DANIELA APARECIDA BARBOSA ALEITAMENTO MATERNO EM BEBÊS PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA

DANIELA APARECIDA BARBOSA ALEITAMENTO MATERNO EM BEBÊS PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA Londrina 2017

DANIELA APARECIDA BARBOSA ALEITAMENTO MATERNO BEBÊS PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA Trabalho de conclusão de curso apresentado á Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito para a obtenção do título de graduado em Fonoaudiologia. Orientador: Liliam Barros Franco de Andrade Viléla. NOME DO(S) AUTOR(ES) EM ORDEM ALFABÉTICA Londrina 2017

ALEITAMENTO MATERNO EM BEBÊS PORTADORES DE FISSURA LABIOPALATINA Trabalho de conclusão de curso apresentado á Universidade Norte do Paraná - UNOPAR, como requisito para a obtenção do título de graduado em Fonoaudiologia. Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Fga. Franciella Massi de Castro Prof(ª). Fga. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori Prof(ª). Fga. Marta Regina Aranega Garcia

Dedico este trabalho Em primeiro lugar a Deus, aos meus familiares e amigos pelo apoio e todo o carinho.

AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus por tudo que conquistei, por essa etapa nova de minha vida, agradeço aos meus familiares que tanto me apoiaram, agradeço aos meus queridos professores e a toda minha coordenação do curso.

RESUMO O presente trabalho teve como embasamento teórico as abordagens em bebê recém nascidos com fissura labiopalatina, o aleitamento materno realizado nessas crianças, desde o seu nascimento, com intuito de mostrar a importância do aleitamento materno nos bebês com fissura de lábio e palato, buscando mostrar ás várias possibilidades e formas de aleitamento nessas crianças, e sobre tudo qual o modelo e forma mais adequada da alimentação dessas crianças. Palavras-chave: Aleitamento materno. Amamentação. Fissura labiopalatina.

ABSTRACT The present study was based on the approaches in the newborn baby with cleft lip and palate, the breastfeeding carried out in these children, since its birth, in order to show the importance of breastfeeding in infants with cleft lip and palate, Various possibilities and forms of breastfeeding in these children, and above all the model and most appropriate way of feeding these children. Keywords: Breastfeeding. Breast-feeding. Cleft lip and palate.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Representação esquemática de um corte sagital da mama... 18 Figura 2 Fissura Pré-forame unilateral completa... 23 Figura 3 Pré-forame unilateral incompleta... 23 Figura 4 Pré-forame bilateral incompleta... 23 Figura 5 Pré-forame bilateral completa... 24 Figura 6 Pré-forame mediana... 24 Figura 7 Transforame incisivo unilateral... 24 Figura 8 Transforame incisivo bilateral... 25 Figura 9 Pós-forame completa... 25 Figura 10 Pós-forame incompleta... 25 Figura 11 Fissuras Raras da Face... 26

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.... 13 1.1PROBLEMA DE PESQUISA... 14 1.2 OBJETIVOS DO TRABALHO... 14 2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO... 16 2.1 FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO... 18 2.2 SECREÇÃO DO LEITE... 20 3 FISSURAS LABIOPALATINAS... 22 3.1 CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS PALATINAS... 22 3.2 ALEITAMENTO MATERNO NO BEBÊ FISSURADO... 27 3.3 FISSURA DE LÁBIO E ALEITAMENTO MATERNO... 31 3.4 FISSURA DE PALATO E AS DIFICULDADES NO ALEITAMENTO... 31 4 MÉTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL... 32 4.1 MAMADEIRAS... 32 4.2 BICOS DE MAMADEIRAS... 32 4.3 SONDA NASOGÁSTRICA... 34 4.4 COPINHOS... 35 5 CONSIDERAÇÊS FINAIS... 36 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 37

13 1 INTRODUÇÃO O bebê que nasce portador de fissura labiopalatina possui todos os prérequisitos para que ocorra o aleitamento materno de uma forma natural, porém a grande maioria dos pais e familiares destas crianças, ainda não possuem o devido conhecimento sobre o assunto. No primeiro momento os pais e familiares envolvidos acham que o bebê fissurado terá dificuldades e não conseguirá se alimentar normalmente. Realizando orientações sobre a importância do aleitamento materno, deve-se mostrar aos pais, a grande importância que existe em seu filho receber o aleitamento natural do seio materno, auxiliando aos pais, sobre os benéficos que o aleitamento realiza durante todo o processo do desenvolvimento de seu filho. Deve-se mostrar e realizar intervenções no momento em que acontece a mamada deste bebê. As orientações devem ser sobre a postura do bebê durante o processo de amamentação, como deve ser a postura da mãe neste momento, e mostrar a essa mãe a importância de realizar o contato visual com o seu bebê. Nos casos das mães com maiores dificuldades no momento de amamentar, o fonoaudiólogo apresenta orientações cabíveis, auxiliando com terapias e técnicas para que o processo de alimentação desse bebê ocorra de uma forma mais harmoniosa e natural possível, possibilitando assim um bom desenvolvimento orofacial desta criança.

