicial, como após controle da inflamação ou suspensão do trauma oclusal.a decisão cirúrgica é tomada após se ter explicado ao paciente sobre a incerteza do recobrimento total e, portanto, a incerteza do desaparecimento da hipersensibilidade.

Lesão Cariosa A cirurgia de recobrimento radicular é a solução da substituição ao tratamento por dentistica restauradora nas lesões cariosas de pequena profundidade, situadas ao nível da superfície radicular. Além destas indicações Saade e Bassani (2002) sugerem ainda a indicação do recobrimento radicular em casos de abrasões cervicais, para preservar e aumentar a faixa de gengiva inserida e com o intuito de prevenir pré-movimentos ortodõriticos. 2.3.2 Contra indicações para os recobrimentos radiculares De acordo com Saade e Bassani (2002) a cirurgia estética periodontal deve ser contra-indicada nos seguintes casos: Casos de doença periodontal ativa; Pacientes fumantes; Recessões Classe Ill e IV de Miller; Pacientes com perfil psicológico diferenciado. Tendo-se a certeza da indicação do recobrimento radicular inicia-se a seleção da técnica que será utilizada. Dependendo do caso analisado, o profissional poderá eleger a técnica cirúrgica que melhor se adapte ao caso.

I () 2.3.3 Condições de sucesso no recobrimento radicular As condições do sucesso no recobrimento radicular estão diretamente relacionadas á técnica cirúrgica selecionada, e baseiam-se no conhecimento da sua etiologia e das possibilidades de cicatrização em relação ás diferentes técnicas cirúrgicas que visam corrigi-las. A seleção do paciente bem como a da própria lesão constituem um auxilio na decisão terapêutica e na escolha da técnica (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c). Os principais fatores que norteiam as condições de sucesso no recobrimento radicular são: Controle dos Fatores Etiológicos Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002c), a recessão da gengiva é o reflexo da perda óssea. A ausência ou a insuficiência de osso de sustentação, congênita ou adquirida, contribui para a migração apical da gengiva. Desta forma, a posição do dente em vestibuloversão, a espessura estreita dos tecidos moles e das corticais, a presença de deiscência e as reabsorções ósseas secundárias devem ser consideradas como fatores de risco. Esses fatores de risco combinados aos fatores etiológicos, que são escovação traumatogência e a inflamação periodontal podem levar 6 recessão dos tecidos moles. Os fatores etiológicos devem ser eliminados a fim de prevenir o agravamento da recessão e da recidiva após o tratamento. Compreensão dos fenômenos de cicatrização A compreensão dos fenômenos de cicatrização é indispensável para garantir o bom resultado de um recobrimento radicular. 0 sucesso terapêutico está relacionado à qualidade de fechamento dos tecidos moles de recobrimento sobre os

17 tecidos duros do dente (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c). Deve-se observar o tratamento da superfície radicular de forma que o tratamento mecânico seja pouco agressivo, como sugeriu Egelberg (1999 citado por BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c) que uma raspagem suave é suficiente para preparar a área de recobrimento e a superfície dentária descontam inada. A vascularização é um fator muito importante. Nas técnicas de recobrimento, a superfície dentária avascular constitui um obstáculo à cicatrização da ferida cirúrgica. A sobrevivência de um enxerto depende da relação entre a superfície dentária avascular a ser revestida e o tamanho do leito receptor conjuntivo. De acordo com Borghetti e Monnet-Corti (2002c), alguns cuidados devem ser tomados em relação á vascularização: a manipulação cirúrgica dos tecidos moles deve ser prudente, a largura do enxerto deverá ser superior à da recessão, o leito vascular receptor deve ser adaptado à largura da recessão. Quanto maior for a superficie recoberta, mais extensa será a preparação do leito receptor, as incisões verticais deverão ser sempre traçadas sobre um leito vascular e as suturas devem não devem ser feitas sobre a superfície dentária avascular. Com relação à estabilidade da ferida, deve se observar que o enxerto deve ser imobilizado, o retalho de recobrimento deslocado de modo coronal deve adaptarse passivamente, a tração da bochecha não deve mobilizar o retalho, além disso, uma pressão digital de 3 a 5 minutos deverá ser exercida sobre a área operada, e as suturas removidas entre o décimo e décimo quarto dia. 0 retalho de recobrimento deverá ser suturado de 1 a 2mm coronalmente à junção amelocementária. A contração da ferida é o acontecimento mais importante durante a formação de tecido de granulação, nas feridas largas, observa-se uma contração de 5 a 10%. (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002c).

