0 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS EDUARDO EFFORI NOVA PROPOSTA DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA: ESTANDARDIZAÇÃO DO PERFIL FACIAL. Brasília, 2010
1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS NOVA PROPOSTA DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA: ESTANDARDIZAÇÃO DO PERFIL FACIAL. EDUARDO EFFORI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Brasília, 2010
2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS NOVA PROPOSTA DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA: ESTANDARDIZAÇÃO DO PERFIL FACIAL. EDUARDO EFFORI Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADORA: Professora Rachel da Silva Martins Vasconcellos Brasília, 2010
3 EDUARDO EFFORI NOVA PROPOSTA DE ANÁLISE CEFALOMÉTRICA: ESTANDARDIZAÇÃO DO PERFIL FACIAL. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia ao ICS - FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Brasília como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientadora: Profª. Rachel da Silva Martins Vasconcellos Aprovada em / / COMISSÃO EXAMINADORA Orientadora: Profª. Rachel da Silva Martins Vasconcellos Prof. Ms. Marden Oliveira Bastos Prof. Ms. Cláudio Márcio Ramos
4 Agradecimentos Agradeço primeiramente a Deus, que com toda certeza coordena nossos passos durante toda vida. Aos meus pais e meu irmão, por estarem sempre ao meu lado, confiando, investindo e torcendo para meu sucesso profissional e pessoal. Agradeço também a toda a equipe do Instituto Brasileiro de Pós-Graduação (IBPG), pelo aprendizado da ciência ortodôntica, especialidade da odontologia a qual espero exercer com muita dedicação ate o ultimo dia de trabalho. E aos meus amigos, que são fundamentais para momentos alegres ou tristes de nossas vidas. Muito obrigado a todos.
5 Resumo A atratividade facial é essencial para a interação e a comunicação com o meio social. A ortodontia moderna visa estabelecer parâmetros de análise facial subjetiva e numérica para um diagnóstico e plano de tratamento individualizado, desenvolvendo um tratamento ortodôntico minimalista. Conseqüentemente, será possível obter um melhor prognóstico, como também uma estabilidade de tratamento mais duradouro. O presente trabalho estudou dois novos ângulos: SN.Holdaway e GoMe.Holdaway, que formam um triângulo com o ângulo SN.GoMe. Para a realização deste trabalho, foram utilizadas 25 teleradiografias de pacientes entre 20 e 30 anos de idade, padrão facial I e uma média de 32º no ângulo SN.GoMe. Foi obtido, através dos resultados, uma média de 70º no ângulo SN.H (sendo um valor menor que 70º representando uma tendência a um padrão classe II, e maior que 70º representando uma tendência a um padrão classe III), e uma média de 78º no ângulo GoMe.H (representando uma tendência a um padrão classe II em valores maiores que 78º e uma tendência a um padrão classe III em valores menores que 78º). As medidas utilizadas na nova proposta de análise cefalométrica demonstram ser suficientes para a realização de um tratamento ortodôntico convencional, e de fácil explicação e entendimento por parte dos pacientes. Palavras chave: Análise facial, padrão facial, análise cefalométrica, tratamento ortodôntico.
6 Abstract Facial attractiveness is essential for the interaction and communication with the environment. Contemporary orthodontics seems to establish parameters of numeric and subjective facial analysis for individualized diagnosis and treatment goal, developing a minimalist orthodontic treatment. Consequently, it s possible to make a better prognosis, as well as a stable treatment for longer. This paper studies two new angles: the SN.Holdaway and the GoMe.Holdaway, which perform a triangle with the angle SN.GoMe. In order to realize this study, it was necessary to analyze 25 teleradiographics from adult patients between 20 and 30 years old, standard facial I with a mean of 32º on SN.GoMe angle. It was obtained, from the results, a mean of 70º to SN.H angle (less than 70º represents a tendency to standard class II, and more than 70º represents a tendency to standard class III), and a mean of 78º to GoMe.H angle (less than 78º represents a tendency to standard class III and more than 78º represents a tendency to standard class II). The measures employed by the new simplified propose of cephalometric analysis demonstrate to be enough to achieve a conventional orthodontic treatment, plus they are easier for patients to understand and for orthodontists to explain. Key words: Facial analysis, facial standard, Cephalometric analysis, orthodontic treatment.