14 1.1 Problema de Pesquisa Quais as principais formas de aleitamento materno no bebê portador de fissura labiopalatina? 1.2 Objetivos do Trabalho Geral: Descrever como é realizado o aleitamento materno nos bebês que nasceram com fissura labiopalatina. Específicos: Descrever a anatomia e fisiologia da amamentação. Descrever a classificação das fissuras labiopalatinas. Descrever o processo de aleitamento materno e mostrar as principais dificuldades que os bebês portadores de fissuras labiopalatinas possuem durante o processo de amamentação. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica iniciada a partir do sétimo período do curso de fonoaudiologia, para a qual foram feitas pesquisas em livros, artigos e revistas científicas, entre os anos de 2003 a 2014. Para realização da pesquisa foram utilizados os termos: fisiologia e anatomia da lactação, amamentação, aleitamento materno, fissura labiopalatina, amamentação em fissurados. Nas bases online google acadêmico, scielo, lilac, pubmed, entre outros. Justificativa: A criança fissurada necessita dos mesmos meios para sua nutrição nos primeiros meses de vida, daí a justificativa deste estudo, que enfatiza a importância do aleitamento materno para todas as crianças.

15 O bebê com fissura labiopalatina tem necessidades de ser alimentado com o leite materno, uma vez que o mesmo possui nutrientes e fatores de proteção para o lactente contra infecções, além disto o leite materno favorece o seu crescimento e o desenvolvimento do sistema imunológico. É muito importante que o bebê realize o aleitamento no seio materno, pois é fundamental para o desenvolvimento de toda a musculatura orofacial, proporcionando uma boa oclusão, melhor relação entre maxila e mandíbula, proporcionando um melhor vedamento labial, uma melhor relação da respiração nasal, e favorecendo uma posição de língua adequada. Além de todos esses fatores é de estrema importância, que a mama da mãe esteja em perfeito estado, ou seja, que a mama esteja integra e desenvolvida. O ambiente em que o bebê irá realizar a amamentação, deve ser silencioso, e o mais agradável possível, com pouca iluminação para proporcionar um relaxamento do bebê durante a sua mamada, e uma sensação agradável e confortável. (Campiotto e Caretta, 2003 apud Ninno 2011; Carvalho, 2003 apud Ninno, 2011; Altmann 1997; Barbosa e Schnonberger, 1996 apud MARCHESAN, 1996).

16 1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA AMAMENTAÇÃO No período gestacional ocorrem mudanças no corpo da mulher, como no tamanho de suas mamas, pois a mesma irá passar por um processo de modificação, para que aconteça a amamentação normalmente, logo que o bebê nascer. As mamas femininas são desenvolvidas antes da puberdade, porém elas crescem, e se diferenciam durante o período da gestação, e atingem maior desenvolvimento durante os últimos meses da gestação e na lactação. (JÚNIOR E ROMUALDO, 2014). Durante a gravidez, as mamas femininas podem atingir aproximadamente 600 g e no período de lactação o peso pode variar de 600 a 800 g. O tamanho da mama está diretamente ligado à quantidade de gordura e não indica sua capacidade funcional. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 41). As mamas se situam anteriormente aos músculos da região peitoral, entre as camadas superficial e profunda da tela subcutânea, ocupando a extensão da segunda á sexta costela do osso esterno á linha média. (JÚNIOR E ROMUALDO, 2014, p. 3). As mamas são estruturas complexas localizadas superficialmente anterior do tórax, em número par, e cada uma situa-se ventralmente aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo, estende-se da segunda, terceira a sexta e sétima costelas, e do bordo lateral do esterno a linha axilar anterior (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 41). Conforme defendido por Araújo e Rodrigues (2004), as glândulas mamárias encontram-se simetricamente localizadas no tórax. São ricamente vascularizadas e compostas por tecido adiposo e conjuntivo. A sua forma, tamanho, e consistência variam de idade e de pessoas diferentes. Ambos os autores acima concordam que, as mamas se encontram na parte anterior do tórax, são em números pares, se localizam na região peitoral, entre camadas, chegando a ter uma extensão desde á segunda até a sexta costela, no osso esterno chegando á linha média.