18 Controle da Infecção De acordo com Borghetti e Monnet-Corti (2002c) uma inflamação persistente e/ou uma infecção podem afetar o processo normal da cicatrização. A intervenção deve ocorrer conforme perfeitas condições de higiene e de assepsia. Os cuidados pós-operatórios são importantes e baseiam-se no controle da infecção, utilizando agentes locais anti-sépticos, como a clorexidina. Condições Técnicas A cirurgia plástica periodontal é praticada nas condições habituais da cirurgia periodontal em geral, sob anestesia local no consultório dentário. Deve-se tomar cuidados com relação a iluminação, instrumentação e ampliação do campo de maneira que estes sejam fatores essenciais no sucesso da técnica aplicada. 2.4 Avaliação do sucesso da cirurgia de recobrimento radicu lar Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2000) o sucesso na cirurgia de recobrimento radicular deve ser avaliado não apenas pelo profissional. A satisfação do paciente também é uma forma de avaliar o resultado. Os fatores a serem observados pelo profissional no sucesso do procedimento são: Grau de cobertura radicular; Coloração dos tecidos adjacentes; Aparência clinica dos tecidos moles.

19 2.5 Técnicas de recobrimento radicular 2.5.1 Enxertos pediculados Os tecidos adjacentes são posicionados sobre a recessão e de acordo com Bouchard, Malet e Borghetti (2000) são divididos em: Retalho rotacionado: o retalho é deslocado com movimentos laterais de rotação e pode ser papila dupla ou posicionado lateralmente; Retalho avançado: o retalho é deslocado com movimento vertical em direção coronal e podem ser posicionados coronalmente ou semilunares, sendo que os retalho semilunar difere do retalho posicionado coronalmente no desenho e na colocação das suturas. 2.5.2 Enxertos livres Neste enxerto o tecido conjuntivo é transferido de uma área distante para cobrir a recessão e de acordo com Bouchard, Malet e Borghetti (2000) são divididos em: Submerso: quando o enxerto é parcial ou completamente coberto pelo retalho; Não-submerso: quando é colocado sobre a superfície do leito receptor.

20 2.5.3 Microcirurgias A microcirurgia com enxerto de tecido conjuntivo subeptelial possibilita a diminuição da área operada e das incisões relaxantes, um menor trauma operatório e melhor coaptação dos bordos dos tecidos levando a uma cicatrização por primeira intenção. O pós-operatório é sem dor, cicatrização mais rápida e ausência de cicatrizes e deiscências (MONGUILHOT, 2000). Alguns tratamentos adicionais são propostos visando melhorar a ligação biológica entre a superfície radicular e o tecido mole, dentre eles destacam-se os agentes modificadores da superfície radicular como o ácido cítrico; proteínas da matriz do esmalte e regeneração tecidual guiada (HARRIS, 1992). Com relação às técnicas cirúrgicas, Milano (1999) citou que Grupe e Warren na década de cinqüenta foram os pioneiros a examinar os problemas de recessão gengival e propuseram a aplicação de um auto-enxerto de tecido conjuntivo sob o termo de deslize lateral do retalho. 0 procedimento é atualmente conhecido como enxerto pediculado posicionado lateralmente. De acordo com Girardi (2001) e Miller e Allen (1996), o enxerto pediculado posicionado lateralmente seria o único procedimento cirúrgico a produzir a cobertura radicular. A indicação de cada técnica depende do exame da área receptora e doadora, da quantidade de gengiva inserida, da profundidade e largura da recessão gengiva!, da previsibilidade, do domínio da técnica e do número de cirurgias necessárias (GIRARDI, 2001). Segundo Wennstrõm (1994) quando a faixa de gengiva ceratinizada for inadequada, procedimentos co mo enxertos livres podem ser realizados.0 uso de enxertos gengival livre para o tratamento de recessão gengival em pacientes com necessidade estética não está indicado devido ao pior resultado