7 SUMÁRIO Resumo...5 Abstract...6 1. Introdução...8 2. Proposição...10 3. Revisão da Literatura...11 4. Material e Métodos...21 5. Resultados...23 6. Discussão...25 7. Conclusão...28 Referências Bibliográficas...29
8 1. Introdução A aparência facial é fundamental para a interação e comunicação com o meio ambiente e social. A percepção estética se mostra presente na maioria das culturas, mesmo estando em evolução as pesquisas científicas sobre quantificação e mensuração das bases de atratividade facial (PANCHERZ and MATOULA, 2006; BASHOUR, 2006). Os padrões de estética podem ser obtidos através da avaliação de alguns fatores como: simetria, juventude e concordância com padrões globais. Já a atratividade social através da face, se torna presente pela transmissão de saúde, beleza, uma mistura de sentimentos de interação social, inteligência, riqueza e felicidade. Adicionalmente a isto, o dimorfismo sexual promove um parâmetro para os homens adultos, que estabelece que estes devem transmitir masculinidade, saúde, desenvolvimento e dominância social (NAINI et al., 2006; SCOTT, 2006). As informações de atratividade em análise facial frontal é certamente mais importante do que as em análise lateral (KERR WJS, 1990; VARGO JK, 2003). Entretanto, a análise cefalométrica radiográfica em norma lateral proporciona mais informações importantes sobre a morfologia crânio-facial do que em vista frontal (DOWNS W, 1956; STEINER CC, 1953). Com o advento da cefalometria, a atenção da face foi desviada para a posição das estruturas esqueléticas e os elementos dentais. Porém, muitos pacientes viram suas metas cefalométricas serem obtidas às custas de prejuízos na estética facial, o que exigiu o conhecimento dos parâmetros faciais no diagnóstico, por meio da análise morfológica da face, nas vistas frontal e lateral, tornando a análise facial um recurso valorizado e indispensável para um correto diagnóstico e o sucesso do tratamento ortodôntico(pancherz and MATOULA,2006; REIS, 2001). A ortodontia atual visa estabelecer parâmetros de análise facial numérica e subjetiva, com um somatório de ambas, para que se consiga um diagnóstico e um plano de tratamento individualizado, realizando um tratamento ortodôntico minimalista e consequentemente um prognostico e estabilidade pós tratamento mais duradouro(capelozza FILHO, 2004, REIS et al., 2006).
9 As dimensões, a estrutura, os ângulos e o posicionamento de vários setores da face, são afetados consideravelmente pelo desenvolvimento da base do crânio, que é a base do desenvolvimento facial (ENLOW, 1993). Tendo em vista todos estes aspectos de importância e confiabilidade da base craniana como referência na análise cefalométrica; o plano, forma e posição mandibular atuando de forma expressiva nas definições de perfil facial e o tegumento recobrindo e projetando a forma da face através das estruturas dento-óssea, torna-se de suma importância a correlação desses três fatores nas definições de padrões de perfil facial e a elaboração de uma análise cefalométrica versátil e eficaz para o tratamento ortodôntico.
10 2. Proposição O presente trabalho tem como objetivo primordial formular, através de traçados já existentes na literatura (Linha Holdaway, Plano Mandibular GoMe, e base anterior do crânio - SN), dois novos ângulos (SN.H e GoMe.H), que possibilitem ao ortodontista visualizar, através deste novo triângulo, o perfil facial do paciente juntamente com os conceitos de padrão facial. Em adição a esta proposição, pretende-se formular um conjunto resumido de medidas cefalométricas importantes para a realização do tratamento ortodôntico convencional compensatório ou pré-cirúrgico.
11 3. Revisão da Literatura Análise Cefalométrica A simetria, o equilíbrio ou a estética facial, são fatores considerados como a forma mais antiga de se avaliar a beleza, e era utilizada pelos artistas plásticos. A cultura das diferentes regiões e países influencia sobre os parâmetros estéticos da população (KERR, 1990). Leonardo da Vinci e Albrecht Dürer, no século XVI, realizaram desenhos de rostos humanos nos quais uniam estruturas anatômicas homólogas através de traçados sobre diferentes pontos. Quando da existência de desnível entre os pontos, identificados através dos traçados, pode-se observar um indício de alteração das estruturas da face surgindo o conceito de assimetria facial. Camper, em 1768, apud F. Juan Águila (1997) realizou a primeira tentativa de medir a área facial. Entretanto, este estudo caiu em desuso devido a sua grande variabilidade. Pritchard, em 1843, apud F. Juan Águila (1997) dividiu a estrutura facial em duas categorias, de acordo com a projeção do perfil: retrognata e prognata. Após este estudo deuse início a algumas tentativas de orientação do crânio através de um plano horizontal. Von Ihering, em 1872, apud F. Juan Águila (1997) propôs esta orientação do crânio através de um plano horizontal, porém, este não foi aceito até 1884. A referência histórica do plano horizontal de Frankfurt é detalhada na tabela1 (De Moorrees, 1985). Tabela 1. Referência histórica do plano horizontal de Frankfurt 1861 Göttingen Horizontal de Göttingen 1877 Munich Horizontal Alemão 1880 Berlim 1882 Frankfurt a M Horizontal Frankfurt 1884 Acordo de Frankfurt (De Moorrees, C.F.A. Capítulo 8, Introduction to radiography cephalometric. Edit. Jacobson A. e P.G. Caufield, Lea & Febiger. Philadelphia, 1985.)
