ANÁLISE QUANTITATIVA DA CONTAMINAÇÃO DA ÁGUA DAS TUBULAÇÕES DE EQUIPAMENTOS ODONTOLÓGICOS

ANÁLISE QUANTITATIVA DA CONTAMINAÇÃO DA ÁGUA DAS TUBULAÇÕES DE EQUIPAMENTOS ODONTOLÓGICOS QUANTITATIVE ANALYSIS OF WATERLINE CONTAMINATION IN DENTAL UNITS Clarice Ferreira Galvão 1 Gustavo de Freitas Motta 1 Maria Eugênia Alvarez-Leite 2 Resumo: A grande quantidade e variedade de microrganismos presentes na cavidade bucal dos pacientes constituem risco de contaminação cruzada nos procedimentos odontológicos. Para preveni-la são utilizados diferentes métodos de descontaminação no equipamento odontológico. O objetivo deste trabalho foi avaliar a contaminação da água das tubulações dos equipamentos odontológicos e a eficácia do sistema de descontaminação por cloração utilizados nas clínicas da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Para isso, foram obtidas amostras de água do reservatório de água potável e da conexão das tubulações antes e após utilização do sistema de descontaminação de sete equipamentos odontológicos. As amostras de água foram semeadas em meio de cultura Triptic Soy Agar, suplementado com sangue desfibrinado de carneiro (TSA S) e incubadas em estufa bacteriológica, por 48 horas, em condições de aerobiose. Após o período de incubação, foram realizadas a contagem e a observação das características morfológicas coloniais típicas de grupo microbiano. As características morfotintoriais foram observadas pelo método de coloração de Gram. Verificou-se que o nível de contaminação das amostras de água nas conexões do equipamento era superior ao encontrado no reservatório (crescimento microbiano superior aos limites estabelecidos pela ADA (Associação Americana de Odontologia) de 200 UFC/mL). Após a utilização do sistema de descontaminação (Flush ), houve redução dos microrganismos presentes na tubulação, tornando-a adequada para o procedimento clinico odontológico, nas condições testadas. Unitermos: Infecção cruzada; Biofilme; Descontaminação da água. INTRODUÇÃO Em Odontologia, infecções cruzadas geralmente resultam da transferência de microrganismos exógenos transmitidos entre pacientes e equipe profissional (provenientes de outros ambientes que não a cavidade bucal do próprio indivíduo), podendo ocorrer em um ambiente clínico. Estas podem se dar de paciente para o profissional de saúde, do profissional para o paciente e de paciente para paciente e ocorrem, principalmente, pela inalação ou absorção de microrganismos veiculados pelo ar quando da produção de aerossóis contaminados de sangue e saliva infectados ou perdigotos de secreções nasofaringeanas, pelo contato direto com lesões infectadas, sangue ou saliva e pela transmissão indireta via transferência de microrganismos por instrumentos e equipamentos (Guimarães Jr, 2001; Estrela & Estrela, 2003; Alvarez-Leite, 2005). Hepatite B e C, infecções herpéticas, tuberculose, AIDS, infecções estafilocócicas e 1 Alunos do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. 2 Doutora em Microbiologia pela UFMG. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia da PUC/MG. Arquivo Brasileiro de Odontologia 3

estreptocócicas são algumas das doenças infecciosas que podem ser transmitidas durante o procedimento odontológico (Walker et al., 2000). No consultório odontológico, durante os procedimentos clínicos, vários microrganismos da cavidade oral são aspirados e depositados dentro das tubulações, podendo tornar-se colonizadas por bactérias, fungos e protozoários. Estes sistemas provêm um ambiente extremamente favorável para a formação de um biofilme nas superfícies internas das tubulações de água e, conseqüentemente, possibilitando a infecção cruzada. Esta infecção pode ser controlada pela adoção de alguns métodos de desinfecção e esterilização (Walker et al., 2000; CDC, 2003). Não obstante a presença de níveis significativos de microrganismos nas peças de mão e tubulação estar bem documentada, os trabalhos científicos não têm mensurado o