21 estético e menor previsibilidade de recobrimento radicular. Para Fredman et al. (1992) não é necessário uma largura minima de gengiva ceratinizada e inserida para a manutenção de tecido marginal sadio, segundo este autor o tecido dentogengival não ceratinizado teria capacidade igual à da gengiva inserida para reagir ao acúmulo de placa. Resultados obtidos de ensaios clínicos feitos por Dorfman et al.(1982) não forneceram suporte ao conceito de que há necessidade de uma largura minima de gengiva. Segundo De Trey e Bernimoulin (1974), somente a existência de uma faixa estreita de gengiva inserida não significa uma indicação para cirurgia periodontal muco gengival, a saúde e a qualidade da gengiva inserida não pode ser determinada somente pela mensurão de sua largura. No entanto, a presença de recessão gengival progredindo, mesmo diante de medidas de boa higiene oral, então um enxerto de gengiva livre está indicado para estabilizar o nível e a quantidade de gengiva inserida. Do mesmo modo que Piccinin (2002), indica também o enxerto gengival livre quando existir sensibilidade durante a escovação e trocas térmicas e quando existir inflamação associada á recessão (devido à dificuldade de remoção da placa). Wennstrõm et al. (1996) afirma que a ausência de uma ampla faixa de gengiva inserida é uma das limitações para uso da técnica do reposicionamento coronal do retalho. Wennstrõm e Prato (1999) observaram que após o posicionamento de retalho posicionado coronalmente, envolvendo apenas a gengiva existente apicalmente à retração ocorreu um aumento da altura gengival. A seguir o enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente será detalhado, cuja técnica é o enfoque principal deste trabalho.

11 2.6 Enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) 0 principio do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente consiste em colocar um enxerto conjuntivo em posição "subeptelial", denominada também "submersa" (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). 0 retalho reposicionado coronalmente para cobertura radicular foi descrito por Havey (citado por MILANO, 1999) na década de sessenta e por Restrepo (citado por MILANO, 1999) na década de setenta. Langer e Langer (1985) apresentaram uma combinação cirúrgica do retalho pediculado e um enxerto livre, propondo que o enxerto conjuntivo subeptelial que cobre a lesão seja sobreposto pelo retalho de espessura parcial para assegurar a vascularização do enxerto livre e promover a manutenção da estética durante o período de cicatrização evitando desta maneira, a aparência pálida dos tecidos após a cicatrização. Estas técnicas, no entanto, apresentavam certo desconforto ao paciente uma vez que precisavam de dois leitos cirúrgicos: um leito doador palatino e o receptor (GIRARD!, 2001). Casati et al (2001), através de estudos realizados por diversos autores cita a percentagem média de recobrimento radicular obtido através das diversas técnicas cirúrgicas plásticas periodontais como pode ser observado na Tabela 2.