12 O raio X, radiação eletromagnética mais curta que a da luz, foi descoberta pelo professor e físico Dr. Wilhem Conrad Roentgen em novembro de 1895, no laboratório do Instituto de Física da Universidade de Wurzburg na Bavária, sul da Alemanha. Concomitantemente o professor Roentgen redigiu o trabalho Eine Neue Art von Strahlen (sobre uma nova espécie de raios), editando o trabalho em dezembro do mesmo ano. Este trabalho rendeu-lhe o primeiro Prêmio Nobel de Física em 1901 (CABREIRA CAG, 2004). Welcker, em 1896, foi o primeiro pesquisador a colocar em destaque a utilização da radiografia na avaliação do perfil, um ano após a descoberta dos raios X (Roentgen, 1895). Porém, o termo cefalometria e a padronização das imagens radiográficas, colocando os indivíduos a 2 metros do aparelho de raios X, foi padronizado por Paccini, 1922, apud Cabreira, 2004. Este mesmo autor em seu trabalho Antropometria radiográfica do crânio, deu grande importância à radiografia para o estudo do crescimento humano, observando que as medidas baseadas nas radiografias eram superiores às obtidas antropometricamente. Paccini ainda transportou para a radiografia os seguintes pontos craniométricos: násio, pogônio, gônio, espinha nasal anterior, pório e sela túrcica (CABREIRA CAG, 2004). Grandes pesquisadores da Ortodontia como Angle, Case, Hellmann e Wuerpel, valorizam a análise facial como um indispensável recurso desde o início desta profissão (F. JUAN ÁGUILA, 1997; CABREIRA, 2004). A Cefalometria foi criada a partir dos trabalhos pioneiros de Broadbent, em 1931, e permaneceu por muito tempo apenas como um instrumento de pesquisa de crescimento facial. Em seu artigo publicado em abril de 1931, no qual descreve uma técnica radiográfica padronizada que possibilita determinar com precisão as alterações provenientes de crescimento e desenvolvimento ou de tratamento ortodôntico, Broadbent relatou que os traçados cefalométricos subseqüentes de uma mesma pessoa podem ser superpostos em áreas da base do crânio que não se modifiquem em certas idades, constituindo uma referência estável a partir da qual podem ser realizadas medições exatas das mudanças nos dentes, ossos maxilares e face. Sua aceitação e emprego clínico somente ganharam impulso com o aparecimento da análise cefalométrica de Downs, em 1948, que provocou uma forte tendência para o seu uso
13 clínico e conquistou a adesão de líderes e ortodontistas clínicos que passaram a considerá-la um valioso auxiliar do diagnóstico. Nos 15 anos subsequentes, a Cefalometria expandiu-se, o crescimento facial passou a ser considerado como um importante adjunto do tratamento e a determinação da tipologia facial dos pacientes tornou-se conceito clínico indispensável. As pesquisas com grande amostragem feitas no computador levaram a uma posição nunca antes alcançada de informações cefalométricas, e possibilitaram novas descobertas e novas análises sobre o crescimento facial, modificando radicalmente o diagnóstico ortodôntico. Indicações da cefalometria (Vellini, 2004) a) Permite avaliar o crescimento e desenvolvimento dos ossos do complexo maxilo-mandibular e facial. b) Os dados obtidos a partir do cefalograma fornecem ao ortodontista meios eficientes para um bom diagnóstico das alterações e anomalias do complexo crânio-facial. c) Permite ao profissional avaliar durante o tratamento ortodôntico, as alterações decorrentes da mecânica empregada e também alterações de crescimento do paciente. d) A telerradiografia permite a visualização dos resultados, ao término do tratamento ortodôntico, verificando se as metas propostas foram atingidas. e) A cefalometria é importante também no aspecto legal, como arquivo de documentação dos pacientes. Base Craniana O crânio e a face sofrem alterações durante o crescimento da base craniana, tendo a sincondrose esfenocciptal como um centro importante de crescimento, exercendo influência sobre o crescimento da maxila e mandíbula. Pode-se dizer então que a base craniana tem influência sobre o grau total de prognatismo da face, no estabelecimento da relação ânteroposterior entre maxila e mandíbula, e conseqüentemente da oclusão.(pieri, L.V. et al. 2007). A base craniana desenvolve-se essencialmente do condrocrânio e sua forma durante este período tardio de desenvolvimento do estágio pré-natal pode variar
14 consideravelmente,com tendência a uma forma plana, que permanece até a época do nascimento. Nos primeiros anos da infância ocorre uma flexão gradual, que perdura até aproximadamente os 10 anos de idade, quando geralmente a base craniana já atingiu sua forma definitiva e a abóbada craniana já alcançou seu volume total (BJÖRK, 1955). Scott, em 2006, afirmou que a base craniana tem um primeiro surto de crescimento da décima quarta a trigésima segunda semana de vida intra-uterina, com um período de crescimento menos acelerado durante os dois últimos meses e, um segundo surto de crescimento durante os primeiros anos após o nascimento, com uma queda gradual após o sétimo ano. Ricketts, em 1955, relatou que o prognatismo facial total e o estabelecimento da relação ântero-posterior entre maxila e mandíbula sofrem influência importante da área da base craniana. Em 1991, Moyers afirmou que o crescimento da base craniana é obtido por meio de um equilíbrio complexo entre o crescimento sutural, o alongamento das sincondroses, um extensivo deslizamento cortical e remodelação com o crescimento do assoalho craniano, tendo efeito direto no posicionamento da mandíbula e região média da face. A base craniana é a mais estável de todas as partes do esqueleto craniofacial e a menos afetada por influências externas, tais como função neuromuscular alterada e tratamento ortodôntico. Portanto, dispondo do menor crescimento compensatório relativo ao crânio visceral do que outras estruturas craniofaciais. Ricketts, em 1975, admitiu que ter aceitado a base craniana anterior como referência para a descrição morfológica e crescimento mandibular foi um grande erro pois, a mandíbula não é diretamente relacionada com a base craniana anterior (S-Na). Para uma interpretação mais sensata voltou para o plano Horizontal de Frankfurt e plano Básio- Násio. Então, anos mais tarde, em 1989, Ricketts afirmou que o plano Básio-Násio era confiável, visto que a base craniana continuava com seu crescimento praticamente normal, mantendo suas proporções, mesmo em casos de síndromes.