real risco de desenvolver doenças infecciosas, a partir desta fonte de contaminação. Os poucos estudos a este respeito relatam casos que parecem envolver indivíduos com desordens imunológicas (CDC, 2003; Mills, 2003). Independente desta confirmação, os objetivos da descontaminação das tubulações e peças de mão permanecem claros: prevenir a contaminação de microrganismos a partir de biofilmes, de contaminação de água e de peças de mão, e minimizar a formação de aerossóis de água contaminada na área de tratamento clínico (Guimarães Jr, 2001; Estrela & Estrela, 2003; Carvalho et al., 2004; Alvarez-Leite, 2005). Até o momento, nenhuma tecnologia está disponível para remover completamente os biofilmes aderidos. Entretanto, técnicas para prevenir a formação e minimizar a contaminação das tubulações são recomendadas pela literatura, entre elas: o acionamento de peças de mão entre atendimentos de pacientes, por alguns segundos; o acionamento da tubulação por vários minutos no início e final do dia, e por alguns segundos entre pacientes; utilização de sistemas de tratamento químico para prevenção do biofilme nas tubulações (Walker et al., 2000; CDC, 2003; Mills, 2003). Os profissionais de Odontologia têm se preocupado com o risco de infecções cruzadas, pois, apesar do enorme avanço científico e tecnológico, ela ainda representa um risco na prática, particularmente quando se considera a presença de biofilmes nas tubulações dos equipamentos odontológicos (Carmo & Costa, 2001). Um dos agentes desinfetantes mais utilizados para minimizar a formação do biofilme das tubulações é o hipoclorito de sódio (NaOCl). No Brasil, ele é o principal componente do sistema de descontaminação por cloração (sistema Flush DABI), na concentração de 500 ppm. Considerando o potencial de risco das infecções cruzadas e a formação de biofilme nas tubulações dos consultórios odontológicos, objetivou-se, no presente trabalho, analisar a qualidade da água potável dos reservatórios e das conexões das tubulações dos equipamentos odontológicos assim como a eficácia do sistema de descontaminação por cloração (Flush ) utilizado nas tubulações dos equipos odontológicos das clínicas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Gerais (FO/PUC-MG). REVISÃO DA LITERATURA Embora investigações das décadas de 60 e 70 já detectassem contaminação microbiana nos sistemas de água das unidades odontológicas, a maioria das implicações desta contaminação no controle de infecção não foi extensivamente estudada até a década de 90 (Alvarez-Leite, 2005). Arquivo Brasileiro de Odontologia 4

Com o aperfeiçoamento de técnicas microbiológicas e sorológicas, pesquisas foram desenvolvidas apontando a possibilidade de contaminação dos sistemas de água, a partir das turbinas dos motores de alta e baixa rotação (Barbeau et al., 1996; Walker et al., 2000; Montebugnoli & Dolci, 2002; Souza-Gugelmin et al., 2003). A contaminação destas tubulações de água pode se dar pela aspiração de fluidos bucais, resultantes de uma pressão negativa de alguns sistemas do equipamento odontológico, no momento da desaceleração dos motores ou ainda da própria água suplementada das unidades, obtida do reservatório odontológico ou do sistema municipal de abastecimento (Alvarez-Leite, 2005). Os microrganismos podem multiplicar-se e ser isolados, tanto livres (planctônicos), na luz das tubulações ou formando biofilmes aderidos às paredes internas. Têm sido freqüentemente isoladas bactérias do gênero Pseudomonas, Legionella, Mycobacterium, dentre outras (Walker et al., 2000; CDC, 2003; Mills, 2003). Bactérias oportunistas como Legionella pneumophilla (responsável por um subtipo de pneumonia) e Pseudomonas aeruginosa podem estar presentes na água utilizada no tratamento intra-oral podendo gerar contaminação cruzada, principalmente em imunodeficientes (Walker et al., 2000). Barbeau et al. (1996) relataram o caso de dois pacientes que, nesta situação, desenvolveram infecção localizada por