23 Tabela 2. Percentagem média de recobrimento radicular obtido através de diversas técnicas cirúrgicas plásticas periodontais descrito por alguns autores. Técnica de cirurgia plástica periodontal Percentagem média de recobrimento radicular obtido Guinard, Caffesse (1978) 69 % Retalho posicionado lateralmente Caffesse et al. (1987) 61 (3/0 Allen, Miller Jr. (1989) 97,80 % Retalho posicionadocoronariamente (RPC) Harris, Harris (1994) 98,80 % RPC + Enxerto de mucosa mastigat6ria Caffesse, Guinard (1978) - 64 % Enxerto de mucosa mastigat6ria Miller Jr. (1985) 90 % Nelson (1987)-91 % Enxerto de tecido conjuntivo Harris (1992) 97,40 % Fonte: Casati et al., (2001) Campos e Tumenas (1999), afirmaram que várias técnicas já foram desenvolvidas com o objetivo de recobrimento radicular, porém somente com o advento de enxertos subepteliais é que os resultados se tornaram mais previsíveis e estéticos. Allen e Miller (1989) definiram alguns critérios para indicação da técnica do retalho posicionado coronariamente. Segundo esses critérios, casos de retrações classe I de Miller, com 3 mm de mucosa queratinizada apicalmente à margem gengival e espessura tecidual adequada (no minimo 1 mm) apresentam bom prognostico radicular. 0 transplante de tecido conjuntivo apresenta maior chance de sucesso, uma vez que o tecido enxertado encontra-se vascularizado pelas duas faces: a face interna pelo sitio conjuntivo-periostal, mantida no lugar, e a face externa pelo retalho.

24 0 enxerto é parcial ou totalmente recoberto, conforme o retalho for mais ou menos posicionado coronalmente. (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). A técnica do enxerto de tecido conjuntivo subeptelial (ECS) para recobrimento radicular foi, primeiramente proposta por Langer e Langer (1985). Os autores utilizaram os princípios da técnica de ECS para recobrimento de rebordos edêntulos proposta por Langer e Calanga (1982), sugerindo a utilização do ECS para recobrimento de recessões múltiplas ou isoladas, principalmente na maxila. A técnica compreendia o uso de um ECS removido do palato combinado com um retalho pediculado de espessura parcial reposicionado coronalmente. aplainamento da superfície radicular com curetas ou pontas diamantadas eram realizados para diminuir a convexidade radicular e com isso melhorar a adaptação do enxerto sobre o uso de condicionamento químico da superfície radicular (SAADE; BASSANI, 2002). Os enxertos de conjuntivo associam a vantagem de um ganho tecidual com a nutrição de um retalho. Na técnica precursora, o enxerto não se encontra completamente submerso, o que demanda duas conseqüências: a) o suprimento vascular não ocorre totalmente nas duas faces. A região do enxerto não revestida situa-se principalmente na raiz, na superfície avascular. Porém no local mais importante, o enxerto não é vascularizado nem por sua face interna nem por sua face externa; b) a parte exposta do enxerto poderia cicatrizar de maneira menos estética. A solução para esses dois problemas passa pela submersão total do enxerto em um retalho posicionado coronalmente (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). Allen (1994) citou como vantagens desta técnica a nutrição do enxerto através de um duplo suprimento sangüíneo, vindo do tecido conjuntivo adjacente, periósteo

I. TII 0 010116 Nec fi II - 25 do leito receptor e do retalho posicionado coronalmente. Afirmou ainda, que a aproximação do complexo, enxerto-retalho pediculado e leito receptor previamente preparado,aumenta a previsibilidade dos recobrimentos radiculares de recessões largas e profundas. A técnica de Langer e Langer (1985) foi modificada por vários autores. Raestzke (1985) descreveu a técnica do envelope para recobrir recessões isoladas. NELSON (1987 citado por Saade; Bassani, 2002) descreveu um retalho de dupla papila de espessura total sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Harris (2000 citado por Saade; Bassani,2002), modificou a técnica de Nelson (1987 citado por Saade; Bassani,2002) propondo um retalho de dupla papila, porém de espessura parcial sobre o enxerto. Allen (1994) modificou a técnica de Raestzke (1985) propondo sua utilização para recessões múltiplas. Bruno (1994 citado por Saade; Bassani,2002) propôs uma variação do retalho pediculado no qual eliminava-se as incisões verticais do retalho reposicionado coronalmente sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo (SAADE, BASSANI, 2002). Neste trabalho será descrita a técnica de Bruno (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002). 2.6.1 Indicações do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002), as indicações do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente são as seguintes: recobrimento radicular; espessamento gengival sobre um dente-suporte de prótese; espessamento da mucosa periimplantar.