15 Perfil Facial Padrões e ideais de beleza mudam com o tempo. No passado era preferível um perfil mais reto e retrusivo. Esses ideais eram refletidos nas esculturas daquele tempo (Apollo Belvedere, Aphrodite). No entanto, nos tempos modernos, o perfil considerado agradável seria com lábios volumosos e protruídos. Lábios volumosos e protruídos são vistos como muito atraentes. Em comparação com os homens, o perfil mais convexo e evidente é preferível nas mulheres (PECK H, 1970; PECK S, 1995; YEHEZKEL S, 2004 ). As informações de atratividade em análise facial frontal é certamente mais importante do que as em análise lateral. (Kerr WJS, 1990; Vargo JK, 2003). Entretanto, a análise cefalométrica radiográfica em norma lateral proporciona mais informações importantes sobre a morfologia crânio-facial do que em vista frontal. (DOWNS W, 1956; STEINER CC, 1953). Björk, em 1955, postulou que a forma do perfil facial depende de uma relação de prognatismo entre maxila e mandíbula. Ele observou que o prognatismo facial aumenta durante o período de crescimento, e este é devido a uma grande porcentagem do aumento do comprimento mandibular comparado com a base do crânio. Lande, em 1952, estudou longitudinalmente as mudanças de crescimento dos ossos do perfil facial. Ele reportou que a mandíbula tende a se tornar mais prognata em relação a base craniana, enquanto o prognatismo maxilar sofre pequenas mudanças gradativas. McNamara, em 1984, apresentou normas compostas de crescimento determinadas por uma combinação arbitrária de médias de valores de amostras de Burlington, Bolton e Ann Arbor. Os movimentos de crescimento antero-posteriores do ponto A e Pogônio foram avaliados em relação a uma perpendicular ao plano de Frankfurt que tangenciava o ponto N N-perp.
16 O principal recurso diagnóstico para determinar o padrão facial é através da análise morfológica da face. Esta remete protocolos de tratamento e prognósticos específicos em diferentes faixas etárias (Capelozza Filho, 2004). Podemos classificar os indivíduos como Padrão I, II, III, face longa ou face curta, através da avaliação da face em vista frontal e lateral. A normalidade facial, ou seja, ausência de discrepância esquelética sagital ou vertical mesmo portador de má oclusão apenas dentária, é classificado como Padrão I. O Padrão II é caracterizado por um degrau sagital positivo entre maxila e mandíbula, e o Padrão III por um degrau negativo. Nos indivíduos Face longa e face curta, a discrepância esquelética existente é no sentido vertical (REIS et al., 2006). O Padrão I é considerado, em uma análise de perfil, por um grau moderado de convexidade. A projeção zigomática e a depressão infraorbitária, evidenciadas em vista lateral e frontal, representam a expressão da maxila na face. O ângulo nasolabial avalia a base nasal em relação ao lábio superior, cuja posição é fortemente determinada pela posição dos incisivos superiores. Por isso, nos pacientes Padrão I, como conseqüência da posição dos incisivos anteriores superiores, o ângulo nasolabial pode estar adequado, aberto ou fechado, independentemente do bom posicionamento maxilar, que é observado nesses pacientes (CAPELOZZA FILHO, 2004). A linha queixo-pescoço é a referência para avaliação do equilíbrio mandibular quanto à posição, tamanho e forma, na avaliação do perfil. Ela deve ser expressiva sem ser excessiva, e tender ao paralelismo com o Plano de Camper. Este paralelismo contribui para um ângulo adequado entre as linhas do queixo e pescoço. Espera-se também um ângulo mento-labial agradável esteticamente e construído com igual participação do lábio e do mento (CAPELOZZA FILHO, 2004). O Padrão II apresenta uma convexidade facial aumentada por uma deficiência mandibular ou, em casos mais raros, um excesso maxilar. Usualmente observa-se uma linha queixo-pescoço curta, devido a deficiência mandibular, e uma maxila bem posicionada na face (BRANDÃO, 2001). O padrão III apresenta um perfil mais reto ou côncavo, devido ao prognatismo mandibular, a deficiência maxilar, ou associação de ambos. O terço médio da face tende a