P. aeruginosa durante a prática odontológica. Greiner (1995) observou que a cavidade bucal é uma fonte de microrganismos que podem ser dispersos através dos aerossóis gerados, durante o tratamento dentário e/ou introduzidos na turbina de alta rotação e seringa tríplice, após a desaceleração dos motores, representando importante fonte de infecção. De acordo com o estudo de Barbeau et al. (1996), a partir de 1981, a grande maioria dos equipos odontológicos foi equipada com válvulas de anti-retração, para prevenir qualquer retorno de material oral. No entanto, foi alegado que, ainda assim, partículas virais e resíduos da cavidade oral puderam ser aspirados, contaminando as linhas de água e peças de mão. Ainda em 1996, a American Dental Association (ADA) estabeleceu que o suprimento de água dos condutos odontológicos apresentasse, no máximo, 200 UFC/mL (Montebugnoli & Dolci, 2002). Souza-Gugelmin et al. (2003) avaliaram os índices de contaminação da água de quinze equipamentos odontológicos e observaram significante aumento do nível de contaminação da água das canetas de alta-rotação e da seringa-tríplice, em relação à contaminação inicial verificada na água do reservatório. A adesão de microrganismos nas superfícies sólidas leva à formação do biofilme que é facilitada por seus produtos metabólicos, incluindo exopolímeros e adesinas. Esta matriz de polímeros comporta-se como barreira que aumenta a resistência microbiana, reduz a eficácia dos desinfetantes, dificultando a remoção do biofilme, na medida em que ajudam a ancorar as bactérias às superfícies. Quanto mais espesso o biofilme e mais complexas suas comunidades microbianas, mais inadequadas serão as respostas à desinfecção, devido às variações na fisiologia celular e à maior produção de polímeros (Vieira et al., 2005). Guimarães Jr (2001) observou que os condutos de água nos consultórios oferecem meios para o desenvolvimento de microrganismos como Streptococcus mutans, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Candida albicans, que podem se aderir na parede da mangueira do equipo formando o biofilme. As bactérias que fazem parte do biofilme maduro são mais resistentes aos antibióticos, desinfetantes ou sistemas imunológicos, quando comparadas com as desgarradas da superfície (bactérias planctônicas), que são susceptíveis aos desinfetantes. Arquivo Brasileiro de Odontologia 5

No caso da desinfecção das tubulações do equipo odontológico, um dos métodos utilizados é o do ácido peracético. Segundo Montebugnoli & Dolci (2002), a eficácia do ácido peracético foi testada em amostras de água contaminada com bactérias planctônicas. Após 5 minutos de contato, não houve crescimento em nenhuma das 60 amostras testadas. Outro mecanismo utilizado é o sistema de descontaminação por cloração (Flush ) composto principalmente por hipoclorito de sódio a 0,05%, usado na tubulação por 30 segundos a cada paciente a fim de diminuir a carga microbiana na tubulação (Guimarães Jr, 2001). MATERIAL E MÉTODOS Coleta do material Amostras de água das tubulações, como alíquotas de água dos reservatórios e da tubulação, logo após o atendimento ao paciente e depois de acionado o sistema Flush (DABI Ind. Med. Odontol. Ribeirão Preto BR), de 7 equipos odontológicos das clínicas da FO/PUC-MG foram coletadas, para analisar seu grau de contaminação. Essas amostras foram depositadas em frascos descartáveis e esterilizados e transportadas, imediatamente, até o Laboratório de Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas Gerais. Em seguida, foram introduzidos na capela de fluxo laminar, onde foram procedidas as diluições seriadas de 10-1. Os espécimes foram homogeneizados e, a partir de cada diluição obtida, alíquotas de 0,1 ml foram semeadas com alça de Drigalski em meio de cultura Triptic Soy Agar (difco), suplementado com extrato de levedura (5mg/mL) e sangue desfibrinado de carneiro (5%) TSA S. Posteriormente, os meios foram incubados em aerobiose (estufa