2.6.2 Técnica sem incisões relaxantes Técnica de Bruno Incisão As incisões são intrasuculares unidas por incisões horizontais em nível de junção amelocentária. Na técnica de Bruno (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a), ao nível do sitio receptor, procura-se essencialmente evitar as incisões relaxantes. 0 fato de evitar as incisões relaxantes verticais ou obliquas até a mucosa alveolar faz parte do cuidado em conservar o máximo de ganho vascular susceptivel de compensar o não recobrimento radicular. Esta técnica se aproxima com a técnica do envelope (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). Retalho 0 retalho utilizado é de espessura parcial. A dissecção em espessura parcial estende-se depois em direção apical, a partir da incisão. É mais complicada pela ausência de incisões relaxantes, então recomenda-se trocar de lâmina e não esquecer das concavidades interproximais e convexidades relacionadas ás raizes. Após a divisão do retalho, é aconselhável a deseptelização das papilas para promover cicatrização adequada (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). Remoção do enxerto A remoção pode ser efetuada de acordo com diferentes técnicas. 0 enxerto conjuntivo pode ser submerso sob um retalho de espessura parcial deslocado mais ou menos coronalmente. Recomenda-se a remoção do enxerto em três áreas, tuber, palato ou crista edentúla (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a).

27 Tratamento radicular A raiz desnuda deve ser raspada suavemente para promover a descontaminagão. As bordas e arestas devem ser aplainadas para melhorar a adaptação do enxerto conjuntivo. Posteriormente, a gentes modificadores de superfície podem ser utilizados, como o ácido cítrico (BORGHETTI; MONNET- CORTI, 2002a). Suturas 0 enxerto é deslizado para este tipo de bolsa e sua borda coronária é posicionada ao nível da junção amelocementária. É fixado por fio 5,0 reabsorvivel. Para Bruno (1994) a faixa de epitélio ainda presente sobre a borda do enxerto não é necessariamente removida. Borghetti e Monnet-Corti (2002a) indicam a remoção completa do epitélio. 0 retalho é recolocado e imobilizado por uma sutura não-reabsorvivel 5,0. No espaço interdentário há dupla espessura (enxerto + retalho) na margem apical voltada à margem papilar. Esses degraus atenuam-se com a maturação tecidual, mas ficam perceptíveis por algum tempo (BORGHETTI; MONNET-CORTI, 2002a). 0 novo tecido queratinizado será constituído pela parte do enxerto que sobreviverá sobre a superfície radicular acrescida ao tecido queratinizado existente. As chances de sobrevivência do enxerto de conjuntivo, empregado conforme as técnicas precedentes, são extremamente grandes devido: a) a uma periferia vascular excelente; b) ao deslocamento tecidual favorável. Por essas razões, os resultados permitem atingir o objetivo estabelecido, ao mesmo tempo estético e funcional, para o tratamento de suporte protético. No recobrimento radicular, os resultados dependem, obviamente, dos fatores ligados à recessão e ao paciente.

28 2.6.3 Formação de tecido queratinizado Em função da altura do tecido queratinizado existente no pré-operatório devese observar se não há altura ou se esta é pequena e precisa ser aumentada, não deslocando o retalho totalmente para coronal deixando o tecido conjuntivo exposto pois o ganho de tecido queratinizado formar-se-a a partir do enxerto. Se a altura é aceitável faz-se a tração coronal até recobrir todo o enxerto. Nesta situação, o ganho de tecido queratinizado será pela migração da linha mucogengival 6 posição inicial definido geneticamente, e também por indução individual do enxerto. 0 tecido conjuntivo transplantado mantém as características de m tecido proveniente da mucosa palatina e seria capaz de induzir a transformação do epitélio da mucosa alveolar que o reveste, porém essa capacidade indutora não é atribuida ao tecido conjuntivo palatino profundo (BORGUETTI; MONNET-CORTI, 2002a). 2.6.4 Vantagens e desvantagens do enxerto de conjuntivo associado ao retalho posicionado coronalmente (tc + rpc) Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002a) as vantagens da utilização desta técnica são: Resultado estético satisfatório; Pode interessar diferentes indicações (recobrimento radicular, complexo mucogengival de um dente-suporte para prótese fixa, maio periimplantar); Recobrimento radicular de 80 a 90% aproximadamente; Excelentes chances de sobrevivência do enxerto;