17 A pele da mama é revestida por uma pele, lisa, delgada e elástica. Possui uma coloração bem mais clara que as demais partes do corpo. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 42). A pele que envolve o mamilo e a aréola, são pigmentados e sua coloração pode variar, de rósea e marrom conforme a raça. Durante a gravidez e a lactação, sua pigmentação e tamanho aumentam, o grau de pigmentação é reduzido após a lactação, porém não retorna á cor original. (JÚNIOR E ROMUALDO, 2014, p. 5). Em mulheres de cor clara, a aréola exibe uma coloração rósea, enquanto nas mulheres de cor negra sua coloração é mais escura. No período gestacional a mama aumenta de tamanho, torna-se mais escura e nunca volta a sua cor de origem. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 42). Ambos os autores citados acima descrevem que, a pele que envolve o mamilo e a aréola, modifica sua cor durante o período gestacional, e que depois disto a sua coloração jamais voltará á cor de origem. A papila e aréola são inervadas por uma densa rede de fibras nervosas, que são importantes na condução das informações sensoriais da sucção à medula espinhal e cérebro, regulando a secreção de ocitocina e prolactina. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 42). Figura 1- Representação esquemática de um corte sagital da mama. Fonte: Carvalho (2014, p. 4).

18 Possui o nome de glândulas de Montgomery, a região onde se encontra as glândulas sebáceas, sudoríparas e areolares, elas apresentam uma estrutura intermediária entre o tecido glandular mamário verdadeiro, e as glândulas sudoríparas. Os tubérculos de Montgomery são correspondentes aos orifícios dos ductos da própria glândula e aumentam seu volume durante a gestação. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 42). De acordo com Júnior e Romualdo (2014), os tubérculos produzem uma secreção oleosa e antisséptica, que providencia proteção lubrificante para o mamilo e para aréola durante a sucção. Porém para os autores Jaldin e Santana (2006), e Araújo e Rodrigues (2004), essa secreção que elas produzem também servem para á lubrificação e proteção da pele da mama, e possuem um efeito antibacteriano durante amamentação. Durante o processo gestacional, essas glândulas são modificadas, e elas se especializam para secretar leite ao em vez de suor. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 43). Conforme citado por King (1997), ao redor do mamilo localiza-se um circulo de pele mais escura a aréola. Nela existem pequenas elevações, que são as glândulas que produzem um líquido oleoso, esse líquido faz com que a pele do mamilo fique macia e em ótimas condições. 1.1. FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO Segundo Jaldin e Santana (2006), durante o período de gravidez e após o parto a mama da mulher passa por algumas transformações, para que ela possa armazenar e liberar os constituintes do leite. De acordo com Júnior e Romualdo (2014), depois do parto, a prolactina unida com outros hormônios, estimula a secreção de leite. No período da lactação a mama é composta quase totalmente de alvéolos distendidos por leite.

19 Conforme citado por King (1997), o leite materno é produzido pela ação dos hormônios e dos reflexos. No período gestacional os hormônios preparam o tecido glandular para que o corra a produção do leite. O tecido glandular se desenvolve mais, e as mamas tornam-se maiores. Logo após o parto os hormônios fazem com que a mama comece a produzir leite. Cada vez que a criança suga, estimula as terminações nervosas do mamilo. Estes nervos levam o estímulo para a parte anterior da glândula pituitária que produz a prolactina. Esta através da circulação sanguínea atinge as mamas que produzem o leite. A prolactina atua depois eu a criança mama e produz leite para a próxima mamada. Essas etapas, desde a estimulação do mamilo até a secreção do leite, são chamados reflexo de produção ou reflexo da prolactina. (KING, 1997, p. 8-9). Ainda segundo o mesmo autor, a glândula pituitária produz mais prolactina durante o período noturno do que durante o dia. Portanto o aleitamento durante o período noturno ajudará a manter uma boa produção de leite. Descreve que o leite é ejetado para fora por pequenas células musculares, que se encontram ao redor do tecido glandular, que realizam a contração e jogam o leite para fora. O hormônio ocitocina é o responsável por provocar a contração dessas células. Conforme citado por King (1997), fazendo com que aconteça a percepção de que o leite está começando a descer. Do mesmo modo com que a prolactina ocitocina é produzida quando ocorre a estimulação dos nervos do mamilo durante a sucção. Ocitocina é produzida na parte posterior da glândula pituitária e vai passa pela corrente sanguínea até chegar ás mamas. A ocitocina opera enquanto a criança está sugando e faz o leite descer para esta mamada. Seriam essas etapas que realizam o reflexo da ejeção do leite, o reflexo da ocitocina. A criança sozinha não consegue quantidade suficiente de leite somente pelo ato de realizar a sucção. Ela necessita também do reflexo de descida para auxilia-la. Se esse reflexo não funcionar a criança não conseguirá leite suficiente durante sua mamada. (KING, 1997).