bacteriológica), a 37 º C, por 48-72 horas. Após o período de incubação e a partir dos crescimentos obtidos, foram realizadas a contagem e a observação das características morfológicas coloniais típicas de grupo microbiano predominante. As características morfotintoriais destas amostras foram observadas pelo método de coloração de Gram modificado. RESULTADOS A análise microbiológica quantitativa das amostras coletadas de sete equipos indicou que 2 dos 7 reservatórios de água estavam contaminados. As amostras coletadas a partir das conexões das tubulações das canetas de baixa e alta rotação (após o atendimento e sem o acionamento do sistema de descontaminação - sistema Flush ) revelaram a contaminação de 6 das 7 pontas dos equipamentos e após a descontaminação, 4 amostras de água ainda estavam contaminadas. A Tabela I mostra estes resultados. Tabela I Avaliação do nível de contaminação de microrganismos aeróbios na água dos equipamentos odontológicos (UFC/1mL). Equipamento Água do reservatório Após o atendimento Após a descontaminação 1 (Cadeira 03) - incontáveis 202 2 (Cadeira 05) 04 52 23 3 (Cadeira 11) - 28 01 4 (Cadeira 12) 01 incontáveis 01 5 (Cadeira 26) - - - 6 (Cadeira 27) - 09-7 (Cadeira 29) - 02 - Arquivo Brasileiro de Odontologia 6

Os dados analisados das amostras coletadas nas conexões, após o atendimento, indicaram o aumento da contaminação da tubulação, quando comparados com a água do reservatório, predispondo os pacientes a infecções cruzadas no consultório odontológico. Terminado o atendimento ao paciente, o sistema de descontaminação por cloração foi acionado e, ainda assim, observou-se o crescimento de alguns microrganismos, predominantemente, bastonetes e cocos Gram + e bastonetes Gram -. Entretanto, a redução do número destes microrganismos mostrou a que o sistema de descontaminação (Flush ) possui relativa eficácia, considerando que, na maioria dos equipamentos odontológicos, a água utilizada no tratamento dentário apresentou condições adequadas para a realização do procedimento clínico odontológico. DISCUSSÃO No consultório odontológico, inúmeras doenças podem ser transmitidas entre paciente e profissionais, o que, em última instância, justifica a necessidade do estabelecimento de barreiras de proteção para impedir a infecção cruzada (Greiner, 1995; Camargos et al., 1997; Walker et al., 2000). O controle da população microbiana e da infecção no consultório odontológico é uma tarefa complexa que envolve aspectos clínicos, microbiológicos e adoção de alguns métodos de esterilização e desinfecção para, efetivamente, minimizar os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos (Carvalho et al., 2004). Os resultados encontrados neste estudo demonstram que a tubulação e o reservatório de água podem ser contaminados logo após o atendimento ao paciente. Essa contaminação pode ocorrer devido à presença da válvula anti-retração no equipo odontológico, ou ainda da própria água suplementada das unidades, obtida do reservatório odontológico ou do sistema municipal de abastecimento; sendo assim, ao desacelerar o pedal do motor dos equipamentos odontológicos, há o risco de um refluxo de microrganismos da microbiota oral para o interior da tubulação e conseqüente formação ou aumento do biofilme microbiano. De acordo com a ADA, para que a água seja considerada ideal para a prática odontológica, o nível máximo de contaminação não deve exceder 200 UFC/mL (Montebugnoli & Dolci, 2002). Neste estudo, os reservatórios de água potável das clínicas da FO/PUC-MG não ultrapassaram este limite, estando portanto, nas condições testadas, adequadas para a realização da pratica odontológica. As bactérias aspiradas a partir deste refluxo apresentam mecanismos de aderência, dando a elas a capacidade de crescer e formar microcolônias dentro da tubulação formando o biofilme. Tais bactérias são resistentes a desinfetantes e sistemas imunológicos, acometendo principalmente pacientes imunocomprometidos que podem