17 se mostrar deficiente, mesmo que esteja normal, pois o excesso mandibular desloca o tecido mole da maxila para anterior, mascarando a leitura da projeção zigomática. Quando existe o prognatismo mandibular, o terço inferior da face tende a um aumento. A linha queixopescoço é normal quando da deficiência maxilar, e aumentada quando no excesso mandibular (CAPELOZZA FILHO, 2004). Thomas, 1977, concluiu em seu trabalho que a oclusão normal ocorre mais comumente em pacientes com padrão braquicefálicos. Ele ainda ressalta que quanto mais braquifacial seja um paciente, maior sua tendência de apresentar uma boa oclusão, e opostamente, quanto mais dolicefálico, maiores são as chances de apresentar uma maloclusão. A justificativa para isto é que os braquicefálicos apresentam um maior espaço para acomodação dentária, ou seja, um maior perímetro de arco. Perfil Facial Bidimensional x Tridimensional No passado, os clínicos utilizavam imagens bidimensionais como fotografias intraorais e extra-orais e análise cefalométrica em radiografias de norma lateral para avaliação da face e do perfil. Com o advento da imagem tridimensional, os ortodontistas podem visualizar a face e suas mudanças através da topografia, área superficial e volume (Kau CH et al, 2004). A tecnologia tem ajudado no mapeamento e quantificação das características faciais através dos conceitos cefalométricos de Broadbent-Bolton nos dias atuais pelas imagens 3-D (BROADBENT BH, 1931; KAU CH et al, 2006). A radiografia cefalométrica lateral tem sido utilizada para monitorar as mudanças do tratamento ortodôntico nos pacientes; no entanto, só é visto uma mudança de progressão facial no sentido ântero-posterior, vertical e linear (BJORK A, 1955; KAU CH,2004). RELAÇÃO DA MANDÍBULA COM A MAXILA Jacobson, 1976, enfatiza a importância e confiabilidade do emprego da análise A-B oclusal de Wits, e não o ângulo ANB, na avaliação de relação maxila e mandíbula pois, o ponto N, a mandíbula e a maxila sofrem alterações de posição e rotações, proporcionando um falso diagnóstico.
18 Comprimentos da maxila e da mandíbula A determinação do comprimento da porção média da face e da mandíbula pode se acompanhar do uso da modificação do método desenvolvido por Harvold. Primeiro, o comprimento efetivo, não o anatômico atual da porção média da face, é determinado pela mensuração da linha desde o côndilo (ponto póstero-superior do contorno do côndilo mandibular) ao ponto A. Assim sendo, encontramos o comprimento efetivo da mandíbula através da construção de uma linha do côndilo ao gnátio anatômico (ponto mais ânteroinferior do contorno da sínfise mandibular). Existe uma relação geométrica entre o comprimento efetivo da maxila com relação à mandíbula. Qualquer comprimento da porção média da face corresponde a um comprimento mandibular efetivo em determinada média (McNAMARA JA Jr, 1989). Comprimento da Maxila (mm) Análise de McNamara Normas compostas Comprimento da Mandíbula Altura Facial Ântero- (mm) Inferior (mm) A mandíbula também deve ser avaliada no perfil quanto a forma, tamanho e posição, buscando verificar seu equilíbrio, por meio da linha queixo-pescoço. Ela deve tender ao paralelismo com o plano de Camper, para oferecer um ângulo adequado entre as linhas do queixo e pescoço, e ser expressiva sem ser excessiva. Espera-se um ângulo mentolabial agradável esteticamente e com proporções iguais do lábio e mento (NAINI et al., 2006). Pontos Cefalométricos (F. Juan Águila, 1997; Vellini, 2004) S - Sela Túrcica: no centro da sela túrcica marcamos um ponto central S. Ponto Sela (S) Centro da imagem da sela túrcica do osso esfenóide. Marca-se o entrecruzamento de seus dois longos eixos. N - Násio: ponto localizado na conjunção do osso frontal com o osso nasal. Está localizado no plano sagital mediano