19 Aumento do tecido queratinizado em altura e espessura. Como desvantagens Borghetti e Monnet-Corti (2002a) citam: Dificuldade técnica, sobretudo na remoção; Dores pós-operatórias ao nível do sitio doador, variáveis segundo o modo de remoção; Recobrimento radicu lar não totalmente previsível.

30 3 DISCUSSÃO Saade e Bassani (2002) comentaram que o termo "cirurgias mucogengivais" foi introduzido na literatura na década de cinqüenta e definia-se como "procedimentos cirúrgicos designados a preservar gengiva, remover freios aberrantes ou inserções musculares e aumentar a profundidade do vestíbulo". Porém, Miller (1993) definiu o termo de maneira mais apropriada e abrangente: "cirurgias plásticas periodontais", como procedimentos realizados para prevenir ou corrigir defeitos da gengiva, mucosa, ou osso alveolar causados por fatores anatômicos, de desenvolvimento, traumáticos ou produzidos pr doença. Desde então a definição tem mudado de acordo com o Glossário de Termos Periodontais, que descreve cirurgias mucogengivais como procedimentos cirúrgicos designados para corrigir defeitos da morfologia, posição e quantidade de gengiva ao redor dos dentes, não havendo preocupação com resultados estéticos (WENNSTROM, 1996). Segundo Wennstr6m (1996) recessão é o deslocamento em direção apical do tecido marginal a partir da junção amelocementária. Lindhe (1999) e Rosen (1996) descrevem que os principais fatores causais das recessões são a inflamação induzida pela placa e a escovação traumática e como fatores predisponentes o mau posicionamento dos dentes, doença periodontal, inserção de freios e bridas, trauma oclusal, restaurações em contato com a gengiva, coroas provisórias mal adaptadas, extração de dentes adjacentes, predisposição genética, fatores iatrogênicos e deiscências ósseas. Lindhe (1999) afirma que os procedimentos de cirurgia plástica periodontal estão indicados para corrigir recessões marginais, porém, Borghetti e Monnet-Corti (2002) relatam que o tratamento cirúrgico é definido pelo aspecto antiestético, pela

3' evolução do defeito, hipersensibilidade e lesão cariosa. Saade e Bassani (2002) indicam a cirurgia nas lesões classe I e II de Miller e contraindicam a cirurgia em pacientes com doença periodontal ativa, fumantes e em recessões classe Ill e IV de Miller. Para Borghetti e Monnet-Corti (2002), a seleção do paciente, a seleção da lesão, a descoberta da etiologia, o controle da infecção e as condições técnicas contribuem para o sucesso. Segundo Bouchard, Malet e Borghetti (2000) a satisfação do paciente também é condição de sucesso juntamente com o grau de cobertura radicular e aparência clinica dos tecidos moles. Bouchard, Malet e Borghetti (2000) citam que as técnicas para recobrimento radicular são divididas em enxertos pediculados, nos quais o tecido enxertado é adjacente à lesão podendo ser rotacionado ou avançado, e enxertos livres que podem ser submersos ou não submersos. 0 retalho posicionado coronalmente foi citado por Bouchard, Malet e Borghetti (2000) como sendo enxerto pediculado avançado pois ocorre um movimento vertical no sentido coronal. Esta técnica foi descrita na década de setenta por Harvey (citado por MILANO, 1999). Langer e Langer (1985) apresentaram uma combinação de enxerto pediculado com enxerto livre, propondo assim que o enxerto conjuntivo subepitelial que cobre a lesão seja sobreposto pelo retalho de espessura parcial para assegurar a vascularização do enxerto livre e promover a manutenção da estética evitando a aparência pálida dos tecidos após a cicatrização. Campos e Tumenas (1999) concordam que após o advento do enxertos subepiteliais, os resultados tornaram-se mais estéticos e previsíveis. Monguilhot (2000), afirmou que microcirurgia com enxerto de tecido conjuntivo subeptelial