desenvolver Hepatite B, tuberculose, dentre outras doenças infecciosas. Se estas bactérias se desprendem do biofilme (bactérias planctônicas) podem se tornar mais sensíveis aos agentes químicos (Guimarães Jr, 2001). No Brasil, o hipoclorito de sódio é um dos desinfetantes mais utilizados em ambientes odontológicos e hospitalares (Baumhardt et al., 2000). Seu mecanismo de ação está associado à oxidação dos constituintes celulares, levando a morte do microrganismo. Trata-se de um potente agente bactericida, viruscida e fungicida. Na concentração de 1%, ele é considerado desinfetante de média eficácia, sendo capaz de inativar o bacilo da tuberculose e alguns vírus hidrofílicos; entretanto, em concentrações mais Arquivo Brasileiro de Odontologia 7

baixas (0,05 ou 0,02), sua ação é drasticamente reduzida, tornando-se desinfetante de baixa eficácia ou mesmo um agente sanitizante. No presente estudo, o sistema de descontaminação por cloração (Flush ) foi capaz de reduzir o número de microrganismos encontrados na tubulação, quando comparados com a amostra das conexões após o atendimento e sem a utilização do sistema. Entretanto, em alguns equipos, quando as amostras das conexões após descontaminação foram comparadas à dos reservatórios (contaminação inicial) não houve redução. Estes resultados sugerem que tal mecanismo de descontaminação parece ser eficaz na redução deste biofilme, contudo apresentado limitações, provavelmente associadas à concentração do cloro (500ppm) utilizada no sistema. CONCLUSÕES Os resultados obtidos mostraram a contaminação da água dos equipos odontológicos, possivelmente, pelo biofilme microbiano formado nas tubulações e sugerem que a utilização do sistema de descontaminação por cloração (sistema Flush ) minimiza a carga microbiana do biofilme, sem eliminar sua formação nas tubulações. Entretanto, nas condições testadas, a aplicação do sistema reduziu o número de microrganismos aeróbios presentes na tubulação, tornando a água adequada para a utilização no atendimento odontológico. ABSTRACT Methods of decontamination have been used to prevent the cross-contamination in dental clinics because of the large variety of microorganisms presents in the oral cavity. The aim of this study was to evaluate the occurrence of microbial contamination in dental unit waterlines and to evaluate the effectiveness of the decontamination system (flush system), which main component is the chlorine, in the tubings of some dental units from de Dentistry School of Pontifical Catholic University of Minas Gerais. Water samples were collected aseptically from the waterlines (reservoir, low and high-speed) of 7 dental units. The samples were plated onto a range of agar media Triptic Soy Agar supplemented of blood and incubated aerobically at 37 C for up to 48-72 hours. Analysis was based on the number of colony forming units (CFU) and colonies were assessed morphologically and by Gram staining. The level of contamination in the low and high speed was higher than those of the water reservoir. The bacterial count was superior to 200 CFU/mL limit adopted by ADA - American Dental Association. The decontamination system by chlorination presented effectiveness in the reduction of the microbial counting. UNITERMS Cross-infection; Biofilm; Water decontamination. REFERÊNCIAS Alvarez-Leite ME. Infecções relacionadas à Odontologia. In: Oliveira AC. Infecções hospitalares: epidemiologia, prevenção e controle. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p.613-35. Barbeau J, Tanguay R, Faucher E, Avezard C, Trudel L, Cote L et al. Multiparametric analysis of waterline contamination in dental units. Appl Environ Microbiol 1996; 62(11):3954-9. Baumhardt TK, Kanno AI, Santos O, Steffanello E. O uso do hipoclorito de sódio na técnica de desinfecção como medida preventiva das infecções hospitalares. Rev Saúde 2000; 8(1):138-45. Arquivo Brasileiro de Odontologia 8

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