20 1.2. SECREÇÃO DO LEITE Conforme citado por Júnior e Romualdo (2014), o leite é composto principalmente de água, carboidratos, lipídios, proteínas, íons, vitaminas, proteínas de controle autócrino da secreção do leite e, em especial anticorpos. Os lipídios formam cerca de 3% a 4% da composição do leite humano. Eles são produzidos no reticulo endoplasmático liso a partir do acido graxo e glicerol e são liberados para a luz alveolar em vacúolos esféricos, de tamanhos variados, envolto por membrana plasmática. (JÚNIOR e ROMUALDO, 2014, p. 8). Segundo as autoras Jaldin e Santana (2006, p. 47), a produção de leite se faz numa sequencia de eventos governada por ação hormonal, didaticamente assim preparada: Lactose I, Lactose II e Galactopoese. Conforme descrito por Araújo e Rodrigues (2004), a fisiologia da lactação ocorre em dois estágios, lactogênese I e II. A lactogênese I acontece normalmente no último trimestre da gestação, quando a mama já se encontra preparada para produzir leite, ainda não o realiza pelo impedimento da ação do estrogênio placentário. Nesta etapa, a regulação da lactação se estabelece principalmente por meio de um sistema endócrino conduzido pela relação entre a prolactina e os estrógenos placentários. Com a retirada da placenta após ocorrer o parto, ocorre uma queda brusca dos estrógenos, beneficiando um aumento rápido dois índices de prolactina no sangue. Este pico de prolactina faz com que desencadeia o inicio da síntese do leite e a apojadura que é o inicio da Lactogênese II, fazendo com que ocorra uma mudança do sistema de controle da fisiologia da lactação, que passa de endócrino para autócrino. (ARAÚJO e RODRIGUES, 2004). A Galatopose é a realização da manutenção da secreção de leite também chamada lactogênese III. Um eixo hipotalâmico-pituitário intacto para regular os níveis de prolactina e ocitocina é essencial para manter a lactação. O processo de

21 lactação necessita da síntese do leite e da liberação do leite para os alvéolos e os seios lactíferos. Quando o leite não é retirado, afetando a diminuição do fluxo sanguíneo capilar, o processo de lactação pode ser bloqueado. (JALDIN e SANTANA, 2006, p. 50-51).

22 2. CLASSIFICAÇÃO DAS FISSURAS PALATINAS As fissuras labiopalatinas são uma das mais frequentes anomalias congênitas orofaciais. Essas malformações acometem o terço médio da face, sendo ocasionadas pela não fusão dos ossos maxilares, durante a sexta e a décima semana de vida intrauterina. (CARREIRÃO et al. 1996 apud CYMROT, 2010, p. 649). Na classificação de Veau, quatro são os tipos de fissuras. (VEAU, 1931 apud CARREIRÃO et al. 1996, p. 13). Tipo I: Fissuras de palato mole. Tipo II: Fissuras de palato duro e palato mole. Tipo III: Quando a fenda inicia desde o lábio até a úvula e de um dos lados. Tipo IV: Fissura bilateral completa, quando atingem o lábio, o palato duro e mole, de ambos os lados. De acordo com os autores Kernahan e Stark 1958, Harkins 1962 apud Mendes, 2009 escolheram a classificação que foi adotada pela Associação Americana de Fissura Palatina, as quais Spina, 1973 as simplificou da seguinte maneira: Grupo I: Fissuras pré-forame incisivo: Fissuras de lábio com ou sem envolvimento alveolar. Podendo ser bilateral ou unilateral, completa ou incompleta. Grupo II: Fissuras transforame incisivo: são as de maior gravidade, atingindo lábio, arcada alveolar e todo palato. Podendo ser unilateral ou bilateral. Grupo III: Fissuras pós-forame incisivo: são em geral medianas, que podem situar-se apenas na úvula, palato e envolver todo palato duro. Podendo ser completa ou incompleta. Grupo IV: Fissuras raras de face.

23 Figura 2: GRUPO I Fissura Pré-forame unilateral completa. Fonte: Cavalheri (1999, p. 11). Figura 3: GRUPO I Pré-forame unilateral incompleta. Fonte: Cavalheri (1999, p. 11). Figura 4: GRUPO I Pré-forame bilateral incompleta. Fonte: Cavalheri (1999, p. 12).