19 Ponto A: Subespinhal, está situado na parte mais profunda da concavidade alveolar da maxila, no sentido ântero-posterior. Ponto A (A) Ponto mais profundo na concavidade que vai da Espinha Nasal Anterior (ENA) até o rebordo alveolar. Ponto B: ou Supramentoniano: é o ponto situado na parte mais profunda da concavidade alveolar inferior, no sentido ântero-posterior e no plano sagital mediano. Ponto B (B). Na imagem da sínfise mandibular é o ponto mais profundo, na concavidade anterior, entre o rebordo alveolar e o mento. Co Condílio: ponto mais superior e posterior do côndilo mandibular. Gn Gnatio: no contorno externo da sínfise mandibular marca-se o ponto de encontro da bissetriz do ângulo formado pela tangente à borda inferior da mandíbula e uma perpendicular a esta, passando tangente ao mento. Me Mentoniano: Ponto mais inferior na imagem da sínfise mandibular. Geralmente a linha do bordo inferior do corpo mandibular toca neste ponto. Go Gônio: é o ponto mais posterior e inferior da mandíbula, no sentido ântero-posterior. Está localizado na bissetriz do ângulo formado pelo plano mandibular (Go-M) e pela tangente à borda posterior do ramo ascendente da mandíbula. ENA Espinha nasal anterior: ponto situado na extremidade da espinha nasal anterior. Pg - Pogônio mole: é o ponto mais anterior do pogônio do tecido mole. LS - Lábio superior: é o ponto mais proeminente do lábio superior. PLANOS E LINHAS CEFALOMÉTRICAS (F. Juan Águila, 1997; Vellini, 2004) Plano Mandibular(GoMe): para seu traçado são utilizados os seguintes pontos: gônio e mentoniano. O traçado vai de margem direita à margem esquerda do cefalograma. Steiner e Riedel se valem dos pontos Go e Gn para traçar o plano mandibular. Tweed e Interlandi os utilizam os pontos Go e M para o mesmo propósito. Downs construiu seu plano mandibular através de uma tangente aos bordos inferiores da mandíbula. AFAI (altura facial Antero inferior): ENA ao Mento. Comprimento efetivo mandibular (Co-Gn) e Comprimento efetivo maxilar (Co-A) Linha SN (base anterior do crânio): Segundo Riedel, a linha SN representa a base anterior do crânio. 1_: linha do longo eixo do incisivo superior, cujos pontos de referência são a borda incisal e o ápice do mesmo. Posiciona-se a régua nesses dois pontos e o traçado se estende desde a linha SN até 5 milímetros abaixo da coroa do incisivo superior.
20 Plano de Frankfurt (Po-Or): linha que cruza os pontos Pório e Orbicular. 1 : longo eixo do incisivo inferior, cujos pontos da referência são a borda incisal e o ápice do mesmo. Traça-se uma linha desde o plano mandibular até o plano de Frankfurt, passando por esses dois pontos. H: linha H (Holdaway): é a linha do perfil mole, cujos pontos de referência são os pontos Pg` (pogonio tegumentar) e LS (proeminência do lábio superior). O traçado vai desde o plano mandibular até a linha SN. Num perfil harmônico essa linha passa pelo centro do nariz GRANDEZAS CEFALOMÉTRICAS (F. Juan Águila, 1997; Vellini, 2004) AB-Oclusal ( Wits ) F = 0 mm e M = -1 mm. Indica a relação maxilo-mandibular, medida a partir da projeção dos pontos A e B no plano mandibular. Ponto B atrás do ponto A valor positivo. SN.GoMe: 32 o. Mostra o quanto a mandíbula está inclinada, através de sua base em relação à base cranial. Faz parte das medidas que revelam a tendência de crescimento, se horizontal, vertical ou harmônico, e é construído pela intersecção de SN e plano mandibular 1. SN: 103 o. Esta medida angular mostra a inclinação do incisivo superior em relação à base cranial. Este ângulo é obtido pelo encontro da linha NS com o longo eixo do incisivo superior. Triângulo de Tweed. O triângulo de Tweed é formado pelo Plano Mandibular, Plano Horizontal de Frankfurt e a linha do longo eixo do Incisivo Inferior. FMA = 25º. O valor ideal é de 25º. FMA entre 23 e 28º indica que o indivíduo é mesocefálico. Maior que 28º é dólico e menor que 23º é braquicefálico. IMPA = 87º Ângulo formado pelo longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular. Aceita variação conforme a análise de Tweed. FMIA = 68º Formado pelo longo eixo do incisivo inferior e pelo plano de Frankfurt.