32 possibilita a diminuição da área operada e das incisões relaxantes, um menor trauma operatório e melhor coaptação dos bordos dos tecidos levando a uma cicatrização por primeira intenção. Também afirmou que o pós-operatório é sem dor, cicatrização mais rápida e ausência de cicatrizes e deiscências. Girardi (2001) citou que indicação de cada técnica depende do exame da área receptora e doadora, da quantidade de gengiva inserida, da profundidade e largura da recessão gengival, da previsibilidade, do domínio da técnica e do número de cirurgias necessárias. Casati et al. (2001) demonstra que os procedimentos de enxerto conjuntivo e retalho posicionado coronalmente são mais previsíveis. Allen (1994) citou como vantagens desta técnica a nutrição do enxerto através de um duplo suprimento sanguíneo, vindo do tecido conjuntivo adjacente, peri6steo do leito receptor e do retalho posicionado coronalmente. Afirmou ainda, que a aproximação do complexo, enxerto-retalho pediculado e leito receptor previamente preparado, aumenta a previsibilidade dos recobrimentos radiculares de recessões largas e profundas. Segundo Wennstrõm (1994) quando a faixa de gengiva ceratinizada for inadequada, procedimentos como enxertos livres podem ser realizados.0 uso de enxertos gengival livre para o tratamento de recessão gengival em pacientes com necessidade estética não está indicado devido ao pior resultado estético e menor previsibilidade de recobrimento radicular. Para Fredman et al. (1992) não é necessário uma largura minima de gengiva ceratinizada e inserida para a manutenção de tecido marginal sadio, segundo este autor o tecido dentogengival não ceratinizado teria capacidade igual à da gengiva inserida para reagir ao acúmulo de placa.

3 3 Resultados obtidos de ensaios clínicos realizados por Dorfman et al.(1982) não forneceram suporte ao conceito de que há necessidade de uma largura minima de gengiva. De Trey e Bernimoulin (1974) citam que somente a existência de uma faixa estreita de gengiva inserida não significa uma indicação para cirurgia periodontal muco gengival, a saúde e a qualidade da gengiva inserida não pode ser determinada somente pela mensuração de sua largura. No entanto, a presença de recessão gengival progredindo, mesmo diante de medidas de boa higiene oral, então um enxerto de gengiva livre está indicado para estabilizar o nível e a quantidade de gengiva inserida. Do mesmo modo que Piccinin (2002), indica também o enxerto gengival livre quando existir sensibilidade durante a escovação e trocas térmicas e quando existir inflamação associada à recessão (devido dificuldade de remoção da placa). Wennstreim et al. (1996) afirmam que a ausência de uma ampla faixa de gengiva inserida é uma das limitações para uso da técnica do reposicionamento coronal do retalho. Wennstróm e Prato (1999) observaram que após o posicionamento de retalho posicionado coronalmente, envolvendo apenas a gengiva existente apicalmente à retração ocorreu um aumento da altura gengival. De acordo com Saade e Bassani (2002), a técnica de Langer e Langer (1985 citado por Saade; Bassani,2002) foi modificada por vários autores. Raestzke (1985 citado por Saade; Bassani,2002) descreveu a técnica do envelope para recobrir recessões isoladas. Nelson (1987 citado por Saade e Bassani,2002) descreveu um retalho de dupla papila de espessura total sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Harris (2000 citado por Saade; Bassani,2002), modificou a técnica de Nelson (1987 citado por Saade; Bassani,2002) propondo um retalho de dupla papila porém de espessura parcial sobre o enxerto. Allen (1994), modificou a técnica de Raestzke (1985 citado por Saade; Bassani,2002) propondo sua utilização para