24 Figura 5: GRUPO I Pré-forame bilateral completa. Fonte: Cavalheri (1999, p. 12). Figura 6: GRUPO I Pré-forame mediana. Fonte: Cavalheri (1999, p. 12). Figura 7: GRUPO II Transforame incisivo unilateral. Fonte: Cavalheri (1999, p. 13).

25 Figura 8: GRUPO II Transforame incisivo bilateral. Fonte: Cavalheri (1999, p. 13). Figura 9: GRUPO III Pós-forame completa. Fonte: Cavalheri (1999, p. 14). Figura 10: GRUPO III Pós-forame incompleta. Fonte: Cavalheri (1999, p. 14).

26 Figura 11: Grupo IV Fissuras Raras da Face. Fonte: Cavalheri (1999, p. 14). As fissuras lábio e de palato, podem ocorrer isoladas ou associadas e não escolhem grupos sociais, apresentando diversificação quanto á raça. Sua maior incidência acomete na raça amarela, e a menor na negra, enquanto na raça branca apresenta uma incidência intermediária. (CAPELLOZA e COLS, 1971 apud FILHO, 1997, p. 829).

27 3. ALEITAMENTO MATERNO NO BEBÊ FISSURADO Prioriza-se que o bebê com fissura labiopalatina, tenha uma alimentação nutricional o mais precocemente possível, pois será uma boa alimentação, que auxiliará sua sobrevivência. A primeira prioridade está relacionada á manutenção da nutrição, pois dela dependerá a sua sobrevivência. (ALTMANN, 1997, p. 299). Portanto as mães devem ser orientadas pelo profissional fonoaudiólogo, que o aleitamento materno é possível de ocorrer nos bebês com fissura, e orienta-las sobre as vantagens da alimentação com aleitamento natural, motivando-as para que o aleitamento materno entre mãe e filho, aconteça de forma natural e harmoniosa. Quando essas orientações são dadas aos pais destas crianças de uma forma errada, ocorrem no bebê durante a sua mamada, uma sucção ineficiente, vômitos e engasgos. O bebê portador de fissura labiopalatina que não apresenta outras anomalias associadas á sua fissura, tem boa movimentação mandibular e, apesar da pouca pressão intra-oral, tem inclusive condições de sugar o seio materno. (BALLUFF, 1986 apud ALTMANN, 1997, p. 299). A alimentação do bebê com fissura labiopalatina é muitas vezes difícil. Os problemas que mais ocorrem são sucção inadequada por falta de pressão intra-oral, tempo de mamada prolongada e regurgitação. (BALLUFF, 1986 apud ALTMANN, 1997, p. 299). A realização da sucção é um dos exercícios mais natural e eficaz, para que uma criança possa desenvolver sua linguagem oral. Portanto, uma boa estimulação sensório-motor-oral quando realizada precocemente dará á esta criança elementos para uma melhor adequação dos órgãos fonoarticulatórios. (BARBOSA e SCHNONBERGER, 1996, p. 435). No momento da mamada da criança fissurada, deve-se priorizar uma sucção mais adequada possível, através de técnicas de estimulação na região bucal. Esses movimentos facilitam o desenvolvimento motor oral. (MORRIS, 1982 apud ALTMANN, 1997, p. 299).

28 Devido ao bebê portador de fissura labiopalatina ter alterações na estrutura anatômica na região oral, ocorre nesses bebês uma sucção ineficiente, uma ausência de pressão intra-oral negativa. Essa falta de pressão faz com que a remoção do leite seja dificultada, e o posicionamento do bico do seio ou da mamadeira fiquem sem nenhuma estabilidade durante o processo de amamentação. (WYSZYNSKI, 2002; CLARREN SK et al. 2003 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL- DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 440). Quando não for possível a realização do aleitamento materno exclusivo no seio materno, devido a pouca pressão intra-oral negativa, extensão da fissura, ou até mesmo pelo receio da mãe em amamentar esse bebê, o fonoaudiólogo junto á equipe interdisciplinar do hospital, indica o uso da mamadeira, pois a mesma irá auxiliar e coordenar os movimentos da mandíbula desse bebê. Outras técnicas de alimentação são introduzidas como métodos alternativos para garantir o desenvolvimento e crescimento normal da criança, sendo a mamadeira o mais utilizado. (THOMÉ et al.,1980; BACHEGA et al.,1983; THOMÉ, 1990 apud ARARUNA e VENDRÚSCOLO, 2000, p. 103). E importante que o bebê seja colocado no seio materno cinco minutos antes que anteceda a sua mamada, essa estimulação facilitará a descida do leite ao seio materno, e também um melhor contato visual entre mãe e filho. (ALTMANN, 1997, p. 300). Os bebês que ainda não passaram por nenhum processo cirúrgico, devem ser posicionados durante a mamada na posição vertical, de tal forma que seu nariz e pescoço fiquem em uma posição mais elevada possível. A própria mama oclui a fenda quando a pega é realizada de forma correta, facilitando a sucção e evitando a aspiração do leite. (COUTINHO e FIGUEIREDO, 2006, p.253). A postura corporal do bebê durante o processo de amamentação é de extrema importância, pois, se a criança encontrar-se na posição deitada, está facilitará para que ocasione otites na mesma, devido á posição da tuba auditiva, portanto são passadas orientações para que a mãe mantenha a postura de seu bebê totalmente organizada, ou seja, orienta-se que o bebê fique em postura semi-