21 4. Material e Métodos Foram utilizadas tele radiografias de pacientes adultos jovens, entre 20 e 30 anos de idade, de ambos os sexos, leucodermas, equilíbrio facial padrão I e classe I molar de Angle. Nestes pacientes serão traçados o Plano mandibular (GoMe), a Linha SN e a Linha Holdaway (Pg Ls), formando um triângulo e consequentemente três ângulos em seus vértices. Para mensuração dos dois novos ângulos serão consideradas 25 análises que obtiverem valores de Sn.GoMe igual a 32º ± 2º, SN.Gn igual a 67º ± 2º, SNA igual a 82º ± 2º, SNB igual a 80º ± 2º e ANB igual a 2º ± 2º, proporção das medidas Co-A, Co-Gn e Ena- Me. Os ângulos SN.H e GoMe.H serão então medidos com os requisitos supracitados. O maior e o menor valor de cada ângulo serão excluídos, calculando uma média dos demais e o desvio padrão de cada ângulo. Para Formulação do conjunto de medidas da análise cefalométrica simplificada serão utilizados os seguintes traçados: 1- Relação entre maxila e mandíbula (tamanho) Comprimento efetivo da maxila Condílio (Co) e ponto A Comprimento efetivo da mandíbula Condílio (Co) e ponto Gnátio (Gn) 2- Relação antero-posterior maxila e mandíbula A-B oclusal de Wits 3- Altura facial antero-inferior AFAI (Dimensão vertical) EFL = DVR DVO Espinha nasal anterior (ENA) e ponto Mentoniano (Me) 4- Padrão Cefálico SN.GoMe (base do crânio e plano mandibular) 5- Incisivo superior a base do cranio e a base mandibular _1.SN : 103º e _1.GoMe : 45º 6- Triângulo de Tweed (FMA FMIA IMPA)
22 Traçado cefalométrico proposto para a Nova Proposta de Análise Cefalométrica Triângulo proposto para a Estandardização do Perfil Facial
23 5. Resultados O presente trabalho obteve a partir de seus resultados uma média de 31,6º no grupo controle (SN.GoMe), sendo o valor mais alto 33º, o valor mais baixo 30º e um desvio padrão de 0.95º dentre uma amostra de 25 teleradiografias. O grupo B (SN.H) obteve uma média de 70,5º sendo o valor mais alto 76º, o valor mais baixo 67º e um desvio padrão de 2,24º dentre uma amostra de 25 teleradiografias. O grupo C (GoMe.H) obteve uma média de 77,9º, sendo o valor mais alto 81º, o valor mais baixo 72º e um desvio padrão de 2,27º dentre uma amostra de 25 teleradiografias. SN.GoMe (A) SN.Holdaway (B) GoMe.Holdaway (C) 32º 70º 78º 32º 67º 81º 30º 69º 81º 31º 69º 80º 32º 76º 72º 30º 76º 74º 32º 71º 77º 33º 69º 78º 31º 70º 79º 32º 68º 80º 30º 74º 76º 31º 70º 79º 33º 70º 77º 32º 72º 76º 31º 69º 80º 32º 70º 78º 32º 72º 76º 33º 71º 76º 31º 69º 80º 31º 68º 81º 30º 70º 80º 32º 71º 77º 33º 69º 78º 32º 72º 76º 32º 70º 78º
24 Teste ANOVA (Analysis of Variation) Resultados Grupo A (SN.GoMe): Número de itens= 25 30.0 30.0 30.0 30.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 31.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 32.0 33.0 33.0 33.0 33.0 Média = 31.6 95% intervalo de confiança para média: 30.83 até 32.37 Desvio Padrão = 0.957 Valor mais Alto = 33.0; Valor mais Baixo = 30.0 Mediana= 32.0 Desvio Médio Absoluto da Mediana = 0.720 Grupo B (SN.H): Número de itens= 25 67.0 68.0 68.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 69.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 70.0 71.0 71.0 71.0 72.0 72.0 72.0 74.0 76.0 76.0 Média = 70.5 95% intervalo de confiança para média: 69.71 até 71.25 Desvio Padrão = 2.24 Valor mais Alto = 76.0; Valor mais Baixo = 67.0 Mediana = 70.0 Desvio Médio Absoluto da Mediana = 1.52 Grupo C (GoMe.H): Número de itens= 25 72.0 74.0 76.0 76.0 76.0 76.0 76.0 77.0 77.0 77.0 78.0 78.0 78.0 78.0 78.0 79.0 79.0 80.0 80.0 80.0 80.0 80.0 81.0 81.0 81.0 Média = 77.9 95% intervalo de confiança para média: 77.15 até 78.69 Desvio Padrão = 2.27 Valor mais Alto = 81.0; Valor mais Baixo = 72.0 Mediana = 78.0 Desvio Médio Absoluto da Mediana = 1.76
25 6. Discussão O método de avaliação do perfil facial utilizado neste estudo segue como base traçados já existentes na ciência ortodôntica, e tem como objetivo aperfeiçoar a percepção do ortodontista na avaliação da morfologia facial quanto aos padrões I, II ou III, face longa e face curta, que são denominações já existentes e muito bem definidas por Leopoldino Capelozza Filho, 2004, porém são subjetivas e podem apresentar dificuldade de determinação nos casos limítrofes, onde os erros esqueléticos são suaves ou moderados. Justificando Reis, em 2006, que relata que a análise facial subjetiva em casos limítrofes pode apresentar dificuldades necessitando assim de uma análise facial numérica. Porém Brandão, em 2001, concluiu que a avaliação subjetiva testada em termos de concordância com os achados da cefalometria para a posição da maxila e mandíbula em pacientes portadores de má oclusão classe II divisão 1ª demonstrou ausência de significância estatística. Thomas, 1977, concluiu em seu trabalho que a oclusão normal ocorre mais comumente em pacientes com padrão braquicefálicos. Ele ainda ressalta que quanto mais braquifacial seja um paciente, maior sua tendência de