34 recessões múltiplas. Bruno (1994 citado por Saade; Bassani,2002), propôs uma variação do retalho pediculado no qual eliminava-se as incisões verticais do retalho reposicionado coronalmente sobreposto a um enxerto de tecido conjuntivo. Borghetti e Monnet-Corti (2002) observaram como vantagens da utilização da técnica de Bruno: resultado estético muito bom; pode interessar diferentes indicações (recobrimento radicular, complexo mucogengival de um dente-suporte para prótese fixa, mucosa periimplantar); recobrimento radicular de 80 a 90% aproximadamente;excelentes chances de sobrevivência do enxerto; aumento do tecido queratinizado em altura e espessura; e como desvantagem, citaram: dificuldade técnica sobretudo na remoção; dores pós-operatórias ao nível do sitio doador, variáveis segundo o modo de remoção; recobrimento radicular não totalmente previsível. Para Wennstrôm (1996) a ausência de uma faixa de mucosa ceratinizada contra indica a técnica de reposicionamento coronal, mas Borghetti e Monnet-Corti (2002) afirmam que ocorre uma formação de mucosa ceratinizada se o enxerto for deixado exposto na porção mais coronal. Segundo Borghetti e Monnet-Corti (2002) a obtenção de tecido queratinizado para a estabilidade da área recoberta é a grande dificuldade desta técnica, em áreas onde inexiste a mucosa ceratinizada apical à lesão deve ser considerada a exposição do tecido conjuntivo do enxerto para que a ceratinização seja proveniente destas células que mantém as características da mucosa palatal. Na ausência de ceratinização e com presença de papilas espessas pode-se também ser feita a técnica de deslize lateral ou papila dupla. A cobertura total do enxerto contribui para que ocorram resultados estéticos melhores pois a exposição do enxerto pode levar da cicatrização menos estética.

35 Em relação à técnica de retalho posicionado coronalmente o fato de evitar incisões relaxantes até a mucosa alveolar faz parte do cuidado em conservar o máximo de ganho vascular. 0 fato de haver apenas incisões relaxantes horizontais dificulta a dissecação, tendo assim o cirurgião a ter certeza de sua destreza manual (Borghetti e Monnet-Corti, 2002). Apesar de inúmeras técnicas estarem indicadas em diferentes situações clinicas, o aumento da previsibilidade e a melhor estética dos tecidos fazem com que a técnica de Bruno juntamente com os enxertos conjuntivos sejam as técnicas de eleição para a maioria das situações clinicas indicadas. Este fato deve-se ao ganho de aporte sanguíneo sobre a região operada.

36 4 CONCLUSÃO Existem contra-indicações que diminuem a previsibilidade de qualquer técnica cirúrgica para recobrimento radicular entre as quais destacamse: doença periodontal ativa, pacientes fumantes, recessões classe IV de Miller e pacientes com perfil psicológico diferenciado. O cirurgião deve conhecer os fenômenos de cicatrização e infecção, a etiologia da lesão, bem como ser capaz de executar a técnica eleita. A indicação de cada técnica depende da quantidade de gengiva inserida presentes na área receptora e doadora. A grande previsibilidade da Técnica de Bruno deve-se ao aumento do suprimento sanguíneo devido à ausência de incisões relaxantes verticais. A técnica de Bruno apresenta-se como uma alternativa para a cirurgia de recobrimento radicular, sendo indicada nas classes I, II e III de Miller. Porém, com mais previsibilidade quando houver presença de gengiva ceratinizada apicalmente á recessão.

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