29 inclinada com alinhamento de cabeça e coluna cervical, e que os membros estejam em direção ao seu corpo. Seria aconselhável permanecer durante um maior período de tempo com o aleitamento materno, pois o mesmo possui qualidades imunológicas, além de proporcionar uma proteção contra otite média recorrente. (ROXO, 1983 apud ALTMANN, 1997, p. 300). A proteção proporcionada pelo leite materno, contra otite média mostrou ter uma grande eficácia não somente durante o período de aleitamento, mas também á longo prazo, até os três anos de idade. (SAARINEU, 1982 apud ALTMANN, 1997, p.300). O aleitamento materno no bebê que nasceu com fissura labiopalatina, proporciona um melhor resultado nutricional, auxilia e possui ações antibacterianas, proporcionando uma prevenção contra possíveis infecções de ouvido e otites. Mesmo com a fissura palatina, essas crianças necessitam dos mesmos níveis nutricionais que crianças normais nascidas a termo, pois o leite materno irá não somente nutrir esse bebê, mas também ajudará para que ele fique mais forte e com maior resistência física, pois esses bebês necessitam muito destas, para passarem pelos longos processos e períodos cirúrgicos. Portanto é de estrema importância que os pais desse bebê sejam aconselhados o mais precocemente possível, sobre as melhores técnicas alimentares para o seu filho, proporcionando ao seu filho uma melhor qualidade de vida. 3.1. FISSURA DE LÁBIO E ALEITAMENTO MATERNO As crianças com fenda pré-forame apresentam melhores condições de amamentar no seio materno, eles conseguem se alimentar por um maior período de

30 tempo. (SILVA DALBENG et al. 2003; ALMEIDA e PASSEROTTI, 1986 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 441). Os bebês com fenda labial unilateral têm uma melhor resposta no momento da mamada, pois a sucção em muitos casos não é afetada, mas podem apresentar dificuldades em abocanhar o bico e a aréola do seio, pois o lábio superior envolvido nesta ação seria o mais afetado nesses casos. (ALMEIDA H, 2002; ALTMANN EBC, 1997 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 441). Deve-se realizar a pega adequada no seio materno, pois favorece uma compressão do mamilo realizada pelos lábios do recém-nascido, e com isso ocorre á ejeção do leito materno no seio da mãe, portanto é importante que o bebê seja colocado em uma posição favorável, onde a mama da mãe possa vedar a fenda e impedir o escape de ar e leite durante a amamentação. (ALMEIDA H, 2002; CLARRE SK et al. 1987 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 441). 3.2. FISSURA DE PALATO E AS DIFICULDADES NO ALEITAMENTO Geralmente o bebê afetado com fissura pós-forame e transforme é uma opção, mas ela exige uma suplementação junto ao leite materno. Para que ocorra uma amamentação favorável deve-se levar em conta o tamanho e a localização especifica dessa fenda, será mais efetiva nos casos em que a fenda é estreita e mais posterior do que nos casos em que há fenda mais extensa ou completa de palato ósseo. Isto ocorre porque as fendas pequenas podem gerar uma pressão negativa intra-oral parcial estabilizar o bico e a realizar a sucção utilizando-se a porção anterior intacta do palato. (WYSZYNSKI, 2002 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 442). Nos casos de fendas palatais mais extensas há maior dificuldade em gerar-se a pressão negativa, pois a língua não comprime o tecido mamário contra o palato prejudicando a sucção. Nesses casos será necessário á introdução de

31 outros métodos complementares para alimentação. (ALMEIDA H, 2002 apud AMSTALDEN-MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 442). Nas crianças com fenda labiopalatal o aleitamento materno é mais difícil, pois além de complicações geradas pela ausência do palato a fenda labial dificultará posicionamento correto do bico e aréola na boca da criança dificultando ainda mais a extração do leite. (ALTMANN EBC, 1997; WYSZYNSKI, 2002; apud AMSTALDEN- MENDES e GIL-DA-SILVA-LOPES, 2006, p. 442).