apresentar uma boa oclusão, e opostamente, quanto mais dolicefálico, maiores são as chances de apresentar uma maloclusão. A justificativa para isto é que os braquicefálicos apresentam um maior espaço para acomodação dentária, ou seja, um maior perímetro de arco. Partindo deste princípio da relação padrão cefálico com oclusão aceitável, podemos dizer que o presente trabalho está em concordância com a pesquisa de Thomas, 1977, pois observou-se que pacientes que apresentam padrões mesocefálicos com base no ângulo SN.GoMe (32º) tem uma tendência maior de apresentarem um Padrão I em análise facial, e estes serem portadores de uma boa oclusão. A oclusão dentária não necessariamente corresponde com o padrão facial apresentado pelo paciente. Em alguns casos, onde, por exemplo, o ângulo SN.H apresentase diminuído (<70º), o ângulo GoMe.H com valor compatível com a média (78º) e o ângulo SN.GoMe aumentado (>32º), supostamente iríamos caracterizar este paciente como padrão classe II, esperando uma oclusão dentária classe II de Angle. Porém, neste caso pode ter ocorrido uma rotação no sentido horário de todo o complexo maxilo-mandibular, dando a
26 falsa sensação de deficiência mandibular, onde o paciente apresenta-se com uma má oclusão classe I de Angle. Partindo-se deste princípio, justifica-se o emprego da análise A- B oclusal de Wits, e não o ângulo ANB que sofre grandes alterações com estes processos de rotação da mandíbula e (ou) maxila, e também do ponto N (JACOBSON, 1976; CABRERA, 2004). Os resultados obtidos neste trabalho obtiveram um desvio padrão baixo para os 3 grupos analisados, o que mostra uma boa seleção do grupo controle dentro das características propostas, e uma confiabilidade nos dois novos ângulos estudados. Porém, devido a uma amostra considerada pequena de 25 teleradiografias para o estudo de uma nova medida angular, torna-se necessário uma pesquisa maior para obter uma conclusão mais concreta e assim poder se basear nestes dois novos ângulos na elaboração de um diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico. Existem várias propostas de padronização de planos de tratamento concomitantemente com aparelhos pré-ajustados de acordo com o padrão facial do paciente e (ou) a classificação de oclusão dentária. Porém, como já foi discutido anteriormente, os padrões faciais e oclusão dentária não necessariamente são coincidentes, portanto, é importante frisar a necessidade de um diagnóstico e plano de tratamento individualizado através da análise facial subjetiva e objetiva por meio da análise cefalométrica numérica. Levando em consideração o trabalho de Moyers, em 1991, podemos confiar na base anterior do crânio para a nova proposta de análise cefalométrica pois este trabalho afirma que o crescimento da base craniana é obtido por meio de um equilíbrio complexo entre o crescimento sutural, o alongamento das sincondroses, um extensivo deslizamento cortical e remodelação com o crescimento do assoalho craniano, tendo efeito direto no posicionamento da mandíbula e região média da face. A base craniana é a mais estável de todas as partes do esqueleto craniofacial e a menos afetada por influências externas, tais como função neuromuscular alterada e tratamento ortodôntico. Portanto, dispondo do menor crescimento compensatório relativo ao crânio visceral do que outras estruturas craniofaciais.
27 Enlow, em 1993, afirmou que o desenvolvimento da base do crânio, afeta consideravelmente as dimensões, a estrutura, os ângulos e o posicionamento de vários setores da face, devido ao crânio ser a base do desenvolvimento facial. No entanto, Ricketts, em 1975, admitiu que ter aceitado a base craniana anterior como referência para a descrição morfológica e crescimento mandibular foi um grande erro pois, a mandíbula não é diretamente relacionada com a base craniana anterior (S-Na). Para uma interpretação mais sensata voltou para o plano Horizontal de Frankfurt e plano Básio- Násio. Então, anos mais tarde, em 1989, Ricketts afirmou que o plano Básio-Násio era confiável, visto que a base craniana continuava com seu crescimento praticamente normal, mantendo suas proporções, mesmo em casos de síndromes.
28 7. Conclusão 1. Pode-se concluir pela amostra que o ângulo SN.Holdaway apresenta uma média de 70º, e este quando diminuído sugere-se uma tendência do paciente a apresentar um Padrão classe II por deficiência mandibular, prognatismo maxilar ou associação de ambos. 2. O ângulo GoMe.Holdaway apresentou uma média de 78º, sendo que este quando diminuído sugere uma tendência do paciente apresentar um Padrão classe III por prognatismo mandibular, deficiência maxilar ou associação de ambos. 3. As medidas da nova proposta de análise cefalométrica simplificada mostram-se suficientes para a realização do tratamento ortodôntico convencional pelo ortodontista, e de fácil explicação e entendimento por parte do paciente.
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