32 4. MÉTODOS PARA O ALEITAMENTO MATERNO ARTIFICIAL 4.1. MAMADEIRAS Os métodos de alimentação necessários para o bebê com fissura labiopalatina basicamente os mesmos adotados para os bebês sem problema. (KELLY, 1971 apud ALTMANN, 1997, p. 300). Para que os bebês que tem dificuldades em adaptar-se a mamadeira, são indicadas manobras facilitadoras, que ajudem no escoamento do leite para a cavidade oral e que estimule o bebê a desencadear a sucção. Essas manobras seriam: Apertar o frasco da mamadeira sendo o mesmo de plástico maleável; Apertar levemente o próprio bico da mamadeira nas laterais; Pressionar o bico da madeira sobre a língua de forma a provocar o abaixamento da mandíbula; puxar levemente o bico da mamadeira para fora da boca. Fazer pressão externa nas bochechas do bebê, assim como em baixo de sua mandíbula. Esta última manobra ajuda no melhor vedamento labial. (BALLUFF, 1986 apud ALTMANN, 1997, p. 300). Seria aconselhável o uso de mamadeiras descartáveis pelo fato do saco descartável poder ser livremente comprimido durante toda a mamada, permitindo a saída de maior fluxo de leite. Sendo que com esse tipo de mamadeira o tempo das mamadas demoraria de 15 a 20 minutos, que seria considerado um tempo bom. (PARADISE e McWILLIAMS, 1979 apud ALTMANN, 1997, p. 300). 4.2. BICOS DE MAMADEIRAS Para que o uso da mamadeira não prejudique o desenvolvimento normal da face desses bebês é aconselhável uso de bicos de mamadeira que sejam desenhados de acordo com a fisiologia do aleitamento.

33 Devem ser adotados de alguns fatores importantes na escolha do bico correto que são eles: o comprimento, a flexibilidade, o tamanho do furo e a posição adotada na cavidade oral. (GARLINER, 1984 apud ALTMANN, 1997; PROENÇA e HERNANDES, 1987 apud ALTMANN, 1997, p. 301). Os bicos das mamadeiras devem possuir o comprimento que não interfira na direção do crescimento da face, pois bicos longos de mais provocam resistência contra o fator de crescimento da face, que seria para frente e para baixo, devem ser flexíveis o suficiente para permitir em fácil adaptação na boca da criança e o furo deve permitir um adequado fluxo de leite. (GARLINER, 1984 apud ALTMANN, 1997 p. 301). É importante a escolha de um bico de mamadeira correto, pois um bico de forma inadequada leva os lábios adotarem uma posição evertida, causando assim o enfraquecimento muscular e forçando a língua á mover-se para frente mais do que para trás durante a sucção, prejudicando o desenvolvimento facial e dentário. (ALTMANN, 1997, p. 301). A grande maioria dos bicos recomendados para os bebês fissurados, seriam os bicos longos que ultrapassem a fissura, e que leve o leite diretamente a parte posterior da cavidade oral, os outros bicos seriam para facilitar a alimentação pois recobrem toda área da fissura, esse métodos aumentam a rapidez das mamadas mas não melhoram a sucção. (BALLUFF, 1986 apud ALTMANN, 1997; PARADISE e McWILLIAMS, 1979 apud ALTMANN, 1997, p. 301). Outro tipo de bico muito utilizado seria o bico de mamadeira convencional cortado em cruz na região superior do bico. Esse tipo de corte permite uma grande saída de leite pela boca com um mínimo de esforço ou pressão realizado pelo bebê. (PASHAYAN e McNAB, 1979 apud ALTMANN, 1997, p. 301). O bico de mamadeira mais adequado são os ortodônticos por serem curtos e anatômicos, o seu furo deve ser graduado de acordo com o potencial de sucção de cada criança, sendo o bico de tamanho regular o mais indicado para intensificar o movimento de sucção, o bico dever ser posicionado na região anterior da boca com furo voltado para cima de forma similar ao posicionamento do seio materno na

34 cavidade oral do bebê, o leite com furo nessa posição não é direcionado para a cavidade nasal devido à postura vertical que favorece ação da força gravitacional. (ALTMANN, 1997, p. 301). O uso do bico ortodôntico com furo em cruz funciona como uma válvula que se abre à medida que o bebê suga, e este tipo de bico e furo faz com que o bebê exercite toda sua musculatura orofacial, executando movimentos mandibulares extraindo a quantidade adequada de leite ao ritmo de sua deglutição, evitando os engasgos e risco de asfixia decorrente do excessivo fluxo de leite. (ALTMANN, 1997, p. 301). 4.3. SONDA NASOGÁSTRICA Assim que o bebê nasce, as primeiras horas de vida serão um período muito importante para a adaptação do seu reflexo de alimentação, o uso de sonda nasogástrica logo após seu nascimento faz com que essa criança perca os seus mecanismos próprios para realizar os movimentos de sucção e deglutição, portanto as crianças que necessitam do uso de sonda nasogástrica são privadas destes mecanismos limitando sua participação ativa no processo de deglutição. (THOMÉ, 1990 apud MENDES, 2009, p. 29). O uso prolongado de sonda nasogástrica compromete o desenvolvimento e coordenação da sucção, deglutição e respiração, o que pode levar estes bebês a terem dificuldades no estabelecimento de alimentação por via oral, além de dificultar o ganho de peso nestes bebês. (PROENÇA e HERNANDES, 1987 apud ALTMANN, 1997, p. 304). É indicado que durante o uso de sonda nasogástrica, seja usada concomitante á chupeta para que seja estimulado á coordenação entre a sucção, deglutição e respiração desse bebê. Os bebês aos quais são oferecidos a chupeta durante a alimentação por sonda nasogástrica que começam a serem alimentados por via oral antes das que

35 não são estimuladas através da sucção não nutritiva, eles engordam e recebem alta hospitalar mais cedo. (FIELD et. al 1982 apud ALTMANN, 1997, p. 304). 4.4. COPINHOS O uso do copo trata-se de um método simples, prático e com baixo custo para alimentação. Apresenta muitas vantagens, tais como: Promover uma experiência oral positiva, com conforto e fortalecimento do vínculo entre o bebê e os pais, pois estes participam da alimentação do filho; Permitir um menor gasto de energia em comparação ao gasto resultante da alimentação por mamadeira, minimizando a fadiga do bebê e o risco de perda de peso; Favorecer o aumento da produção de saliva e enzimas digestivas, já que estimula receptores orais, resultando em uma digestão mais eficiente; Promover os movimentos da mandíbula, da língua e dos músculos da face. (LANG et. al 1994 apud MENDES, 2009, p.34). Sua função é proporcionar um método artificial seguro, até que a criança esteja forte ou madura, o suficiente para mamar exclusivamente no peito. Outra função importante do copinho é evitar o uso da mamadeira, fator de aumento da morbidade e mortalidade, particularmente nos locais em que a higiene é precária, a esterilização de mamadeiras é difícil, e as sondas gástricas não estão facilmente disponíveis. Nestes ambientes, a xícara proporciona um método de alimentação simples, prático e barato. Além disso, a alimentação com xícara proporciona o contato entre a mãe e o filho familiarizando o recém-nascido com o peito, permitindoo experimentar pequenas quantidades de leite ordenhado manualmente (LAWRENCE, 1980 apud MENDES, 2009, p.35).

36 CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho descreveu as técnicas que podem ser utilizadas nos bebês que nasceram com fissura labiopalatina, e que necessitam de serem alimentados com o aleitamento materno exclusivo ou com outras técnicas, como uso de sonda nasogástrica, copinho e mamadeira. Mostrando que o bebê que nasce com fissura labiopalatina possui todos os requisitos para ser alimentado normalmente no seio materno, não podendo o mesmo, podem ser utilizados outros recursos. O terapeuta deve respeitar a reação da família, onde não se deve exigir nenhuma técnica sem o consentimento dos pais desta criança, o fonoaudiólogo deve mostrar subsídios que podem auxiliar no momento da alimentação desta criança, mas nunca se descuidar de qual técnica será melhor aceita pela família, e quando não aceita mostrar á esta família o motivo dela ser utilizada, fazendo com que essa família compreenda e aceite a mesma. Os bebês portadores de fissura labiopalatina, necessitam assim como outras crianças de todos os movimentos orofaciais e mandibulares que serão de extrema importância para o desenvolvimento normal de sua face, mesmo que tenham á fissura labiopalatina esse movimento é sim possível de acontecer, basta serem utilizadas as manobras corretas para que isto aconteça.

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